Rapport - Landsomfattende tilsyn LOT 2024 medisindispensere – Tromsø kommune 2024

Statsforvalteren i Troms og Finnmark gjennomførte tilsyn med Tromsø kommune og besøkte i den forbindelse kommunen fra 23.05.24 til 24.05.24. Vi undersøkte om Tromsø kommune sørger for at pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser og at dette blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasienter får gode og trygge tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som en del av landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Foreløpig rapport ble sendt til Tromsø kommune 03.07.24, og kommentarer til foreløpig rapport ble mottatt 16.09.24 og gjennomgått. Vi har gjort noen endringer på bakgrunn av tilbakemeldingen som omhandler faktum.

Statsforvalterens konklusjon

Tromsø kommune legger ikke til rette for forsvarlig administrasjon av legemidler ved hjelp av medisindispenser til eldre hjemmeboende pasienter.

Kommunens ledelse har ikke, gjennom sine styringstiltak, fulgt med på om det skjer systematiske egnethetsvurderinger, opplæring og evaluering av tiltaket/tjenesten.

Dette er lovbrudd på:

• kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering 7
• kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd bokstavene, a og c

Kommunens praksis på dette saksfeltet medfører at det er en risiko for at pasienter som får sine legemidler ved hjelp av medisindispenser ikke får forsvarlig legemiddelhåndtering.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- og omsorgstjenester 2024 er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp.

Statsforvalteren har undersøkt om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Statsforvalteren har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Dette innebærer at Statsforvalteren har undersøkt hvordan kommunen styrer og leder helsetjenesten og helsepersonellets praktisering av medisindispensere som tjeneste.

Systemrevisjon har som formål å styrke kommunens eget arbeid med pasientsikkerhet og kvalitet på området.

Pasienters meninger og erfaringer med kommunens helsetjeneste er viktig informasjon for tilsynsmyndighetene. Et utvalg pasienter og pårørende har derfor blitt intervjuet ved dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i dette tilsynet.

For dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i:

• Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
• Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.)
• Helsepersonelloven (hpl.)
• Forvaltningsloven (fvl.)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal

Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten.

I dette tilsynet har vi fokusert på følgende styringskrav:

Kommunen skal yte forsvarlig helsehjelp

Kommunen tildeler bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter gjennom vedtak hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a, som omhandler helsehjelp i hjemmet. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden, men er ikke i seg selv en helsetjeneste.

Kommunen har et ansvar for at tjenestene de tilbyr er forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang. Kommunen skal legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav til helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 a om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

Tema 1:

Egnethetsvurderinger

Medisindispenser er et hjelpemiddel for pasienter som har behov for bistand til daglig medisinering. Dette tiltaket kan være et viktig verktøy, men kommunen må vurdere om medisindispenser er et godt tiltak for den aktuelle pasienten.

De som har oppgaven med å tildele medisindispenser, må vurdere om tiltaket vil dekke pasientens behov for bistand til å administrere legemidler på en forsvarlig måte. Pasienten har rett til å medvirke i valg av tiltak, og bruk av medisindispenser forutsetter at pasienten blant annet er motivert til å benytte hjelpemidlet. Pasienten må derfor få informasjon om funksjons- og bruksområde, og informasjon om fordeler og eventuelle ulemper. Pasientens kognitive og motoriske funksjonsnivå må være godt nok til at dispenseren kan brukes trygt. Pasienten må være i stand til å forstå og kunne varsle om feil. Tilsvarende vil også pårørende ha behov for å få informasjon dersom hen skal være involvert i bruken av medisindispenser. Pårørende kan også ha informasjon om pasienten av betydning for vurderingen av om medisindispenser er et egnet tiltak.

Har kommunen lagt til rette for at egnethetsvurderinger blir gjort før medisindispensere blir valgt som tiltak?

Kommunen skal gjennom systematiske og tilpassede tiltak ha lagt til rette for at egnethetsvurderinger blir gjennomført før medisindispenser blir tildelt pasienten. Det kan for eksempel utarbeides inkluderingskriterier som beskriver hvilke pasienter som egner seg for medisindispenser, eller eksklusjonskriterier. Personellet som skal gjøre egnethetsvurderinger må ha kompetanse om både tiltaket og pasientenes funksjonsnivå.

