Tilsyn Levanger kommune Stokkbakken omsorgssenter - Bruk av tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A 2019

Tilsynet omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.
• Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.
• Om kommunen vurderer innleggelse med tvang for å gi nødvendig helsehjelp

Tilsynet avdekket forhold som ga grunnlag for lovbrudd.

Dato: 10.05.19

Paul Andre Andersson
Seniorrådgiver Guro Martine Bjerkan
Juridisk rådgiver

Marit Dypdal Kverkild
Fagdirektør Helse og Samfunn

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Levanger kommune den 23.01.19. Tilsynet inngår som en del av Fylkesmannen i Trøndelag sin tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn hjemmel i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten§ 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven§ 12-3. Fylkesmannen skal i den forbindelse blant annet medvirke til at lovverket for helse- og omsorgstjenesten blir kjent og overholdt, og påse at den som yter helsetjeneste fører kontroll med virksomheten på en slik måte at det kan forebygge svikt.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelse om:

• Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Et tilsyn gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter og journaler, intervjuer og befaring.

Rapporten omhandler lovbrudd og merknader som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Sentrale begreper:

Pasient/bruker:
Begrepene er nærmere definert i pasient og brukerrettighetsloven § 13, henholdsvis bokstav a og f:

«Pasient: en person som henvender seg til helse- og omsorgstjenesten med anmodning om helsehjelp eller som helse- og omsorgstjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfelle. Bruker: en person som anmoder om eller mottar tjenester omfattet av helse- og omsorgstjenesteloven som ikke er helsehjelp etter bokstav c».

I hjemmebaserte tjenester kan det være både pasienter og brukere, men fordi tilsynet gjelder helsehjelp brukes pasient som begrep. Personer som per definisjon er brukere og mottar tjenester som ikke er helsehjelp, kan få behov for helsehjelp.

Helsehjelp er i pasient og brukerrettighetsloven § 13 bokstav c definert som: «handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie og omsorgsformål utført av helsepersonell. Helsehjelpen som eventuelt skal gis med tvang må anses som nødvendig». Hva som er nødvendig, må avgjøres etter en konkret faglig vurdering av det helsemessige behovet til den aktuelle pasienten, eksempel kan være et ubehandlet sår eller det å få livsviktige medisiner.

Pasientens hjem omfatter alle andre boformer enn helseinstitusjon (i kommunene sykehjem og døgnplasser for øyeblikkelig hjelp) (se forskrift om kommunal helse og omsorgsinstitusjon § 2, jf. §1 bokstav d og e). Det innebærer at pasientens hjem omfatter alle former for private hjem som pasienten enten eier eller leier, enten pasienten bor i opprinnelig bolig eller har flyttet til omsorgsbolig eller bofellesskap.

Omsorgsbolig/bofellesskap er ikke en lovregulert boform, og er juridisk å betrakte som beboerens private hjem. Boligen kan være privateid eller kommunal utleiebolig. Pasienten får tildelt tjenester etter individuell vurdering. Mange kommuner tilbyr også omsorgsbolig til personer med store hjelpebehov, som for eksempel til personer med demens, utviklingshemning og fysiske og psykiske lidelser. I slike tilfeller er det ofte personale til stede hele døgnet. Boformene kan ha likhetstrekk med institusjoner med mange beboere samlet i et bofellesskap, og heldøgnsbaserte tjenester med stasjonær bemanning. Fysisk kan den enkelte boenhet være utformet som et privat rom på et sykehjem.

2. Gjennomføring

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

• Tilsynsvarsel ble utsendt 20.12.19.
• 6 personer ble intervjuet
• Det ble gjennomført befaring ved Stokkbakken omsorgssenter 1. etg og 3. etg.

3. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp blir forsøkt gitt denne helsehjelpen uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

På dette grunnlag har tilsynet konkret undersøkt:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.
• Om kommunen vurderer innleggelse med tvang for å gi nødvendig helsehjelp

4. Funn

Levanger kommune, ved Stokkbakken omsorgssenter sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen, blir vurdert i samsvar med bestemmelsene om bruk av tvungen helsehjelp i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Lovbrudd fra følgende bestemmelser:

• Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 jf. 4A-5 og § 4-3.
• Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1.
• Helsepersonelloven 16, jf. § 4.
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Lovbruddet bygger på følgende funn:

Motstand:

• Motstand mot helsehjelpen føres i flere pasienters journal, men motstand mot helsehjelpen følges ikke opp ved at det gjennomføres skriftlig samtykkekompetansevurdering i joumal.
• Etter gjennomført tilsyn, har Fylkesmannen mottatt journalinformasjon fra kommunen, om at beboere ikke ønsker å være på Stokkbakken omsorgssenter. Det er ikke foretatt en adekvat motstand- og samtykkekompetansevurdering.
• Det er ikke avklart og kjent hvem som er ansvarlig for å fatte vedtak om tvungen helsehjelp, og eventuell motstand blir ikke rapportert/meldt videre.
• Feil og mangler i arbeidet med å oppdage motstand meldes ikke fortløpende til ledelsen.
• Ledelsen sikrer ikke at feil og mangler ved tjenesten på dette området blir korrigert og forebygget.

Samtykkekompetansevurdering:

• Ledelsen og ansatte vet ikke hvor i journal det skal rapporteres tegn på sviktende samtykkekompetanse, og hvem de skal rapportere endringer til.
• Det er ikke tydelig og kjent hvem som har ansvar for vurdering og avgjørelse av pasientens samtykkekompetanse.
• Det foreligger rutiner i kommunen for vurdering av samtykkekompetanse, men disse er ikke kjent, forstått og benyttet.
• Det foreligger ikke rutiner for involvering og samarbeid med fastlegene om å vurdere pasientenes samtykkekompetanse, herunder at relevant og nødvendig informasjon for å sikre forsvarlig helsehjelp til pasienten utveksles.
• Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse journalføres ikke og legges ikke frem for pasienten og pasientens nærmeste pårørende.
• Ledelsen følger ikke opp at rutinene etterleves, er hensiktsmessige og om nødvendig korrigeres.
• Ledelsen sikrer ikke at mangler ved tjenesten på området blir fulgt opp, korrigert og forebygget.

Tillitsskapende arbeid:

• Tillitsskapende arbeid er ikke satt i et system. På bakgrunn av dette sikres ikke pasientene en helhetlig praksis og praksisen blir individbasert.

Helsefaglig vurderinger:

• Det er ikke tydelig, forankret og kjent for ansatte hvem som har ansvaret for å foreta helsefaglige vurderinger i forbindelse med at motstand identi fiseres.
• Rutiner for vurdering av vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven§ 4A-3 annet og tredje ledd, er ikke kjent.
• Helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang dokumenteres ikke.
• Kommunen holder pasienter ulovlig tilbake i eget hjem.
  • Av intervju fremgår det at flere beboere utrykker at de ønsker å dra hjem. Tilsynet fant lite dokumentasjon av dette i journal, men det fremgikk av flere intervjuobjekter at de har gitt uttrykk for at de ville hjem eller forsøkte å komme seg ut fysisk. Det foreligger ikke en bevisst holdning til journalføringsplikten.
  • En beboer har fallfare og har ved to anledninger blitt oppdaget klatrende over gjerdet på verandaen i tredje etasje. Beboeren ble oppdaget av andre beboere. Det er ikke foretatt vurdering om dette er en motstand mot å være på omsorgssenteret, og beboerens samtykkekompetanse er heller ikke vurdert.
  • Det er skrevet flere avvik på natt om at det er for få ansatte som kan bistå beboere som er oppe og vandrer. Ansatte vurderer at det på enkelte netter ikke er mulig å gi forsvarlig helsehjelp. Det er opplyst om at det er 2-3 beboere pr etasje som er oppe om natten og at to nattvakter ikke er tilstrekkelig for å ha tilstrekkelig oversikt i de tre etasjene. Av journal fremgår det at en av beboerne pådro seg frostskader når vedkommende var ute uten tilsyn på nattestid.
  • Flere ansatte vurderer at kun 1 pasient på huset kan forlate bygget fritt uten at det er fare for vesentlig helseskade.
  • Utgangsdør til sansehage er låst og nøkkel oppbevares av helsepersonellet.
  • Pasienter sikres ikke frisk luft og fri utgang når de selv ønsker det og har behov for det.
• Ledelsen følger ikke opp at prosedyrer/rutiner vedrørende helsefaglige vurderinger om tilbakeholdelse i institusjon er hensiktsmessige og effektive.
• Kommunen har ikke rutiner for bistand og samarbeid med fastlege for å vurdere om helsehjelpen er nødvendig og om fravær av hjelpen vil innebære fare for vesentlig helseskade.
• Ledelsen følger ikke med på at rutiner etterleves og om avvik på området meldes. Det foreligger ikke klare rapporteringslinjer og ledelsen etterspørrer ikke selv informasjon. Ledelsen sikrer ikke at feil og mangler ved tjenesten korrigeres og utbedres.

Innleggelse med tvang for å gi nødvendig helsehjelp:

• Den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer pasientens evne til å klare seg i eget hjem, herunder om pasienten er desorientert om tid, sted og behov for hensiktsmessig påkledning. Kommunen vurderer derimot ikke innleggelse i kommunal institusjon for å yte nødvendig helsehjelp.
  • Av journal og intervju fremgår det dokumenterte opplysninger om at tre pasienter tilbakeholdes i eget hjem. Av intervju fremgår det at dette gjelder flere enn tre pasienter. Det foreligger manglende journalføring av motstand mot å bli værende på omsorgssenteret.
  • Flertallet av pasientene vurderes til ikke å kunne forlate boligen når pasienten selv måtte ønske det.
  • Pasientene sikres ikke fri utgang når de selv måtte ønske det.
• Ansvaret for å vurdere behov for innleggelse i kommunal helseinstitusjon med tvang er ikke tydelig forankret og kjent for ansatte.
• Det foreligger ikke rutiner og praksis for at beboerne kan innlegges i kommunal institusjon når helsebehovet øker og det er behov for ytterligere helsefaglig kompetanse jf. Sykehjemsforskriften § 3-2.
• Nødvendig informasjon om observasjoner av behov for nødvendig helsehjelp meldes ikke fastlegen når det anses å foreligge behov for innleggelse i kommunal institusjon.

Fylkesmannen har forøvrig merket seg at flertallet av beboerne ved Stokkbakken omsorgssenter er somatisk og kognitivt svekkede pasienter, flere kommer fra tidligere langvarig institusjonsplass ved Skogn helsetun

• Flere intervjuobjekter viser til at mange av pasientene er såkalte «institusjonspasienter» - de beskrives som fullstendig pleietrengende.
• Flere pasienter vurderes av helsepersonell å ikke ha tilstrekkelig omsorgsnivå.

Inngrep i pasienters bevegelsesfrihet og private sfære:
Av intervju fremgår det at påpekte funn ifra tilsyn i 2017 om begrensninger på beboeres rom, fortsatt er gjeldende. Det fremgår at enkelte klesskap er låst. Beboerne er videre hindret i fra å bevege seg fritt innenfor omsorgssenteret. Kjøkken og matsal er i hovedsak låst. Begge disse tiltakene ble påpekt i 2017, men kommunen har ikke endret praksis.

Tilsynet anser at rettsikkerheten til pasientene ikke er tilstrekkelig ivaretatt fordi det ikke har blitt foretatt samtykkekompetansevurdering av den enkelte person. Det gis helsehjelp med tvang uten at tvangsvedtak er fattet. Pasientene bor i egen omsorgsbolig og skal ha ubegrenset bevegelsesfrihet. Dette sikres ikke i og med at fellesareal begrenses og utgangsdører holdes låst. Døren ut til sansehage er låst og for en pasient er det opprettet eget tilsyn for at pasienten ikke skal komme seg ut av utgangsdør. Dersom pasientene forlater bygningen innhentes de, da de vurderes å være en fare for seg selv med hensyn til vær, føre og trafikk. Tilsynet mener dette er et klart lovbrudd på pasientenes bevegelsesfrihet fordi pasientene bor i egen bolig og ikke i et sykehjem.

Tilsynet vil vise til rettstilstanden angående pasientenes bevegelsesfrihet:
Retten til evt. å hindre pasientenes bevegelsesfrihet, reguleres i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. I§ 4 A-4, gjennomføring av helsehjelp, fremgår det følgende:

«Dersom vilkårene i§ 4 A-3 er oppfylt, kan helsehjelp gjennomføres med tvang eller andre tiltakfor å omgå motstand hos pasienten. Pasienten kan blant annet legges inn ved helseinstitusjon og holdes tilbake der dersom det er nødvendigfor åfå gjennomført helsehjelpen.

Dersom lovens vilkår er oppfylt, kan videre varslingssystemer med tekniske innretninger og bevegelseshindrende tiltak som belter og lignende anvendes. Helsehjelpen skal vurderes fortløpende og avbrytes straks lovens vilkår ikke lenger er til stede. Det skal særlig legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ikke ha ønsket virkning, eller har uforutsette negative virkninger.»

I Helsedirektoratets rundskriv IS-8 /2015 til samme lov, står det i pkt. 3.4.3.2:

«Nærmere om tilbakeholdelse, herunder låsesystem:

Det sentrale i begrepet " tilbakeholdelse" er om pasienten blir hindret i å forlate institusjonen, ikke først og fremst hvordan det blir gjort. Det er altså ikke avgjørende om man for eksempel låser døren med nøkkel, installerer skjulte eller kompliserte kodelåser, bruker elektronisk utstyr som automatisk låser dørene for visse pasienter, eller om personellet selv stopper i døren. Reglene skal følges uavhengig av virkemiddel. Men man må bruke det virkemiddelet som er det minst inngripende for pasienten.

Vedtak om helsehjelp som omfatter tilbakeholdelse, må treffes for den enkelte beboer. Det kan for eksempel ikke treffes et generelt vedtak om at dørene på et sykehjem eller en avdeling skal være låst. Men utgangshindrende tiltak kan få virkning for flere pasienter. Praktiske hensyn tilsier at det bør være adgang til å iverksette tiltak med en slik generell virkning. Det er likevel viktig at dette ikke blir brukt til å holde tilbake pasienter som det ikke er truffet tilbakeholdelsesvedtak overfor. Disse pasientene må sikres fri utgang ved bruk av nøkkel, kodekort eller liknende. Dersom det ikke lar seg gjøre, må man finne andre måter å holde den aktuelle beboeren tilbake på, for eksempel tettere oppfølging fra personalet.»

Internkontrollsystemet skal bidra til at ansvar og oppgaver blir beskrevet og gjort kjent. Der det er behov for prosedyrer for å bidra til å sikre at myndighetskrav blir overholdt skal dette utarbeides, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten§ 7.

5. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgtjenesten m.m. av 30. mars 1984 nr. 15. (Helsetilsynsloven)
• Lov om behandling i forvaltningssaker av 10. februar 1967. (Forvaltningsloven)
• Lov om kommunal helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30. (Helse­ og omsorgstjenesteloven)
• Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64. (Helsepersonelloven)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63. (Pasient- og brukerrettighetsloven)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385. (Journalforskriften)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- omsorgstjenesten av 01. januar 2017 nr. 1250.

6. Dokumentgrunnlag

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journalsystemet «Profil».
• Permer:
  «Referat fra personalmøter».
  «4A- vedtak og undervisningopplegg 4A»
• Avvik for perioden 14.08.18 til 19.02.19.
• Turnusliste 09.04.17 til 31.12.18.
• «Husregler Stokkbakken»
• Tilbakemelding fra kommunen - journalgjennomgang fra tre beboere mottatt 03.9.

7. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her;

Sluttsamtale med ledere:
Einar Hindenes, Enhetsleder hjemmetjenesten
Hilde Gunn Skogan, Avdelingsleder Stokkbakken omsorgsorgssenter