Rapport fra tilsyn med Universitetssykehuset Nord-Norge HF sin organisering og gjennomføring av pasientforløp for pasienter som henvises med mistanke om brystkreft 2022

Statsforvalteren i Troms og Finnmark har undersøkt om pasienter som henvises til Universitetssykehuset Nord-Norge HF (heretter kalt UNN) med spørsmål om brystkreft, får forsvarlige helsetjenester. Stasforvalteren gjennomførte i den forbindelse tilsynsbesøk ved UNN Tromsø fra 19.04.2022 til 22.04.2022. Vi undersøkte om UNN sørget for at pasienter som blir henvist til brystkreftforløpet blir vurdert og utredet i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester. Det sentrale temaet i tilsynet er virksomhetens tilrettelegging og styring av helsehjelpen.

Statsforvalteren i Troms og Finnmark har mottatt flere pasientklager og bekymringsmeldinger som omhandler vurdering av henvisninger og utredning og behandling av pasienter som henvises UNN med spørsmål om brystkreft. Statsforvalteren har i tillegg fått oversendt to varselsaker om alvorlige hendelse etter § 3-3a fra Statens helsetilsyn til videre tilsynsmessig oppfølging som omhandler samme pasientgruppe. Begrenset kapasitet ved Radiologisk avdeling og mangel på brystradiologer har også vært tema i tilsynsmøter med UNN og Helse Nord RHF.

Med bakgrunn i mottatte opplysninger besluttet Statsforvalteren å gjennomføre et planlagt tilsyn med UNN. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon, og tilsynets målsetting er å bidra til bedre tjenester for pasienter som henvises med spørsmål om brystkreft til UNN, og til nødvendige forbedringsaktiviteter i foretaket.

Statsforvalterens konklusjon:

• Universitetssykehuset Nord-Norge HF sikrer ikke et forsvarlige pasientforløp for alle pasienter som henvises med spørsmål om brystkreft. Virksomheten har ikke et system som sikrer forsvarlig håndtering av henvisninger, tilstrekkelig samhandling mellom involverte enheter og tilstrekkelig kapasitet.

Dette er lovbrudd på:
spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2, jf. 3-4 A og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Det er videre brudd på pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b, jf. prioriteringsforskriften §§ 4, 5 og 6.

UNN HF sin praksis på dette saksfeltet medfører en risiko for at pasienter som henvises med spørsmål om brystkreft, ikke får nødvendig helsehjelp.

Foreløpig rapport ble sendt ut til UNN 22.06.22 der vi ba virksomheten om eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget med svarfrist innen 08.08.2022. Statsforvalteren mottok i brev av 19.08.22 kommentarer fra UNN.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet er innrettet mot den del av pasientforløpet som strekker seg fra mottatt henvisning med spørsmål om brystkreft til oppstart behandling eller utelukkelse av kreftsykdom. Et effektivt pasientforløp uten unødvendig forsinkelser og med tett samarbeid mellom alle involverte avdelinger og spesialister, er avgjørende for at pasientene skal få gode og trygge tjenester.

Under tilsynet har Statsforvalteren undersøkt om pasientforløpene preges av god fremdrift, kontinuitet og kvalitet i følgende faser:

(a) mottak og vurdering av henvisninger,
(b) overholdelse av frist for oppstart av nødvendig helsehjelp,
(c) utredning og diagnostisering
(d) tid til oppstart behandling

I dette tilsynet står kravet til forsvarlig virksomhet og retten til nødvendig helsehjelp sentralt, noe som inkluderer krav til ledelse og kvalitetsforbedring (systematisk styring). Statsforvalteren skal i dette tilsynet ikke vurdere hvordan det enkelte helsepersonell ivaretar sine oppgaver i henhold til helsepersonelloven (hpl).

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Lov om spesialisthelsetjenesten m. av 2. juli 1999 nr. 61 (spesialisthelsetjenesteloven)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av juli 1999 nr. 63 (pasient- og brukerrettighetsloven)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten av oktober 2016
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften)

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) tilbyr spesialistfunksjoner til hele Nord-Norge med et samlet opptaksområde for 39 kommuner i Troms og Finnmark og tre kommuner i Nordland.

Befolkningstallet utgjør 193 066 personer (ajour per 1. januar 2020). Helseforetaket somatiske sykehusavdelinger er lokalisert i Narvik, Tromsø, Harstad og Longyearbyen.

Organisering av virksomheten

Utredning av pasienter som henvises med spørsmål om brystkreft foregår på to lokalisasjoner, UNN Tromsø og UNN Narvik. Brystdiagnostisk senter (heretter kalt BDS) ved UNN Tromsø er organisert som en egen enhet under Røntgenavdelingen som er en del av Diagnostisk klinikk. BDS ledes av en seksjonsleder som er underlagt avdelingsleder for Røntgenavdelingen som videre er underlagt klinikksjef i Diagnostisk klinikk. Det er knyttet en medisinskfaglig rådgiver til BDS. BDS er bygd opp som to poliklinikker der Bryst- og endokrinkirurgisk poliklinikk er samlokalisert i BDS.

Pasienter som henvises til UNN med spørsmål om brystkreft, fordeles ut ifra geografisk opptaksområde til UNN Narvik eller UNN Tromsø. Etter hvert som legebemanningen ved UNN Tromsø har blitt dårligere, har opptaksområdet for pasienter som sondrer til UNN Narvik blitt utvidet. Pasientene blir fordelt til de to lokalisasjonen etter bostedsadresse uavhengig av hvilken avdeling som mottar henvisningene. Sorteringen ivaretas av merkantilt personale på de to lokalisasjonen. I enkelte tilfeller blir pasienter overført til UNN Tromsø dersom dette er mest hensiktsmessig. Det foretas trippeldiagnostikk (Ultralyd/mammografi, klinisk undersøkelse og biopsi) ved begge lokalisasjoner.

Avdelinger som har behandlingsansvar i pasientforløpet

Avdelingene som bidrar in i brystkreftforløpet er underlagt to klinikker, Diagnostisk klinikk og Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken. Brystdiagnostisk senter (BDS) er ansvarlig for pasienter som får diagnosen brystkreft gjennom hele pasientforløpet, fra mottak av henvisning til pasienten er satt opp til 1. års kontroll etter endt behandling. Bryst- og endokrinkirurgisk avdeling UNN søker pasienten til operasjon. All kreftkirurgi utføres ved UNN Tromsø. Biopsiene vurderes ved Patologisk anatomisk avdeling ved UNN Tromsø, og alle pasientene som det er tatt biopsi av, diskuteres på ukentlig multidisiplinært team-møte (MDT-møte) som holdes ved UNN Tromsø. Onkologisk avdeling er ansvarlig for stråleterapi, cellegiftbehandling, hormonbehandling og annen tilleggsbehandling.

Bemanning

Det er normert tre brystradiologstillinger ved BDS hvorav en av stilling har vært besatt inntil nylig. Vedkommende har vært i permisjon siden høsten 2021 og har nå sagt opp sin stilling. BDS har dermed vært uten fast ansatt brystradiolog siden sommeren 2021. Det er ansatt to nye radiologer som er i et utdannelsesprogram innen brystradiologi. Den tredje stillingen har vært dekt ved innleide brystradiolog noe som har gjort bemanningen ujevn. Enkelte uker har BDS vært helt uten brystradiolog, og i flere uker har det kun vært brystradiolog til stede enkelte ukedager. Det er ansatt en brystradiolog ved UNN Narvik som også er medisinskfaglig rådgiver ved BDS.

Lokaliteter

Få undersøkelsesrom og begrenset venteareal for pasienter er rapportert som et problem ved BDS. BDS har fått avslag på søknad om å utvide sitt areal, og det er planlagt ombygning innenfor nåværende areal, bla. for å få et nytt ultralyd-rom som vil kunne bedre flyten i pasientundersøkelsene. BDS har ikke egne lokaler for pasienter som kommer til etterundersøkelse i forbindelse med screeningprogrammet.

IKT-systemet for behandling av henvisninger med spørsmål om brystkreft

UNN mottar henvisninger av pasienter til utredning for brystkreft fra primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og fra mammografiscreening programmet. Henvisningene mottas i de elektroniske pasientsystemene DIPS Arena og Sectra Ris. Sectra RIS er røntgenavdelingens IT-system for håndtering av alle typer bilder og videoer. Mottak og vurdering av henvisninger håndteres i dette systemet. Ifølge prosedyren «Sectra brukerveiledning pakkeforløp» er det laget et eget system i Sectra RIS for å identifisere pakkeforløp. DIPS Arena er sykehusets elektroniske pasientsystem.

Henvisninger som kommer inn i DIPS Arena overføres til behandling i Sectra RIS før radiolog vurderer henvisningene.

Ifølge prosedyren «Sectra brukermanual kontor røntgen» (RL5601), gjennomgås henvisningene av merkantilt personell som ut fra kliniske opplysninger fra henviser, gir henvisning korrekt henvisningskategori før henvisningen legges til prioritering hos radiolog. Når henvising er markert med «prioritere», settes henvisningene opp på en dynamisk arbeidsliste hos radiologene for prioritering. Disse listene ivaretas daglig av radiolog.

Radiolog tar stilling til om opplysningene i henvisningen oppfyller kravet til Pakkeforløp for brystkreft. Pasienter som inngår i pakkeforløpet, får prioriteringskode «Pakkeforløp» og opprettes i Dips Arena med time inne 7 kalenderdager. Det settes også en frist for oppstart nødvendig helsehjelp i DIPS Arena. Pasienter som ikke inkluderes i pakkeforløpet, men som har rett til nødvendig helsehjelp, for omgjort hastegraden til «normal poliklinisk undersøkelse» og får en prioriteringsdato (priordato) satt av radiolog. Det skrives ut et standard svar til fastlegen i forhold til omgjøring av hastegrad der fastlegen blir bedt om å sende ny henvisning dersom fastlegen er uenig i avgjørelsen eller dersom det har tilkommet nye opplysninger.

Pakkeforløp for brystkreft

I følge «Funksjonsbeskrivelse for forløpsleder og forløpskoordinator i kreftpakkeforløp» (FB 1652, versjon 2) skal forløpsleder med medisinsk kompetanse bidra til å sikre et system for mottak av henvisninger til pakkeforløp, slik at pasientene så langt som mulig sikres utredning i henhold til nasjonale forløpstider. Forløpsleder for Pakkeforløp for brystkreft ved UNN Tromsø er endokrinkirurg ansatt i endokrinkirurgisk avdeling.

Forløpskoordinatoren er merkantil personell ansatt i BDS. Forløpskoordinatorten følger pasienten igjennom hele pasientforløpet inntil ettårs kontroll etter endt behandling.

Det er radiologene som vurderer alle henvisningene og som tar stilling til om pasientene skal inngå i pakkeforløp eller settes på ordinær venteliste. Det er ikke etablert fora der henvisninger som tas ut av pakkeforløp, blir diskutert med de kliniske avdelingene som bidrar inn i brystkreftforløpet.

Tverrfaglig samarbeid – MDT-møter

Det tverrfaglige samarbeidet mellom de ulike avdelingene som har delansvar innen brystkreftforløpet, skjer hovedsakelig ved ukentlige MDT-møter. Det er ikke etablert faste regelmessige kontaktpunkt på ledernivå der utfordringer og problemstillinger som omhandler pasientforløpet, blir diskutert.

Mammografiscreeningprogrammet

Pasienter som deltar i Mammografiscreeningprogrammet og som etter konsensus klassifiseres som 4 (sannsynlig malign) og 5 (malign), innlemmes i Pakkeforløp for brystkreft. Dersom screeningundersøkelsen klassifiseres fra 2-5, skal pasienten til etterundersøkelse.

Mammografiscreeningprogrammet foregår ved brystdiagnostisk senter og benytter de samme lokalen og personell som øvrige pasienter.

Mottak og vurdering av henvisninger ved UNN

Journaldokumenter og intervju har vist at ikke alle pasienter som er henvist med mistanke om brystkreft, får fastsatt en juridisk frist for når pasientene senest skal få nødvendig helsehjelp. Pasienter som inngår i Pakkeforløp for brystkreft, blir registrert med en frist i DIPS Arena. Fristen fastsettes imidlertid ikke etter en individuell vurdering eller i henhold til nasjonale veiledere. Fristen settes heller ikke av radiologene som vurderer henvisningene.

Pasienter som ikke inngår i pakkeforløp, blir som hovedregel ikke registrert i DIPS Arena, kun i Sectra RIS. Pasientene settes på vanlig venteliste, og for disse pasientene registreres det ikke juridisk frist for når pasientene senest skal motta nødvendig helsehjelp. Sectra RIS har ikke en egen funksjon som genererer en frist eller varslingsrutiner som gir beskjed om når fristen for å gi nødvendig helsehjelp nærmer seg eller overskrides. Ved vurdering av henvisninger settes det en prioriteringsdato, en såkalt priodato. Denne datoen utløser imidlertid ikke rettigheter/fristbrudd, med eventuell henvisning til HELFO. Radiologene som har vurdert henvisningene, får heller ikke beskjed dersom priodato overskrides.

Det fremkommer av journaldokumentasjon og intervju at pasientene ikke får informasjon om tidspunkt for når utredning senest skal settes i gang, eller at pasienten og henvisende instans får opplysninger om klageadgang, klagefrist eller nærmere fremgangsmåte ved klage.

Ved pasientjournalgjennomgang ble alle henvisningene vurdert innenfor fristen på ti kalenderdager, og alle pasienter som inngikk i Pakkeforløp for brystkreft, fikk time til undersøkelse innen syv kalenderdager. Journalgjennomgangen viste også at enkelte pasienter med rett til nødvendig helsehjelp, som ikke inngikk i Pakkeforløp for brystkreft, ikke mottok helsehjelpen innen rett tid.

Kapasiteten ved Brystdiagnostisk senter (BDS)

Intervju, avviksmeldinger og dokumentgjennomgang viser at Universitetssykehuset Nord-Norge HF i perioder ikke har organisert og tilrettelagt sin drift med tilstrekkelig radiologbemanning. Det går frem av bemanningslister og avviksmeldinger at BDS i enkelte uker er uten brystradiolog hele uken eller enkeltdager.

Det kom videre frem i intervju og avviksmeldinger at manglende beslutningskompetanse under MDT-møter og forsinket MR-tolkning, som følge av radiologfravær, medfører økt risiko for forsinket staging og utsettelse av kirurgi. Manglende radiologkompetanse i perioder gjør det vanskelig å planlegge pasientundersøkelser frem i tid, med risiko for at pasienter med rett til nødvendig helsehjelp som ikke inngår i Pakkeforløp brystkreft, ikke får gjennomført undersøkelser innen forsvarlig tid. Ansatte opplever også at utstrakt vikarbruk påvirker muligheten for kompetanseutvikling og samhandling i og mellom avdelingene.

Operasjonskapasitet

Det fremkommer av intervju og journalgjennomgang at manglende operasjonskapasitet i perioder kan medvirke til å forsinke brystkreftforløpet. Dette gjenspeiles også i forløpstidene fra avsluttet utredning til oppstart kirurgisk behandling.

Samhandling mellom involverte avdelinger/klinikker

Det går frem av intervju og dokumentasjon fra virksomheten, at ansvaret for brystkreftpasienter er fordelt mellom Diagnostisk klinikk og Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken. Det gjennomføres som hovedregel ukentlige MDT-møter, der fagpersoner fra begge klinikkene møtes for å drøfte pasientbehandling. Det er ikke etablert faste møtepunkter for ledere i de to klinikkene med underliggende enheter der en møtes for å drøfte eller avklare driftsmessige

problemstillinger. Det foreligger heller ingen fast struktur for hvordan, eller når informasjon om driftsmessige forhold skal formidles mellom involverte enheter og mellom ulike ledelsesnivåer.

Andre observasjoner

Ansatte opplever utfordringer med manglende og foreldet utstyr. Dette kommer frem i intervju og i avviksmeldinger.

Pasientinformasjon

Ved journalgjennomgang og under intervju går det frem at pasienter som henvises til BDS, i stor grad får informasjon om når helsehjelpen skal innfris muntlig, og at dette i mindre grad dokumenteres i pasientens journal. Pasienter som ikke inngår i Pakkeforløp brystkreft, men som har rett til nødvendig helsehjelp, får ikke informasjon om når helsehjelpen senest skal innfris. De får heller ikke informasjon om sine klagemuligheter og rett til behandling ved annet helseforetak.

Kontaktlege

Det er ulik praksis for oppnevnelse av kontaktlege ved de ulike avdelingene som bidrar inn i brystkreftforløpet, og opplysninger om kontaktlege gjenfinnes i liten grad i pasientens journal.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Vurdering av henvisninger ved UNN

Pasient- og brukerrettighetsloven skal bidra til å sikre at pasienter og brukere får lik tilgang på helse- og omsorgstjenester. De helse- og omsorgstjenestene som tilbys skal ha god kvalitet, både med hensyn til innhold og tidspunkt for tjenesten. Kravet om god kvalitet må sees i lys av kravet til forsvarlighet i tjenesten.

Pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten, skal innen 10 virkedager etter at henvisningen er mottatt av spesialisthelsetjenesten, få informasjon om han eller hun har rett til nødvendig helsehjelp, jf. pbrl § 2-1 b andre ledd. Vurderingen skal skje på grunnlag av henvisningen. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering. Dersom pasienten vurderes til å ha rett til nødvendig helsehjelp, skal pasienten samtidig informeres om tidspunkt for når utredning eller behandling skal settes i gang. Retten til vurdering har to hovedformål. For det første skal spesialisthelsetjenesten raskt vurdere og prioritere henvisningene slik at alvorlig syke pasienter sikres rask helsehjelp. For det andre skal pasient og henviser raskt få tilbakemelding om hvordan pasientens problemer blir tatt hånd om.

Helse- og omsorgstjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp, de helse- og behandlingsmessige opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett. Dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten får den nødvendige helsehjelpen innen fastsatt tidspunkt, har pasienten rett til nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter. Denne fristen er juridisk bindende og dersom det er fare for fristbrudd, skal HELFO kontaktes, samt at pasienten skal informeres om sine rettigheter eventuelt ved annet helseforetak.

I tilsynet går det frem at de pasienter som inngår i Pakkeforløp for brystkreft, får en frist for når nødvendig helsehjelp skal innfris. Fristen blir satt 4 - 6 uker frem i tid. Fristen blir ikke satt av det helsepersonell som vurderer henvisningen, og er ikke i henhold til prioriteringsveilederen. I prioriteringsforskriften § 2a er det tydeliggjort at alvorlighet og hastegrad skal vurderes når

det skal settes frist for når helsehjelp senest skal starte for rettighetspasienter. Pasienter som ikke går inn i pakkeforløpet, får ikke satt en frist for nødvendig helsehjelp med fare for at nødvendig helsehjelp ikke blir gitt i henhold til prioriteringsveileder. Pasient og henvisende lege får heller ikke informasjon om pasientens rettigheter

Pasienter som ikke inngår i pakkeforløp blir som hovedregel ikke registrert i DIPS Arena, kun i Sectra RIS. For disse pasientene registreres det ikke juridisk frist for når pasientene senest skal få nødvendig helsehjelp. Sectra RIS har ikke en egen funksjon som automatisk genererer en frist eller en varslingsrutine som gir beskjed om når fristen for å kontakte HELFO nærmer seg eller overskrides. Ved vurdering av henvisninger settes det en prioriteringsdato, en såkalt priodato.

Denne datoen utløser imidlertid ikke rettigheter/fristbrudd, med eventuell henvisning til HELFO. Radiologene som har vurdert henvisningene får heller ikke beskjed ved overskridelse av priodato.

Kapasiteten ved Brystdiagnostisk senter (BDS)

Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter en plikt til å tilrettelegge tjenestene slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Kravet om tilrettelegging for helsepersonellet må ses i sammenheng med hpl. § 16, og medfører i praksis at virksomheten blant annet skal sørge for tilstrekkelige personalressurser med nødvendige kvalifikasjoner, tilstrekkelig og adekvat utstyr, tydelig fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, nødvendige instrukser, rutiner og prosedyrer for de ulike oppgavene mv. Det vil dessuten regelmessig oppstå endringer i pasienters behov og bemanning i spesialisthelsetjenesten som det må tas høyde for i arbeidet med å sikre forsvarlige tjenester.

Under tilsynet er det kommet frem at BDS har manglet brystradiolog i enkelte uker, noe som har forsinket utredning og avklaring av pasienter før operasjon. UNN har dermed ikke sørget for at pasienter i brystkreftforløpet alltid har tilgang på faglige ressurser og kompetanse som trengs i forbindelse med utredning av pasienter med spørsmål om brystkreft.

Mangel på brystradiologer får også konsekvenser for det tverrfaglige samarbeid i brystkreftforløpet da utstrakt vikarbruk påvirker kommunikasjonen mellom de ulike avdelingene.

Samhandling mellom involverte avdelinger/klinikker

Tverrfaglig samarbeid skal understøtte forsvarlige tjenester og god praksis, og er regulert flere steder i helse- og omsorgslovgivningen. Krav som stilles til samarbeid og koordinering er særskilte styringstiltak. En viktig begrunnelse for slike krav er at det er flere kjente risikofaktorer forbundet med samarbeid, samhandling og overganger internt og eksternt. I forskrift til ledelse og kvalitetsforbedring er dette særskilt regulert av § 6 bokstavene d og e, som krever at virksomhetene i planleggingen skal:

d) ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten

e) planlegge hvordan risiko som beskrevet i 6 d kan minimaliseres og særlig legge vekt på risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt

Kravet understøttes videre av hpl. § 16 om at enhver virksomhet må legge til rette for at helsepersonell kan oppfylle sine lovpålagte plikter, blant annet å samarbeide med annet kvalifisert personell dersom pasientens behov tilsier det. Virksomheten skal følge med, og etterspørre.

I intervjuer og ved gjennomgang av tilsendte dokumenter går det frem at det ikke er etablert formelle møtepunkter der ledere i de ulike avdelingene og klinikkene deltar for å diskutere utfordringer og avvik som angår brystkreftforløpet.

Informasjon

Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2. Det følger av bestemmelsens første ledd at pasienten skal informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Informasjon er en nødvendig forutsetning for både å kunne utøve medvirkningsretten og for å kunne gi gyldig samtykke til helsehjelp. Videre har pasienten rett til informasjon som er nødvendig for å kunne ivareta sine rettigheter, jf. pbrl. § 3-2 siste ledd. Rettigheter som nevnt i bestemmelsen, er blant annet rett til å klage, be om ny vurdering eller fritt sykehusvalg.

Pasienter som ikke inngår i Pakkeforløp brystkreft, men som har rett til nødvendig helsehjelp, får ikke informasjon om når helsehjelpen skal innfris. De får heller ikke informasjon om sine klagemuligheter og rett til behandling ved annet helseforetak.

Kontaktlege

Pasient som har alvorlig sykdom, skade eller lidelse, og som har behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet, har rett til å få oppnevnt kontaktlege i samsvar med spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 c. Ved intervjuer og ved gjennomgang av pasientjournaler er det ulik praksis når det gjelder oppnevnelse av kontakter, der flere pasienter med brystkreft står oppført uten kontaktlege.

5. Statsforvalterens konklusjon:

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

–     Universitetssykehuset Nord-Norge HF sikrer ikke forsvarlige pasientforløp for alle pasienter som henvises med spørsmål om brystkreft. Virksomheten har ikke et system som sikrer forsvarlig håndtering av henvisninger, tilstrekkelig samhandling mellom involverte enheter og tilstrekkelig kapasitet.

Dette er lovbrudd på:

spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2, jf. 3-4 A og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
Det er videre brudd på pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b, jf. prioriteringsforskriften §§ 4, 5 og 6.

UNN HF sin praksis på dette saksfeltet medfører en risiko for at pasienter som henvises med spørsmål om brystkreft, ikke får nødvendig helsehjelp.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

UNN har i etterkant av bekymringsmelding og varselssaker om alvorlig hendelser iverksatt og planlagt for flere tiltak for å redusere risikoen for at utilsiktet hendelser skjer igjen. Statsforvalteren ser positivt på at dette arbeidet er startet og at arbeidet kan bidra til en helhetlig oversikt over brystkreftforløpet som igjen kan redusere faren for svikt i pasientbehandlingen.

Statsforvalteren ber om at følgende dokumentasjon sendes inn til oss innen 31.12.2022:

• En handlingsplan for helseforetakets gjennomførte og planlagte korrigerende tiltak
• En beskrivelse av hvordan helseforetakets ledelse skal følge opp at iverksatte tiltak fungerer etter hensikten

 

Med hilsen

 

Anne Grethe Olsen (e.f.)
ylkeslege / helse- og sosialdirektør

Harald Thomassen
assisterende fylkeslege

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 24.02.2022

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Tromsø, og innledet med et kort informasjonsmøte 21.04.2022. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 29.04.2022.

Foreløpig rapport ble sendt ut til UNN 22.06.22 der vi bad virksomheten om eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget med svarfrist innen 08.08.2022. Statsforvalteren mottok i brev av 19.08.22 brev med kommentarer fra UNN.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Opplysninger om organisering av brystkreftforløpet fra UNN datert 03.22
• Kopi av avvik ved BDS fra 01.20- 24.02.22
• Ledelse i UNN, nr. RL9841, versjon 1
• Pakkeforløp for kreft på UNN – organisering og implementering, dok.nr. RL5892, versjon 1.1
• Funksjonsbeskrivelse for forløpsleder og forløpskoordinator i kreftpakkeforløp, nr. FB 1652, versjon 2
• Kodeveiledning – pakkeforløp kreft DIPS Arena, nr. PR 58061, versjon 1
• Sectra brukerveiledning pakkeforløp, dok.nr. PR 58050, versjon 1
• Sectra RIS og PACS Kontor røntgen, nr. RL 5601, versjon 2.1
• Funksjonsbeskrivelse for roller i pakkeforløp ved UNN HF, dok.nr. FB 2418, versjon 2
• Diverse stillingsbeskrivelser
• Kvalitetshåndbok Røntgen UNN, dok.nr. RL7179 Det ble valgt 140 journaler etter følgende kriterier:
• 30 henvisninger innvilget rett til nødvendig helsehjelp og inkludert i pakkeforløp fra 02.22 og bakover i tid
• 30 henvisninger innvilget rett til nødvendig helsehjelp utenfor pakkeforløp fra 15.02.22 og bakover i tid
• 20 henvisninger til pakkeforløp som ble avvist fra pakkeforløp
• 30 henvisninger innvilget rett til nødvendig helsehjelp og inkludert i pakkeforløp fra 12.21 og bakover i tid
• 30 henvisninger innvilget rett til nødvendig helsehjelp og utenfor pakkeforløp fra 12.21 og bakover i tid

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.
Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten :

• fylkeslege, Harald Thomassen, Statsforvalteren i Troms og Finnmark, revisjonsleder
• seniorrådgiver, Ingvild Myrvang, Statsforvalteren i Troms og Finnmark, revisor
• seksjonsleder, Angel Shalini Arulanandam, Statsforvalteren i Troms og Finnmark, revisor
• fylkeslege, Rune Hermansen, Statsforvalteren i Troms og Finnmark, revisor

Kopi til:

STATENS HELSETILSYN                           Postboks 231 Skøyen                           0213          OSLO