Alle tiltak som iverksettes i kommunen (herunder bruk av medisindispenser) må bygge på en risikovurdering. Tiltak som bygger på risikovurderinger vil i større grad kunne forebygge og redusere skade, inkludert sikre at tiltakene er systematiske og ikke personavhengige. Oppfølging av risiko bør skje i en kontinuerlig prosess, slik at kommunen planlegger, gjennomfører, evaluerer og følger med på iverksatte tiltak.

På området legemiddelhåndtering, er det i utgangspunktet virksomhetsleder som har ansvaret for å skaffe seg kunnskap om risikofaktorer og om risikonivået i sin virksomhet. Risikovurderinger med relevant informasjon om medisindispensere kan bli utarbeidet på ulike nivåer og ansvarsområder i kommunens organisasjon.

Tema 2:

Pasienten får nødvendig opplæring i bruk av medisindispenser

Kommunen må sørge for å lære opp de pasientene som får medisindispenser som tiltak, slik at dispenseren understøtter pasientens trygghet og selvstendighet til å ta egne medisiner. Kommunen skal gjennom systematisk styring og tilpassede tiltak legge til rette for denne opplæringen, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 5- 9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd bokstavene a og c.

Hva slags opplæring som er nødvendig må vurderes individuelt. Opplæringen må ha et slikt innhold og omfang at pasienten forstår hvordan medisindispenseren fungerer. Dette innebærer å få kunnskap om hvilke feil og mangler som maskinen selv varsler om. Videre om det eventuelt er feil og mangler som pasienten selv skal varsle. Derfor er det ikke er tilstrekkelig å kun overlevere bruksanvisning eller annet veiledningsmateriell som pasienten selv må gjennomgå.

Hvis pårørende skal involveres i oppfølgningen, f.eks. respondere på alarmer eller varsler, er utgangspunktet at de pårørende er å anse som rent private hjelpere og ikke som en del av den kommunale tjenesten. Opplæringen til pårørende må være tilpasset de funksjoner pårørende skal ha.

Misforståelser eller feilvurderinger når det gjelder hvilke oppgaver pasienten eller de pårørende kan utføre, kan føre til at medisiner ikke blir tatt eller det at ikke blir respondert på et varsel. Mangelfull gjennomføring av den medisinske behandlingen kan få alvorlige konsekvenser for pasienten.

Tema 3:

Kommunen følger med på medisindispenser som tiltak

Kommunen skal følge med på om medisindispenser som tiltak gir forsvarlig administrering av legemidler. Pasientens situasjon kan endre seg, eller pårørende som bistår pasienten kan bli syke eller måtte redusere sin innsats. Uavhengig av grunn, må tilbudet justeres, styrkes eller avsluttes ved behov, slik at det til enhver tid er forsvarlig.

Det må vurderes individuelt hvor ofte og hvordan den enkelte pasient skal følges opp. Dette vil blant annet avhenge av om det er ny pasient eller om pasienten er godt kjent for hjemmetjenesten.

Kommunen skal ha planlagt og dokumentert hvordan den løpende oppfølgingen skal foregå og det bør være fastsatt når første evaluering av tiltaket skal skje.

Brukerens behov kan endre seg og derfor må tjenesten jevnlig evalueres. Evaluering av tjenesten skal gjøres av ansatte som kjenner bruker, i samarbeid med andre involverte som bruker, pårørende og andre ansatte. Evalueringen kan gjøres på flere måter, men bør inkludere pasientens opplevde endring i hverdagen. I tillegg bør en ta med informasjon fra andre kilder, som hyppighet og omfang av varsler fra medisindispenseren, ansattes observasjoner og eventuelle rapporterte avvik knyttet til bruk av medisindispenser hos den aktuelle pasienten.

God dokumentasjon underveis i prosessen er viktig når tjenesten skal evalueres, for å kunne se endring over tid og hvilke tilpasninger som er nødvendig. Om teknologien ikke fungerer, eller ikke møter behovene til bruker, kan det være nødvendig å endre eller avslutte tjenesten. Det kan være nødvendig å gjøre hyppigere evalueringer i starten etter at tiltaket er iverksatt hos pasienten, men det bør også være jevnlige evalueringsdatoer etter dette.

