Tilsynsrapport - Landsomfattende tilsyn 2024 - Medisindispensere - Vadsø kommune 2024

Statsforvalteren i Troms og Finnmark gjennomførte tilsyn med Vadsø kommune og besøkte i den forbindelse kommunen fra 12.11.24 til 13.11.24. Vi undersøkte om Vadsø kommune sørger for at pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser og at dette blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasienter får gode og trygge tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som en del av landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Vi sendte foreløpig rapport til kommunen i brev av 30.01.25, med frist for tilbakemeldinger eller innvendinger 13.02.25. Vi har ikke mottatt tilbakemeldinger på vår foreløpige rapport.

Statsforvalterens konklusjon

Vadsø kommune legger ikke til rette for forsvarlig administrasjon av legemidler ved hjelp av medisindispenser til eldre hjemmeboende pasienter.

Kommunen følger ikke systematisk med på om tiltaket fungerer hos den enkelte pasient.

Dette er lovbrudd på:

• kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
• kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd bokstavene, a og c.

Kommunens praksis på dette saksfeltet medfører at det er en risiko for at pasienter som får sine legemidler ved hjelp av medisindispenser ikke får forsvarlig legemiddelhåndtering.

1.   Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- og omsorgstjenester 2024 er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp.

Statsforvalteren har undersøkt om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Statsforvalteren har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Dette innebærer at Statsforvalteren har undersøkt hvordan kommunen styrer og leder helsetjenesten og helsepersonellets praktisering av medisindispensere som tjeneste.

Systemrevisjon har som formål å styrke kommunens eget arbeid med pasientsikkerhet og kvalitet på området. Vi har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å undersøke om praksis i tjenesten er et resultat av ledelsens styring og forbedringsarbeid.

Pasienters meninger og erfaringer med kommunens helsetjeneste er viktig informasjon for tilsynsmyndighetene. Et utvalg pasienter og pårørende har derfor blitt intervjuet ved dette tilsynet.

2.   Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i dette tilsynet.

For dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i:

• Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
• Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.)
• Helsepersonelloven (hpl.)
• Forvaltningsloven (fvl.)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal

Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten.

I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav:

Kommunen skal yte forsvarlig helsehjelp

Kommunen tildeler bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter gjennom vedtak hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a, som omhandler helsehjelp i hjemmet. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden, men er ikke i seg selv en helsetjeneste.

Kommunen har et ansvar for at tjenestene de tilbyr er forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang. Kommunen skal legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav til helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 a om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

Tema 1: Egnethetsvurderinger

Medisindispenser er et hjelpemiddel for pasienter som har behov for bistand til daglig medisinering. Dette tiltaket kan være et viktig verktøy, men kommunen må vurdere om medisindispenser er et godt tiltak for den aktuelle pasienten.

De som har oppgaven med å tildele medisindispenser, må vurdere om tiltaket vil dekke pasientens behov for bistand til å administrere legemidler på en forsvarlig måte. Pasienten har rett til å medvirke i valg av tiltak, og bruk av medisindispenser forutsetter at pasienten blant annet er motivert til å benytte hjelpemidlet. Pasienten må derfor få informasjon om funksjons- og bruksområde, og informasjon om fordeler og eventuelle ulemper. Pasientens kognitive og motoriske funksjonsnivå må være godt nok til at dispenseren kan brukes trygt. Pasienten må være i stand til å forstå og kunne varsle om feil. Tilsvarende vil også pårørende ha behov for å få informasjon dersom hen skal være involvert i bruken av medisindispenser. Pårørende kan også ha informasjon om pasienten av betydning for vurderingen av om medisindispenser er et egnet tiltak.

Har kommunen lagt til rette for at egnethetsvurderinger blir gjort før medisindispensere blir valg som tiltak?

Kommunen skal gjennom systematiske og tilpassede tiltak ha lagt til rette for at egnethetsvurderinger blir gjennomført før medisindispenser blir tildelt pasienten. Det kan for eksempel utarbeides inkluderingskriterier som beskriver hvilke pasienter som egner seg for medisindispenser, eller eksklusjonskriterier. Personellet som skal gjøre egnethetsvurderinger må ha kompetanse om både tiltaket og pasientenes funksjonsnivå.

Alle tiltak som iverksettes i kommunen (herunder bruk av medisindispenser) må bygge på en risikovurdering. Tiltak som bygger på risikovurderinger vil i større grad kunne forebygge og redusere skade, inkludert sikre at tiltakene er systematiske og ikke personavhengige. Oppfølging av risiko bør skje i en kontinuerlig prosess, slik at kommunen planlegger, gjennomfører, evaluerer og følger med på iverksatte tiltak.

På området legemiddelhåndtering, er det i utgangspunktet virksomhetsleder som har ansvaret for å skaffe seg kunnskap om risikofaktorer og om risikonivået i sin virksomhet. Risikovurderinger med relevant informasjon om medisindispensere kan bli utarbeidet på ulike nivåer og ansvarsområder i kommunens organisasjon.

Tema 2: Pasienten får nødvendig opplæring i bruk av medisindispenser

Kommunen må sørge for å lære opp de pasientene som får medisindispenser som tiltak, slik at dispenseren understøtter pasientens trygghet og selvstendighet til å ta egne medisiner. Kommunen skal gjennom systematisk styring og tilpassede tiltak legge til rette for denne opplæringen, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 5- 9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd bokstavene a og c.

Hva slags opplæring som er nødvendig må vurderes individuelt. Opplæringen må ha et slikt innhold og omfang at pasienten forstår hvordan medisindispenseren fungerer. Dette innebærer å få kunnskap om hvilke feil og mangler som maskinen selv varsler om. Videre om det eventuelt er feil og mangler som pasienten selv skal varsle. Derfor er det ikke er tilstrekkelig å kun overlevere bruksanvisning eller annet veiledningsmateriell som pasienten selv må gjennomgå.

Hvis pårørende skal involveres i oppfølgningen, f.eks. respondere på alarmer eller varsler, er utgangspunktet at de pårørende er å anse som rent private hjelpere og ikke som en del av den kommunale tjenesten. Opplæringen til pårørende må være tilpasset de funksjoner pårørende skal ha.

Misforståelser eller feilvurderinger når det gjelder hvilke oppgaver pasienten eller de pårørende kan utføre, kan føre til at medisiner ikke blir tatt eller det at ikke blir respondert på et varsel. Mangelfull gjennomføring av den medisinske behandlingen kan få alvorlige konsekvenser for pasienten.

Tema 3: Kommunen følger med på medisindispenser som tiltak

Kommunen skal følge med på om medisindispenser som tiltak gir forsvarlig administrering av legemidler. Pasientens situasjon kan endre seg, eller pårørende som bistår pasienten kan bli syke eller måtte redusere sin innsats. Uavhengig av grunn, må tilbudet justeres, styrkes eller avsluttes ved behov, slik at det til enhver tid er forsvarlig.

Det må vurderes individuelt hvor ofte og hvordan den enkelte pasient skal følges opp. Dette vil blant annet avhenge av om det er ny pasient eller om pasienten er godt kjent for hjemmetjenesten.

Kommunen skal ha planlagt og dokumentert hvordan den løpende oppfølgingen skal foregå og det bør være fastsatt når første evaluering av tiltaket skal skje.

Brukerens behov kan endre seg og derfor må tjenesten jevnlig evalueres. Evaluering av tjenesten skal gjøres av ansatte som kjenner bruker, i samarbeid med andre involverte som bruker, pårørende og andre ansatte. Evalueringen kan gjøres på flere måter, men bør inkludere pasientens opplevde endring i hverdagen. I tillegg bør en ta med informasjon fra andre kilder, som hyppighet og omfang av varsler fra medisindispenseren, ansattes observasjoner og eventuelle rapporterte avvik knyttet til bruk av medisindispenser hos den aktuelle pasienten.

