Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport - Landsomfattende tilsyn LOT 2024, medisindispensere - Sørreisa kommune 2024

Tidsrom for tilsynsbesøket:

24.09.24 –25.09.24

Statsforvalteren i Troms og Finnmark

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd/avvik. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på lovbruddet/avviket.

Statsforvalteren i Troms og Finnmark gjennomførte tilsyn med Sørreisa kommune og besøkte i den forbindelse kommunen fra 24.09.24 til 25.09.24. Vi undersøkte om Sørreisa kommune sørger for at pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser og at dette blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasienter får gode og trygge tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som en del av landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Vi sendte foreløpig rapport til kommunen 23.10.24. Vi har ikke mottatt innspill eller tilbakemeldinger på foreløpig rapport fra Sørreisa kommune.

Statsforvalterens konklusjon

Sørreisa kommune legger ikke til rette for forsvarlig administrasjon av legemidler ved hjelp av medisindispenser til eldre hjemmeboende pasienter.

Kommunen følger ikke systematisk med på om tiltaket fungerer hos den enkelte pasient.

Dette er lovbrudd på:

  • kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering 7
  • kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd bokstavene, a og c.

Kommunens praksis på dette saksfeltet medfører at det er en risiko for at pasienter som får sine legemidler ved hjelp av medisindispenser ikke får forsvarlig legemiddelhåndtering.

1.      Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- og omsorgstjenester 2024 er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp.

Statsforvalteren har undersøkt om:

  • valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
  • pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
  • helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Statsforvalteren har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Dette innebærer at Statsforvalteren har undersøkt hvordan kommunen styrer og leder helsetjenesten og helsepersonellets praktisering av medisindispensere som tjeneste.

Systemrevisjon har som formål å styrke kommunens eget arbeid med pasientsikkerhet og kvalitet på området.

Pasienters meninger og erfaringer med kommunens helsetjeneste er viktig informasjon for tilsynsmyndighetene. Et utvalg pasienter og pårørende har derfor blitt intervjuet ved dette tilsynet.

2.      Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i dette tilsynet.

For dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.)
  • Helsepersonelloven (hpl.)
  • Forvaltningsloven (fvl.)
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten.

I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav:

Kommunen skal yte forsvarlig helsehjelp

Kommunen tildeler bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter gjennom vedtak hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a, som omhandler helsehjelp i hjemmet. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden, men er ikke i seg selv en helsetjeneste.

Kommunen har et ansvar for at tjenestene de tilbyr er forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang. Kommunen skal legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav til helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 a om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens

Tema 1:

Egnethetsvurderinger

Uavhengig av organisering skal de som har oppgaven med å tildele medisindispenser, vurdere om tiltaket vil dekke pasientens behov for bistand til å administrere legemidler på en forsvarlig måte.

Pasienten har rett til å medvirke i valg av tiltak, og bruk av medisindispenser forutsetter at pasienten blant annet er motivert til å benytte hjelpemidlet. Pasienten må derfor få informasjon om funksjons- og bruksområde, og informasjon om fordeler og eventuelle ulemper. Tilsvarende vil også pårørende ha behov for å få informasjon dersom hen skal være involvert i bruken av medisindispenser.

Pårørende kan også ha informasjon om pasienten av betydning for vurderingen av om medisindispenser er et egnet tiltak.

Har kommunen lagt til rette for at egnethetsvurderinger blir gjort før medisindispensere blir valg som tiltak?

Kommunen skal gjennom systematiske og tilpassede tiltak ha lagt til rette for at egnethetsvurderinger blir gjennomført før medisindispenser blir tildelt pasienten.

Tiltak som bygger på risikovurderinger vil i større grad kunne forebygge og redusere skade, inkludert sikre at tiltakene er systematiske og ikke personavhengige. Oppfølging av risiko bør skje i en kontinuerlig prosess, slik at kommunen planlegger, gjennomfører, evaluerer og følger med på iverksatte tiltak.

