Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport etter tilsyn med enhet for rus og psykisk helse Tromsø kommune 2021

Tidsrom for tilsynsbesøket:

14.09.2021 - 16.09.2021

Statsforvalteren i Troms og Finnmark

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med enhet for rus og psykisk helse i Tromsø kommune, og besøkte i den forbindelse forvaltningskontoret og Lanterna oppfølgingstjeneste fra 14.09.2021 til 16.09.2021. Vi undersøkte om Tromsø kommune sørger for at tjenester blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at personer i selvmordsrisiko får trygge og gode tjenester. Tilsynet ble gjennomført som et egeninitiert tilsyn etter at Statsforvalteren hadde mottatt fem varselssaker i 2019 med mistanke om selvmord.

Foreløpig rapport etter tilsynet ble oversendt kommunen til informasjon og uttalelse den 7.10.21, med frist for tilbakemelding dersom kommunen mener at rapporten inneholder faktiske feil innen 31.10.21. Siden vi ikke har mottatt en tilbakemelding fra kommunen innen tidsfristen, legger vi til grunn at det faktagrunnlaget som allerede foreligger.

Statsforvalterens konklusjon:

  • Tromsø kommune sørger ikke for forsvarlig kartlegging og oppfølging av rus og psykisk helseproblematikk til pasienter i selvmordsrisiko ved Lanterna oppfølgingstjeneste.
    Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 første og tredje ledd, 4-1 og 4-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 6 – 9.

Det er ikke etablert klare rutiner som er styrende for hvordan arbeidet med personer i selvmordsrisiko skal foregå. Dette gjelder kartlegging av personens rusmiddelproblemer og psykiske helseproblemer og det videre oppfølgingsarbeidet innrettet mot pasientens grunnlidelser.

Det er ikke etablert kontrollrutiner for å fange opp svikt i det faglige arbeidet. Det er ikke etablert rapporteringsrutiner oppover i kommunens ansvarslinje, med for eksempel kvalitetsindikatorer, som kan danne grunnlag for vurdering av status og utvikling i tjenesten utover økonomi og sykefravær. Ledelsen har dermed begrenset informasjon hva som fungerer bra, hva som må forbedres og hva som er nødvendige forbedringstiltak.

Vi ber om tilbakemelding om hvilke tiltak kommunen vil iverksette for å rette opp i det påpekte lovbruddet innen 22.12.2021. Se kap. 6 for nærmere informasjon.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet var rettet mot tjenester til voksne pasienter henvist til, og fulgt opp av Lanterna oppfølgingstjeneste i kommunens enhet for rus og psykisk helse, uavhengig av diagnose.

Tilsynet har gjennomgått 40 pasientjournaler hvorav

  • 20 pasienter uten kjent selvmordsrisiko
  • 20 pasienter med kjent selvmordsrisiko

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen legger til rette for at personer i risiko for selvmord mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige tjenester. Dette innebærer at kommunen må sørge for å:

  • kartlegge, vurdere og følge opp selvmordsrisiko
  • kartlegge pasientens behov for tjenester og tilby/yte tilpassede helse- og omsorgstjenester i tråd med pasientens behov. Nedjusteringer av tjenestetilbudet må være forankret i en evaluering av pasientens måloppnåelse og effekten av igangsatte behandlingstiltak.
  • legge til rette for og gjennomføre løpende samarbeid og samordning mellom ulike enheter som er involvert i pasientoppfølgingen.

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen skal tilby forsvarlige helse og omsorgstjenester, og systematisk arbeide for kvalitetsforbedring og pasient og brukersikkerhet etter Helse og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2.

Normerende for forsvarlighetskravet i dette tilsynet har vært nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse, veilederen «sammen om mestring – lokalt psykisk helse og rusarbeid for voksne», nasjonale faglige råd: «selvskading og selvmord – veiledende materiell for kommunene om forebygging», og veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten.

