Rapport fra tilsyn med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 2023

Statens helsetilsyn har i samarbeid med Statsforvalterne i Troms og Finnmark og i Nordland gjennomført tilsyn med Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN). Tilsynet ble gjennomført som del av det landsomfattende tilsynet med selvmordsforebygging.

Tilsynsmyndigheten besøkte Avdeling sør, Døgnenhet Harstad fra 8. til 9. mai 2023. Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at innlagte pasienter med depresjon får gode og trygge tjenester i tråd med aktuelle lovkrav.

Statens helsetilsyn har konkludert med:

Universitetssykehuset Nord-Norge HF har ikke lagt til rette for og fulgt opp at pasienter med depresjon ved Avdeling sør, Døgnenhet Harstad, får behandling basert på oppdaterte diagnostiske vurderinger og at pasientenes tilstand vurderes fortløpende.

Konsekvenser for pasienter innlagt med depresjon, er at de kan bli skrevet ut uten at de har fått god og virksom behandling med selvmordsforebyggende effekt.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Vi oversendte utkast til rapport 7. juni 2023 med frist den 21. juni 2023 for å komme med eventuelle kommentarer. I e-post 22. juni 2023 bekreftet dere at helseforetaket ikke har kommentarer til rapportutkastet.

1.    Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva vi undersøkte i tilsynet.

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om psykisk helsevern for voksne sørger for gode og trygge tjenester til pasienter med selvmordsrisiko.

Tilsynet retter seg mot selvmordsforebygging på gruppenivå og ses i et systemperspektiv. Forebygging av selvmord i et systemperspektiv omfatter grupper av pasienter med særlig risiko. Pasienter med depresjon er den største av gruppene. Det er noen tiltak som har vist seg å kunne redusere risiko og som derfor bør være innført i helsetjenesten. Felles for tiltakene er at de stiller krav til virksomhetenes ledelse og kvalitetsarbeid. Regjeringens «Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020-2025» viser til kunnskapsgjennomganger gjort av Folkehelseinstituttet (FHI) der det går frem at behandling av psykiske lidelser, og særlig depresjon, har god selvmordsforebyggende effekt.

I tilsynet har vi undersøkt om innlagte pasienter med depresjon (diagnose F32 og/eller F33 fra ICD-kodeverket) i DPS døgnavdelinger eller eventuelt i akuttavdelinger får god diagnostikk og behandling, og om utskrivningen er godt planlagt. Involvering av pårørende og annet nettverk er også undersøkt. Vi har undersøkt følgende åtte sentrale målepunkter eller kritiske tjenesteområder som er avgjørende for at disse pasientene får gode og trygge tjenester:

1. helseforetakets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord
2. spesialistvurdering i løpet av første døgn
3. innhenting av relevante komparentopplysninger
4. diagnostiske vurderinger
5. formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer
6. evidensbasert behandling
7. informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler
8. trygg utskrivning

2.    Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Tilsynsmyndigheten har etter helsetilsynsloven § 4 myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten.

Tilsyn skal bidra til å styrke sikkerheten, kvaliteten og tilliten til helsetjenesten blant annet gjennom kontroll av om tjenestene driver i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser.

Vi gir her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Kravet om at spesialisthelsetjenestene som tilbys og ytes skal være forsvarlige, følger av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i forsvarlighetskravet bestemmes av normer utenfor lovverket. Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Helsedirektoratets veiledere og retningslinjer gir råd og anbefalinger til helsetjenestene og til befolkningen. Publikasjonene gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis, hvordan relevant regelverk skal tolkes og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for helsetjenestene. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særlig aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511)[1]
• Nasjonalt pasientforløp, psykiske lidelser voksne, gjeldende fra 1. januar 2023
• Nasjonal pårørendeveileder, publisert 10. januar 2017
• Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling – ECT (IS-2629)

Konsensus i relevante fagmiljøer er også en viktig kilde til informasjon om hva som er faglig forsvarlig praksis. Flere fagpersoner fra helseforetak rundt om i landet har gitt innspill til normeringen av forsvarlighetskravet som er brukt under tilsynet.

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, er hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og i helsetilsynsloven § 5. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver nærmere innholdet i plikten.

Virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter slik at helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskriften utdyper hva pliktene til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter, innebærer.