På området legemiddelhåndtering, er det i utgangspunktet virksomhetsleder som har ansvaret for å skaffe seg kunnskap om risikofaktorer og om risikonivået i sin virksomhet. Risikovurderinger med relevant informasjon om medisindispensere kan bli utarbeidet på ulike nivåer og ansvarsområder i kommunens organisasjon.

Tema 2:

Pasienten får nødvendig opplæring i bruk av medisindispenser

Kommunen skal gjennom systematisk styring og tilpassede tiltak legge til rette for at pasienter får opplæring, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 5-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd bokstavene a og c.

Hva slags opplæring som er nødvendig må vurderes individuelt. Opplæringen må ha et slikt innhold og omfang at pasienten forstår hvordan medisindispenseren fungerer. Dette innebærer å få kunnskap om hvilke feil og mangler som maskinen selv varsler om. Videre om det eventuelt er feil og mangler som pasienten selv skal varsle. Derfor er det ikke er tilstrekkelig å kun overlevere bruksanvisning eller annet veiledningsmateriell som pasienten selv må gjennomgå.

Hvis pårørende skal involveres i oppfølgningen, f.eks. respondere på alarmer eller varsler, er utgangspunktet at de pårørende er å anse som rent private hjelpere og ikke som en del av den kommunale tjenesten. Opplæringen til pårørende må være tilpasset de funksjoner pårørende skal ha.

Misforståelser eller feilvurderinger når det gjelder hvilke oppgaver pasienten eller de pårørende kan utføre, kan føre til at medisiner ikke blir tatt eller det at ikke blir respondert på et varsel. Mangelfull gjennomføring av den medisinske behandlingen kan få alvorlige konsekvenser for pasienten.

Tema 3:

Kommunen følger med på medisindispenser som tiltak

Kommunen skal følge med på om medisindispenser som tiltak gir forsvarlig administrering av legemidler. Pasientens situasjon kan endre seg, eller pårørende som bistår pasienten kan bli syke eller måtte redusere sin innsats. Uavhengig av grunn, må tilbudet justeres, styrkes eller avsluttes ved behov, slik at det til enhver tid er forsvarlig.

Det må vurderes individuelt hvor ofte og hvordan den enkelte pasient skal følges opp. Dette vil blant annet avhenge av om det er ny pasient eller om pasienten er godt kjent for hjemmetjenesten.

Kommunen skal ha planlagt og dokumentert hvordan den løpende oppfølgingen skal foregå og det bør være fastsatt når første evaluering av tiltaket skal skje.

Brukerens behov kan endre seg og derfor må tjenesten jevnlig evalueres. Evaluering av tjenesten skal gjøres av ansatte som kjenner bruker, i samarbeid med andre involverte som bruker, pårørende og andre ansatte. Evalueringen kan gjøres på flere måter, men bør inkludere pasientens opplevde endring i hverdagen. I tillegg bør en ta med informasjon fra andre kilder, som hyppighet og omfang av varsler fra medisindispenseren, ansattes observasjoner og eventuelle rapporterte avvik knyttet til bruk av medisindispenser hos den aktuelle pasienten.

God dokumentasjon underveis i prosessen er viktig når tjenesten skal evalueres, for å kunne se endring over tid og hvilke tilpasninger som er nødvendig. Om teknologien ikke fungerer, eller ikke møter behovene til bruker, kan det være nødvendig å endre eller avslutte tjenesten. Det kan være nødvendig å gjøre hyppigere evalueringer i starten etter at tiltaket er iverksatt hos pasienten, men det bør også være jevnlige evalueringsdatoer etter dette.

Ansatte må vite hvordan de skal handle i situasjoner hvor medisindispenseren ikke fungerer på grunn av tekniske forhold.