Statsforvalteren har fokusert på tre områder som er særlig viktig i oppfølgingen av personer i selvmordsrisiko:

2.1 Kartlegging, vurdering og oppfølging av selvmordsrisiko

Undersøkelser viser at mennesker med psykiske lidelser har økt selvmordsrisiko. Blant mennesker som har tatt sitt eget liv, hadde mer enn 90 prosent en psykisk lidelse, enten denne var kjent eller ikke. Det er først og fremst depresjon, men også schizofreni, bipolar lidelse, rusmiddelmisbruk samt emosjonelt ustabil og dyssosial personlighetsforstyrrelse som er forbundet med selvmordsrisiko.

For å forebygge selvskading og selvmord, bør personer som selvskader og/eller er i selvmordsrisiko identifiseres så tidlig som mulig i forløpet. Dette gir de beste mulighetene til å avhjelpe problemene før de utvikler seg til langvarige og alvorlige problemer. Kommunen må ha etablert rutiner for hvordan kartlegging, vurdering og oppfølging av mennesker i selvmordsrisiko skal foregå. Det må fremgå hva som skal kartlegges – risiko/beskyttelsesfaktorer, når det skal kartlegges, hvem som skal vurdere selvmordsrisiko, og hvor ofte risiko skal vurderes. Ved forhøyet risiko må det utarbeides en plan for akutte forverringer i samarbeid med pasient/ eller uavhengig av pasienten dersom pas ikke ønsker en slik plan. Ledelsen må følge med på at vedtatte rutiner og prosedyrer etterleves, og fungerer etter hensikten og ha tatt stilling til hvilken kompetanse som er nødvendig for å gjennomføre kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko. Kommunen må ha en struktur for gjennomgang av selvmordsaker for å kunne evaluere / vurdere svikt i tjenestetilbudet, eller om det er behov for å forbedre interne rutiner og prosedyrer.

2. 2  Kartlegge pasientens behov for tjenester og tilby/yte tilpassede helse og omsorgstjenester i tråd med pasientens behov.

Kartlegging

Effektive tiltak rettet mot rusmiddelbruk, depresjon, vold og overgrep og sosial isolasjon er en viktig del av det selvmordsforebyggende arbeidet. Dette forutsetter tilstrekkelig kunnskap om pasientens rusmiddelproblem og psykiske lidelser og at det jobbes systematisk mot pasientens grunnlidelser.

Utforming, gjennomføring og justering av tjenestetilbudet til den enkelte pasient forutsetter at enheten som har ansvar for å yte tjenesten har et tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag om pasientens rusmiddelproblem og psykiske lidelser og følger med på endringer. I helse- og omsorgstjenesten kan det være kommunens tildelingsenhet (bestillerkontor, forvaltningsenhet el.) som først kommer i kontakt med pasienten og som starter kartleggingen. En mer inngående kartlegging av pasientens rusmiddelproblem og psykiske lidelse vil som oftest foregå over noe tid og løpe samtidig med tjenesteytingen. Kommunen må sørge for at personell som er satt til å foreta de ulike deler av kartleggingsprosessen har tilstrekkelig kompetanse om rusmiddelproblemer og psykiske lidelser og aktuelle behov for tjenester hos pasienter som har begge typer problemer. Omfang og innretning av kartleggingen skal gi grunnlag for at pasienten får individuelt tilpassede tjenester innenfor helse- og omsorgstjenestens ansvarsområde. Kartleggingen må skje på en strukturert måte, ev. ved bruk av kartleggingsverktøy egnet for dette formålet. Dersom det ikke benyttes kartleggingsverktøy, må kommunen ha et annet opplegg som sikrer at relevant og tilstrekkelig informasjon blir innhentet.

Kartleggingen må gi tilstrekkelige opplysninger om pasientens rusmiddelproblemer (varighet, omfang, endringer, hvilke rusmidler, overdosehistorikk ved opioidmisbruk mv.), om pasientens psykiske lidelser (varighet, utvikling, alvorlighetsgrad, typiske symptomer og endring/variasjon av disse mv.), og om hvordan pasienten opplever at problemene påvirker hverandre og får konsekvenser for fungering i hverdagen og opplevd livskvalitet. Som ledd i kartleggingen er det viktig å få informasjon om hvilken form for oppfølging pasienten eventuelt har fra andre tjenesteytere (fastlege, kommunepsykolog, ulike former for lavterskeltilbud mv.) og/eller spesialisthelsetjenesten, slik at kommunens tjenester tilpasses dette. Pasienten må også informeres om hensikten med kartleggingen.