Ansatte må vite hvordan de skal handle i situasjoner hvor medisindispenseren ikke fungerer på grunn av tekniske forhold.

Systematiske tiltak som bidrar til at pasienter med medisindispenser blir fulgt opp kan være:

• ansvaret og oppgaver med å følge opp pasienten er tydelige plassert i kommunens organisasjon
• det er lagt til rette for informasjonsutveksling mellom involverte organisatoriske enheter i virksomheten, pasienter, pårørende, fastlegen og andre
• personellet som følger opp pasienten vet:
  • nødvendige observasjoner og hva som skal dokumenteres i journalen
  • hvilken informasjon som må videreformidles til de ansvarlig for helsehjelpen
• det er rutiner for hvordan varsler fra medisindispenseren skal følges opp
  • varsler fra medisindispenseren blir fulgt opp av kompetent personell
  • det gjøres risikoreduserende tiltak for å unngå gjentatte varsler
• vurdere om tiltaket eller type medisindispenser bør endres
• vurdere om innstillinger på medisindispenseren bør endres (tidspunkt, lyd- eller lyssignal)
• kommunen har planlagt for situasjoner hvor medisindispenseren ikke fungerer:
  • feil ved tekniske forhold (eks: plassering, strømtilkobling og nettilkobling)
  • ved kommunikasjonsutfall (journal- og fjernpleiesystemer nede)
• avvikshåndtering
  • det er tydelig hvor avvik skal meldes og den som mottar avvik er kjent med ansvar og oppgaver
  • det er rutiner for hva personellet skal melde som avvik der det avdekkes uønskede hendelser eller svikt i bruk av Eksempelvis:
    • teknisk svikt i medisindispenseren
    • manglende oppfølging fra helsetjenesten, inkl. manglende oppfølging av varsler fra medisindispenseren
    • manglende oppfølging fra teknisk enhet eller manglende vedlikehold
  • det er rutiner for å benytte avviksmeldinger i forbedringsarbeid

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Innledning

Tromsø kommune ligger i Arktisk og har 77 992 innbyggere (per 4. kvartal 2022), som gjør kommunen til den niende største i Norge. Det er innbyggere i kommunen fra 138 nasjoner. Den utenlandske befolkningen utgjør 16,4 % av det totale innbyggertallet

Tromsø kommune er i en økonomisk omstillingsfase og skal redusere utgiftsnivået med 150 millioner kroner.

Kommunen er organisert med 3 kommunalsjefer i nivået under kommunedirektør, hvor en av dem leder Avdeling for Helse- og omsorg. Avdeling for Helse- og omsorg er delt inn i 5 seksjoner, seksjon for Sykehjem, Hjemmetjenester, Habilitering, Velferd, arbeid og inkludering og Helsetjenester.

Hver hjemmetjenestesone har avdelingsleder og det er en egen enhetsleder for hjemmetjenesten. Kommunen har i tillegg administrativ leder for Forvaltningen, Kompetanseteamet og Pasientsentrert helsetjenesteteam (PSHT) og Hjemmetjenesten.

Seksjon for Hjemmetjeneste er inndelt i 5 hjemmetjenestesoner. Kommunen har nylig endret organiseringen og har opprettet en egen E-helseavdeling med egen leder. Tidligere var Kompetanseteamet for velferdsteknologi organisert under administrasjon av hjemmetjenesten. Responssenteret var organisert under sonen Nordøya hjemmetjeneste og EPJ/Profilteam/teknikere var organisert under IT-avdelingen. Den nye organiseringen samler disse enhetene under samme ledelse og gjelder fra mai 2024.

Kompetanseteamet for velferdsteknologi i kommunen drifter visningsrom for velferdsteknologi. Kompetanseteamet gir råd, veiledning og opplæring på velferdsteknologiske løsninger og hjelpemidler til innbyggerne i kommunen og til ansatte i helsetjenesten. Under intervju kommer det frem en beskrivelse av hvilken rolle Kompetanseteamet har, og vi forstår at de har en rådgivende rolle overfor tjenesteytere.

Tromsø kommune har etablert et responssenter for mottak av alarmer fra ulike teknologiske løsninger i helsetjenesten. Responssenteret betjenes av helsepersonell døgnet rundt.

Responssenteret sørger for at alarmer fra blant annet medisindispensere blir håndtert av hjemmetjenesten.

