Rapport fra tilsyn med omsorgsboligene i Karasjok kommune 2021

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Kárášjoga gielda/ Karasjok kommune og besøkte i den forbindelse Karasjok omsorgsboliger fra 06.10.2021 til 08.10.2021. Vi undersøkte om kommunen sørger for at fallforebygging og oppfølging av fallhendelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at beboerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Kárášjoga gielda/Karasjok kommune sikrer ikke at alle beboerne i omsorgsboligene blir forsvarlig vurdert/utredet for fallrisiko. I tilfeller der det er identifisert fallrisiko, eller at beboerne har hatt fallhendelser, blir det ikke alltid gjort vurderinger for å redusere risiko for fall, eller satt i verk fallforebyggende tiltak der det er nødvendig.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6, 7, 8 og 9.

Kommunens praksis på området medfører at beboerne i omsorgsboligene er i risiko for å bli utsatt for fall der hvor dette kunne vært unngått med fallforebyggende tiltak.

Kommunens ledelse er kjent med at det er behov for ledelses- og kompetanseutvikling i omsorgsboligene. Tjenestekvaliteten i omsorgsboligene er likevel ikke tilstrekkelig fulgt opp med styringsmessig planlegging, gjennomføring av drift, evaluering av tjenester eller korrigering av mangler/avvik.

Statsforvalteren sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesning den 18.02.2022, med frist for tilbakemelding innen 17.03.2022. Vi har ikke mottatt tilbakemelding fra kommunen.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt hvilken praksis det er i Kárášjoga gielda/Karasjok kommune sine omsorgsboliger for å forebygge at beboere blir utsatt for fall, samt hvordan dette følges opp av virksomhetens ledelse.

Tilsynet har sett på om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse legger til rette for og følger opp at beboerne ved Karasjok omsorgsboliger, mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester utført i samsvar med aktuelle lovkrav.

Vi har lagt vekt på om kommunen gjennom sitt styringssystem sikrer at:

1. beboerne i omsorgsboligene får nødvendig helsehjelp i form av forebygging mot fall
2. det gjennomføres avvikshåndtering av uønskede hendelser
3. det er systematisk journalføring av fall og fallrisiko
4. det er forsvarlig oppfølging og rutiner for kontakt legevakt ved fallhendelser
5. prosedyrer og rutiner om fallforebygging og kartlegging av fallrisiko er kjent og i bruk av ansatte tilknyttet omsorgsboligene

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

For dette tilsynet har følgende regelverk vært aktuelt:

• Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
• Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.)
• Helsepersonelloven (hpl.)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering

Kárášjoga gielda / Karasjok kommune hadde 2616 innbyggere pr. 2. kvartal 2021.

Kommunen er organisert med to beslutningsnivå. Beslutningsnivå 1 består av kommunedirektør som øverste leder og assisterende kommunedirektør som overordnet for lederne i de ulike enhetene. I tillegg har kommunen en stab og støtteenhet, hvor forskjellige funksjoner er lokalisert, inkludert en helsefaglig rådgiver.

Kommunens virksomheter er delt i 12 enheter på beslutningsnivå 2. En av disse enhetene er Omsorgsboligene. Andre helse- og omsorgsenheter er Karasjok sykeavdeling, enhet for helse, og enhet for hjemmesykepleie.

Hver enhet har en leder, som har personalansvar, økonomiansvar, det overordnede faglige ansvaret, samt ansvar for saksbehandling. Under tilsynet har enhetsleder for omsorgsboligene vært i permisjon, slik at det er satt inn en sykepleier som konstituert enhetsleder. Enhetslederens nærmeste leder er ass. kommunedirektør.

Assisterende kommunedirektør har jevnlige møter med de ulike enhetslederne, hvor enhetsleder fra omsorgsboligene er med.