Systematiske tiltak som bidrar til at pasienter med medisindispenser blir fulgt opp kan være:

  • ansvaret og oppgaver med å følge opp pasienten er tydelige plassert i kommunens organisasjon
  • det er lagt til rette for informasjonsutveksling mellom involverte organisatoriske enheter i virksomheten, pasienter, pårørende, fastlegen og andre
  • personellet som følger opp pasienten vet:
    • nødvendige observasjoner og hva som skal dokumenteres i journalen
    • hvilken informasjon som må videreformidles til de ansvarlig for helsehjelpen
  • det er rutiner for hvordan varsler fra medisindispenseren skal følges opp
    • varsler fra medisindispenseren blir fulgt opp av kompetent personell
    • det gjøres risikoreduserende tiltak for å unngå gjentatte varsler
  • vurdere om tiltaket eller type medisindispenser bør endres
  • vurdere om innstillinger på medisindispenseren bør endres (tidspunkt, lyd- eller lyssignal)
  • kommunen har planlagt for situasjoner hvor medisindispenseren ikke fungerer:
    • feil ved tekniske forhold (eks: plassering, strømtilkobling og nettilkobling)
    • ved kommunikasjonsutfall (journal- og fjernpleiesystemer nede)
  • avvikshåndtering
    • det er tydelig hvor avvik skal meldes og den som mottar avvik er kjent med ansvar og oppgaver
    • det er rutiner for hva personellet skal melde som avvik der det avdekkes uønskede hendelser eller svikt i bruk av Eksempelvis:
      • teknisk svikt i medisindispenseren
      • manglende oppfølging fra helsetjenesten, inkl. manglende oppfølging av varsler fra medisindispenseren
      • manglende oppfølging fra teknisk enhet eller manglende vedlikehold
    • det er rutiner for å benytte avviksmeldinger i forbedringsarbeid

3.      Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Innledning

Sørreisa kommune ligger midt i Troms fylke. Sørreisa oppgir på sine nettsider at de er i sakte vekst og at det per 15.03.24 er bosatt i underkant av 3500 innbyggere i kommunen. Kommunen har som målsetting å være den beste bokommunen.

Kommunen har organisert helsetjenesten med helse- og omsorgssjef, enhetsleder og avdelingsledere for de ulike avdelingene. Enhetsleder for helse har en assisterende enhetsleder som er stedfortreder og har ansvar for to avdelinger i tillegg til bruk av medisindispenser i helsetjenesten. I dette tilsynet var kontaktperson i tilsynet assisterende enhetsleder. Sørreisa har brukt medisindispenser i hjemmetjenesten til pasienter som har vedtak om legemiddeladministrasjon siden oktober 2023. Både assisterende enhetsleder og avdelingsleder er nyansatte ledere i Sørreisa kommune.

Styrende dokumenter og ledelsens styring – kommunens planlegging av arbeidet med medisindispenser

I forkant av tilsynsbesøket fikk Statsforvalteren oversendt styrende dokumenter for virksomheten. Vi fikk i tillegg informasjon om pasienter i tjenesten som var omfattet av målgruppen for tilsynet. Det ble opplyst om at det per tidspunkt for vårt tilsyn var 19 pasienter som fikk sine legemidler administrert ved hjelp av medisindispenser. Kommunen benytter seg av to typer medisindispensere, Karie og Philly. Per tidspunkt for tilsyn var det bare Karie som var i bruk i tjenesten.

Under tilsynet ble Statsforvalteren opplyst om at ansvaret for medisindispensere ligger under assisterende enhetsleder. Det er utarbeidet et opplæringshefte for ansatte i helsetjenesten i kommunen. Bruk av velferdsteknologi/medisindispenser er ikke omfattet av opplæringsheftet. Heftet inneholder beskrivelse av bruk av avvikssystemet og hvor ansatte finner retningslinjer/rutiner/prosedyrer i systemet Compilo. Legemiddelhåndtering er en del av opplæringen som ansatte med relevant bakgrunn skal gjennomgå. I intervju ble Statsforvalteren informert om at ansatte får egen mentor som nyansatt, som skal bistå med opplæring.