Forvaltningskontoret
Det er utarbeidet en egen saksbehandlingsrutine for tildeling av tjenester som omhandler velferdsteknologi i kommunen.

Hjemmetjenestesone Stakkevollan
Under tilsynet gjennomgikk Statsforvalteren intervjuer av ansatte i tjenesten. Vi ble informert om at det er få faste ansatte i tjenesten og at det tidvis har vært høy vikarbruk.

VI ble opplyst om at det per tidspunkt for tilsyn var 105 pasienter i kommunen som har tjenesten medisineringsstøtte ved hjelp av medisindispenser. I aktuell hjemmetjenestesone var det per tidspunkt for tilsyn 10 pasienter med medisindispenser i bruk.

Styrende dokumenter og ledelsens styring- kommunens planlegging av arbeidet med medisindispenser

I forkant av tilsynsbesøket fikk Statsforvalteren oversendt styrende dokumenter for virksomheten. Vi fikk i tillegg informasjon om pasienter i tjenesten som var omfattet av målgruppen for tilsynet

ROS-analyse av medisindispenser som tiltak ble utført i kommunen 06.06.24.

Tromsø kommune har utarbeidet rutinehåndbok for medisindispensere. Rutinehåndboken gjelder for ansatte i tjenesten. Håndboken er en samling av kommunens rutiner for hvordan man skal gå frem når det er aktuelt å ta i bruk elektronisk medisineringsstøtte. Rutinen beskriver kriterier for hvem som kan ha nytte av medisindispensere og hvordan tjenesten organiseres for den enkelte bruker. Rutinene består av ulike kartleggingsskjema for systematisk tilnærming til risikovurdering, rolleavklaring. Ansvarfordeling, opplæring, oppfølging og dokumentasjon.

Det går frem av håndboken at kartlegging av aktuelle pasienter/brukere utføres av saksbehandler på forvaltningskontoret eller av helsepersonell i utøvende tjeneste. Kommunen har som praksis at elektronisk medisineringsstøtte alltid skal vurderes som førstevalg ved behov for bistand til legemiddeladministrasjon hos hjemmeboende.

Kommunen har utarbeidet et eget kartleggingsskjema for medisindispensere «VELTEK4». Det beskrives at dette skjema skal benyttes ved kartlegging av nye brukere. Vurderinger skal dokumenteres i journal (Profil), også vurderinger som tilsier at brukeren må ha manuell bistand til medisineringsstøtte.

Det er beskrivelse av hvordan helsetjenesten registrerer tjenestemottakere i administrasjonssystemet alt etter hvilken dispenser som benyttes. Videre beskriver rutinehåndboken hvordan utplassering av medisindispenser skal foregå. Det går frem at tjenestemottaker og eventuelt pårørende skal informeres om oppstart. Det vises til hvor man finner informasjonsmateriell. Det beskrives videre hva som bør inngå i opplæring av tjenestemottaker.

Rutinehåndboken beskriver på hvilken måte tjenesten medisindispenser skal evalueres hos den enkelte bruker. Evaluering skal utføres av hjemmetjenesten eller av saksbehandler. Det går frem at tjenesten for eksempel kan evalueres en gang per måned i møte mellom avdelingsleder og saksbehandler, eller dersom det er endringer i helsetilstanden til brukeren. Evalueringer eller resultat av evalueringer skal etter rutinen, dokumenteres i journalsystemet. Det er videre beskrevet på hvilken måte tjenesten skal gå frem dersom tiltaket avsluttes. Rutinehåndboken ble revidert i mars 2024.

Rutinehåndboken gir ikke beskrivelse av melding av avvik knyttet til bruk av medisindispenser som tjenesten. Kommunen har en egen rutinebeskrivelse for melding av avvik som gjelder hele organisasjonen. Rutinen ble vedlagt brevet om tilbakemelding på foreløpig rapport. Legemiddelavvik skal etter Kvalitetsplan for legemidler (mottatt ved tilbakemelding på foreløpig rapport, registreres i Compilo og i Profil.