God dokumentasjon underveis i prosessen er viktig når tjenesten skal evalueres, for å kunne se endring over tid og hvilke tilpasninger som er nødvendig. Om teknologien ikke fungerer, eller ikke møter behovene til bruker, kan det være nødvendig å endre eller avslutte tjenesten. Det kan være nødvendig å gjøre hyppigere evalueringer i starten etter at tiltaket er iverksatt hos pasienten, men det bør også være jevnlige evalueringsdatoer etter dette.

Ansatte må vite hvordan de skal handle i situasjoner hvor medisindispenseren ikke fungerer på grunn av tekniske forhold.

Systematiske tiltak som bidrar til at pasienter med medisindispenser blir fulgt opp kan være:

• ansvaret og oppgaver med å følge opp pasienten er tydelige plassert i kommunens organisasjon
• det er lagt til rette for informasjonsutveksling mellom involverte organisatoriske enheter i virksomheten, pasienter, pårørende, fastlegen og andre
• personellet som følger opp pasienten vet:
  • nødvendige observasjoner og hva som skal dokumenteres i journalen
  • hvilken informasjon som må videreformidles til de ansvarlig for helsehjelpen
• det er rutiner for hvordan varsler fra medisindispenseren skal følges opp
  • varsler fra medisindispenseren blir fulgt opp av kompetent personell
  • det gjøres risikoreduserende tiltak for å unngå gjentatte varsler
• vurdere om tiltaket eller type medisindispenser bør endres
• vurdere om innstillinger på medisindispenseren bør endres (tidspunkt, lyd- eller lyssignal)
• kommunen har planlagt for situasjoner hvor medisindispenseren ikke fungerer:
  • feil ved tekniske forhold (eks: plassering, strømtilkobling og nettilkobling)
  • ved kommunikasjonsutfall (journal- og fjernpleiesystemer nede)
• avvikshåndtering
  • det er tydelig hvor avvik skal meldes og den som mottar avvik er kjent med ansvar og oppgaver
  • det er rutiner for hva personellet skal melde som avvik der det avdekkes uønskede hendelser eller svikt i bruk av medisindispenser. Eksempelvis:
    • teknisk svikt i medisindispenseren
    • manglende oppfølging fra helsetjenesten, manglende oppfølging av varsler fra medisindispenseren
    • manglende oppfølging fra teknisk enhet eller manglende vedlikehold
    • det er rutiner for å benytte avviksmeldinger i forbedringsarbeid

3.   Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Innledning

Vadsø kommune har 5807 innbyggere per 2024.Kommunen er organisert med to kommunalsjefer i nivået under kommunedirektør. Kommunalsjef for helse, rehabilitering og omsorg har også ansvar for behandlende tjenester, heldøgns tjenester og forebyggende og rehabiliterende tjenester. Leder for hjemmetjenesten er virksomhetsleder som ifølge kommunens organisasjonskart har ansvar for hjemmesykepleie og hjemmehjelp.

Det har vært noe lederskifter de siste årene. Kommunen har hatt et velferdsteknologiprosjekt hvor medisindispensere inngikk, og det har blitt utpekt egne ressurspersoner i forbindelse med prosjektet. Kommunen har egen velferdsteknologikoordinator.

Styrende dokumenter og ledelsens styring - kommunens planlegging av arbeidet med medisindispenser

I forkant av tilsynsbesøket fikk Statsforvalteren oversendt styrende dokumenter for virksomheten. Vi fikk i tillegg informasjon om pasienter i tjenesten som var omfattet av målgruppen for tilsynet. Det ble opplyst om at det per tidspunkt for vårt tilsyn var 16 pasienter som fikk sine legemidler administrert ved hjelp av medisindispenser. Kommunen benytter seg i hovedsak av medisindispenseren Karie. Dignio er systemet som brukes for å fjernstyre medisindispenserne.

Vadsø kommune har rutiner for kartlegging og tildeling av elektronisk medisineringsstøtte, hvor en rutine har vært gyldig siden 2022, og resterende er udatert. Av disse går det frem at medisineringsstøtte er en tjeneste som må søkes på i kommunen. Ifølge rutinen er det saksbehandler ved avdeling for saksbehandlende enhet som skal kartlegge pasienten i forkant av eventuell tildeling. Det fremkom av intervju at behov for medisindispenser også kan kartlegges eller meldes inn av utøvende tjeneste. Behovet skal da meldes til inntaksteam. Inntaksteamet vurderer spørsmålet og fatter vedtak om medisindispenser. Vedtaket godkjennes deretter av kommunalsjefen. Vedtak skal dokumenteres i kommunens journalsystem, Profil.

Hjemmetjenesten har ansvar for å registrere pasienten i fagsystemet til Karie (Dignio) og for å fylle medisindispenseren til rett tid med multidose. Det er også hjemmetjenesten som har ansvar for å levere og montere ferdig oppsatt medisindispenser hos pasienten og som skal dokumentere tiltaket i Profil. Det går videre frem av rutinen at det skal gjennomføres opplæring for pasient og pårørende, og at det skal være en testperiode over to uker hvor hjemmetjenesten skal følge pasienten tett opp, før det skal evalueres om pasienten håndterer dispenseren og om innstillinger bør endres.

Endringer skal dokumenteres i Profil.

Det følger av rutinen at hjemmetjenesten skal kontakte bruker dersom de får varsel om at medisin ikke er tatt, og håndtere varslene. Endringer skal dokumenteres i Profil. Det skal vurderes og evalueres om dispenseren fungerer som tenkt, og dette skal dokumenteres.

Videreføring eller avslutning av medisindispenser følges opp av hjemmetjenesten. Det skal dokumenteres i Profil om tjenesten stoppes eller avsluttes.

Kommunen hadde så langt ingen avvik knyttet til bruk av medisindispensere.

Opplæring av ansatte

I intervjuer gikk det frem at nyansatte fikk opplæring i medisindispensersystemet. Videre gikk det frem at ansvaret for opplæring og for å holde oversikt over kompetanse var en del av ansvaret til virksomhetsleder og driftsleder. Det fremkom både i intervju og i styrende dokumenter mottatt i forkant at det har vært felles opplæring i bruk av medisindispenser og at Dignio har oppfriskningskurs, men at disse i liten grad brukes. De ansatte har ingen fast oversikt over hvem som har ansvar for å gi opplæring. Det fremkom videre at det skulle fokuseres mer på å prioritere løpende oppdatert opplæring fra Dignio.

I det videre vil vi beskrive hvordan kommunen vurderte egnethet hos pasientene før medisindispenser ble tildelt, hvordan pasientene fikk opplæring i bruk av medisindispenser og hvordan kommunen evaluerer tiltaket medisindispenser for å sørge for at tiltaket fremdeles fungerer etter hensikten.

Informasjonen i de videre avsnittene kommer fra journalgjennomgang og intervjuer som er sammenholdt med kommunens styrende dokumenter. Statsforvalteren gjennomgikk journaler til pasienter som har medisindispenser/elektronisk medisinstøtte som tiltak i Vadsø kommune.

Underveis i journalgjennomgangen benyttet vi oss av en ansatt for avklaring av kommunens praksis for bruk av journalsystemet. Dette for å sikre at vi ikke overså dokumentasjon i pasientens journal.

Tema 1: Om valg av medisindispenser skjer ut ifra en egnethetsvurdering

Det fremkom i intervjuer at ansatte kartlegger pasienter i hjemmetjenesten med tanke på egnethet for bruk av medisindispenser fortløpende, og deretter meldte fra om behov. Det ble beskrevet at dette ble gjort på hjemmebesøk hos pasienter som hadde andre tjenester fra før, og de fleste pasienter som fikk medisindispenser var kjent for kommunen fra før.

Det var imidlertid ukjent for de fleste at det var utarbeidet rutiner for hvem som skal kartlegge pasientene, og at kartleggingen skal dokumenteres i Profil. Det fremkom at det ikke var klare retningslinjer for de ansatte for hvilke forhold som var viktig å kartlegge, som for eksempel hørsel, om pasienten klarte å håndtere dispenseren eller kognitiv funksjon.

Ved journalgjennomgang fant vi at det ikke var kartleggingsskjema brukt ved kartlegging av pasientene som har medisindispenser som tiltak. Vi fant kartlegging av pasienter som fritekst i journal hos de fleste pasientene, men hos noen pasienter fant vi ingen informasjon om medisindispenser.

Tema 2: Om pasientene får opplæring i bruk av medisindispenser

Det gikk frem av intervjuer at de ansatte i hjemmetjenesten gav opplæring til pasientene når dispenseren ble delt ut, ved hjelp av hefte som følger med dispenseren. Det fremkom at de ansatte ikke hadde en fast rutine for hvordan opplæring skulle gis, eller hvordan det skulle sikres at pasienten hadde forstått hvordan dispenseren fungerer. Videre fremkom det usikkerhet om hvorvidt opplæring av pasienter skulle dokumenteres i Profil. Det foreligger ingen sjekkliste som de ansatte kan bruke for å sikre at tilstrekkelig opplæring er gitt. Vi fant lite eller ingen dokumentasjon ved journalgjennomgang på at opplæring var gitt.

Tema 3: Om kommunen følger med på medisindispenser som tiltak

Ved spørsmål om dokumentasjonspraksis når det gjelder alarmer fra dispenser til vakttelefon, er det tvil blant ansatte om dette skal dokumenteres i journal. Det fremgår også at det ikke er en klar rutine for hvem som har ansvar for å svare ut varsel som kommer til vakttelefon. Videre fremgår det at varsel ikke behøver å svares ut, fordi man ikke får oppdatert varsel dersom det forblir ubesvart.

I intervjuer går det også frem at ansatte evaluerer tjenesten medisindispenser fortløpende og at det følges med på om administrasjon av legemidler ved hjelp av medisindispenser fungerer som tiltenkt. Det fremgår at det er tvil blant de ansatte om evalueringen skal dokumenteres, og hvem som evt. har ansvar for å dokumentere. Det er ikke satt en fast rutine for hvor ofte tiltaket skal evalueres.

Det går videre frem av intervjuer at det er mangel på tid til å dokumentere. Det fremgår av intervjuer at flere pasienter har medisindispenser selv om fortløpende evaluering viser at pasienten ikke mestrer å bruke dispenseren. Da reiser hjemmetjenesten hjem til pasienten og tar ut medisinen manuelt til pasienten når de får varsel om «medisin ikke tatt».

Intervjuer fremgår det at alle ansatte vet hvem de skal spørre ved usikkerhet rundt medisindispenser, og at det er enkeltpersoner som er ansvarlig for medisindispensere. Det fremkommer at det ikke finnes skriftlige rutiner som peker på disse personenes ansvar.

Vi kunne ikke gjenfinne dokumentasjon i pasientjournaler som tilsier at tiltaket medisindispenser evalueres fortløpende slik det beskrives i intervju og som det går frem av kommunens egen rutine.

Vi kunne heller ikke gjenfinne at tiltaket evalueres etter en viss tid, eller at tiltaket ble ekstra tett fulgt opp de første to ukene slik det fremgår av rutinen.

Ved enkelte tilfeller er det dokumentert at medisindispenseren er fylt med multidose. Ved to tilfeller er det ikke mulig å gjenfinne i journal at pasienten har fått tildelt medisindispenser, selv om pasienten har testet dette over uker. Det foreligger ikke beskrivelse av tiltak, opplæring eller evaluering og avslutning av tiltak i pasientjournalen. Det fremkom heller ikke vurderinger av at pasienter har dispenser som de ikke mestrer å bruke, selv om dette ble informert om i intervjuer at forekom.

4.   Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesteloven, med tilhørende forskrifter, stiller krav til ledelse, kvalitetsforbedring og systematisk styring. I tillegg til at virksomheten må sørge for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sine aktiviteter, må virksomheten følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lovverk, og iverksette nødvendige tiltak for å redusere risiko for svikt.

Når det gjelder medisindispensere som tiltak vurderer Statsforvalteren at Vadsø kommune ikke har systemer som sikrer oversikt over opplæringsbehov og gjennomført opplæring for de ansatte, og opplæringa framstår dermed tilfeldig.

Det er vår vurdering at kommunen har utarbeidet gode rutiner når det gjelder medisindispensere, men at disse ikke blir fulgt fordi kommunen ikke har sikret at rutinen er implementert i tjenesten som skal bruke den. Ved vår vurdering har vi vektlagt at det fremkommer i intervju at det er uklart for ansatte hvilke rutiner som gjelder ved oppfølging av pasienter som får sine legemidler administrert ved hjelp av medisindispenser, og at de ansatte ikke er kjent med at rutinen finnes.

På området legemiddelhåndtering er det vår vurdering at det i utgangspunktet er virksomhetsleder som har ansvaret for å skaffe seg kunnskap om risikofaktorer og om risikonivået i sin virksomhet. Å ha oversikt over opplæring av ansatte og at rutiner følges er etter vår vurdering en oppgave som må ligge til virksomhetsleder.

Ved å legge en stor del av ansvaret for medisindispensere på enkeltpersoner er det Statsforvalteren sin vurdering at virksomhetsleder ikke i tilstrekkelig grad har oversikt over denne delen av tjenesten. Virksomhetsleder har heller ikke oversikt over om de ansatte har den kompetansen som kreves i det å gi slik helsehjelp. Kommunen har ikke en samlet oversikt over kompetanse og opplæring når det gjelder medisindispensere. Dette bekreftes i intervjuer hvor det fremkommer at det ikke blir etterspurt om de ansatte selv opplever at de har fått tilstrekkelig opplæring.

I intervjuer går det frem at ansatte i hjemmetjenesten kartlegger pasienter, evaluerer tjenesten og følger med på tiltaket. Det er også vår vurdering at det gis opplæring til pasienter. Imidlertid kan ikke dette gjenfinnes i pasientjournaler. Det blir heller ikke dokumentert frister for evaluering av medisindispenser som tiltak og det dokumenteres ikke evalueringer slik kommunen sine egne rutiner tilsier. Når vi ser av journaler at journalføringen er mangelfull i de fleste tilfellene, er det vår vurdering at det er en høy risiko for at helsehjelpen som gis er tilfeldig og at kommunen ikke fanger opp eventuelle forverringer eller endringer hos pasienter som har medisindispenser for administrering av legemidler.

Videre finner vi at manglende rutiner for oppfølging av varsler fra dispensere fører til risiko for vilkårlig oppfølging av varsel, og kan føre til at varsel glipper. Vi finner videre at kommunen har en eller flere dispensere i bruk hos pasienter som ikke mestrer medisindispenseren.

5.   Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Vadsø kommune legger ikke til rette for forsvarlig administrasjon av legemidler ved hjelp av medisindispenser til eldre hjemmeboende pasienter.

Kommunen følger ikke systematisk med på om tiltaket fungerer hos den enkelte pasient.

Dette er lovbrudd på:

• kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4- 1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
• kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd bokstavene, a og c.

Kommunens praksis på dette saksfeltet medfører at det er en risiko for at pasienter som får sine legemidler ved hjelp av medisindispenser ikke får forsvarlig legemiddelhåndtering.

Som ledd i oppfølgingen av lovbruddet ber Statsforvalteren om dokumentasjon på at kommunens praksis er endret, hvor det kan sannsynliggjøres at de nye rutinene som er innført medfører at kommunen følger med på og evaluerer bruk av medisindispensere. Slik dokumentasjon kan for eksempel være at kommunen selv gjør en journalgjennomgang etter 6 mnd., for å undersøke om rutinene brukes i praksis.

Vi ber om å få tilsendt tilbakemeldingen innen 20.09.25.

Med hilsen

Anne Grethe Olsen (e.f.)
fylkeslege / helse- og sosialdirektør

Ingvild Myrvang
seniorrådgiver

Fagrevisor: Kari Anne Dybvik, seniorrådgiver/sykepleier
Fagrevisor: Monica Birkeland, seniorrådgiver/sykepleier