Under tilsynsbesøket ble Statsforvalteren opplyst om at det er ressurspersoner (superbruker) i kommunen som har et ekstra ansvar for medisindispensere som tiltak. Det foreligger ingen retningslinje for superbruker. Superbrukere deltar i møter med Dignio, som er den leverandøren av medisindispenserne som kommunen har valgt. Superbrukere har ifølge kommunen ikke et ekstra ansvar for å gi opplæring til pasienter og ansatte, men brukes oftere til dette formålet enn øvrige ansatte. Det går også frem av intervjuer at superbrukere ofte er involvert når nye pasienter skal ha dispenser og dispenseren må klargjøres. Det går frem av intervjuer at de ansatte har god oversikt over hvem som er ressurspersoner og at disse blir sett på som en ekstra ressurs dersom ansatte har spørsmål om bruken.

Varsler fra medisindispensere om teknisk feil eller brukerfeil sendes direkte til vakttelefonen som ansvarsvakt i hjemmetjenesten har ansvar for. Det er avdelingsleder som utpeker en ansvarsvakt i turnus for hver vakt. Det går frem i intervju at det ikke er satt responstid for å svare på varsler. Det går også frem av intervju at det ikke varsles på nytt dersom det første varselet ikke responderes på.

Kommunen har ikke siden innføringen av medisindispenser i tjenesten evaluert tiltaket. Det var per tidspunkt for tilsynsbesøk ikke planlagt en evaluering. Kommunen har heller ikke gjennomført ROS- analyse i forkant av at det ble gjort anskaffelser av medisindispensere.

Kommunen har et omsorgsteam som har ansvar for å fatte vedtak om tjenester i kommunen. I hovedsak fattes det vedtak om bistand til administrering av legemidler. Dersom det er nye brukere i hjemmetjenesten som søker om bistand til administrering av legemidler, kan det fattes vedtak om bruk av medisindispenser til formålet. Det er opplyst om at det er hjemmetjenesten som har ansvar for å kartlegge brukere som er aktuelle for tjenesten. Det er avdelingsleder i hjemmetjenesten som fatter vedtak om tjenester.

Sørreisa kommune har utarbeidet et eget kartleggingsskjema for bruk av elektronisk medisindispenser (tilsendte rutiner/skjema er ikke datert). Kommunen har også en egen rutinebeskrivelse for administrering av medisindispenser og oppfølging. Rutinen angir at medisindispenseren skal sikre at brukeren får medisiner som lege har skrevet ut til riktig tid. Formålet er å bidra til økt egenmestring for brukeren i hverdagen og økt trygghet for brukeren og pårørende. Det er et mål med økt pasientsikkerhet og kvalitet. Kommunen har angitt kriterier som må være oppfylt for å at en bruker skal kunne få medisindispenser. Rutinen inneholder også en beskrivelse av de ulike vurderingene i forhold til kartlegging, tildeling og evaluering som tjenesteyter har ansvar for å utføre.

Bruker skal kartlegges i forkant av tildeling av medisindispenser og kartleggingsskjema skal benyttes. Kartleggingsskjema er utformet som en sjekkliste der egnethet (sjekkliste over den enkeltes helse- og bosituasjon) inngår som en del av vurderingen. Det skal også undersøkes hva bruker synes er viktig med tanke på medisinering og hvem som skal motta varsler fra dispenser. Gevinstrealisering skal også vurderes.

Det går frem av rutinen at ved oppstart av tiltaket skal det være en testperiode på 2 uker hvor hjemmetjenesten følger pasienten tettere opp. Videre går det frem at alle som får medisindispenser som tjeneste skal følges opp med evaluering etter 3 og 6 måneder. Et evalueringsskjema skal brukes til dette formålet. Det skal deretter evalueres om tilbudet skal opprettholdes eller avsluttes. Dette skal dokumenteres i Profil.

Hjemmetjenesten har ansvar for å registrere pasienten i fagsystemene til Karie (Dignio) og for å fylle medisindispenseren til rett tid med multidose. Det er også hjemmetjenesten som har ansvar for å levere og montere ferdig oppsatt medisindispenser hos pasienten og som skal dokumentere tiltaket i Profil.

Det er ifølge rutinebeskrivelsen ansatte i hjemmetjenesten som har ansvar for opplæring av pasienter og eventuelt pårørende.

Av rutinebeskrivelsen av medisindispensere går det frem at dispenseren varsler dersom bruker ikke har tatt medisin. Ifølge rutinen skal den som mottar varselet kontakte pasient og finne ut hvorfor.

Hjemmetjenesten skal også følge opp tekniske varsler. I intervjuer gikk det frem at varsler fra medisindispensere sendes til hjemmetjenesten sin vakttelefon. Det er en ansvarsvakt på hver vakt som har ansvar for vakttelefonen. Dersom medisindispenseren varsler om noe (teknisk feil eller at pasienten ikke har tatt medisin) sendes det en melding til vakttelefonen. Dersom denne meldingen ikke besvares/leses av ansvarsvakt, kommer det ingen påminnelser. For å fjerne varsler må ansatte logge seg inn i Dingio.

Når det gjelder evaluering av medisindispenser som tiltak hos en pasient er det hjemmetjenesten som har ansvar for det. Det skal vurderes om medisindispenseren fungerer optimalt. Det skal dokumenteres i Profil ved evaluering.

Videreføring eller avslutting av medisindispenser følges opp av hjemmetjenesten. Det skal dokumenteres i Profil om tjenesten stoppes eller avsluttes.

I intervjuer med ansatte kom det frem at alle hadde fått opplæring i bruk av medisindispenser. En del ansatte forteller at de selv har tatt ansvar for opplæring ved å se video som opplæring og at de har ringt support for å få hjelp. Påfyll av multidose i dispenser ble ofte nevnt som en oppgave ansatte hadde fått opplæring i. Dersom ansatte hadde spørsmål om medisindispenseren kontaktet mange superbruker.

I intervjuer med pasienter svarte alle at de visste hvem de skulle kontakte dersom medisindispenseren ikke fungerer. De ansatte er også godt kjent med hvem de kan kontakte dersom de har behov for hjelp til å håndtere tekniske feil med dispenseren.

Statsforvalteren ble i forkant av tilsynet opplyst om at det ikke var registrert avvik tilknyttet medisindispensere. I noen tilfeller fant vi at det var registrert alarmer fra medisindispensere som omhandlet at multidoserull har kjørt seg fast og at pasienter ikke har tatt medisin til rett tidspunkt.

I det videre vil vi beskrive hvordan kommunen vurderte egnethet hos pasientene før medisindispenser ble tildelt, hvordan pasientene fikk opplæring i bruk av medisindispenser og hvordan kommunen evaluerer tiltaket medisindispenser for å sørge for at tiltaket fremdeles fungerer etter hensikten.

Informasjonen i de videre avsnittene kommer fra journalgjennomgang og intervjuer som er sammenholdt med kommunens styrende dokumenter. Statsforvalteren gjennomgikk journaler til pasienter som har medisindispenser/elektronisk medisinstøtte som tiltak i Sørreisa kommune.

Underveis i journalgjennomgangen benyttet vi oss av en ansatt for avklaring av kommunens praksis for bruk av journalsystemet. Dette for å sikre at vi ikke overså dokumentasjon i pasientens journal.