Det er utarbeidet en egen rutine for håndtering av alarmer og avvik ved bruk av medisindispensere (Evondos og Dignio). Her går det frem at alle på vakt i hjemmetjenesten får varselet i NNO app på sin vaktmobil. Den første som tar varselet i appen må følge det opp og dokumentere årsak og tiltak før varselet kan kvitteres ut. Andre på vakt ser at varselet er håndtert. Det går videre frem av rutinen at alle på vakt følger med på varsler og må delegere oppdrag videre hvis vedkommende ikke kan følge opp varselet selv. Videre går det frem at responssenteret mottar og responderer på varsler hvor de er 1. kontakt eller dersom hjemmetjenesten ikke responderer på varsler.

Vedlagt dokumentasjonen er detaljerte beskrivelser av hvordan ulike varsler skal håndteres alt etter hvordan dispenser pasienten har (Evondos, Dignio Karie eller Medido). I beskrivelse av varsler er det opplyst kontaktinformasjon til support fra leverandør.

Kommunen bruker KS-læring som system for opplæring og kurs. Kommunen opplyser at systemet ikke gir ledere god nok oversikt over hvem som har gjennomført opplæring. Avdelingsledere må derfor bruke manuelle sidesystem for å ha oversikt over hvem av ansatte som har gjennomgått opplæring. Statsforvalteren har ikke mottatt opplæringsrutiner for ansatte i hjemmetjenesten når det gjelder medisindispensere.

Egnethetsvurdering, opplæring og evaluering

Tromsø kommune har eget kartleggingsskjema (som tidligere vist til) som skal benyttes hos nye pasienter. Skjemaet brukes i hovedsak av ansatte i hjemmetjenesten. I kartleggingen inngår også brukermedvirkning. Det fremgår ikke av kartleggingsskjema klart hvem som er ansvarlig for å kartlegge pasienten. Skjemaet skal dokumenteres i kommunens journalsystem, Profil. Det er superbrukere i tjenesten som har ansvar for at kartleggingsskjema fylles ut og som skal registrer tjenestemottaker i fagpleiesystemet til de ulike dispenserne.

Forvaltningskontoret fatter vedtak om medisineringsstøtte og vedtakene baserer seg på grundige saksutredninger med helseopplysninger og samtaler med brukere og eventuelle pårørende.

Vedtakene dokumenteres i postjournal i Profil. Saksbehandler har anledning til å foreslå i vedtak at pasienten/brukeren kan være kandidat for medisindispenser.

Hjemmetjenesten har ansvar for å registrere nye brukere av medisindispenser i de ulike fagsystemene. Det er hjemmetjenesten som installerer medisindispenser hjemme hos pasienter og som skal dokumentere tiltaket i Profil. Ved tildeling av medisindispenser skal tiltaket dokumenteres under fanen Velferdsteknologi i journal. Tiltaket for etterfylling av multidose og daglige observasjoner skal dokumenteres under tiltak «legemiddeladministrasjon» Ansatte som har fått tildelt administrasjonsrolle kan utføre dette. Ansatte i hjemmetjenesten skal også fylle medisindispensere med multidose til rett tid.

Tromsø kommune har dedikerte ansatte (superbrukere) i hver enkelt hjemmetjenestesone. Disse har et utvidet ansvar for medisindispensere. Det foreligger ingen rutinebeskrivelse av rollen som superbruker. I aktuell hjemmetjenestesone for tilsyn var det to superbrukere med fagbakgrunn hjelpepleier og helsefagarbeider.

Varsler fra medisindispensere mottas på hjemmetjenesten sine telefoner. Det er alltid en ansvarsvakt på jobb, der en del av ansvaret er å ivareta varsler på mobiltelefon. Det er ofte den ansatte som er nærmest pasienten som ivaretar varselet fra medisindispenseren. Dersom ansatte ikke svarer på varsler fra medisindispensere, vil det sendes nytt varsel til telefonen. Responssenteret ivaretar varsel fra medisindispenser dersom hjemmetjenesten ikke responderer på varsel etter en viss tid.

Opplæring av ansatte

Det går frem av intervjuer at det er superbrukere som har ansvar for å gi opplæring til ansatte. Opplæring kan også gis av kompetanseteamet for velferdsteknologi som oppsøker hjemmetjenestesoner for opplæring og kompetanseheving. Ifølge intervjuer har leverandører av medisindispensere møte med superbrukere en gang i måneden. Det går frem at superbrukere har eget ansvar for å tilegne seg kompetanse om medisindispensere.