Utforme mål og tiltak

Den psykiske smerten som ofte er forbundet med psykiske problemer, kan bidra til at selvmordstanker blir omsatt til handling i et sårbart øyeblikk. Behandling av psykiske lidelser har derfor en helt vesentlig plass i forebygging av selvmord og selvmordsforsøk. Behandlingen bør ta utgangspunkt i kunnskapsstatus for hver enkelt lidelse, pasientens egen vurdering av sin situasjon og behovet for hjelp. Under gjennomføringen av behandlingen er det viktig at pasienten får tilstrekkelig sosial støtte, både gjennom en god relasjon til behandlerne og til andre deler av det sosiale nettverket.

I samarbeid med pasienten må det på bakgrunn av opplysningene fra kartleggingsprosessen, settes opp mål sammen med pasienten og aktuelle tiltak for å nå målene. Målene må ta utgangspunkt i pasientens ressurser og hva som er viktig å oppnå. Pasienten må i denne prosessen informeres om aktuelle tilbud/tiltak og om tiltak/tilbud i andre deler av kommunens tjenester. Mål knyttet til pasientens rusmiddelproblem kan dreie seg om å oppnå full rusfrihet eller redusere skadevirkningene ved fortsatt rusmisbruk (skadereduksjon). Mål knyttet til psykisk lidelse kan tilsvarende ligge på ulike ambisjonsnivå.

Det må lages plan for gjennomføring av tjenestene og for evaluering av mål og tiltak. Det er ikke et krav at planen er et selvstendig dokument. Men det må legges til grunn at mål, tiltak og plan for gjennomføring blir nedtegnet på en slik måte at det kan benyttes som et arbeidsverktøy for ansatte og ledere ved gjennomføring og oppfølging av tjenestene.

Systematisk kontakt over tid

Det er viktig at pasienter får tilbud om systematisk kontakt over tid i form av samtaler. Hensikten med et slik tilbud er å gi å pasienten mulighet til å arbeide med egen motivasjon for å redusere rusmisbruket og forbedre psykisk helsesituasjon og generell livskvalitet og funksjon.

Noen pasienter kan ha et slikt tilbud hos fastlege. Men kommunen må kunne tilby samtaler som en systematisk kontakt over tid til pasienter som ønsker denne type hjelp for sine rusmiddelproblemer og psykiske lidelse. Kontakten må være systematisk i den forstand at det i samarbeid med pasienten settes mål og avtales hyppighet og evaluering, og dette gjennomføres ut fra en faglig systematikk.

Kommunen står fritt i hvordan den organiserer et slikt tilbud. Dersom pasienten over tid også har lignende former for samtalekontakt med fastlegen, kommunepsykolog og/eller i spesialisthelsetjenesten, er det viktig at kommunens tilbud er samordnet med dette.

Tilbud om samtaler med pasienter med langvarige og sammensatte problemer blir fra faglig hold ofte benevnt som støttesamtaler og kan tilbys pasienter uavhengig av om de har en diagnostisert rus- og/eller psykisk lidelse. Metoder og teknikker brukt i denne formen for samtaler vil kunne variere ut fra pasientens behov og tjenesteyters faglige bakgrunn (sosionom, sykepleier, annen utdanning med tilleggsutdanning/-opplæring innen rus/psykiatri), men uten at det er lagt opp til å behandle spesifikke diagnoser.

Rus og psykisk helsetjenesten må ha personell med kompetanse til å gjennomføre denne type samtaler og tilby nødvendig opplæring og veiledning underveis. Dersom kommunen ikke har kvalifisert personell, må det tilrettelegges for at pasienten kan få dette tilbudet av andre, for eksempel i nabokommunen eller av fastlege/spesialisthelsetjenesten.

Langvarige relasjoner spesielt viktig for effekten av tiltakene overfor denne pasientgruppen. Det er ikke mulig å sette konkrete krav når det gjelder kontinuitet på personellsiden. Kommunen må ha rutiner for å vurdere den enkelte pasients sårbarhet for brudd i tjenestetilbudet og ha tilrettelagt for og sørge for at det foretas kompenserende tiltak ved endringer i personellet (god opplæring/veiledning, overlappingsvakter, klare og om nødvendig skriftlige rutiner for hvordan tjenestene skal utføres, pasienter forberedes/involveres ved endringer, eksplisitte krav til hva som skal journalføres for å sikre kontinuitet).

Pasienter som trekker seg fra avtalte tiltak

Mange personer i de aktuelle pasientgruppene har problemer med å møte til avtalte tider. Når pasienter trekker seg tilbake og motsetter seg å ta imot oppfølging og tjenester, kan det også være tegn på forverring av situasjonen. Ved uteblivelse må personellet gjøre en individuell vurdering av risikofaktorer hos pasienten. Kommunen må ha rutiner for hvordan uteblivelse skal håndteres, slik at det ikke blir tilfeldig og kun opp til den enkelte hva som blir gjort. Hvis det under kontakten med pasienten kommer fram at pasienten har behov for/ønsker helsehjelp for sitt rusmiddelproblem og/eller psykiske lidelse utover det helse- og omsorgstjenesten kan yte, må pasienten bistås med å komme i kontakt med fastlege. Hva denne bistanden skal bestå i må vurderes i hvert enkelt tilfelle og ut fra pasientens situasjon.

Råd og veiledning om skadereduserende tiltak knyttet til pasientens rusmiddelproblem

Det er viktig at personer som ikke klarer å slutte med rusmidler, får tilbud om hjelp til å redusere rusmiddelbruken eller å bruke rusmidler på en måte som medfører mindre alvorlige negative konsekvenser (mindre skadelig bruksmønster). Råd og veiledning på dette området krever at personellet har kunnskap om skader den aktuelle rusmiddelbruken kan medføre og tiltak som kan redusere/forebygge skadene. Skadereduserende tiltak kan for eksempel bidra til mindre alvorlig helserisiko som overdose, hiv-infeksjon, hepatitt og polynevropati (nerveskader ved langvarig alkoholbruk). Kommunen må sørge for at personellet som har jevnlig kontakt med pasienter med injiserende rusmiddelmisbruk tilbyr råd og veiledning om hvordan pasientene kan unngå å bli smittet av hepatitt C (viktigst fordi dette er den hyppigst forekommende infeksjonen) og av hepatitt B og hiv.

Det er opp til den enkelte kommune hvordan/hvor den har plassert sitt tilbud om råd og veiledning for et mindre skadelig rusmisbruk om dette ivaretas av flere enheter. Hovedsaken er at kommunen sørger for at pasienter som har behov for det får denne type hjelp, får den på en samordnet og koordinert måte, og av personell med nødvendige kvalifikasjoner.

2.3  Legge til rette for og gjennomføre løpende samarbeid og samordning mellom ulike enheter som er involvert i pasientoppfølgingen.

Personer som følges opp av kommunen for en psykisk lidelse og/eller et rusmiddelproblem, har ofte behov for langvarige tjenester fra flere ulike enheter og nivå, noe som gjør at pasientene må forholde seg til mange ulike aktører.

For at tjenestene skal være forsvarlig, er samarbeid og samordning mellom de ulike aktørene nødvendig. Pasienter som har problemer med både rusmiddelbruk og psykiske lidelser må oppleve at de får et samordnet tjenestetilbud, enten den utføres av én enhet eller av flere.

Kommunens ansvar for forsvarlig tjenesteyting til pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester vil i de aller fleste tilfeller innebære at det må utarbeides en plan for samordning og koordinering av tjenesteytingen til den enkelte pasient.

Innholdet og omfanget av planen må tilpasses behovene til den enkelte pasient. Tjenesteenheten må, sammen med pasienten, bestemme hvilke enheter/personer det er nødvendig å ha med i samarbeidet.

Planen må ikke være et selvstendig dokument, men det blir lagt til grunn at mål, tiltak og ansvar for gjennomføringen av de ulike tiltakene blir nedtegnet skriftlig på en slik måte at disse opplysningene er lett tilgjengelige og kan benyttes ved gjennomføringen og oppfølgingen av tjenestene som ytes til den enkelte pasient.

Videre legges det til grunn at planen er et aktivt verktøy som revideres og endres ved behov. Individuell plan (IP) er en slik skriftlig nedtegnelse av samarbeid mellom flere aktører. Pasienten har rett til å delta i arbeidet med en slik plan, og kommunen skal sørge for at pasienten, hvis han/hun selv ønsker det, blir involvert ved utforming, gjennomføring og evaluering av sin IP.

Individuell plan

Kommunen har plikt til å utarbeide individuell plan for personer som har behov for langvarige og koordinerte tjenester og helse- og omsorgstjenesten må på eget initiativ gjøre en konkret vurdering av om pasienten har behov for IP og hvis det er behov, tilbyr dette til pasienten.

Formålet med IP er å sikre helhetlige tjenester basert på pasientens behov, på tvers av fagområder, enheter, nivå og sektorer. Krav til innhold i planen er beskrevet i forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 19.

IP skal ikke utarbeides mot pasientens vilje. For at tjenestene skal være forsvarlige og samordnet, vil det i de fleste tilfellene likevel være nødvendig at helt sentrale opplysninger som mål, valg av tiltak og plan for evaluering blir nedtegnet skriftlig. I den nasjonale faglige retningslinjen er det en anbefaling om at det bør utarbeides planer for samhandling og koordinering av tjenestene også for pasienter som ikke ønsker IP.

Kommuner kan ivareta nødvendig samarbeid og koordinering for å sikre forsvarlige tjenester på en tilfredsstillende måte uten at verktøyet individuell plan blir benyttet. På den annen side kan mangel på individuell plan som brukes aktivt i tjenesteytingen være et tegn på mangelfull samordning av tjenestene. Statsforvalteren har undersøkt om kommunen sørger for at aktuelle enheter samarbeider og samordner tjenestene til den enkelte pasient.

I dette tilsynet ble det ikke lagt avgjørende vekt på om kommunen utarbeider individuell plan for pasienter med rett til og behov for slik plan. Det ble undersøkt om kommunen sørger for at tjenestene blir samordnet og at sentrale opplysninger som mål, valg av tiltak og ansvar for gjennomføring av disse, samt plan for evaluering, er nedtegnet skriftlig. Videre skal det undersøkes om de nedtegnede opplysningene brukes aktivt i den løpende tjenesteytingen til den enkelte pasient. Mangel på individuelle planer alene har derfor ikke dannet grunnlag for å konkludere med lovbrudd.

Person med ansvar for samordning og fremdrift av samarbeid og koordinering av tjenestene

Helse- og omsorgstjenesten i kommunen skal tilby koordinator til pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Plikten gjelder uavhengig av om pasienten ønsker/har individuell plan, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering § 21 første ledd annet punktum.

Kommunen skal ha en koordinerende enhet som bl.a. skal ha ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer, jf. hol § 7-3. Ved dette tilsynet skal det ikke undersøkes om kommunen har koordinerende enhet og hvordan den fungerer.

Løpende samarbeid – ansvarsgrupper e.l.

Kommunen må ha etablert en arbeidsform som sikrer løpende samarbeid mellom de ulike aktørene rundt pasienten. Det kan ikke settes krav om en spesiell måte å organisere dette arbeidet på, men organiseringen må sørge for samarbeid mellom ulike enheter og nivå slik at tjenestene som ytes er samordnet og forsvarlige. En vanlig måte er å etablere en gruppe som møtes planmessig, ofte benevnt som ansvarsgruppe. Pasientene skal, hvis de selv ønsker det, delta i gruppen.

Rutiner for samarbeid og plan for tjenesteyting

Kommunen må ha etablert rutiner for hvordan arbeidet med IP, eller tilsvarende plan for samordning av tjenestene, skal gjennomføres. Videre må kommunen ha etablert rutine for hvordan ansatte som skal koordinere arbeidet med IP eller tilsvarende plan blir utpekt og hvilket ansvar og arbeidsoppgaver disse er tillagt. Rutinen må være kjent og bli brukt i praksis i aktuelle tjenesteenheter. Ledere for tjenesteenhetene må følge med på at rutinene blir etterlevd, og gjøre nødvendige endringer ved behov.

Krav til styring og ledelse

Kravet til internkontroll er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige helse og omsorgstjenester. Kravene til ledelse, kvalitetsforbedring og internkontroll, og de aktivitetene som skal foregå for å sikre tjenesteytingen er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Statsforvalteren har etter dette undersøkt om Tromsø kommune har iverksatt tiltak for å forebygge, avdekke og rette opp mangelfull kartlegging og oppfølging av personer i selvmordsrisiko ved Lanterna oppfølgingstjeneste.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Organisering

Enhet for psykisk helse og rus består av flere underliggende avdelinger som har egen lokal ledelse. Lanterna er en slik avdeling. Enhet for psykisk helse og rus ligger i en egen seksjon for velferd, arbeid og utvikling (VAI) sammen med NAV, boligkontoret og flyktning tjenesten. Enheten har en enhetsleder som er overordnet de underliggende avdelingene. Styringslinjen videre oppover er seksjonsleder for VAI, avdelingsdirektør for helse og omsorgsavdelingen og kommunedirektøren.

Kommunen har etablert et koordinerende helse- og omsorgskontor hvor et overordnet ansvar for individuell plan og koordinatorer er plassert (koordinerende enhet). De underliggende seksjonene i helse og omsorgsavdelingen (4stk) har egne forvaltningskontor. Alle søknader om helse og omsorgstjenester mottas ved det koordinerende helse og omsorgskontoret og fordeles derfra ut til de seksjonsvise forvaltningskontorene som har ansvaret for de tjenestene det søkes om.

Forvaltningskontoret for VAI består av 4 saksbehandlere i 100% stilling og avdelingsleder i 50% stilling.

Forvaltningskontoret for VAI mottar og saksbehandler alle søknader om helse og omsorgstjenester til pasienter med behov for tjenester fra enhet for psykisk helse og rus. Det er forvaltningskontorets oppgave å kartlegge pasientenes behov og behov for tjenester. Det er ønskelig å gjøre dette sammen med de underliggende enhetene i enheten, men det er sjelden at dette blir gjennomført i praksis. Når forvaltningskontoret har fattet et vedtak sendes det videre til underliggende avdeling som skal effektuere tjenestene.

Kartlegging, vurdering og oppfølging av selvmordsrisiko

Det er laget en skriftlig rutine for kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko og utarbeidelse av kriseplaner. Rutinen beskriver ikke når kartlegging og vurdering skal finne sted og hvor ofte den skal gjentas. Journalgjennomgangen viser at kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko sjelden er tema verken for nyhenviste pasienter, eller for pasienter som allerede er vurdert å være i selvmordsrisiko. Det mangler kartlegging av risikofaktorer, beskyttelsesfaktorer og vurdering av selvmordsrisiko i journalene.

Det er ikke utarbeidet kriseplaner for alle pasienter med kjent risiko slik rutinen beskriver.

Kartlegge pasientens behov for tjenester og tilby/yte tilpassede helse og omsorgstjenester i tråd med pasientens behov.

Forvaltningskontoret har en egen sjekkliste for hvilke kartlegginger som skal gjøres i saksutredningen frem mot et vedtak. Det innhentes i den forbindelse overordnede opplysninger om pasientens situasjon når det gjelder rusmiddelbruk, psykisk helsesituasjon, somatisk helsesituasjon, hvilken hjelp pasienten mottar fra kommunen, spesialisthelsetjenesten eller andre instanser, bosituasjon, økonomi, familie og annet nettverk, og omsorgen for barn. Dersom pasienten er skrevet ut fra spesialisthelsetjenesten fremkommer det også opplysninger fra epikrisen med nærmere informasjon om rusmiddelsituasjon og psykisk helse situasjon i saksutredningen. I noen tilfeller kan også kommunepsykolog eller lege ha gjort kartlegginger som kommer frem i saksutredningen.

Det foreligger ikke oppdaterte skriftlige rutiner for innholdet i en nærmere kartlegging av rus og psykisk helseproblematikk, hvordan den skal foregå eller et tidsperspektiv for når en slik kartlegging skal være gjort av forvaltningskontoret eller Lanterna. Det benyttes ikke strukturerte verktøy til formålet, og nærmere kartlegging av rus og psykisk helseproblematikk fremkommer ikke av journalene eller av saksutredningen når slike opplysninger ikke finnes fra før.

Det er identifisert et behov for bedre kartleggingsverktøy og mer detaljerende kartlegging i forbindelse med saksutredning og evaluering av vedtak. Det er ikke igangsatt et arbeid for å forbedre arbeidet på dette området. Virksomheten har selv identifisert et behov for opplæring i kartleggingsverktøyene Audit, Dudit, og Mini Screen, men har foreløpig ikke gjennomført slik opplæring.

Det er ikke etablert klare rutiner for utarbeidelse av behandlingsplaner hvor det står hvilke målsetninger som lages for pasienten, hvilke tiltak tjenesten iverksetter for å hjelpe pasienten mot disse målene, samt evaluering av mål og tiltak. Journalgjennomgangen viser at målsetninger, tiltak og evaluering av mål og tiltak ikke var systematisk dokumentert i flertallet av sakene.

Legge til rette for og gjennomføre løpende samarbeid og samordning mellom ulike enheter som er involvert i pasientoppfølgingen.

Kommunen har en koordinerende enhet hvor det overordnede ansvaret for individuell plan og koordinatorer er plassert. Det mangler Individuell plan og koordinator i mange saker, uten at det fremgår om pasienten har blitt tilbudt dette eller ikke. Det opplyses likevel at det oppnevnes kontaktpersoner for alle pasientene, og at disse i realiteten fungerer som koordinatorer. Dette fremgår også av journalene. Forvaltningskontoret og forløpskoordinator har faste møter med spesialisthelsetjenesten, og Lanterna gjennomfører samarbeidsmøter med involverte instanser når det er behov for det.

Krav til styring og ledelse

Det er ikke etablert klare kontrollrutiner for å fange opp svikt i det faglige arbeidet. Det er ikke etablert rapporteringsrutiner oppover i kommunens ansvarslinje, med for eksempel kvalitetsindikatorer, som kan danne grunnlag for vurdering av status og utvikling i tjenesten utover økonomi og sykefravær. Kommunen benytter Compilo for å melde avvik og for videre behandling av avviksmeldinger. Det er imidlertid ikke tatt stilling til hva som skal regnes som et avvik i pasientbehandlingen og som skal meldes i Compilo. Seksjonen for VAI har etablert et eget kvalitetsutvalg som skal gjennomgå avviksmeldinger, rutiner, kompetansetiltak og utfordringer generelt, men det har vært lite aktivitet i utvalget under koronapandemien.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Kartleggingen av pasientenes situasjon gir ikke tilstrekkelige opplysninger om pasientens rusmiddelproblemer (varighet, omfang, endringer, hvilke rusmidler, overdosehistorikk ved opioidmisbruk mv.) om pasientens psykiske lidelser (varighet, utvikling, alvorlighetsgrad, typiske symptomer og endring/variasjon av disse mv.), og om hvordan pasienten opplever at problemene påvirker hverandre og får konsekvenser for fungering i hverdagen og opplevd livskvalitet). Det er i vurderingen ikke lagt ensidig vekt på om kommunen benyttet seg av strukturerte kartleggingsverktøy til formålet eller ikke. Tilsynet undersøkte om kommunen faktisk hadde kartlagt i tråd med faglige retningslinjer. (Om det var kartlagt like godt som strukturerte verktøy legger opp til, uten å benytte dem)

Kommunens rutine for kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko er mangelfull og følges ikke for alle pasienter. Rutinen er derfor ikke styrende for hvordan dette arbeidet foregår i praksis. Dette kan medføre at aktuelle problemstillinger ikke fanges opp, og gir høy risiko for svikt i videre oppfølging av pasienter i selvmordsrisiko/ pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse.

Behandlingsplaner, hvor pasientens mål og kommunens tiltak for å hjelpe pasienten nærmere målene fremgår, blir ikke nedtegnet på en slik måte at den er lett tilgjengelig og kan benyttes som et arbeidsverktøy for ansatte og ledere ved gjennomføring og oppfølging av tjenestene. Dette gjør det vanskelig å evaluere og kontrollere det faglige arbeidet, og vanskelig å sikre kontinuitet ved for eksempel ferier og annet fravær hos faste behandlere. Statsforvalteren har i denne vurderingen ikke lagt til grunn at en behandlingsplan må være et selvstendig dokument, men også gjort en vurdering av om det fremkom en behandlingsplan i Profil eller i den løpende rapporteringen.

Statsforvalteren har ikke gjort funn som tilsier at kommunen ikke legger til rette for samarbeid og samordning mellom tjenestene.

Mangelfull kartlegging av rus og psykisk helseproblematikk, selvmordsproblematikk, systematikken i det videre oppfølgingsarbeidet, vurderes som et markert avvik fra kravene i aktuelle faglige retningslinjer og kravene til systematisk kvalitetsforbedring.

Mangelen på rutiner vurderes i denne sammenheng som mangelfulle styringstiltak for å forebygge svikt i tjenesteutøvelsen. Manglende kontrolltiltak og rapporteringsrutiner gjør at ledere videre oppover i styringslinjen har begrenset informasjon for å kunne vurdere hva som fungerer bra, hva som må forbedres og hva som er nødvendige og aktuelle forbedringstiltak.

5. Statsforvalterens konklusjon

Statsforvalterens konklusjon:

Tromsø kommune sørger ikke for forsvarlig kartlegging og oppfølging av rus og psykisk helseproblematikk til pasienter i selvmordsrisiko ved Lanterna oppfølgingstjeneste.

Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 første og tredje ledd, 4-1 og 4-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 6 – 9.

Det er ikke etablert klare rutiner som er styrende for hvordan arbeidet med personer i selvmordsrisiko skal foregå. Dette gjelder kartlegging av personens rusmiddelproblemer og psykiske helseproblemer og det videre oppfølgingsarbeidet innrettet mot pasientens grunnlidelser.

Det er ikke etablert klare kontrollrutiner for å fange opp svikt i det faglige arbeidet. Det er ikke etablert rapporteringsrutiner oppover i kommunens ansvarslinje, med for eksempel kvalitetsindikatorer, som kan danne grunnlag for vurdering av status og utvikling i tjenesten utover økonomi og sykefravær. Ledelsen har dermed begrenset informasjon hva som fungerer bra, hva som må forbedres og hva som er nødvendige forbedringstiltak.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Statsforvalteren avslutter ikke tilsynssaker med påpekte lovbrudd, uten å være rimelig sikker på at lovbruddet har blitt rettet.

Vi ber derfor kommunen å utarbeide en plan for hvordan lovbruddet skal rettes. Forut for dette anbefaler vi at kommunen gjør sin egen vurdering av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbruddet.

Vi ber om at planen beskriver:

  • Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet
  • Hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund
  • Kommunens egne frister for å sikre fremdrift i arbeidet,

Frist for tilbakemelding til Statsforvalteren er 22.12.2021

Vi vil på et senere tidspunkt be om en bekreftelse på at planlagte tiltak har blitt iverksatt, og det kan bli aktuelt å be ledelsen i kommunen gjennomgå og vurdere om tiltakene som har blitt iverksatt har hatt ønsket effekt.

Bjørn Øygard
fungerende fylkeslege

Geir Åge Bendiksen
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 29.03.2021.

Tilsynsbesøket ble gjennomført i Tromsø kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 14.09.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 16.09.2021.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Kompetanse- og bemanningsplan
  • Rutine for forebygging av selvskading og selvmord
  • Kommunens egen bekymringsmelding etter 5 dødsfall med mistanke om selvmord i 2019
  • Rapport etter kommunens gjennomgang av dødsfallene
  • Rutiner for pårørendearbeid

Det ble valgt 40 journaler etter følgende kriterier:

  • 20 pasienter uten kjent selvmordsrisiko
  • 20 pasienter med kjent selvmordsrisiko

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • fylkeslege, Stig Tennås, Statsforvalteren i Troms og Finnmark, revisor
  • seniorrådgiver, Vegard Strand Dahle, Statsforvalteren i Troms og Finnmark, revisor
  • seniorrådgiver, Marie Varsi Pedersen, Statsforvalteren i Troms og Finnmark, observatør
  • seniorrådgiver, Geir Åge Bendiksen, Statsforvalteren i Troms og Finnmark, revisjonsleder