Tema 1: Om valg av medisindispenser skjer ut ifra en egnethetsvurdering

Det fremkom i intervjuer at ansatte kartlegger pasienter i hjemmetjenesten med tanke på egnethet for bruk av medisindispenser og at denne oppgaven ofte blir utført av sykepleiere. Det ble beskrevet at dette ble gjort på hjemmebesøk hos pasienten. Ansatte viste til flere eksempler av hva som var viktig å kartlegge, som kognitiv fungering og om pasienten var i stand til å åpne multidosen. At pasienten hadde god nok hørsel til å fange opp varsler kunne også være en del av vurderingen.

Det var imidlertid usikkert for de fleste at det var utarbeidet et eget skjema for kartlegging av pasienter og at dette skjema skal brukes og dokumenteres i Profil. Noen var usikker på hva som skal dokumenteres i Profil, men uttalte at det var viktig å vurdere pasienten fortløpende.

Ved gjennomgang av journal fant vi ikke bruk av kartleggingsskjema. Det er ikke scannet inn skjema i Profil. Vi fant ingen skriftlige kartlegginger i forkant av oppstart av medisindispenser som tiltak.

Statsforvalteren kan ikke gjenfinne i journal at pasienter følges tettere opp i to uker etter at tiltaket er iverksatt. Det kan i liten grad gjenfinnes annen dokumentasjon enn at ansatte har fylt dispenseren.

Tema 2: Om pasientene får opplæring i bruk av medisindispenser

I intervjuere gikk det frem at det er ansatte i hjemmetjenesten som gir opplæring til pasienter. Og at dette ofte skjer i sammenheng med kartlegging. Det var usikkert blant flere om opplæring skulle dokumenteres i Profil. Ved journalgjennomgang fant vi at opplæring av pasienter i liten grad dokumenteres i pasientens journal.

Tema 3: Om kommunen følger med på medisindispenser som tiltak

I intervjuer går det også frem at ansatte evaluerer tjenesten medisindispenser fortløpende og at det følges med på om administrasjon av legemidler ved hjelp av medisindispenser fungerer som tiltenkt. Ved spørsmål om dokumentasjonspraksis når det gjelder alarmer og hvordan problemet blir løst, er det tvil blant ansatte om dette skal dokumenteres i journal. Flere uttaler at de ikke dokumenterer varsler fra dispenser i Profil og at de heller ikke utfører strukturert evaluering av tiltaket. Noen ansatte synes det er liten tid til å dokumentere helsehjelpen som blir gitt, men løste ofte dette med å utføre dokumentasjon på neste vakt.

Vi kan ikke gjenfinne dokumentasjon i pasientjournaler som tilsier at tiltaket medisindispenser evalueres fortløpende slik det beskrives i intervju og som det går frem av kommunens egen rutine.

Ved enkelte tilfeller er det dokumentert at medisindispenseren er fylt med multidose. Ved noen tilfeller er det dokumentert alarmer fra dispenser som er knyttet til at multidose har kjørt seg fast.

4.      Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesteloven, med tilhørende forskrifter, stiller krav til å ledelse, kvalitetsforbedring og systematisk styring. I tillegg til at virksomheten må sørge for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sine aktiviteter, må virksomheten følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lovverk, og iverksette nødvendige tiltak for å redusere risiko for svikt.

På området legemiddelhåndtering, er det vår vurdering at det i utgangspunktet er virksomhetsleder/enhetsleder som har ansvaret for å skaffe seg kunnskap om risikofaktorer og om risikonivået i sin virksomhet. Å ha oversikt over opplæring av ansatte og at rutiner følges er etter vår vurdering en oppgave som må ligge til avdelingsleder. Statsforvalteren er kjent med at det nylig har vært utskiftning av ledere i tjenesten. Samtidig har kommunen brukt medisindispensere i tjenesten i ett år og det har vært liten utskifting av ansatte i hjemmetjenesten for øvrig.

Ved vår gjennomgang av sakens dokumenter sammenholdt med opplysninger som fremkom av intervjuer og journalgjennomgang, vurderer Statsforvalteren at Sørreisa kommune ikke har systemer som sikrer at de ansatte i tjenesten får den opplæringen de har behov for når det gjelder medisindispensere og at pasienter får den oppfølgingen de skal ha ifølge kommunen sin egen rutine.