I intervjuer med ansatte kom det frem at mange hadde fått opplæring i bruk av medisindispenser. Flere hadde deltatt på opplæring som var gitt av Kompetanseteamet. Det ble også vist til at superbrukere i tjenesten gav opplæring. Av eksempler på opplæring ble vist til at det ofte fungerte best å dra sammen med noen hjem til pasienter for å se hvordan man byttet multidoserull på medisindispenser. Videre ble det vist til at det var lett å finne informasjon om ulike typer medisindispensere på nettsidene til leverandører. Det kommer frem i intervju at det ikke er en oversikt over gjennomført opplæring i medisindispensere i aktuell hjemmetjenestesone.

De fleste som ble intervjuet visste hvem de skal kontakte dersom en medisindispenser ikke virker.

I det videre vil vi beskrive hvordan kommunen vurderte egnethet hos pasientene før medisindispenser ble tildelt, hvordan pasientene fikk opplæring i bruk av medisindispenser og hvordan kommunen evaluerer tiltaket medisindispenser for å sørge for at tiltaket fremdeles fungerer etter hensikten.

Informasjonen i de videre avsnittene kommer fra journalgjennomgang og intervjuer som er sammenholdt med kommunens styrende dokumenter. Statsforvalteren gjennomgikk journaler til pasienter som har medisindispenser/elektronisk medisinstøtte som tiltak i Tromsø kommune.

Underveis i journalgjennomgangen benyttet vi oss av en ansatt for avklaring av kommunens praksis for bruk av journalsystemet. Dette for å sikre at vi ikke overså dokumentasjon i pasientens journal.

Tema 1: Om valg av medisindispenser skjer ut ifra en egnethetsvurdering

Det gikk frem i intervjuer at ansatte kartlegger pasienter i hjemmetjenesten med tanke på egnethet for bruk av medisindispensere og at denne oppgaven ofte ble utført av sykepleiere. Det ble beskrevet at kartlegginger ble utført på hjemmebesøk hos pasienten. Ansatte viste til flere eksempler på hva som var viktig å kartlegge, som kognitiv fungering og om pasienten var i stand til å åpne multidose.

Det var et fåtall som ved spørsmål i intervju var kjent med skjemaet «VELTEK4», som skal fylles ut som en del av kartleggingen av pasienter og som skal gjenfinnes i journal.

De flestes pasientene hadde vedtak om medisineringsstøtte og vedtakene var fattet etter kartlegging av pasienten. Kartleggingen var en del av saksutredningen i vedtaket. Kommunens kartleggingsskjema var brukt hos flere pasienter og var scannet inn i pasientjournal under skjema.

Tema 2: Om pasientene får opplæring i bruk av medisindispenser

Det ble beskrevet i intervju at ansatte gir opplæring i medisindispenser til pasienter. Flere forklarte viktigheten av å se om pasienten mestrer bruk av multidose på dispenser og at det raskt blir iverksatt tiltak dersom tiltaket ikke fungerer etter hensikten. Det varierte hvor lenge ansatte mente pasienten skulle følges tettere den første tiden med medisindispenser, noen mente perioden varte i 14 dager, andre mente det var tilstrekkelig med 3 dager tett oppfølging. Flere uttalte at funksjonsnivået hos pasienten bestemte hvor lenge det var behov for ekstra tett oppfølging i starten. Ansatte med spesielle roller/oppgaver knyttet til medisindispenser hadde bedre kjennskap til hva som var viktig å følge med på i oppstartsfasen hos en ny pasient med medisindispenser.

Når det gjelder opplæring av pasienter kan vi i noen grad finne at dette dokumenteres. Det går ikke frem hva opplæring har inneholdt.

Tema 3: Om kommunen følger med på medisindispenser som tiltak

I intervjuer går det frem at ansatte evaluerer pasienter fortløpende og at det følges med på at tiltaket fungerer etter hensikten. Ved spørsmål om dokumentasjon av vurderinger og observasjoner, går det frem at mange er usikre på hva som skal dokumenteres i journal.

Ved spørsmål om dokumentasjon på varsler fra medisindispenser og hvordan hjemmetjenesten løser varsler fra dispenser, var det stor usikkerhet på hvor og om dette skulle dokumenteres i journal. Det var uklart for mange hvor eventuelle avvik skal dokumenteres og meldes. Det var også usikkert for ansatte hva som skal meldes som avvik og om for eksempel det at en pasient, som har vedtak om medisineringsstøtte, ikke har tatt medisin, er et avvik. Flere ansatte opplever at det ikke er god nok tid til å dokumentere helsehjelpen som blir gitt.

Vi kan ikke gjenfinne opplysninger i journal som tilsier at tiltaket medisindispenser evalueres fortløpende, slik det beskrives i intervjuer og som det går frem av kommunenes egen rutine. Det var ingen strukturerte evalueringer dokumentert i journal hvor kommunen fulgte sine frister for evaluering. Vi kan ikke se at det settes frister for når tiltaket skal evalueres eller at kommunen har systematikk i når tiltaket skal evalueres.

I enkelte tilfeller har ansatte dokumentert at medisindispenseren er fylt med multidose. Ved noen tilfeller er det dokumentert varsler fra dispenser om at multidosen har kilt seg. Ved ett tilfeller er det ikke mulig å gjenfinne dokumentasjon om at pasienten har medisindispenser som tiltak i Profil, selv om pasienten hadde testet dispenser over flere uker. Det forelå i dette tilfellet ikke kartlegging, beskrivelse av tiltak, opplæring, evaluering, vurderinger eller avslutting av tiltaket i Profil/journal.

I journalgjennomgangen ble det funnet legemiddelavvik om manglende inntak av medisin hos pasienter med medisindispenser som tiltak.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesteloven, med tilhørende forskrifter, stiller krav til ledelse, kvalitetsforbedring og systematisk styring. I tillegg til at virksomheten må sørge for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sine aktiviteter, må virksomheten følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lovverk, og iverksette nødvendige tiltak for å redusere risiko for svikt.

Våre undersøkelser skulle avklare om kommunen sikrer en praksis med å vurdere om medisindispensere er et egnet tiltak for å dekke pasientens behov for bistand til administrering av legemidler.

Svikt i legemiddelhåndtering er et område som kan resultere i alvorlige konsekvenser for den enkelte. Det er derfor viktig at kommunen følger med på tjenesten og har oversikt over risikoer som kan føre til svikt og at det settes inn tiltak som reduserer risiko eller fjerner risiko.

Tromsø kommune har rutiner for bruk av medisindispenser og gjennomføring av legemiddelhåndtering. Rutinene er tilgjengelig for de ansatte i Compilo helse. Det er flere tjenester som har en rolle i bruk av medisindispensere i kommunen. Dette tilsynet har avdekket at rutinene som er utarbeidet i kommunen, ikke fullt ut etterleves i tjenesten. Det vil si at rutinene når det gjelder medisindispensere som tiltak hos den enkelte pasient ikke etterleves slik kommunen har planlagt. Selv om kommunen har utnevnt superbrukere med et utvidet ansvar for medisindispensere, må ledere ha et system for å følge med på at kommunen sine rutiner følges og at ansatte har den kunnskapen på området som det er behov for.

Kommunen har god praksis for kartlegging av pasienter som får vedtak om medisineringsstøtte. Tilsynet viser også at tjenesten gir opplæring til pasienter som skal ta i bruk medisindispenser, selv om vi i journalgjennomgang så at det ikke alltid dokumenteres om pasienten har fått opplæring og hva den har bestått i.

Kommunen har klare rutiner for evaluering av tjenesten med foreslåtte frister. Rutinen sier også at observasjoner og vurderinger skal dokumenteres i journal.

Når kommunen innfører et nytt tiltak som en måte å gi forsvarlig legemiddelhåndtering på for den enkelte, er det viktig at kommunen følger med på om tiltaket virker etter hensikten. Ansvaret for å evaluere tiltaket er satt til avdelingsleder, saksbehandler eller hjemmetjenesten og ledelsen har et ansvar for å legge til rette for gjennomføring av evalueringer og for å se til at tjenesten etterlever frister som er satt i kommunen.

Det er ansatte i hjemmetjenesten som kjenner pasientene best og det er viktig med tett oppfølging og kjennskap til den enkelte bruker i tjenesten. Oppfølging av pasienter kan avdekke risiko for svikt.