Omsorgsboligene

Omsorgsboligene har fire hus, eller avdelinger. Hus 1, 2 og 3 huser eldre som ikke klarer seg hjemme uten tilsyn og tilrettelegging. Hus 4 dekker psykiatritjenester og er ikke vurdert i tilsynet.

• Hus 1: Har seks boenheter og fungerer som en skjermet avdeling. De fleste beboerne på avdelingen har demens, og er svært hjelpetrengende.
• Hus 2: Har fem De fleste av beboerne har demens.
• Hus 3: Har fem boenheter. Beboerne er nokså selvhjulpne, men behøver tilrettelegging og noe somatisk helsehjelp.

Alle boenhetene er utstyrt med ett soverom, bad og oppholdsrom med tilgang til platting på utsiden. Noen av boenhetene er utstyrt med tekjøkken. Alle enhetene er tilknyttet fellesareal med kjøkken, stue, toalett og vaskerom. Beboerne betaler husleie, og det fattes egne vedtak for hver enkelt beboer ved behov for praktisk bistand, hjemmesykepleie etc.

Kommunen har angitt at eldre som bor hjemme og ikke klarer seg uten tilsyn og tilrettelegging er kvalifisert til plass i omsorgsbolig. Beboeren må kunne klare daglige gjøremål på egenhånd med tilrettelegging.

I tilsynet har vi satt søkelys på hus 1, som også kalles skjermet enhet. For å få tildelt plass i hus 1 må beboeren ha en demensdiagnose og ikke klare seg hjemme på egenhånd. Kommunen skriver i sine egne kriterier at det tildeles plass ved skjermet enhet hvis beboeren trenger skjerming, noe som innebærer at de trenger: ro, rutiner og fast personell.

Kommunen har i «Kartlegging av nåsituasjonen i helse- og omsorgssektoren», beskrevet at man kan bo så lenge man ønsker i omsorgsboligen, så lenge man klarer å ivareta seg selv til en viss grad.

Situasjonen er imidlertid at det er flere beboere som er hjelpetrengende på nivå med sykehjemsplass. Det høye hjelpebehovet hos beboerne i omsorgsbolig betyr derfor at det er press på kapasiteten på bemanningen til å betjene og ivareta beboerne på forsvarlig måte.

Bemanning

Kommunen har sendt en oversikt over fast ansatte i omsorgsboligene:

Enhetsleder-             1.stk.
Sykepleiere-             2.stk.
Hjelpepleiere-           2.stk.
Helsefagarbeidere-   2. stk.
Pleiemedarbeidere-  1. stk.

Oversikten var ved tilsynsbesøket ikke oppdatert. I forbindelse med tilsynet ble Statsforvalteren opplyst om at enhetslederen var i permisjon, slik at en av sykepleierne ble satt inn som konstituert enhetsleder. Denne sykepleieren var sykemeldt, og hadde også sagt opp sin stilling. Vikariatet for stillingen som enhetsleder var lyst ut. Den andre sykepleieren ved omsorgsboligene var også sykemeldt, slik at det ikke var tilgjengelig en sykepleier ved omsorgsboligene. Oppgavene ble ivaretatt av sykepleier fra sykeavdelingen, eller av hjemmesykepleien. I utgangspunktet er det organisert slik at sykepleier på vakt har overordnet ansvar for alle tre hus i omsorgsboligene, der det skal doseres medisiner og gjøres andre sykepleiefaglige oppgaver.

Ellers ble det opplyst om at det er flere vakante hjelpepleierstillinger ved omsorgsboligene. Det er derfor utstrakt bruk av ufaglærte vikarer i omsorgsboligene, hvor personell rullerer mellom å jobbe på de ulike husene. Videre kom det frem at det ofte er nødvendig at personalet går doble vakter for å fylle opp turnusen.

Hus 1/skjermet enhet har tilknyttet en tilsynslege med visitt en gang i uka. I tillegg har de avtale med ergoterapeut som tilkalles/avtales ved behov.

Bemanningen gjennom dagen på hus 1/skjermet enhet er tre personell på dag og kveld. I tidligere turnus har huset hatt to stk. personell dag og kveld. Bemanningen er økt som følge av en utagerende pasient som behøver ekstra oppfølgning.

På natt har det tidligere vært 1 nattevakt med ansvar for alle husene (hus 1, 2 og 3) i omsorgsboligene, i tillegg til en bakvakt fra hjemmesykepleien som hadde base i hus 1 når vedkommende ikke var ute på oppdrag. Per nå er det to nattevakter på hus 1, 2 og 3. Den første nattevakten begynner klokka. 22.30, og den andre nattevakten kommer først klokka 00.00.

De fleste ufaglærte assistene har medisindelegeringskurs, og at de har hatt opplæring i dette. Sykepleier doserer medisiner, som assistenter så deler ut til beboerne. Det kom frem under tilsynet at ansatte hadde behov for oppdatering. Arbeidsfordelingen ellers mellom assistenter og helsefagarbeidere var tilnærmet lik.

Kontakt med enhetsleder

Konstituert enhetsleder var på tilsynstidspunktet sykemeldt, og vi har gjennom intervjuene blitt oppmerksomme på at de ansatte i liten grad er klar over hvem som fungerer som deres nærmeste leder. Ved spørsmål om dette, nevnes en annen av enhetslederne i kommunen, men ingen kan med sikkerhet angi hvem som nå anses som deres leder.

Møtearenaer

Det skal gjennomføres personalmøter med jevne mellomrom, men dette har ikke vært gjennomført på lenge. Ingen av de ansatte vi har pratet med har vært med på dette nylig.

Opplæring av nytilsatte

Statsforvalteren har ikke mottatt noen skriftlige rutiner for opplæring av nytilsatte. Vi er muntlig informert om at kommunen tilbyr sommerkurs til sommervikarer. Her gjennomgås bla. løfteteknikker i regi av ergoterapeut. Videre er vi muntlig informert om at nyansatte gjennomfører opplæring ved å gå sammen med en av de ansatte på inntil tre vakter.

Når det gjelder opplæring i omsorgsboligens forskjellige rutiner, avvikshåndtering, og journalføring kommer det frem at personalet skal ha fått noe opplæring i dette, og at de har skrevet under på å ha mottatt dette. Likevel viser det seg at det er stor variasjon på hvordan ansatte opplever å ha fått opplæring, og noen har ikke kjennskap til avvikssystemet, eller hva det skal brukes til. De som kjente til avvikssystemet viste til at de ikke hadde tilgang pga. manglende passord, og at det er vanskelig å få tilgang.

Det er også noe motstand blant enkelte i ansattgruppen mot bruk av data generelt, og dette gjelder også journalsystemet Gerica.

Innkomststatus for beboere

Omsorgsboligene har ingen skriftlige rutiner for innkomstsamtale for nye beboerne, eller en oversikt over hva som må gjøres i forbindelse med at en ny beboer flytter inn. Flere av de ansatte nevner at de etterspør informasjon fra pårørende, men vi har ikke sett noe skriftlig som tyder på at dette skjer systematisk for hver beboer.

Journalgjennomgang

Statsforvalteren gikk gjennom 9 journaler for beboere i omsorgsboligene. Av disse var 3 tidligere beboere som enten var gått bort eller flyttet til sykehjem. Beboerne tilhørte omsorgsbolig 1/skjermet enhet. Gjennomgangen viste at 6 av 9 beboere hadde utfordringer med fallrisiko. Nesten alle hadde dokumenterte fall og fallhendelser, beskrevet i fallrapporter eller som del av daglig journalnotat.

Årsakene til fall kunne f.eks. være ustøhet, urolighet, vandring uten bruk av rullator, eller fall under toalettbesøk på natt. Enkelte beboere hadde flere gjentakende fall, og noen med alvorlig skade. Ved ett tilfelle ble det funnet at fallforebyggende tiltak hadde motsatt effekt, hvor bruk av sengehest hadde motsatt effekt ved at beboer da klatret over kort-enden av sengen.

Kartlegging av fallrisiko

Kommunen har skriftlige prosedyrer for å kartlegge fallrisiko til brukere/pasienter både på institusjon og hjemmeboende. Disse prosedyrene ligger i avvikssystemet Compilo. Hvis ansatte ønsker tiltak for å forebygge fall kan de ta kontakt med ergoterapeut, som ordner med hjelpemidler. Journalgjennomgangen viser at dette gjøres av og til, men at det ikke gjennomføres noen systematisk kartlegging av årsaker og hva som kan være hensiktsmessige tiltak. Enheten gjør enkelte «standardtiltak» som f.eks. bestilling av rullator og bruk av fallmatter for å minske risiko for skade ved fall.

Oppfølging av fallhendelser

Det noteres fallrapporter i journal. Disse har ikke alltid blitt fulgt opp, og det viser seg at det for noen pasienter har skjedd nye fall eller nesten-fall. Hendelsene blir ikke rapportert i avvikssystemet, og blir dermed ikke kjent for eller håndtert av ledelsen. Fallrapportene i journalen skrives i «løpende rapport» dag for dag, uten at disse merkes på noen måte eller blir kategorisert på en måte som gjør de lett å gjenfinne. Det fremgår også at ikke alle ansatte bruker journalsystemet, men skriver på papir. Dette gjelder også fallhendelser.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesteloven, med tilhørende forskrifter, stiller krav til ledelse, kvalitetsforbedring og systematisk styring. I tillegg til at virksomheten må sørge for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sine aktiviteter, må virksomheten følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lovverk, og iverksette nødvendige tiltak for å redusere risiko for svikt.

Ved vår gjennomgang av sakens opplysninger vurderer Statsforvalteren at Kárášjoga gielda/Karasjok kommune ikke har på plass styring og ledelse av enhet for omsorgsboliger. Det vises i denne sammenheng til at det er uklart hvem som har ansvar for tjenestene ved omsorgsboligene, og at ansatte ikke kjenner til hvem som er deres nærmeste leder. Kommunens ledelse bekrefter at denne problemstillingen er kjent. Tilsynets vurdering er at manglende styring og ledelse av omsorgsboligene har ført til en svekkelse av det faglige tjenestetilbudet, manglende arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen ikke er blitt tilstrekkelig etterlevd.

Statsforvalteren vurderer videre at kommunen ikke har iverksatt sine prosedyrer/retningslinjer for vurdering av fallrisiko og oppfølging av fallhendelser. Ved vår vurdering har vi vektlagt at det finnes rutinebeskrivelser i avvikssystemet, men at ansatte ikke har tilgang og/eller ikke kjenner til rutinene som ligger der. Når ansatte dokumenterer fallhendelser i journal, er ikke alltid disse rapportene gjenstand for oppfølging. Statsforvalteren vurderer at det er stor sannsynlighet for at dette har ført til manglende oppfølging av fallrisiko som igjen har medført nye fall.

Når det gjelder opplæring og kompetanse så finner Statsforvalteren at kommunen ikke har sikret at ansatte har fått tilstrekkelig opplæring og kompetanse. I vår vurdering har vi vektlagt at kommunen ikke har en oppdatert kompetanseplan i enheten, eller har oversikt over hvilken kompetanse man trenger, og om tilgjengelig kompetanse er tilstrekkelig. Fallrisiko og fallforebygging er ikke tema under opplæring av nytilsatte, og det er ikke en systematisk plan for opplæringen, og hvem som er ansvarlig for at opplæringen skjer når enhetsleder er fraværende over lang tid. Det er ingen regelmessige møtepunkter i enheten hvor fagutvikling, samordning og erfaringsutveksling kan skje.

Statsforvalteren vurderes at disse momentene er sentrale for en økt risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av helsefaglige normer og myndighetskrav. Samlet sett er det åpenbart at manglende opplæring og/eller kompetanse i omsorgsboligene tilsier at det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Kárášjoga gielda/Karasjok kommune sikrer ikke at alle beboerne i omsorgsboligene blir forsvarlig vurdert/utredet for fallrisiko. I tilfeller der det er identifisert fallrisiko, eller at beboerne har hatt fallhendelser, blir det ikke alltid gjort vurderinger for å redusere risiko for fall, eller satt i verk fallforebyggende tiltak der det er nødvendig.

Dette er lovbrudd på: 

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6, 7, 8 og 9.

Kommunens praksis på området medfører at beboerne i omsorgsboligene er i risiko for å bli utsatt for fall der hvor dette kunne vært unngått med fallforebyggende tiltak.

Kommunens ledelse er kjent med at det er behov for ledelses- og kompetanseutvikling i omsorgsboligene, uten at det er tilstrekkelige tiltak på plass. Tjenestekvaliteten i omsorgsboligene er likevel ikke fulgt opp med styringsmessig planlegging, gjennomføring av drift, evaluering av tjenester eller korrigering av mangler/avvik.

6.  Oppfølging av påpekte lovbrudd

Det ble under tilsynsbesøket påpekt lovbrudd fra myndighetskravene innenfor det reviderte området. Før tilsynet kan avsluttes må kommunen sannsynliggjøre at det er etablert en ny praksis i samsvar med kravene til forsvarlige tjenester. Dette innebærer at kommunen skal gjennomføre tiltak for å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Kárášjoga gielda/ Karasjok kommune om å utarbeide en handlingsplan som med et minimum inneholder en beskrivelse av:

1. Kommunens egen vurdering av hvilke forhold som har medført de påpekte lovbrudd.
   
   
2. En plan for å rette opp lovbrudd og der følgende spesifiseres:
   a. Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet.
   b. Hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere at tiltakene er iverksatt.
   c. Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund.
   d. Virksomhetens egne frister for gjennomføring.
   
   
3. Andre forhold som er relevante for tilsynsmyndigheten i denne saken.

Vi ber om at planen oversendes Statsforvalteren innen 20.06.2022. Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen                          

Bjørn Øygard (e.f.)
fungerende fylkeslege

Borghild Espenes
rådgiver/revisor

 

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

 

 

 

 

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

 

Kopi til:

STATENS HELSETILSYN                           Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 23.06.2021.

Tilsynsbesøket ble gjennomført i Kárášjoga gielda/Karasjok kommune, og innledet med en journalgjennomgang den 06.10.2021. Det ble gjennomført et kort informasjonsmøte 07.10.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av hovedfunn ble avholdt 08.10.2021.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

6. Organisasjonskart
7. Beskrivelse av omsorgsboliger
8. Prosedyre for fallforebyggende tiltak i hjem
9. Prosedyre for fallforebyggende tiltak i institusjon
10. Prosedyre for kartlegging av fallrisiko hjem
11. Prosedyre for kartlegging av fallrisiko institusjon
12. Årsturnus/grunnturnus
13. Kartlegging av nåsituasjon omsorgsbolig
14. Oversendelsesbrev med informasjon om:

• Utgått kompetanseplan
• Kurs i forflytningsteknikk og hjelpemiddelhåndtering
• Kurs i grunnleggende stell og pleie
• Felles avvikssystem Compilo
• Ingen meldte fall i avvikssystemet

Det ble valgt 9 journaler etter følgende kriterier:

15. Beboere i omsorgsbolig 1/skjermet enhet
16. Tidligere beboere i omsorgsbolig 1/skjermet enhet

9 ansatte og 2 pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet. I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten, Statsforvalteren i Troms og Finnmark:

1. Tom Olav Stavseth, revisjonsleder
2. Borghild Espenes, jurist
3. Sissel Andreassen, sykepleier
4. Bjørn Øygard, lege