Styringen av virksomhetens aktiviteter skal bidra til gode og trygge tjenester også når rammebetingelsene blir satt på strekk, eksempelvis ved stor pågang av pasienter, mangel på kompetanse eller mangel på/fravær av personell. Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er av god kvalitet og i tråd med gjeldende regelverk. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten. Se også veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Pasientmedvirkning

Pasientmedvirkning i psykisk helsevern er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven. Psykisk helsevernloven § 1-5 slår fast at pasient- og brukerrettighetsloven gjelder ved etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 gir pasienter rett til nødvendig informasjon om sin helsetilstand, tjenestetilbudet og om retten til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Medvirkningens form skal tilpasses pasientens evne til å gi og motta informasjon. Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasienten kan forstå den, og personellet skal så langt det er mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.

Pårørendeinvolvering

Pårørende har ulike og situasjonsbestemte roller. Pårørendeinvolvering er viktig i behandlingsforløpet og ved utskrivningen. For at pasienter skal få forsvarlig helsehjelp, kan informasjon fra pårørende være av stor betydning. Hvordan pårørende skal eller kan involveres, avhenger av hvilken rolle de har i en gitt behandlings- og omsorgssituasjon og om pasienten har gitt samtykke til at informasjon blir delt jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.

Spesialisthelsetjenestens plikt til å samhandle med kommunene

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e gir helsetjenesten ansvar for å legge til rette for samhandling mellom deltjenester innad i helsetjenesten og overfor andre tjenesteytere der det er nødvendig.

3.    Beskrivelse av faktagrunnlaget

Informasjonen er innhentet gjennom dokumentasjon som Avdeling sør, Døgnenhet Harstad, har lagt frem i forkant av eller under tilsynsbesøket, intervjuer med ansatte og ledere, journalgjennomgang, deltakelse på morgenmøte og samtaler med pasienter. Ved journalgjennomgangen gjennomgikk tilsynsmyndigheten 15 journaler og enheten gjennomgikk 10. På grunn av noen systematiske ulikheter mellom tilsynsmyndighetens og enhetens skåringer ved journalgjennomgangen, tok tilsynsmyndigheten en stikkprøve. Der det var ulikhet ble tilsynsmyndighetens funn tillagt avgjørende vekt.

3.1.  Helseforetakets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord

Behandlingstilbudet for psykisk helse- og rus er ved UNN samlet under klinikk for psykisk helse og rus som ledes av en klinikksjef. Klinikken består av fem avdelinger, deriblant Avdeling sør som ledes av en avdelingsleder. Avdeling sør er delt geografisk i tre seksjoner som hver ledes av en seksjonsleder. Døgnenhet Harstad er organisert under seksjonen Senter for psykisk helse og rusbehandling Sør-Troms og ledes av en enhetsleder.

Døgnenhet Harstad har 10 sengeplasser og tar for det meste imot pasienter fra akuttpost sør (i Tromsø), poliklinikken, ambulant akutteam, eller pasienter som er henvist fra fastleger. Døgnenheten er primært for voksne over 18 år.

Døgnenhet Harstad har 26 ansatte fordelt på 22,8 årsverk: en psykolog, en psykologspesialist, en psykiater til stede i 20 % stilling, fire spesialsykepleiere, tre sykepleiere, tre spesialvernepleiere, syv vernepleiere, to sosionomer, to barnevernspedagoger, en assistent/helsefagstudent og enhetsleder (vernepleier). Det er etablert en bakvaktsordning med syv psykiatere som kan kontaktes ved behov. 

Psykologene har behandleransvar for alle inneliggende pasienter, herunder mottak og utredning av pasienter, vurdering av selvmordsrisiko og videre plan for pasientene. Psykiater har ansvar for medisinering. De øvrige; sykepleiere/spesialsykepleiere, barnevernspedagoger, sosionomer og vernepleiere/spesialvernepleiere, har alle samme funksjon. De har den daglige oppfølging av pasienten når de er i avdelingen. Det innebærer deltagelse i samtaler, utarbeidelse av kriseplan, kontakt med pårørende og eventuelt øvrig hjelpeapparat, miljøterapi og gruppebehandling. En sosionom er koordinator. Vedkommende samhandler med interne og eksterne instanser og har oversikt over pasientforløpene.

Helseforetaket har avdekket at tilgang til spesialist er et risikoområde. Per i dag er det psykiater til stede en dag i uka ved enheten. Psykologspesialist og psykolog er til stede i ukedagene på dagtid. Spesialist ser i liten grad pasientene fysisk. I helgene og på kveld/natt kan det konfereres på telefon eller videomøte med psykiater i Avdeling sør. Utover tilgang på spesialist, har ikke helseforetaket identifisert risikoområder i enhetens arbeid med vurdering og behandling av pasienter med depresjon.

Enheten har informasjonsheftet «Velkommen som ny medarbeider på døgnenheten ved senter for psykisk helse og rus, Sør-Troms», datert 16. august 2021. Heftet er et supplement til opplæringen og er ment som en innledende introduksjon for alle nytilsatte, også ekstravakter og studenter. Det går frem av intervjuer at det ikke finnes lokale retningslinjer eller prosedyrer for pasientbehandlingen. Helseforetakets overordnede retningslinjer og sjekklister benyttes ikke. Enheten har ikke etablert tiltak for å følge med på at vurderingen og behandlingen er i tråd med god praksis.

Det blir utarbeidet månedlige kvalitets- og virksomhetsrapporter. Av kvalitets- og virksomhetsrapport for mars 2023 går det frem at det for psykisk helsevern blir rapportert på forløpstider i pakkeforløp (fra 1. januar 2023 Nasjonalt pasientforløp), ventetider, fristbrudd, andel kontakter, epikrisetid, antall døgnopphold og utskrivningsklare pasienter. Av intervjuene kommer det frem at helseforetaket ikke har lagt til rette for annen systematisk identifisering og rapportering av faglige utfordringer og risikoområder mellom de organisatoriske nivåene, for eksempel kvalitet på utredning og behandling. Mange av forholdene som ble avdekket i tilsynet, var ikke identifiserte som risikoområder. De var heller ikke kjente for flere av lederne.

I intervjuer blir det opplyst at enheten ikke gjennomfører jevnlige og systematiske befaringer av lokalene for å identifisere mulige risikofaktorer med tanke på selvskading og selvmordsfare.

3.2.  Spesialistvurdering i løpet av første døgn

I intervjuer opplyses det at vurderingene av pasientene normalt gjennomføres i løpet av første døgn i ukedagene. Vurderingssamtalene gjennomføres av psykolog under veiledning av spesialist. Spesialistene har få samtaler med pasientene. I journalene er det få spor av vurderinger.

Psykiater er i liten grad involvert i spesialistvurdering.

3.3.  Innhenting av relevante komparentopplysninger

Ifølge intervjuer blir det innhentet komparentopplysninger ved samtykke fra pasienten. Innhentingen gjennomføres av både behandlere og miljøpersonale. Dersom pasienten ikke samtykker, forsøker man å motivere pasienten til å samtykke.

I journalene er det lite dokumentert at komparentopplysninger innhentes. I tilsynets samtaler med pasienter, kommer det frem at ikke alle er kjent med om pårørende er kontaktet eller ikke.

Ettersom det i liten grad er dokumentert at komparentopplysninger er innhentet, og det heller ikke er bekreftet av pasienter at slike opplysninger innhentes, legger vi til grunn at det ikke systematisk innhentes slik informasjon.

3.4.  Diagnostiske vurderinger

Oppdatert diagnostisk utredning og vurdering kan ikke gjenfinnes i journalene.

I intervjuer bekreftes at diagnostisk utredning og vurdering i liten grad gjennomføres ved innkomst.

Diagnostiske verktøy (MADRS eller tilsvarende diagnostisk verktøy) benyttes ikke. Ifølge intervju benyttes BDI (et selvutfyllingsskjema ved depresjon) av og til. Ved innkomst legges i hovedsak diagnosen i henvisningen til grunn. Dersom det er behov for ytterligere utredning, skal denne skje i poliklinikken etter utskrivning.

Ifølge intervju blir selvmordsrisiko kartlagt i første samtale etter innkomst. Det går ikke frem av journalgjennomgangen at det gjennomføres selvmordsrisikovurderinger i tråd med nasjonale retningslinjer (IS-1511).

Enheten opplyser at det ikke gjennomføres systematisk opplæring og kompetanseutvikling verken i diagnostiske vurderinger eller vurdering av selvmordsproblematikk.

3.5.  Formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer

Ifølge intervju formidles diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer til pasienten. I journalene er det lite dokumentert at disse opplysningene formidles. Ettersom de diagnostiske vurderingene i tillegg er mangelfulle, se rapportens kapittel 3.4 over, legger vi til grunn at pasientene får lite informasjon om diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer.

3.6.  Evidensbasert behandling

Behandlingen av depresjon baserer seg i Døgnenhet Harstad på den depresjonsdiagnosen som settes ut fra opplysninger i henvisningen, og ikke en egen diagnostisk vurdering ved innkomst i avdelingen.

Det kommer frem av intervjuer at behandlingstilbudet for depresjon i hovedsak består av samtaleterapi, miljøterapi og medikamentell behandling. Dette bekreftes av journalgjennomgangen.

Pasienter som trenger ECT-behandling, behandles i Tromsø. Lege er ansvarlig for medikamentell behandling.

I samtaler med pasienter opplyser flere at de mener at behandlingen ikke virket.

3.7.  Informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler

Avdelingen har morgenmøte hver dag. Tilsynsmyndigheten var til stede på et morgenmøte og observerte at dette var et rapportmøte uten vurderinger. Tverrfaglig behandlingsmøte gjennomføres en gang hver uke. Tavlemøter gjennomføres regelmessig av koordinator sammen med miljøpersonell med formål å holde oversikt over tiltak og aktiviteter for hver enkelt pasient. Informasjon om beslutninger fra behandlingsmøter dokumenteres ikke i journalene.

Ifølge intervjuene er det informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler slik at pasientens tilstand vurderes fortløpende. Observasjonspunkter fra behandlingsplan kan delvis gjenfinnes i løpende journalnotater.

3.8.  Trygg utskrivning

Enheten opplyser at de ved utskrivning gjør en spesialistvurdering og at pasienten får en «time i hånden», som innebærer en bekreftet oppfølgingstime av helsetjenesten etter utskrivning. Det gjøres ikke oppdatert selvmordsrisikovurdering før utskrivning.

I to av de gjennomgåtte journalene er det ikke dokumentert at spesialist har vurdert og godkjent utskrivningen.

Enheten tar kontakt med oppfølgende instanser, inkludert fastlege, for å sikre videre oppfølging og medikamentell behandling.

Ifølge intervjuer blir pårørende involvert dersom pasienten ønsker det, og alle pasientene får tilbud om kriseplan. Dette er lite dokumentert i journalene. I samtaler med pasienter opplyser ingen pasienter at de fikk tilbud om kriseplan ved utskrivningen, men at pårørende var informert om utskrivningen. Vi legger til grunn at pårørende blir kontaktet dersom pasienten ønsker det, men at det i liten grad tilbys kriseplan.

4.    Vurdering av faktagrunnlag opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å levere forsvarlige tjenester. Forebygging av selvmord på systemnivå omfatter grupper av pasienter med særlig risiko. Pasienter med depresjon som er innlagt til døgnbehandling i psykisk helsevern har en statistisk økt fare for å dø i selvmord etter utskrivning. For at disse pasientene skal få gode og trygge tjenester må det stilles klare krav til kompetanse, organisering, struktur og samhandling.

Når det foreligger en depresjonstilstand som krever innleggelse i psykisk helsevern, er det avgjørende å komme raskt i gang med nødvendig og riktig behandling. Kravet til forsvarlighet innebærer at det gjennomføres en systematisk utredning, vurdering og diagnostisering av spesialist og at denne gjenfinnes i journal. 

Det er god praksis at en diagnostisk vurdering baserer seg på en grundig anamnese som inkluderer innhenting av komparentopplysninger, observasjoner gjort under oppholdet, og eventuelt bruk av diagnostiske verktøy. For kartlegging av depresjonsdybde benyttes Montgomery Aasbergs Depression Rating Scale (MADRS) eller tilsvarende. Ettersom enhetens praksis er å bygge på diagnose i henvisningen, og ikke selv gjør en egen diagnostisk utredning og vurdering av pasientene ved innkomst, er det stor risiko for at det kan bli satt feil diagnose.

Pårørende/nettverk har ofte viktig informasjon om pasientens fungering i dagliglivet. De har ofte kjent pasienten over tid og har kunnskap som er viktig å ta i betraktning. Pasientene kan selv ofte være tildekkende og gi begrenset informasjon. Komparentopplysninger er derfor viktig i de diagnostiske vurderingene. Når informasjon fra pasientenes pårørende/nettverk i liten grad blir innhentet, øker risikoen for feildiagnostisering ytterligere.

God informasjon til pasienten om hvilke diagnostiske vurderinger som er gjort og hvilke anbefalte behandlingsmuligheter som foreligger, virker selvmordsforebyggende. Ettersom de diagnostiske vurderingene er mangelfulle, er det en risiko for at pasienten ikke får slik selvmordsforebyggende informasjon.

Riktig diagnostisering er avgjørende for riktig behandling og et godt behandlingsresultat. Kriteriebasert diagnostikk skal ligge til grunn, behandlingen skal være kunnskapsbasert og tilpasset pasientens behov. Ved denne enheten er det stor risiko for at det blir satt feil diagnose, derfor er det også risiko for at behandlingen ikke blir riktig.

Det er avgjørende at miljøpersonell og ansvarlig behandler systematisk utveksler informasjon for å kunne vurdere pasientens tilstand løpende. Hva som skal observeres for den enkelte pasienten og hvilken informasjon som skal utveksles, skal fremkomme av en plan for behandling. Ettersom det i liten grad foreligger en slik plan og det ikke dokumenteres fra behandlingsmøter, er det risiko for svikt i informasjonsutvekslingen. Konsekvensen kan være at behandler ikke har all nødvendig informasjon når vurderingene gjøres, inkludert vurdering av selvmordsrisiko.

Den statistiske risikoen for selvmord er økt i tiden etter utskrivning. Dette gjelder særlig om pasienten opplever nye kriser. Det er positivt at pasientene ved enheten tilbys «time i hånda» og at pårørende informeres om utskrivningen dersom pasienten ønsker det. Enheten legger imidlertid ikke til rette for at det blir satt riktig diagnose for slik å legge til rette for virksom behandling for pasientens psykiske lidelse. Vi vurderer at enhetens praksis på dette området ikke bidrar til at pasienten har redusert selvmordsrisiko etter utskrivelse. Når kriseplan i tillegg i liten grad tilbys, og spesialist ikke alltid er inne i vurdering av utskrivning, vurderer vi dette som alvorlig svikt.

I figuren nedenfor viser vi resultatet av noen utvalgte sjekkpunkter som ble undersøkt i 25 journaler. Sjekkpunktene er sentrale i forsvarlig pasientbehandling av denne pasientgruppen:

• 2.1: Det er gjort vurdering av spesialist i løpet av første døgn.
• 3.1: Det er innhentet komparentopplysninger.
• 4.1: Det er gjort en systematisk utredning.
• 5.1: Pasienten har fått informasjon om diagnostiske vurderinger.
• 5.2: Pasienten har fått informasjon om behandlingsalternativer.
• 7.3: Observasjonspunkter er nedfelt i plan for behandling.
• 7.5: Beslutninger fra tverrfaglige behandlingsmøter

Enheten har ingen etablert praksis for å gjøre systematiske risikovurderinger og har i liten grad identifisert hva som er risikoområdene i deres arbeid med vurdering og behandling av pasienter med depresjon. Utredning og vurdering av depresjon, særlig med tanke på å fange opp alvorlig depresjon, er et kjent risikoområde. Enheten har ikke identifisert dette som risikoområde, og har heller ikke lagt til rette for systematisk arbeid med utredning og vurdering av pasienter med depresjon. Det gjennomføres heller ikke systematisk opplæring og kompetanseutvikling verken i diagnostiske vurderinger eller vurdering av selvmordsproblematikk. Enheten gjennomfører ikke jevnlige og systematiske befaringer av lokalene for å identifisere mulige risikofaktorer med tanke på selvskading og selvmordsfare.

Mangelfulle styringstiltak gjør at det er høy risiko for svikt i behandlingstilbudet for innlagte pasienter med depresjon. Etter tilsynsmyndighetens vurdering er helseforetakets praksis ved Avdeling sør, Døgnenhet Harstad i strid med kravet om å legge til rette for at tjenestene som tilbys skal være forsvarlige.

5.    Statens helsetilsyns konklusjon

Universitetssykehuset Nord-Norge HF har ikke lagt til rette for og fulgt opp at pasienter med depresjon ved Avdeling sør, Døgnenhet Harstad, får behandling basert på oppdaterte diagnostiske vurderinger og at pasientenes tilstand vurderes fortløpende.

Konsekvenser for pasienter innlagt med depresjon, er at de kan bli skrevet ut uten at de har fått god og virksom behandling med selvmordsforebyggende effekt.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

6.    Oppfølging av påpekte lovbrudd

Tilsynsmyndigheten forventer at helseforetakets ledelse legger til rette for og følger opp at behandlingen som gis til pasienter med depresjon ved Avdeling sør, Døgnenhet Harstad, er i samsvar med lovkrav.

Enhetsleder ved døgnenhet Harstad opplyser i e-post 31. mai 2023 om at enheten har startet på en handlingsplan og er i gang med å endre sin praksis ut fra tilbakemeldingene fra tilsynsmyndigheten i oppsummerende møte 9. mai 2023. Tilsynsmyndigheten ser positivt på at forbedringsarbeidet allerede er i gang. Vi vil samtidig påpeke at helseforetaket må iverksette tiltak for å rette opp sin praksis på alle de sjekkpunktene som ble undersøkt i tilsynet, se punktene som er gjennomgått i rapportens kapittel 3. Videre må helseforetaket dokumentere at praksis er endret og at pasientsikkerheten ivaretas for pasienter med depresjon og selvmordsrisiko. Dette kan eksempelvis dokumenteres ved ny journalgjennomgang av tilsynets aktuelle sjekkpunkter, eller på andre hensiktsmessige måter. Ettersom avdekket svikt ikke er fanget opp gjennom helseforetakets egne styringstiltak, må det også iverksettes nye eller forbedrede styringstiltak. Tilsynet kan avsluttes først når helseforetaket har sannsynliggjort at det er etablert en ny og robust praksis i tråd med kravene til forsvarlige tjenester.   

Vi forutsetter at helseforetaket går raskt i gang med å iverksette de tiltakene som allerede er planlagt og arbeider videre med andre nødvendige tiltak for å rette opp lovbruddet.

Vi ber om å få tilsendt en oversikt over iverksatte og planlagte tiltak med dato for når de planlagte tiltakene skal settes i gang. Vi ber om å få en slik plan innen 31. august 2023.

Denne rapporten blir publisert på Statens helsetilsyns nettside www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Siri Bækkevold etter fullmakt
avdelingsdirektør  

Aud Frøysa Åsprang
fagdirektør

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: June Iversen, tlf. 21 52 99 90

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 20. mars 2023.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 31. mars 2023.

Tilsynsmyndigheten kontaktet 25 tidligere pasienter som hadde vært innlagt med depresjon. Pasientene fikk tilbud om en samtale med tilsynsmyndigheten på telefon, eller besvare et spørreskjema. Vi hadde samtale med fem pasienter på telefon.

Det ble valgt 25 journaler fra de sist utskrevne pasientene med depresjonsdiagnoser (F32 og F33). Journalene ble gjennomgått 2. mai 2023.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Døgnenhet Harstad, og innledet med et kort informasjonsmøte 8. mai 2023. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 9. mai 2023.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• organisasjonskart for Psykisk helse- og rusklinikken pr. 8. desember 2021
• informasjonsheftet «Velkommen som ny medarbeider på døgnenheten ved senter for psykisk helse og rus, Sør-Troms», datert 16. august 2021
• rapport om ledelsens gjennomgang 2022 samt referat fra avdelingsteam møte 8. mars 2023 hvor dette var tema
• referat fra møter i lederteam 11. april, 18. april, 25. april og 2. mai 2023

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• revisjonsleder Aud Frøysa Åsprang, Statens helsetilsyn
• assisterende revisjonsleder June Iversen, Statens helsetilsyn
• seniorrådgiver Vegard Strand Dahle, Statsforvalteren i Troms og Finnmark
• fylkeslege Gro Aandahl-Sørgård, Statsforvalteren i Nordland
• fagrevisor psykiater Ewa Ness, Statens helsetilsyn
• fagrevisor psykiatrisk sykepleier Elisabeth P. Jørgensen, Statens helsetilsyn

[1] Retningslinjen er under revidering. Statens helsetilsyn har gjort en vurdering av at den aktuelle revideringen ikke har betydning for den normeringen som gjøres i tilsynets veileder eller det rettslige grunnlaget som veilederen bygger på.

Alle rapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2023–2024 Selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne

Søk etter tilsynsrapporter

Søk