Rapport fra tilsyn med helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse i Lavangen kommune 2021

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Lavangen kommune og besøkte i den forbindelse Lavangen sykehjem fra 06.09.2021 til 08.09.2021. Vi undersøkte om kommunen sørger for at helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

• Lavangen kommune sikrer ikke at det blir foretatt en forsvarlig helsefaglig vurdering av om helsehjelpen er nødvendig og om helsehjelpen skal gis med tvang der tillitsskapende tiltak ikke fører frem når pasienten yter
• Kommunen sikrer ikke at vedtak om tvang blir fattet i tråd med regelverket der frivillighet ikke oppnås.

Dette er lovbrudd på:

• pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a 2. ledd, 4-3 og 4A-3, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Kommunen sin praksis på dette saksområdet medfører en risiko for at pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp, ikke får nødvendig helsehjelp.

Statsforvalteren sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesning den 30.11.2021, med frist for tilbakemelding innen 14.12.2021. Vi har ikke mottatt tilbakemelding fra Lavangen kommune.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- og omsorgstjenester i 2020-2021 er rettet mot kommunens praktisering av tvungen somatisk helsehjelp.

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen sikrer at pasienter som mangler samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp og at helsehjelpen så langt det er mulig blir gitt uten bruk av tvang.

Undersøkelsene har vært rettet mot kommunens sykehjemstjeneste/hjemmebaserte tjenester og har omhandlet følgende områder:

1. Pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget
2. Motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende
3. Pasienters samtykkekompetanse blir vurdert og den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med
4. Tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden.

Statsforvalteren har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Det innebærer at statsforvalteren har undersøkt hvordan kommunen styrer og leder helsetjenestens og helsepersonellets praktisering av tvungen somatisk helsehjelp og om de aktuelle lovkravene oppfylles.

Kommunen har deltatt i samling i forkant og etterkant av systemrevisjonen sammen med kommuner som har gjennomført egenvurderinger av sin praktisering av tvungen somatisk helsehjelp. Systemrevisjonen har sammen med samlingene hatt som formål å styrke kommunens eget arbeid med pasientsikkerhet og kvalitet på området tvungen somatisk helsehjelp.

Pasientens meninger og erfaringer med kommunens helsetjeneste er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten. Et utvalg pasienter har derfor blitt intervjuet ved dette tilsynet. Det er også gjennomført samtaler med et utvalg fastleger for å få informasjon om samarbeid og informasjonsutveksling innenfor undersøkelsesområdene.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4 andre ledd. For dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i:

Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.)
Helsepersonelloven (hpl.)
Forvaltningsloven (fvl.)
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om fastlegeordning i kommunene

Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsynsloven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5. Tilsvarende gjelder for hvorvidt kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav:

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt. Tvungen helsehjelp er et risikoområde som krever skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering. For at kommunen skal ha grunnlag for å velge styringstiltak som reduserer risiko, må kommunen ha oversikt over hvor det er risiko og sårbarhet i egen virksomhet.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Kommunen skal ha en klar organisering av helsetjenestene og organiseringen skal være kjent for de ansatte. Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. På området tvungen helsehjelp er det ofte flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient, men med ulik kompetanse. Det er da helt vesentlig å ha en klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet for å redusere svikt.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten har behov for og hvilken kompetanse de ansatte har.

Kommunen har et ansvar for at helsepersonell har nødvendighet kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunne etterleve kravene i pbrl. kapittel 4 A og for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpasset den enkeltes ansvar og oppgaver.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d Tvungen helsehjelp er et område hvor det er behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten. Samarbeid og informasjonsutveksling er videre nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkelig med informasjon til å gjøre forsvarlige helsefaglige vurderinger.

Kommunen skal ha vurdert hvilke faglige og administrative rutiner, instrukser og avtaler som er nødvendige for å sikre omforent praksis, samarbeid og informasjonsveksling på området tvungen helsehjelp. I dette inngår at kommunen har rutiner for dokumentasjon i pasientenes journal, slik at opplysninger som er av betydning for helsehjelpen er tilgjengelig for de som har tjenstlig behov for det og at opplysningene enkelt kan finnes.

Følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

Kommunen har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de er hensiktsmessige og fungerer etter sin hensikt. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende og ved å bruke resultat fra pasientundersøkelser og egne revisjoner.

Kommunen skal ha utpekt hvem som skal være overordnet faglig ansvarlig for tvungen helsehjelp. Den/de som er utpekt til å ha denne funksjonen, skal motta kopi av vedtak om tvungen helsehjelp som er fattet i kommunen, og får gjennom vedtakene viktig informasjon om kommunes praktisering av tvungen helsehjelp. Det forventes at kommunen benytter denne informasjonen i sin kontroll av praksis.

Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal kommunen iverksette nødvendige forbedringstiltak.

Kravene som stilles til helse- og omsorgstjenesten

I lovgivningen er det stilt en rekke krav til kommunens helse- og omsorgstjeneste. Kommunen skal gjennom sin styring og ledelse sikre at disse kravene blir oppfylt. Nedenfor er en oversikt over de kravene som er undersøkt:

Nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester

Pasienter har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, jf. pbrl. § 2-1a andre ledd, og § 2-1 e. Kommunen har en tilsvarende plikt til å gi slik hjelp etter hol. § 3-1, og aktuelt for dette tilsynet er helsehjelp i hjemmet og opphold på sykehjem, jf. hol. §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c og § 3-2a.

Helsehjelpen som ytes skal være forsvarlig, jf. hol. § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i kravet bestemmes av hva som til enhver tid er anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

Det følger av hol. § 4-1 at kravet om forsvarlighet også omfatter at tjenestetilbudet skal være verdig, helhetlig og koordinert. Dette må ses i sammenheng med kommunens plikt etter hol. § 3-4 første ledd til å legge til rette for samarbeid og samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere. Fastlegene vil ofte være ansvarlig for, eller involvert i, prosesser om tvungen helsehjelp. I forskrift om fastlegeordningen i kommunene § 8 er det presisert at kommunens samarbeidsplikt i hol. § 3-4 også omfatter å legge til rette for samarbeid med fastlegen, og et slikt samarbeid må nødvendigvis omfatte situasjoner der fastlegen er ansvarlig for helsehjelp som kommunens helse- og omsorgstjeneste skal gjennomføre.

Forutsetninger og krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A

For at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A skal komme til anvendelse er det enkelte forutsetninger som må være oppfylt. Helsehjelpen må være somatisk, pasienten må være over 16 år, mangle samtykkekompetanse og motsette seg helsehjelpen. Der forutsetningene er oppfylt, er det en rekke vilkår som må være oppfylt før helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, og det er stilt særskilte krav til saksbehandlingen.

Samtykkevurderinger

Hovedregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpen, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensene av å nekte helsehjelpen, skal den som har det faglige ansvaret for helsehjelpen vurdere om pasienten mangler samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3. Dette vil ofte være den samme som skal gjøre de helsefaglige vurderingene etter pbrl. kapittel 4 A. Fordi avgjørelser om manglende samtykkekompetanse er en premiss for å benytte tvungen helsehjelp, er det helt vesentlig at pasientens samtykkekompetanse vurderes på en forsvarlig måte.

Motstand mot helsehjelp

Pasienter kan vise motstand mot helsehjelp på ulike måter. Helsehjelp som gjennomføres selv om pasienten motsetter seg den, er å anse som tvungen helsehjelp. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, men ikke motsetter seg helsehjelpen, gir pbrl. § 4-6 helsepersonell hjemmel til å ta avgjørelser om helsehjelpen.

Tillitsskapende tiltak

Tillitsskapende tiltak er tiltak som blir satt i verk for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpen. Det er et vilkår om at tillitsskapende tiltak er forsøkt før helsehjelpen gjennomføres med tvang, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve slike tiltak, jf. pbrl. § 4A-3 første ledd.

Helsefaglige vurderinger

Ansvarlig for helsehjelpen skal gjøre helsefaglige vurderinger av om vilkårene i § 4A-3 andre og tredje ledd er oppfylt. Disse vurderingene omfatter om helsehjelpen er nødvendig, noe som innebærer at det omhandler helsehjelp som pasienten har rett på helsehjelpen etter pbrl. § 2-1 a andre ledd og om unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Videre skal vurderingene omfatte om det planlagte tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen og at tvungen helsehjelp etter en helhetlig vurdering fremstår som den klart beste løsningen for pasienten.

Dersom tiltaket er å anse som et alvorlig inngrep for pasienten, som for eksempel tiltak som innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler, tvungen innleggelse og tilbakehold på sykehjem, skal ansvarlig for helsehjelpen samrå seg med annet kvalifisert personell, jf. § 4A-5 andre ledd. Så langt det er mulig skal helsepersonell innhente informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, før avgjørelsen om tvungen helsehjelp blir tatt, jf. § 4A- 5 fjerde ledd.

Evaluering av tvungen helsehjelp

Tvungen helsehjelp skal etter § 4A-4 fjerde ledd evalueres fortløpende og avbrytes straks vilkårene ikke lenger er oppfylt. Det skal i evalueringen legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ha ønsket virkning, eller ha uforutsette negative virkninger.

Dokumentasjon

Helsepersonell skal føre journal i henhold til de krav som stilles til journalens innhold, jf. hpl. § 39. Formålet med kravet om å føre pasientjournal er blant annet å sikre forsvarlig oppfølging av pasienten og ivareta pasientsikkerheten. Opplysninger knyttet til temaene i dette tilsynet er å anse som relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Slike opplysninger skal etter hpl. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 4–8 dokumenteres i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Lavangen kommune med litt over tusen innbyggere, ligger i den indre delen av Sør-Troms i tidligere Troms fylke. Kommunen har ett sykehjem, Lavangsheimen.

Lavangsheimen sykehjem er oppført i 1989 og bygd på en flate. Det er 20 plasser fordelt på 6 plasser i demensavdeling, 14 plasser fordelt på langtidsplasser, korttidsplasser og ø-hjelps plasser.

Demensavdelingen er adskilt i egen avdeling med eget personell. Sykehjemmet har eget kjøkken og eget renholdspersonell. Avdelingssykepleier har det faglige ansvaret for tjenestene i sykehjemmet. Hjemmetjenesten har sine lokaler på sykehjemmet som også er i nær tilknytning til omsorgsboliger. Legetjenesten er interkommunal der nabokommunene Salangen, Lavangen, Ibestad og Dyrøy samarbeider inn under Astafjordlegen. Salangen kommune er vertskommune for Astafjordlegen.

Kommunen er organisert slik at Rådmann også fungerer som Helse- og sosialsjef. Helse- og sosialsjefens sitt ansvarsområde er delt opp i 2 enheter; Helse og Pro-avdeling (Pleie, rehabilitering og omsorg). Sykehjemmet, Hjemmetjenesten, Rus/psykiatri og Helsestasjon er lagt inn under Pro- avdelingen og ledes av Pro-leder. Legekontor og jordmortjeneste er lagt inn under Helse.

Ledelsens sin styring

Før tilsynet fikk Statsforvalteren tilsendt styrende dokumenter fra virksomheten. Det ble tilsendt kopi av to vedtak som ble fattet i inneværende år etter pasient og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. Under tilsynsbesøket intervjuet vi Pro-leder, samt avdelingssykepleier og tilsatte ved Lavangsheimen. Rådmann/ Helse- og sosialsjef meldte avbud under selve tilsynsbesøket, men ble intervjuet på Teams påfølgende dag. Pårørende til to pasienter der det var fattet tvangsvedtak, ble også intervjuet under besøket. Av smittevernhensyn ble det ikke gjennomført befaring av sykehjemmets lokaler.

Kommunen har etablert et dokument for ansvar og oppgaver for styring og kontroll for ledere og ansatte. PRO-lederens ansvar og oppgaver er bla å delta i rådmannens ledergruppe hver annen mandag, delta på tverrfaglig samarbeidsmøte for ledere i PRO-avdelingen hver mandag og delta på tverrfaglig samarbeidsforum for helse og sosial en gang i måneden. Avdelingssykepleier skal motivere og legge til rette for at medarbeidere kan ta del i kvalitetsarbeidet. Den enkelte medarbeider har ansvar for å sette seg inn i instrukser og prosedyrer. Det foreligger arbeidsbeskrivelse for ledere og en detaljert møteplan. Det foreligger også egen prosedyre for tilsynslegens oppgaver, sist revidert 14.01.21.

Lavangen kommune har i «Kvalitetshåndbok, Lavangen kommune» opprettet en skriftlig rutine for bruk av tvang etter pasient og brukerrettighetsloven Kap. 4 A, rutinen ble sist revidert i 01.03.20. I rutinen går det frem at PRO-leder er overordnet faglig ansvarlig for tvungen somatisk helsehjelp etter kap. 4 A, og dette er kjent for tilsynslegen og øvrige ledere. I tillegg er det et skriv med refleksjonsmateriell om «Samtykke til helsehjelp», og «Tvang og makt-planlagte tvangstiltak».

Kommunen har også en sjekklister for tvang. Det er utarbeidet en egen prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse og bruk av tvang etter Kap. 4 A for legene i Astafjordlegen. Under intervjuene kom det frem at dette også var eget tema i internundervisning og veiledning av LIS-leger og nyansatte leger. Kommunen har også utarbeidet en rutine for «Brukers journal-innsyn og journalansvarlig», godkjent 01.04.21. Avdelingssykepleier er journalansvarlig ved sykehjemmet.

Intervjuene avdekker at det ikke er klart for personalet hva som er den enkeltes ansvarsområde innenfor kap. 4A.

Lavangen kommune har utarbeidet en utdanningsplan for ansatte ved Lavangsheimen i 2021, der e- læringskurs om «Helsehjelp og bruk av tvang», «Tillitsskapende tiltak for å unngå tvang» og «Samtykke til helsehjelp» har vært tema. I vedlagt års hjul fra kommunen er helsehjelp og tvang lagt inn som opplæringstema. Under intervju kommer det frem at det har vært fokusert spesielt på bruk av sengehester og mulighet for pasientene å kunne forlate sykehjemsavdelingen. I flere intervju under tilsynsbesøket fremkommer det at ikke alle ansatte er kjent med om de har oppgaver tilknyttet bruk av tvang ved somatisk helsehjelp. Sykehjemmet har egen prosedyre for «Behandling og registrering av avvik. Sist revidert 01.08.19.

Motstand

I intervjuene av personalet er det en gjennomgående oppfatning at helsehjelpen som ytes, skal være frivillig og at bruk av tvang bør unngås i størst mulig grad. Likevel rådet det en usikkerhet om hva tvang er og hvor grensene går.  Det var liten refleksjon over at motstand fra pasientene kan uttrykkes på forskjellig måter. Motstand som ble ytret verbalt, fysisk motstand som spark og slag og medisin som blir spyttet ut igjen gikk igjen i personalets eksempler på motstand. Motstanden mot helsehjelpen ble hovedsakelig dokumentert i journal, og det var også et tema på løpende rapporter.

Tillitsskapende tiltak

Det kom frem under intervjuene at bruk av tillitsskapende tiltak var utbredt praksis blant pleiepersonalet ved sykehjemmet. Dersom tiltak ikke førte frem, forsøkte en på nytt ved et senere tidspunkt. Skifte av pleiepersonell ble ofte brukt i forsøk på å oppnå at pasienten skulle ta imot helsehjelpen frivillig.

Samtykkekompetanse

Kommunen har utarbeidet et eget skjema for å vurdere om pasienten er samtykkekompetent. Under intervjuene kom det frem at det var legen som vurderte samtykkekompetansen. Det forelå samtykkekompetansevurderinger for de de pasientene som det var fattet vedtak om tvang. Det var kun et fåtall av helsepersonellet som var klar over at samtykkevurderingen kunne fattes av den som var ansvarlig for helsehjelpen. Det var ikke rutine å vurdere samtykkekompetanse for pasienter ved innleggelse i sykehjemmet. Det kom frem i intervjuene av helsepersonell at en var spesielt opptatt av å vurdere samtykkekompetanse for pasienter med demenslidelser. Vurdering av samtykkekompetanse ble dokumentert i journalsystemet Profil. Kommunen hadde som tidligere nevnt, egen prosedyre for vurdering og opplæring for nyansatte leger om samtykkekompetanse.

Helsefaglige vurderinger og fatting av vedtak om tvungen helsehjelp

I intervju av personalet kom det frem at flere ansatte er usikre på hvem som kan fatte vedtak, vilkårene for å fatte vedtak og fremgangsmåten for å fatte vedtak. Det kom også frem at flere ansatte var av den oppfatning at vedtaket måtte godkjennes av Statsforvaltere før helsehjelpen kunne gjennomføres ved tvang. Det fremkommer videre i intervju av personale og ved journalgjennomgang at det ikke alltid blir gjort en helsefaglig vurdering av om helsehjelpen er nødvendig, eller hvorvidt man risikerer vesentlig helseskade ved å unnlate å gi helsehjelpen.

Det blir ikke alltid vurdert om det foreligger grunnlag for å fatte vedtak om tvang.

Ved intervju av flere pårørende og helsepersonell kom det frem at det gikk for lang tid fra en ble klar over at tillitsskapende tiltak ikke å ha ønsket effekt til tvangsvedtak ble fattet. Ved dokumentgjennomgang gikk det frem at informasjonsgrunnlaget for å fatte vedtak om nødvendig helsehjelp under tvang ikke ble formidlet videre og diskutert med annet helsepersonell.

Ved dokumentgjennomgang fant Statsforvalteren at det var dokumentert opplysninger om mulig motstand mot helsehjelp. Det fremkom imidlertid ikke av pasientjournalene at det hadde blitt gjort en helsefaglig vurdering av samtykkekompetansen, og av om helsehjelpen var nødvendig, eller hvorvidt man risikerte vesentlig helseskade ved å unnlate å gi helsehjelpen.

Fortløpende evaluering av tvungen helsehjelp i gjennomføringsperioden

Kommunen har en praksis der evaluering av tidspunkt for tilbakemelding til Statsforvalteren. I intervjuene kom det frem at det var sykepleiere og de som jobber tett med pasienten som evaluerte den hvordan den tvungne helsehjelpen fungerte.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Statsforvalteren vurderer at Lavangen kommune har en klar organisering og at strukturer er på plass. Ansvars- og oppgavefordelingen kommer ikke fram i kommunens rutiner og intervjuene avdekker at dette heller ikke er klart for alle ansatte. Resultatet av at personalet er usikre på sitt ansvar, kan innebære en risiko for at nødvendige oppgaver ikke blir gjennomført eller løst. Ansvar kan bli pulverisert og medarbeiderne som ikke er trygge på sitt ansvarsområde vil fort kunne peke på leder eller lege, for oppgaver de i utgangspunktet kan eller skal ta ansvar for.

Statsforvalteren vurderer at Lavangen kommune i situasjoner der pasienter viser motstand mot helsehjelpen, ikke alltid gjør en forsvarlig helsefaglig vurdering av om motstand skal respekteres eller om helsehjelpen er nødvendig.  Denne vurderinga bygger på funn i journaler og informasjon som kom fram under intervju av pårørende og helsepersonell. Det gikk derfor for lang tid før enkelte pasienter mottok nødvendig helsehjelp.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

• Lavangen kommune sikrer ikke at det blir foretatt en forsvarlig helsefaglig vurdering av om helsehjelpen er nødvendig og om helsehjelpen skal gis med tvang der tillitsskapende tiltak ikke fører frem når pasienten yter
• Kommunen sikrer ikke at vedtak om tvang blir fattet i tråd med regelverket der frivillighet ikke oppnås.

Dette er lovbrudd på:

• pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a 2. ledd, 4-3 og 4A-3, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Kommunen sin praksis på dette saksområdet medfører en risiko for at pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp, ikke får nødvendig helsehjelp.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Lavangen kommune om å:

sikre at det blir gjort ei forsvarlig vurdering om helsehjelpen er nødvendig, der helsepersonell identifiserer behov for helsehjelp hos en pasient som viser motstand. Påpekte lovbrudd er ikke fanga opp gjennom kommunens ordinære styringstiltak. Kommunen må derfor sette i verk nødvendige tiltak for å ha kontroll med at tvungen somatisk helsehjelp blir gitt innenfor gjeldende regelverk, og at eventuelle svikt kan bli oppdaget og rettet.

For å vurdere om tjenesten er tilfredsstillende endret, ber vi om at dere om 6 måneder sender oss:

• en oversikt over pasienter ved sykehjemmet som har fått vurdert samtykkekompetansen
• en oversikt over pasienter hvor det i journal er registrert motstand mot helsehjelpen
• kopi av alle journaler der det er fattet vedtak om tvungen somatisk helsehjelp, og
• kopi av journalnotat der det er registrert motstand og der samtykkekompetansen er vurdert, uten at det er fattet vedtak

Vi ber også om at de innen en måned utarbeider og sender oss en plan for:

• hvilke tiltak som er gjennomført eller skal bli gjennomført, tidsfrister for å sette i verk og hvem som har ansvaret
• hvordan ledelsen vil følge med på at planlagte tiltak blir satt i verk og fungerer slik at praksis blir varig endret

Med hilsen

Bjørn Øygard (e.f.)
fungerende fylkeslege

Harald Thomassen
ass. fylkeslege/revisjonsleder

Vedlegg - gjennomføring av tilsynet i Lavangen kommune

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 29.06.2021.

I forkant av tilsynsbesøket i kommunen gjorde Statsforvalteren en dokumentgjennomgang.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Lavangen sykehjem, og innledet med et kort digitalt informasjonsmøte 06.09.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt digitalt 10.09.2021.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonsplan helse- og sosialetaten
• Oversikt over ansvar og oppgaver for ledere og ansatte ved Lavangsheimen sykehjem
• Mål for helse- og omsorgstjenesten på Lavangsheimen
• Arbeidsbeskrivelse for ledere ved Lavangsheimen
• Oversikt over ansatte på sykehjemmet
• Rutinebeskrivelse: Pasient og brukerrettighetsloven 4 A, revidert 01.03.20
• Rutinebeskrivelse: Brukers journal-innsyn og journalansvarlig, godkjent 01.04.21
• Sjekkliste – Tvang S095-R1C
• Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse S103-R1C
• Prosedyre: Behandling og registrering av avvik
• Opplæringsplan;2021
• Refleksjonsmateriell-Samtykke til helsehjelp-Tvang og makt
• Prosedyre: Tilsynslegens oppgaver, revidert 14.04.21
• Vedtak etter kapittel 4 A

Det ble valgt 20 journaler etter følgende kriterier:

• ulike former for demenssykdom
• utviklingshemming
• ulike former for psykisk sykdom og/eller rusmiddelproblem
• medfødt eller ervervet hjerneskade
• kognitiv svikt av andre årsaker
• høyt forbruk av sovemedisiner, beroligende legemidler og/eller psykofarmaka
• atferdsutfordringer

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Pårørende til 2 pasienter ble intervjuet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Ingvild Myrvang, Statsforvalteren i Troms og Finnmark, revisor
• seniorrådgiver, Kari Anne Dybvik, Statsforvalteren i Troms og Finnmark, revisor
• fylkeslege, Harald Thomassen, Statsforvalteren i Troms og Finnmark, revisjonsleder
• seniorrådgiver, Frida Strøm, Statsforvalteren i Troms og Finnmark, observatør

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Tvungen somatisk helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester

Søk etter tilsynsrapporter

Søk