Kommunen har utarbeidet skriftlige rutiner for kartlegging av pasienter som er tiltenkt medisindispenser. Det er også utarbeidet en rutine som beskriver egnethetsvurdering, opplæring og evaluering. Vi kan imidlertid ikke finne av intervjuer med ansatte at disse er kjent i tjenesten. Ved gjennomgang av pasientjournaler finner vi i liten grad at pasienter er kartlagt med tanke på egnethet. Vi kan heller ikke gjenfinne at ansatte dokumenterer evalueringer av tiltaket, hverken fortløpende eller til fastsatte frister. I intervjuer beskrives det at pasienter fortløpende evalueres, dette gjenfinnes ikke i pasientjournaler. I flere intervjuer går det frem at ansatte er usikre på hva som skal dokumenteres i journal.

Når vi ser av journaler at journalføringen er mangelfull i de fleste tilfellene, er det vår vurdering at det er en høy risiko for at helsehjelpen som gis er tilfeldig og at kommunen ikke fanger opp eventuelle forverringer eller endringer hos pasienter som har medisindispenser for administrering av legemidler.

Når det gjelder varsler fra medisindispensere er det Statsforvalteren sin vurdering kommunen bør ha retningslinjer for responstid og en beskrivelse av hvem som skal respondere på varsler og på hvilken måte. Det er videre vår vurdering at manglende varsel til ansatte dersom tjenesten ikke responderer på første varsel, utgjør en risiko for pasientsikkerheten.

Statsforvalteren vurderer at Sørreisa kommune gjennom sitt internkontrollsystem ikke har fanget opp at tiltaket medisindispenser i liten grad dokumenteres som helsehjelp. Det er ingen systemer som gir oversikt over hvor mange som har fått opplæring i medisindispenser som tiltak og at ansatte følger rutinen som er utarbeidet i kommunen.

5.      Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Kommunen sikrer ikke systematisk kartlegging, oppfølging og evaluering av pasienter med medisindispenser, og det er ikke praksis for å fastsette evalueringsfrister. Kommunen følger ikke systematisk med på om tiltaket fungerer hos den enkelte pasient.

Dette er lovbrudd på: 

  • kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering 7
  • kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd bokstavene, a og c.

Kommunens praksis på dette saksfeltet medfører at det er en risiko for at pasienter som for sine legemidler ved hjelp av medisindispenser ikke får forsvarlig legemiddelhåndtering.

6.      Oppfølging av påpekte lovbrudd

Sørreisa kommune har en plikt til å følge opp lovbruddene påpekt i tilsynet i samsvar med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9. Oppfølgingsarbeidet skal bidra til forbedring i virksomheten. Dette er en del av kommunens plikt til å drive kvalitetsarbeid jf. kravet til forsvarlig styring og ledelse.

Statsforvalteren ber Sørreisa kommune om en beskrivelse av hvordan kommunen planlegger å følge opp lovbruddene. Vi ber om at det utarbeides en plan med nødvendige tiltak, som minimum skal inneholde en beskrivelse av:

  • Hvilke tiltak som skal gjennomføres for å rette lovbruddene
  • Hvordan ledelsen vil følge med på, samt kontrollere at tiltakene iverksettes
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå/kontrollere at tiltakene har virket som planlagt etter at de har vært virksomme en tid
  • Kommunens egne frister for å sikre fremdrift

Frist for oversendelse til Statsforvalteren i Troms og Finnmark settes til 24.08.2025.

Med hilsen

 

Cathrine Kjær Ditlefsen (e.f.)
ass. fylkeslege

Kari Anne Dybvik
seniorrådgiver

 

Juridisk saksbehandler: Ingvild Myrvang, seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:

STATENS HELSETILSYN  Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk