Rapport etter tilsyn med psykisk helsevern for barn og unge ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 2022

Statsforvalteren i Troms og Finnmark og Statsforvalteren i Nordland har gjennomført tilsyn med Universitetssykehuset Nord-Norge HF (heretter UNN HF).

I forbindelse med tilsynet gjennomførte vi tilsynsbesøk ved UNN HF den 21. og 22. mars 2022. Det ble gjennomført journalgjennomgang 14. og 15. mars 2022. Informasjonsmøte ble gjennomført 14. mars 2022, og oppsummerende møte 29. mars 2022.

I tilsynet undersøkte vi om UNN HF har lagt til rette for at BUP Tromsø og BUP Storslett sørger for at psykisk helsevern til barn og unge er i samsvar med aktuelle lovkrav.

Tilsynet ble gjennomført som del av det landsomfattende tilsynet med barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalternes konklusjon:

Universitetssykehuset Nord-Norge HF sikrer ikke forsvarlige pasientforløp for barn og unge som har behov for psykisk helsehjelp ved BUP Tromsø og BUP Storslett.

Virksomheten har ikke et system for å fange opp svikt i det faglige arbeidet. Det er heller ikke etablert rapporteringsrutiner fra BUP og til helseforetakets ledelse som kan danne grunnlag for vurdering av status og utvikling i tjenesten. Ledelsen har dermed begrenset informasjon om hva som fungerer bra, hva som må forbedres, og hva som er nødvendige forbedringstiltak.

Dette er brudd på:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Universitetssykehuset Nord-Norge HF sin praksis på dette saksfeltet medfører en risiko for at barn og unge ikke får nødvendig og forsvarlig psykisk helsehjelp.

1.  Tilsynets tema og omfang

Statens helsetilsyn har besluttet at Statsforvalterne i 2021 og 2022 skal gjennomføre landsomfattende tilsyn med psykisk helsevern for barn og unge. Tilsynet omhandler poliklinisk virksomhet, og er innrettet mot oppstartsfasene i pasientforløpene:

• Mottak og vurderinger av henvisninger
• Overholdelse av frist for oppstart av nødvendig helsehjelp
• Utredning og diagnostisering
• Kartlegging av selvmordsproblematikk og rusproblematikk
• Pasientenes og/eller foresattes medvirkning

Gjennom tilsynet skal Statsforvalterne undersøke om poliklinikkenes praksis er i samsvar med krav til pasientsikkerhet og kvalitet i tjenestene, og om pasientforløpene er preget av god fremdrift, kontinuitet og kvalitet i de ulike fasene.

Ved tilsynet står kravet til forsvarlig virksomhet og retten til nødvendig helsehjelp sentralt, sammen med kravene til systematisk styring og ledelse, og kvalitetsforbedring.

Tilsynets målsetning er å bidra til forsvarlige tjenester for barn og unge som har behov for oppfølging fra psykisk helsevern, og til nødvendige forbedringsaktiviteter i foretakets barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker.

For å undersøke og vurdere om pasientforløpene er forsvarlig er det valgt ut to pasientgrupper:

• Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
• Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1  Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet fremgår av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2. Bestemmelsen lyder:

«Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.»

Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg.

Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særlig aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften)
• Psykiske lidelser – barn og unge – pakkeforløp

Ledelsen skal gjennom sin styring og oppfølging av tjenestene som ytes, sikre forsvarlige tjenester.

2.2  Plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Denne plikten fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet. Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for, og følge opp, at helsetjenestene er i tråd med gjeldende regelverk og av god nok kvalitet. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten.

Plikten til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet er utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

2.3  Informasjon og pasientmedvirkning

Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven, har plikt til å sørge for at det gis informasjon som pasienten og/eller pårørende har rett til å motta etter pasient- og bruker rettighetsloven.

Pasientmedvirkning i helsetjenesten er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 skal pasienter få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Medvirkningens form skal tilpasses pasientens evne til å gi og motta informasjon.

Informasjon om eget pasientforløp i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 er en sentral pasientrettighet. Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasienten kan forstå den, og personellet skal tilstrebe å sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9 stilles det krav om at virksomheten gjør bruk av erfaringer fra pasienter i arbeidet med forbedring av virksomheten.

Det forventes derfor at tilbakemeldinger fra pasienter/ pårørende benyttes i helseforetakets kontinuerlige kvalitetsforbedring på lik linje med informasjon om andre deler av tjenesten.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

3.1  Helseforetakets organisering

BUP Tromsø og BUP Storslett er underlagt Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (heretter BUPA), som er en del av Barne- og ungdomsklinikken ved UNN HF. Seksjonsledere ved BUP rapporterer til avdelingsleder ved BUPA. Avdelingsleder rapporterer til klinikkleder ved Barne- og ungdomsklinikken, som igjen rapporterer administrerende direktør ved UNN HF. Alle ledere har enhetlig lederansvar.

Det er utarbeidet en veileder for nyansatte som skal danne grunnlaget for opplæringen som de ansatte får, i tillegg finnes det prosedyrer blant annet for opplæring i DIPS og vurdering av henvisninger, samt funksjonsbeskrivelse for ansvarlig behandler.

I forbindelse med oppfølging etter egenvurderingene som ble gjennomført i 2021, og i intervju under tilsynet ble det opplyst at det ikke finnes digitale løsninger for å følge med på utviklingen på de områdene som det føres tilsyn med, med unntak av for sjekkpunkt 1 og 2.

BUP Tromsø

BUP Tromsø ledes av en seksjonsleder, og seksjonen har om lag 60 ansatte. De ansatte arbeider i team, og en ansatt kan delta i flere team. Det etterstrebes at det skal være en spesialist i alle teamene. Formålet med teamorganiseringen er blant annet å sikre spesialistinvolvering i alle forløp.

Ved BUP Tromsø ivaretar BUPA kontor og administrasjon enkelte oppgaver knyttet til pasientforløpene og oppfølging av fristbrudd.

I 2021 var det 522 pasienter som startet behandling/utredning ved BUP Tromsø.

BUP Storslett

BUP Storslett ledes av en seksjonsleder og seksjonen har for tiden syv ansatte, hvorav en av disse er i permisjon. Det er for tiden ingen leger eller psykiatere ved seksjonen, og to psykiatere ansatt ved BUP Tromsø ambulerer derfor til Storslett.

I 2021 var det 97 pasienter som startet behandling/utredning ved BUP Storslett.

3.2  Mottak og vurdering av henvisninger

Det er etablert en rutine for vurdering av henvisninger. Med få unntak vurderes henvisninger innen ti dager, de aller fleste vurderes innen en til to virkedager.

Det er som hovedregel psykologspesialist som står for vurderingene. Mangelfulle henvisninger følges opp ved at pasienten kalles inn til en mulighetssamtale, eller ved at det innhentes supplerende informasjon fra fastlege eller foreldre.

Ledelsen ved BUPA og UNN HF har oversikt over dette området.

3.3  Overholdelse av individuell frist for oppstart av nødvendig helsehjelp

I journalgjennomgang fremkom det at fristen for oppstart av nødvendig helsehjelp ikke var overholdt for 9 av 65 pasienter. For 4 av pasientene fant vi at manglende overholdelse av frist var begrunnet i forhold knyttet til pasient/foreldre, eller etter avtale.

Det er etablert rutiner for å fange opp fristbrudd, ved at disse følges opp av BUPA kontor og administrasjon. Ved et mulig fristbrudd skal pasient/pårørende gis informasjon om at helsehjelpen ikke vil kunne gis innen fristen og hvilke muligheter de har.

Ledelsen ved BUPA og UNN HF har oversikt over dette området.

3.4  Om første konsultasjon er starten på et sammenhengende utredningsløp

Ved journalgjennomgang fant vi at det for 25 av 65 pasienter tok over 2 uker fra første til andre konsultasjon. For 7 av pasientene fant vi at opphold mellom konsultasjonene var begrunnet i forhold knyttet til pasient/foreldre, eller etter avtale.

I intervju og journalgjennomgang fremkom det at det for majoriteten av pasientene som får innvilget rett til nødvendig helsehjelp gjennomføres mulighetssamtale innen frist for oppstart behandling. I tilfeller der det ikke blir gjennomført ny konsultasjon innen 2 uker fra mulighetssamtalen, settes ikke sluttdato for ventetid før pasienten kan få oppsatt ny time innen 2 uker fra forrige konsultasjon.

I intervju fremkom det at virksomheten ikke har systemer for å hente ut informasjon om forløpstider etter oppstart av nødvendig helsehjelp. Videre fremkom det at verken ansatte, ledere i BUPA eller foretakets ledelse har oversikt over ventetid fra første til andre konsultasjon, og at det ikke er forventet at ledere i BUPA skal ha oversikt over dette. Informasjon om ventetid fra første til andre konsultasjon rapporteres ikke til ledere i BUPA eller foretakets ledelse, og det etterspørres heller ikke.

3.5  Utredning og diagnostisering

I «Veileder for nyansatte» fremkommer det at det «etter 6 kontakter eller innen 3 måneder» skal registreres diagnosekoder på alle akser som er begrunnet i utredningene. Videre fremkommer det at klinisk beslutning skal gjøres innen 6 uker fra oppstart, evt. skal det besluttes behov for utvidet utredning eller evaluering innen 12 uker. Dette skal gjøres i samråd med spesialist. I «Funksjonsbeskrivelse for ansvarlig behandler» fremkommer det at ansvarlig behandler skal påse at det er registrert gyldige diagnosekoder på alle seks akser innen 6 kontakter eller 3 måneder.

Foretaket har ikke andre skriftlige prosedyrer eller retningslinjer for diagnostisering, eller dokumentasjon av diagnostisering.

Ved journalgjennomgang fant vi at det for 43 av 65 pasienter ikke var satt diagnose på alle seks akser. Videre fremkom det at det for 47 av 65 pasienter ikke var satt diagnose på alle seks akser innen 12 uker. Journalgjennomgangen viste også at det for mange av disse pasientene ikke var satt diagnose på somatiske forhold. For flere pasienter var det også utfordrende å finne spor av hvordan somatiske forhold hadde blitt vurdert eller sikret avklart. Det fremkom ikke tydelig om ansvaret var tillagt fastlege eller undersøkt på poliklinikken, eller at det var tatt stilling til behov for somatiske undersøkelser.

Ifølge de som ble intervjuet kunne det være ulike forklaringer på manglende diagnostisering på alle seks akser. Det ble opplyst at dette kunne være begrunnet med ulik praksis for dokumentasjon eller manglende dokumentering, manglende kapasitet hos spesialist/behandler og manglende avklaring av ansvar for diagnostisering.

I intervju fremkom det at virksomheten ikke har systemer for å hente ut informasjon om det er satt diagnose på alle seks akser, eller tidsbruk for diagnostisering. Videre fremkom det at hverken ansatte, ledere i BUPA eller foretakets ledelse har oversikt over hvorvidt det settes diagnose på alle seks akser, eller om dette gjøres innen forsvarlig tid. Det fremkom også at det ikke var forventet at ledere i BUPA skulle ha oversikt over dette. Informasjon om diagnostisering ble ikke rapportert til ledere i BUPA eller foretakets ledelse, og det etterspørres heller ikke.

3.6  Kartlegging av selvmordsproblematikk og rusproblematikk

Ifølge «Veileder for nyansatte» skal alle barn fra ti år og oppover spørres om de har hatt tanker om å ta sitt eget liv. Veilederen viser videre til retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Anbefaling og rettslige krav er at kartlegging av selvmordsrisiko bør gjøres ved kontaktetablering og dokumenteres. Selvmordsrisiko er også et punkt i Mulighetssamtalen og utredningsrapporten.

Ifølge «Veileder for nyansatte» skal rus alltid/som hovedregel vurderes ved oppstart av behandling. Dette skal gjøres når behandler er alene med barnet, og det skal gjøres tidlig i forløpet. Rus er også et punkt i Mulighetssamtalen og utredningsrapporten.

Ved journalgjennomgang fremkom det at det for 15 av 46 pasienter ikke var dokumentert at det var gjennomført kartlegging av selvmordsrisiko, og at det for 24 av 45 pasienter ikke var dokumentert at det var gjennomført kartlegging av rusproblematikk.

I intervju fremkom det at det kunne være ulike forklaringer på manglende kartlegging av selvmordsrisiko og rusproblematikk. Det ble opplyst at dette kunne være begrunnet med ulik praksis for dokumentasjon eller manglende dokumentering, manglende kapasitet hos behandler, manglende oppmerksomhet tilknyttet kartlegging, samt manglende avklaring av ansvar.

I intervju fremkom det at virksomheten ikke har systemer for å hente ut informasjon om det er gjennomført kartlegging av selvmordsrisiko og/eller rusproblematikk. Videre fremkom det at hverken ansatte, ledere i BUPA eller foretakets ledelse har oversikt over hvorvidt selvmordsrisiko eller rusproblematikk kartlegges, og at det ikke var forventet at ledere i BUPA skulle ha oversikt over dette. Informasjon om kartlegging ble ikke rapportert til ledere i BUPA eller foretakets ledelse, og det etterspørres heller ikke.

3.7  Pasientens og/eller foresattes medvirkning

Ved journalgjennomgang fremkom det at pasientens/pårørendes som hovedregel kartlegges i behandlingsforløpet.

I intervju fremkom det at poliklinikken har stort fokus på brukermedvirkning, og at de benytter ulike verktøy for sikre brukermedvirkning. Videre ble det opplyst at pasientenes mål skal kartlegges i mulighetssamtalen.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

4.1  Mottak og vurdering av henvisninger

Statsforvalteren vurderer at virksomhetens praksis for mottak og vurdering av henvisninger er i tråd med de krav som følger av lov og faglige retningslinjer på dette området.

4.2  Overholdelse av individuell frist for oppstart av nødvendig helsehjelp

Statsforvalterens vurderer at det er etablert fungerende rutiner for å følge opp at de individuelle fristene som er satt for oppstart av nødvendig helsehjelp overholdes. Ved mulig fristbrudd er det etablert rutiner for oppfølging av disse.

4.3  Om første konsultasjon er starten på et sammenhengende utredningsløp

Statsforvalteren vurderer at virksomheten ikke sikrer at første konsultasjon er starten på et sammenhengende utredningsforløp. Virksomheten har videre ikke etablert rutiner for å følge med på dette området.

4.4  Utredning og diagnostisering

Statsforvalteren vurderer at virksomheten ikke sikrer at det settes diagnoser på alle seks akser, og at utredning og diagnostisering gjøres innen forsvarlig tid. Virksomheten har videre ikke etablert rutiner for å følge med på dette området.

4.5  Kartlegging av selvmordsproblematikk og rusproblematikk

Statsforvalteren vurderer at virksomheten ikke sikrer at pasienter kartlegges for selvmordsproblematikk og rusproblematikk. Virksomheten har videre ikke etablert rutiner for å følge med på dette området.

4.6  Pasientens og/eller foresattes medvirkning

Virksomheten har etablert rutiner for medvirkning i forbindelse med behandling, og det fremkommer av journalgjennomgang at pasienter og/eller foresatte som hovedregel får medvirke i behandlingsforløpet.

4.7  Organisering av tjenesten og systematisk styring

For punkt 4.3 - 4.5 vurderer Statsforvalteren at det ikke er etablert tilstrekkelig med rutiner for å fange opp svikt i det faglige arbeidet. Det er heller ikke etablert rapporteringsrutiner fra BUP og til helseforetakets ledelse som kan danne grunnlag for vurdering av status og utvikling i tjenesten.

Ledelsen har dermed begrenset informasjon om hva som fungerer bra, hva som må forbedres, og hva som er nødvendige forbedringstiltak. Statsforvalteren vurderer at dette ikke er i tråd med kravene til forsvarlig organisering, og plikten til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Universitetssykehuset Nord-Norge HF sikrer ikke forsvarlige pasientforløp for barn og unge som har behov for psykisk helsehjelp ved BUP Tromsø og BUP Storslett.

Virksomheten har ikke et system for å fange opp svikt i det faglige arbeidet. Det er heller ikke etablert rapporteringsrutiner fra BUP og til helseforetakets ledelse som kan danne grunnlag for vurdering av status og utvikling i tjenesten. Ledelsen har dermed begrenset informasjon om hva som fungerer bra, hva som må forbedres, og hva som er nødvendige forbedringstiltak.

Dette er brudd på:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Universitetssykehuset Nord-Norge HF sin praksis på dette saksfeltet medfører en risiko for at barn og unge ikke får nødvendig og forsvarlig psykisk helsehjelp.

6.  Oppfølging av tilsynet

Statsforvalteren ber om at følgende dokumentasjon sendes til oss innen 01.04.2023:

1. En redegjørelse for status for pasientforløp ved BUP Tromsø og BUP
2. En redegjørelse for helseforetakets gjennomførte og planlagte korrigerende tiltak, inkludert opplysninger om ansvarlige og tidsangivelser for tiltakene.
3. En beskrivelse av hvordan helseforetakets ledelse skal følge opp at iverksatte tiltak fungerer etter hensikten, og hvordan iverksatte tiltak skal gjennomføres for øvrige barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i i UNN.

Vi ber om at virksomheten gjør følgende journalgjennomgang som grunnlag for redegjørelsene:

Gjennomgang av totalt 50 pasientjournaler ved BUP Tromsø og BUP Storslett (25 per BUP) for pasienter mellom 7 og 15 år med rett til helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD, og pasienter over 12 år med rett til helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon. Det skal tas utgangspunkt i de 25 nyeste journalene per BUP (dato for mottatt henvisning) regnet bakover fra 15. september 2022.

For disse journalene skal det gjøres en vurdering av (sjekkpunkt 2-5 i egenvurderingstilsynet):

• om frist for oppstart av nødvendig helsehjelp overholdes
• om første konsultasjon er starten på et sammenhengende utredningsforløp
• om det settes diagnoser på alle seks utredningsområder
• om utredning og diagnostisering gjennomføres innen forsvarlig

Gjennomgang av totalt 50 journaler som angitt over, men begrenset til journaler for pasienter over 12 år. Det må velges ut flere journaler fra samme pasientgruppe, slik at det totalt er 25 journaler per BUP for pasienter over 12 år.

For disse journalene skal det gjøres en vurdering av (sjekkpunkt 6 og 7 i egenvurderingstilsynet):

• om pasienter kartlegges for selvmordsproblematikk
• om pasienter kartlegges for rusproblematikk

Med hilsen

Anne Grethe Olsen (e.f.)
fylkeslege / helse- og sosialdirektør

Angel Shalini Arulanandam
revisjonsleder/seksjonsleder

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt til Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) HF den 16. februar 2022.

Den 14. mars 2022 ble det gjennomført informasjonsmøte, og journalgjennomgang ble gjennomført 14. og 15. mars 2022.

Tilsynsbesøk ved UNN HF ble gjennomført den 21. og 22. mars 2022. Intervju av ansatte og ledere ble gjennomført 21.- 22. og 28. mars.

Det ble avholdt oppsummerende møte den 29. mars 2022.

Foreløpig rapport ble sendt ut til UNN HF den 02. mai 22. Frist for innsending av eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget var 30. mai 2022.

I brev av 30. mai 2022 mottok vi tilbakemelding fra UNN HF, v/ konstituert klinikksjef Marianne Nordhov. Det ble opplyst at UNN HF tok konklusjonen fra tilsynet svært alvorlig, og at de hadde startet en prosess for å rette dette opp. Alle involverte i tilsynet hadde gjennomgått rapporten grundig.

UNN HF hadde ingen innsigelser eller kommentarer til faktagrunnlaget.

Dokumenter

Statsforvalteren mottok og gjennomgikk en del dokumenter i forkant av tilsynsbesøket.

Vi mottok og gjennomgikk også flere dokumenter under tilsynsbesøket.

Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Redegjørelse fra avdelingsleder ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling
• Organisasjonskart med oversikt over Barne- og ungdomsklinikken ved UNN HF og organisatoriske nivåer
• Oversikt over pasientgrunnlag i 2021
• Mottak og kvalitetssikring av henvisninger til PHBU (gjeldende for kontorpersonell i poliklinikk og sengepost)
• Prosedyre for vurdering av henvisninger
• Veileder for registrering av ventetid sluttdato PHBU
• Veileder for oppgjør av polikliniske kontakter i PHBU – DIPS Arena
• Veileder for de mest brukte dokumenttyper ved BUP
• Utredningsrapport PHBU
• Veileder til nyansatte i BUP
• Prosedyre for utredning og behandling av atferdsvansker for barn opp til 13 år
• Prosedyre for utredning og behandling av depresjon
• Klinisk beslutning i pakkeforløp psykisk helse og rus
• Klinisk standard – Dine muligheter i BUP
• Klinisk standard utredning og behandling av ADHD
• Opplæringsplan i DIPS for alle ansatte
• Funksjonsbeskrivelse for ansvarlig behandler i poliklinikk PHBU
• Oversikt over ansatte ved BUP Tromsø (med navn, fagkompetanse, stillingstittel, stillingsstørrelse og hvor lenge de har vært ansatt)
• Oversikt over ansatte ved BUP Storslett (med navn, fagkompetanse, stillingstittel, stillingsstørrelse og hvor lenge de har vært ansatt)

Journalgjennomgang

I forbindelse med tilsynet ble det gjennomgått:

• Over 60 henvisninger for BUP Tromsø og BUP Storslett for barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD, og barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om
• Over 60 journaler ved BUP Tromsø og BUP Storslett for pasienter mellom 7 og 15 år med rett til helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD, og pasienter over 12 år med rett til helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon.
• Over 50 journaler for pasienter som hadde fått avvist/avslag på

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seksjonsleder, Angel Shalini Arulanandam, Statsforvalteren i Troms og Finnmark, revisjonsleder
• seniorrådgiver, Vegard Strand Dahle, Statsforvalteren i Troms og Finnmark, revisor
• assisterende fylkeslege, Cathrine Ditlefsen, Statsforvalteren i Troms og Finnmark, revisor
• assisterende fylkeslege, Gro Aandahl-Sørgård, Statsforvalteren i Nordland, revisor
• seniorrådgiver, Marianne Bygdnes Pettersen, Statsforvalteren i Nordland, revisor

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet.

Ikke publisert her