Manglende oppfølging av om tiltaket fungerer etter hensikten med gjennomføring av planlagte evalueringer, kan føre til at endringer i pasienten sin situasjon ikke fanges opp. Dette øker faren for svikt. Her finner vi at kommunen sitt internkontrollsystem ikke har fanget opp at pasienter ikke evalueres etter frister som er satt i kommunen.

Vårt tilsyn med Tromsø kommune har vist at rutiner for evaluering av tiltaket medisindispenser ikke gjennomføres i praksis.

I intervjuer kommer det frem at de ansatte er usikre på hva som skal dokumenteres i journal. Det er også uttalt at det ikke er praksis for å evaluere tiltaket etter fastsatte frister. I tillegg er ansatte ikke kjent med rutinene kommunen har utarbeidet på området. Når tjenesten baserer seg på muntlig rapport og diskusjoner i kollegiet som ikke blir nedskrevet, er det fare for at observasjonene som er gjort ikke blir brukt i evalueringer. Med en slik praksis er det fare for at tiltaket fortsetter selv om pasienten ikke er i stand til å administrere medisindispenseren. Dette kan føre til at pasienter ikke tar riktig legemiddel til riktig tid. Når vi ser av journaler at journalføringen er mangelfull i de fleste tilfellene, er det vår vurdering at det er en høy risiko for at helsehjelpen som gis er tilfeldig og at kommunen ikke fanger opp eventuelle forverringer eller endringer hos pasienter som har medisindispenser for administrering av legemidler.

I vårt tilsyn har vi sett at det er en viss usikkerhet blant de ansatte om hva som er et avvik og hvor de ulike avvikene skal meldes. På området medisindispenser er det ikke meldt avvik i Compilo.

Legemiddelavvik hos pasienter med medisindispenser er registrert i Profil. Kommunens rutine er at legemiddelavvik skal meldes både i Profil og i Compilo.

I Tromsø kommune er det ønskelig at pasienter som får vedtak om støtte til legemiddelhåndtering får denne helsehjelpen ved hjelp av medisindispenser. Imidlertid er det ikke sikret at det fra ledernivå kan følges med på at medisindispenser gir forsvarlig administrering av legemidler til den enkelte pasient. Journalen kan ikke benyttes til dette fordi det mangler dokumentasjon av tiltaket løpende og det utføres ikke strukturerte evalueringer som dokumenteres i journal.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Tromsø kommune legger ikke til rette for forsvarlig administrasjon av legemidler ved hjelp av medisindispenser til eldre hjemmeboende pasienter.

Kommunens ledelse har ikke, gjennom sine styringstiltak, fulgt med på om det skjer systematiske egnethetsvurderinger, opplæring og evaluering av tiltaket/tjenesten.

Dette er lovbrudd på:

• kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering 7
• kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd bokstavene, a og c.

Kommunens praksis på dette saksfeltet medfører at det er en risiko for at pasienter som får sine legemidler ved hjelp av medisindispenser ikke får forsvarlig legemiddelhåndtering.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Tromsø kommune har en plikt til å følge opp lovbruddene påpekt i tilsynet i samsvar med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9. Oppfølgingsarbeidet skal bidra til forbedring i virksomheten. Dette er en del av kommunens plikt til å drive kvalitetsarbeid, jf. kravet til forsvarlig styring og ledelse av virksomheten.

Statsforvalteren ber Tromsø kommune om en beskrivelse av hvordan kommunen planlegger å følge opp lovbruddene. Vi ber om at det utarbeides en plan med nødvendige tiltak, som minimum skal inneholde en beskrivelse av:

• Hvile tiltak som skal gjennomføres for å rette lovbruddene
• Hvordan ledelse vil følge med på, samt kontrollere at tiltakene iverksettes
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå/kontrollere at tiltakene har virket som planlagt etter at de har vært virksomme en tid
• Kommunens egne frister for å sikre fremdrift

Vi ber om at plan for å rette lovbrudd sendes til oss innen 24.06.25

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Anne Grethe Olsen (e.f.)
fylkeslege / helse- og sosialdirektør

Kari Anne Dybvik
seniorrådgiver

 

 

 

Juridisk saksbehandler: Ingvild Myrvang, seniorrådgiver
Medisinskfaglig rådgiver: Cathrine Kjær Ditlefsen, assisterende fylkeslege

Dokumentet er elektronisk godkjent

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk