Rapport fra tilsyn med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i Trondheim kommune, bydelene Midtbyen og Østbyen 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Trondheim kommune, bydelene Midtbyen og Østbyen, og besøkte i den forbindelse kommunen fra 29.01.2019 til 31.01.2019. Vi undersøkte om kommunen gir forsvarlige og koordinerte tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i samsvar med aktuelle lovkrav.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:

Trondheim kommune har ikke et system som sikrer samordnede tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse.

Dette er brudd på:

Sosialtjenesteloven § 4 og § 5, jf. forskrift om interkontroll i kommunalt NAV §§ 3 og 4. Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og § 3-1 tredje ledd og § 3-4 første ledd, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet var rettet mot kommunens tjenester til voksne personer (18 år og eldre) som har samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse som hver for seg eller samlet gjør at de har et funksjonstap som medfører behov for tjenester fra kommunen over tid.

Tilsynet inkluderte brukere uavhengig av hvilke rusmidler de benytter eller har benyttet, (alkohol, legemidler, illegale rusmidler) og uavhengig av om de har fått diagnostisert en ruslidelse. Tilsvarende gjelder for psykiske lidelser ved at tilsynet er rettet mot kommunens tjenester uavhengig av om personene har en psykiatrisk diagnose (bipolar lidelse, schizofreni, depresjon etc.).

Fylkesmannen undersøkte om kommunen legger til rette for og følger opp at personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester.

Fylkesmannen undersøkte således om kommunen ved helse- og omsorgstjenesten og sosiale tjenester i NAV:

• legger til rette for og gjennomfører løpende samarbeid mellom kommunale enheter som yter helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, og med fastleger og spesialisthelsetjenesten
• innhenter informasjon om brukerens helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
• samordner tjenestene brukerne mottar fra kommunale enheter, og fra fastleger og spesialisthelsetjenesten
• tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukernes rusmiddelproblem og psykisk lidelse
• kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
• tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige tjenester slik at bruker kan mestre å bo i egen bolig

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har lagt til rette for og følger opp at brukerinvolvering blir ivaretatt ved alle temaene gjengitt ovenfor.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Helse- og omsorgstjenesteloven og sosialtjenesteloven slår fast at kommunen er forpliktet til å sørge for forsvarlige tjenester. Regelverket sier følgende:

• Kommunen er ansvarlig for at alle tjenester som utformes og ytes etter sosialtjenesteloven er forsvarlige, jf. sotjl. § 4.
• Kommunen skal sørge for at alle som bor eller oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. hol. § 3-1. Alle tjenestene som tilbys eller ytes i kommunen skal være forsvarlige, jf. hol. § 4-1.

Forsvarlighetskravet

Forsvarlighetskravet er det lovmessige minstekravet som stilles til tjenestene. Det vil si at ikke ethvert avvik fra god praksis i seg selv tilsier uforsvarlighet. Hva som er faglig forsvarlig endrer seg i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatning, og bestemmes av normer utenfor loven, som anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer.

Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger i faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men retningsgivende og et uttrykk for hva som kan kalles god praksis. Kommunen bør ha som mål å yte tjenester som er i tråd med slike retningslinjer, men kommunen har et handlingsrom hvor tjenestene vil kunne være forsvarlige selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger.

Kommunen har videre stor frihet til å organisere virksomhetene og tjenestene ut fra lokale forutsetninger og behov, så lenge kravet til faglig forsvarlighet overholdes. Det er en helse- og sosialfaglig vurdering av den enkeltes behov som er avgjørende for hva kommunen plikter å tilby av tjenester i det enkelte tilfellet.

Fylkesmannen har vurdert om kommunen gir personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester. Dette i henhold til lovgrunnlaget gjengitt ovenfor.

Plikten til systematisk styring

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Lovverket fastslår at:

• kommunen har plikt til å styre og lede for å sikre at virksomhet og tjenester etter kapittel 4 i sosialtjenesteloven er i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, jf. sotjl. § 5
• kommunens ansvar for å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd

Innholdet i styringsplikten for de kommunale tjenestene i arbeids- og velferdsforvaltningen er regulert i forskrift 19. nov. 2010 nr. 1463 om internkontroll i kommunalt NAV. Internkontrollplikten innebærer at kommunen gjennom systematiske tiltak sikrer at aktiviteter knyttet til å tilby og yte tjenester planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetene, jf. internkontrollforskriften § 3.

Kravene til styring, organisering og ledelse i helse- og omsorgstjenesten er konkretisert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

I dette tilsynet er virksomheten vurdert mot følgende krav til ledelse og kvalitetsforbedring:

• Kommunen skal sørge for innarbeidede rutiner for:
  • Samhandling mellom ulike tjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere, herunder fastleger og spesialisthelsetjenesten
  • Oversikt over og følge med på brukerens situasjon og mulige tjenestebehov
  • Samordning av tjenester – samarbeid og plan for tjenesteyting
  • Individuelt tilpassede tjenester rettet mot rusmiddelproblem og psykisk lidelse
  • Ivaretakelse og kartlegging av behov for helse- og omsorgstjenester ved somatiske helseproblemer
  • Opplysning, råd og veiledning for å mestre å bo i egen bolig

Forsvarlige tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse krever god organisering og systematikk i arbeidet. Dette i og med at behandlingen ofte innebærer samarbeid innad i kommunen og tverrfaglig samarbeid med fastleger og spesialisthelsetjenesten. Den aktuelle pasient- og brukergruppen er også en sårbar gruppe som kan ha utfordringer knyttet til å fremstille sine behov. Den aktuelle pasient- og/eller brukergruppen vil heretter omtales som brukergruppen.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering

Trondheim kommune har ca. 195000 innbyggere, og er oppdelt i 4 bydeler, Midtbyen, Østbyen, Lerkendal og Heimdal. Det er i Trondheim kommune to Helse- og velferdskontor, og to NAV-kontor. Helse- og velferdskontor Falkenborg og NAV Falkenborg omfatter bydelene Østbyen og Midtbyen, og er den delen av kommunen som omfattes av dette tilsynet. Bydelene Lerkendal og Heimdal med Helse- og velferdskontor Lerkendal og NAV Lerkendal er således utenfor dette tilsynet.

Trondheim kommune har organisert tjenestene til brukergruppen på følgende måte:

1. Rådmann
2. Kommunaldirektører med fagstaber
3. Kommunalsjefer
4. Enheter
5. Avdelinger/ tiltak med avdelingsledere

Organisasjonskart inntatt nedenfor viser den administrative organiseringen av Helse og velferd, og de enhetene med avdelinger/tiltak som er involvert i tjenesteytelsen til brukergruppen, unntatt legetjenesten. Enhet for legetjenester og smittevernarbeid, Administrasjonsavdelingen, server alle enhetens avdelinger i tillegg til fastlegeordningen. Organisasjonskartet er utarbeidet av tilsynslaget og fremstiller organiseringen slik det ble fremstilt under tilsynet.

Bemanning, ansvar og myndighet

Enhet for service og internkontroll (ESIKT)

Enheten skal bidra til helse og velferdsområdet innenfor følgende områder: HMS, beredskap, informasjonssikkerhetsarbeid, kvalitetsutvikling og internkontroll.

Kommunalsjef helse

Har ansvar for enhetene Helse- og velferdskontor (HVK) og Hjemmetjenester, som skal beskrives nærmere i det følgende.

Helse- og velferdskontor (HVK):

• Det er som nevnt to helse- og velferdskontor i kommunen, der HVK Falkenborg omfattes av dette tilsynet. Helse og velferdskontoret har følgende oppgaver:
• Behandler søknader om helse- og omsorgstjenester, kartlegger behov og fatter vedtak.
• Foretar IPLOS kartlegging
• Råd og veiledning om: helse- og omsorgstjenester, økonomisk råd og veiledning, veiledning for å skaffe bolig.
• Er koordinerende enhet for voksne over 18 år, med ansvar for:
  • Individuell plan
  • Koordinator

Hjemmetjenester:

Tjenesten er oppdelt i 12 enheter og har ansvar for hjemmesykepleie for brukergruppen, herunder en del av medisinutdelingen som skjer i hjemmet.

Kommunalsjef – Kvalifisering, arbeid og velferd

Har ansvar for den kommunale delen i NAV, Enhet for psykisk helse og rus, Botiltak og treffsted for psykisk helse og Enhet for rustjenester, som skal beskrives nærmere i det følgende.

Enhetene har oppdelt tjenestene i ulike avdelinger/tiltak, med avdelingsledere som har ansvar for ett eller flere tiltak. De ulike avdelingene/tiltakene vil heretter kun omtales som tiltak.

Enhet for psykisk helse og rus (EPHOR):

Enheten har 89 årsverk fordelt på 103 ansatte, herunder fem psykologer som bidrar både i planleggingsarbeid og klinisk arbeid rettet mot brukergruppen. Enheten har oppdelt tjenestene i følgende tiltak:

• Mottaks- og oppfølgingssenteret (MO-senteret):
  • Dette er et tilbud til personer med rusproblemer, med eller uten samtidige psykiske plager. Det utføres kartlegging, oppfølging, samtaler, råd og veiledning. Oppfølgingen kan være langvarig og omfattende. Personer kan kontakte Mottaks- og oppfølgingssenteret uten henvisning eller vedtak. Personer kan også bli henvist til Mottaks- og oppfølgingssenteret etter vedtak fra Helse- og velferdskontoret.
  • Det opprettes primærkontakter for brukere som følges opp, primærkontakt 1 og primærkontakt 2, som kan benyttes når primærkontakt 1 ikke er tilgjengelig.
  • Enheten bruker to ulike skjema som skal fylles ut ved nye henvendelser. Et skjema gjelder opplysninger som skal gis for å kunne opprette journal. Det andre skjemaet kalt «Henvendelsesskjema for MO" gjelder kartlegging av bakgrunnen for henvendelsen, blant annet rusprofil, overdoseproblematikk og observasjon av psykiske problemer. Skjemaene oppbevares innelåst i permer, og blir ikke lagret i journalsystemet, og det blir ikke gitt henvisninger til skjemaene i journalsystemet.
  • Skjemaet «Henvendelsesskjema MO» angir følgende begrunnelser for avslag på tjenesten:
    • «Har vedtak
    • Avklart psykoselidelse og skal ha hjelp fra f. eks. PART/ACT
    • Lettere rusmiddelproblematikk uten funksjonsnedsettelse i vesentlig grad
    • Mottatt hjelp i lang tid uten effekt, og uttrykker ikke ønske om endring
    • Psykisk lidelse i all hovedsak, henvises fastlege og DPS
    • Er pårørende og har ikke selv rusproblematikk
    • Utenfor målgruppas alder»
  • Enheten bruker systematisk EuropASI ved kartlegging, og har øvrige kartleggingsverktøy tilgjengelige, som f.eks. AUDIT og DUDIT. Øvrige kartleggingsverktøy benyttes imidlertid ikke.

• Mestringstilbud:
  • Dette utgjør enhetens lavterskeltilbud, og omfatter ulike mestrings- og undervisnings­grupper. Tilbyr inntil syv samtaler eller kurs/gruppebehandling inntil åtte ganger, i hovedsak med med psykolog eller kognitiv terapeut.

• Gjengangerteamet:
  • Tiltaket har to hus med syv leiligheter for gjengangerkriminelle etter soning/behandling. Tiltaket er et samarbeidsprosjekt mellom Trondheim kommune, Trondheim fengsel og Sentrum politistasjon.

• Krisesenter:
  • Et heldøgns midlertidig botilbud for kvinner og menn.

• ACT team (Aktivt oppsøkende behandlings- og støtteteam):
  • Et tverrfaglig sammensatt team i samarbeid mellom Tiller DPS (St. Olavs Hospital), Trondheim-, Melhus-, og Klæbu kommune. Et oppsøkende behandlingstilbud for personer med langvarig og alvorlig psykoselidelse.
• PART team (Psykiatrisk Ambulant Rehabiliteringsteam):
  • Et tverrfaglig sammensatt team i samarbeid mellom St. Olavs Hospital og Trondheim kommune. Et oppsøkende behandlingstilbud for personer med psykoselidelse eller bipolar lidelse.
• Housing First:
  • Dette er et team som arbeider med å bosette bostedsløse, der det først arbeides mot å finne en egnet bolig, og deretter gi oppfølging etter brukerens behov og ønsker.

Enhet for botiltak og treffsted for psykisk helse:
Enheten har 101 årsverk fordelt på 136 ansatte. Enheten tilbyr tjenester til personer hovedsakelig med psykiske helseutfordringer, og har følgende tiltak:

• Leistad etterbehandling:
  • Et døgntilbud til brukere som skrives ut fra spesialisthelsetjenesten eller søkes inn via fastlege eller Helse- og velferdskontorene. Kartlegging av behov for oppfølging og bistand for å kunne mestre hverdagen i egen bolig.
• • Leistad Ungdomstilbud: Botilbud for personer mellom 18 og 23 år med sammensatte behov.
• Åtte boliger med base:
  • For personer med psykiske helseutfordringer med behov for tilgjengelig helsepersonell. En av boligene er en ROP-bolig.
• Ambulant nattevaktteam.
• Treffsted psykisk helse
  • Dette utgjør enhetens lavterskeltilbud, og tilbyr et sted å være i et sosialt fellesskap med muligheter for samtaler og ulike aktiviteter. Tilbudet er lokalisert på tre steder:
    • Sommerstua
    • Veiskillet
    • Heimdal
• Mestringsteamet
  • Et ambulant team som utfører helse- og omsorgstjenester i form av veiledning og samarbeid for å oppnå størst mulig grad av et meningsfullt hverdagsliv og økt mestring i eget liv. Tjenestene gis av et tverrfaglig sammensatt team bestående av helse og sosialfaglige ansatte og erfaringskonsulent.

Enhet for rustjenester:
Enheten har 63,69 årsverk fordelt på 87 ansatte. Enheten tilbyr tjenester til personer med rusavhengighet med eller uten psykiske lidelser, og har følgende tiltak:

• Ulike boliger med oppfølging, herunder 44 leiligheter i Jarleveien.
• Uteteam:
  • Gir daglig oppfølging til den aktuelle brukergruppen som bor i kommunale boliger.
• SAMUR
  • Et samhandlingstiltak for rusmisbrukere mellom 18 og 25 år.
• Lavterskeltilbud:
  • Enheten har et omfattende lavterskeltilbud som omfatter følgende:
• Helse- og overdoseteamet:
  • Et oppsøkende og skadereduserende tiltak på gateplan for rusmisbrukere, med følgende oppgaver:
    • Rykker ut ved overdoser og har fokus på forebygging av overdoser.
    • Tilbyr oppfølging til pårørende etter overdosedødsfall.
    • Vurdering av sår, sårstell, vaksinering og blodprøver.
    • Råd, veiledning og samtaler.
    • Har en egen helsestasjon i Kjøpmannsgata som er åpen til bestemte tidspunkt hver ukedag, og har lege tilstede på onsdager kl. 15.00 – 17.00. Lege kan også kontaktes utenfor denne tiden.
• Gryta aktivitetssenter:
  • Et sted å være for mennesker i rusmiljøet, der følgende tilbys:
  • Samtaler og veiledning
  • Praktisk bistand
  • Ulike aktivitetstilbud
  • MiniMO: Bistand for å komme i kontakt med første- og andrelinjetjenesten.
    • SUBrosa – egne tiltak for kvinner og menn: Sosialt samvær, matlaging, bygge relasjoner, samtaler og helsehjelp.
• Akuttovernatting for rusavhengige med følgende tilbud:
  • Akuttovernatting med egne plasser for kvinner.
  • Utsikten: kriseplass for rusavhengig over 18 år med tre overnattingsplasser. Helse- og overdoseteamet er eneste henviser.
  • Akuttovernatting for menn drives av Frelsesarmeens sosialtjeneste.
• Legemiddelassistert rusbehandling (LAR):
  • Administrasjon av medikamenter. Utlevering ved helsestasjon i Kjøpmannsgata med følgende åpningstider:
    • 09.00-11.00 på hverdager
    • 10.00-12.00 på helligdager i ukedagene
    • Lørdag stengt
    • Søndag utkjøring mellom kl. 08.00-15.00

NAV Falkenborg:
Enheten er oppdelt i åtte avdelinger med hver sin leder:

• Avdeling administrasjon
• Avdeling kartlegging
• Avdeling ungdom
• Avdeling oppfølging voksen 1-15
• Avdeling oppfølging voksen 16-31
• Avdeling sosialfaglig arbeid (vedtak økonomisk stønad, oppfølging øvrige livsområder, satsing bolig, gjeldsrådgivning, familier)
• Avdeling sykefraværsoppfølging
• Avdeling rekruttering og formidling/avdeling marked

Kommunalt ansatte ved NAV Falkenborg er fordelt over flere avdelinger:

• Sosialfaglig avdeling har kommunalt ansatte og to statlige ansatte
• I kartleggingsavdelingen er det en kombinasjon av statlige og kommunalt ansatte
• Oppfølgingsavdelingene har flest statlige ansatte
• Ungdomsavdelingen har en kombinasjon av statlige og kommunalt ansatte
• Markedsavdelingen har i all hovedsak statlige ansatte
• Avdeling sykefraværsoppfølging har kun statlige ansatte

Kontoret har 10 særskilte ansatte som jobber med brukere som har rus- og psykiske helseproblemer.

Oppfølging av somatiske helseproblemer
Det er fastlegene som har ansvar for oppfølging av brukernes somatiske helse. Brukerne kan også få akutt hjelp av lavterskel helsetjenester.

Tiltak og praksis knyttet til tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblematikk og psykisk lidelse

Kvalitetssystem
Trondheim kommune har et kvalitetssystem som heter Kvaliteket. Prosedyrer legges inn i Kvaliteket, og avvik meldes i dette systemet. Enhet for service og internkontroll bistår de øvrige enhetene med kvalitetssystemet. NAV bruker også det kommunale systemet.

Avvikshåndtering og øvrig rapportering til ledelsen
Det fremgikk under tilsynet at det er enhetslederne som mottar alle avvik, og i utgangspunktet håndterer avvikene i sin enhet. Enhetslederne foretar en vurdering om avvikene eventuelt skal meldes direkte videre til Kommunalsjef.

Enhetslederne rapporterer kontinuerlig til kommunalsjefene gjennom systemet «Lederportalen». Dette omfatter blant annet saker knyttet til internkontroll, budsjett og planlegging. Dette gjelder også NAV.

Dokumentasjon
Helse og velferd benytter journalsystemet Gerica. I Mottaks- og oppfølgingssenteret benyttes papirskjema for henvendelser, et med rosa farge, og et med blå farge. Det rosa skjemaet benyttes for å innhente opplysninger for å opprette journal, og det blåe skjemaet benyttes for å innhente opplysninger om helsetilstand. Opplysninger fra begge skjemaer skal umiddelbart journalføres, og skjemaet skal deretter makuleres. Nav kommune har flere dokumentasjons­systemer, noen kommunale og ett statlig. Det er ikke etablert et system for hvilket journalsystem Nav kommune skal benytte for å dokumentere.

Ledelsesstruktur i enhetene:
Enhetene ledes av en enhetsleder. Lederansvar for de ulike tiltakene er delegert til avdelingsledere.

Det fremgår av stillingsbeskrivelse for avdelingsledere i Helse- og velferd at enhetens lederteam består av enhetsledere og avdelingsledere:

«Avdelingsleder er organisert under enhetsleder og har delegerte ansvarsområder fra enhetsleder. Den samlede avdelingsledergruppa har et tredelt ansvarsområde; I) fagutvikling og fagansvar, II) personaladministrasjon, og III) daglig drift (herunder økonomi).»

Faste møter:
Det er faste møter hver uke mellom Kommunalsjef Helse, Kommunalsjef Kvalifisering, arbeid og velferd og Kommunaldirektør for Helse og velferd. Det er også jevnlige møter mellom Kommunalsjefene.

Det er faste møter annenhver uke mellom Kommunalsjef Helse og enhetslederne for Helse og velferdskontorene Falkenborg og Lerkendal, helsetjenestene og hjemmetjenestene.

Det er faste møter hver uke mellom Kommunalsjef Kvalifisering, arbeid og velferd og Enhetsledere for følgende enheter: Enhet for psykisk helse og rus, Enhet for botiltak og treffsted for psykisk helse og enhet for rustjenester.

Det er jevnlige møter mellom Kommunalsjef Kvalifisering, arbeid og velferd og NAV.

Det er etablert et fast samarbeidsmøte mellom NAV og Helse og velferdskontoret samt øvrige representanter, kalt Falkenborg forum. Øvrige enheter som yter tjenester til brukergruppen er imidlertid ikke representert i Falkenborg forum.

Det er et fast ukentlig samarbeidsmøte mellom Helse- og velferdskontoret og de enhetene som yter tjenester til brukergruppen. Formålet med møtet er angitt i mandat til å være følgende:

«(1) fremme samhandling internt i Trondheim kommunes psykisk helse og rustjeneste samt forvaltning og koordinerende enhet ved HVK; (2) drøfte saker for å sikre at de kommer til riktig nivå så raskt som mulig; (3) avdekke eventuelle sprik i praksis mellom enhetene; (4) avdekke manglende tjenestetilbud»

Av mandatet for møtet fremgår følgende sammensetning:

• «Koordinerende enhet HVK representert av avdelingsledere fra Lerkendal og Falkenborg
• De utøvende enhetene: Enhet for rustjenester, Enhet for botiltak og treffsted og Enhet for psykisk helse og rus, Bo- og aktivitetstilbud
• Psykolog
• Jurist»

Det fremgår videre av mandatet at de utøvende enhetene representeres av avdelingslederne for de utøvende tjenestene.

Det fremgikk under tilsynet at samarbeidsmøtet i stor grad omhandler diskusjoner knyttet til vedtak som er gitt av Helse- og velferdskontoret, og hvordan vedtak skal tilpasses tjenesteutøvelsen.

Prosedyrer:
Det er utarbeidet mange prosedyrer knyttet til tjenesteytelsen til brukergruppen. Både prosedyrer som er felles for alle enheter som yter tjenester til brukergruppen (nivå 1), og prosedyrer som gjelder for en enhet (nivå 2), og prosedyrer som gjelder for et tiltak (nivå 3). Det gis ikke en fullstendig oversikt over alle prosedyrene her. De aktuelle prosedyrene som har betydning for funn ved tilsynet vil bli nærmere omtalt nedenfor.

Individuell plan og ansvarsgruppemøter
Det fremgikk under tilsynet at Individuell plan ikke tilbys fra NAV, og at Helse- og omsorgstjenesten i liten grad bruker Individuell plan. Det fremgikk videre at det ikke er fokus på Individuell plan i tjenesteytelsen.

Det er ansvarsgrupper som benyttes som planverktøy. Helse- og velferdskontoret er gitt ansvar for å opprette ansvarsgrupper og koordinator. Det fremgikk under tilsynet at primærkontaktene i de tjenesteutøvende enhetene ofte blir gitt rollen som koordinator i ansvarsgruppene.

Tilsynet fant få spor av at NAV deltar i ansvarsgrupper. Helse- og omsorgstjenesten bruker som nevnt ansvarsgrupper som planverktøy. Dette gjøres imidlertid ulikt i de ulike tiltakene.

Nærmere om praksis og samarbeid mellom enhetene og tiltakene
Det fremgikk av tilsynet at det er en engasjert og dyktig ansattgruppe som arbeider med brukergruppen, og som yter en god brukermedvirkning. Hvordan kommunen har tilrettelagt for samordnede tjenester og kartlegging av rusmiddelproblematikk og psykisk lidelser, skal beskrives nærmere i det følgende.

Samordning av tjenestene mellom Helse- og velferdskontoret og de tjenesteutøvende enhetene:
Helse- og velferdskontoret er kommunens forvaltningsenhet og er således ansvarlig for forvaltning av tjenestene til alle utførerenhetene. Dette unntatt NAV som selv fatter vedtak for de tjenestene de yter etter lov om sosiale tjenester.

Brukere blir henvist eller kan selv kontakte Helse- og velferdskontoret, som deretter fatter vedtak på tjenester.

Tilsynet viste at der tiltakene er omfattende, langvarige og planlagte, blir det i de fleste tilfellene fattet enkeltvedtak. Det fremgikk imidlertid videre at det er fast praksis at det ikke fattes enkeltvedtak på tjenester gitt ved Mottaks- og oppfølgingssenteret, med mindre brukerne først tar kontakt med Helse- og velferdskontoret. Det fremgikk også at det blir gitt omfattende, langvarige og planlagte tjenester i Mottaks- og oppfølgingssenteret, uten at Helse- og velferdskontoret er involvert. Dette uavhengig av om tjenestene er behovsprøvde, omfattende, planlagte og langvarige. Tilsynet har ved journalgjennomgang og intervju avdekket at flere brukere har hatt faste og planlagte samtaler over lengre tid, og i ett av tilfellene hadde en bruker 23 samtaler over en periode på ca. 1 år.

Tilsynet avdekket videre at tjenester som blir gitt etter enkeltvedtak fra Helse- og velferdskontoret avsluttes uten at Helse- og velferdskontoret involveres. Det er ikke etablert en fast praksis for å gi Helse- og velferdskontoret beskjed når tjenester avsluttes.

Samordning av tjenestene mellom Hjemmetjenesten og øvrige tjenesteutøvende enheter:
Hjemmetjenesten utfører tjenester rettet mot brukergruppen, og har i enkelte tilfeller hyppig kontakt med enkelte brukere. Hjemmetjenesten kan således være en viktig samarbeidspartner i arbeidet med å gi koordinerte og helhetlige tjenester til brukerne. Dette i og med at Hjemmetjenesten kan ha mye informasjon om brukerne. Hjemmetjenesten vil også kunne ha nytte av informasjonsutveksling med øvrige enheter som yter tjenester til brukerne, for selv å kunne tilpasse sine tjenester. Det fremgikk imidlertid under tilsynet at Hjemmetjenesten ikke er med i ansvarsgrupper for brukerne.

Samordning av tjenestene mellom NAV og øvrige tjenesteutøvende enheter:
Det fremgikk som nevnt under tilsynet at NAV ikke deltar på faste møter med de øvrige tjenesteutøvende enhetene, og sjelden er deltakere i ansvarsgrupper. NAV kan imidlertid delta på møter ved behov.

Tjenesten Opplysning, råd og veiledning i henhold til sosialtjenesteloven § 17 er i liten grad kjent blant øvrige enheter. Tjenesten er en omfattende tjeneste, som til en viss grad også kan gis som praktisk bistand av de øvrige tjenesteutøvende enhetene. Det foreligger imidlertid ingen overordnet avklaring knyttet til hvordan tjenesten skal organiseres mellom NAV og de øvrige tjenesteutøvende enhetene.

Samordning av tjenestene mellom fastlegene og øvrige tjenesteutøvende enheter:
Tilsynet fikk informasjon om at enkelte brukere er jevnlig i kontakt med legevakt, og at de ikke ønsker å bruke fastlege. Videre gikk det frem at når brukerne oppsøker legevakt, så sendes det en kopi av legevaktskonsultasjonen til fastlege. Det er ikke etablert en fast praksis for tverrfaglig kommunikasjon og plan for pasienter med utfordringer innen rus og psykiatri som har jevnlig og hyppig kontakt med legevakten.

Kartlegging av rusmiddelproblematikk og psykiske lidelser
Det fremgikk under tilsynet at Helse- og velferdskontoret foretar kartlegging ved bruk av IPLOS, og at Mottaks- og oppfølgingssenteret systematisk bruker kartleggingsverktøyet EuropASI, og har tilgang til øvrige kartleggingsverktøy.

Det er utarbeidet en kartleggingsmal og veileder for alle koordinatorer/saksbehandlere i Helse- og velferdskontoret. Det fremgår av malen en lenke til kartleggingsverktøyene AUDIT, DUDIT og SCL-10. Dette er anbefalte kartleggingsverktøy for rusmiddelproblemer og psykiske problemer, jf. Nasjonal faglig retningslinje IS-1948. Det fremgikk imidlertid under tilsynet at koordinatorer/ saksbehandlere i Helse- og velferdskontoret ikke bruker disse kartleggingsverktøyene.

Det fremgikk av tilsynet at NAV har hovedfokus på økonomi, aktivitet og arbeid. Kartlegging gjøres ut fra hva henvendelsen gjelder. NAV bruker ikke kartleggingsverktøy for å avdekke rus- og psykiske helseproblemer.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2

Sosialtjenesteloven og helse- og omsorgslovgivningen med internkontrollforskrifter setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Nødvendige tiltak skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres. Forsvarlige tjenester til personer med rusmiddelproblematikk og psykisk lidelse setter store krav til organisering, struktur og kontinuitet i utførelsen av tjenestene.

Samordning av tjenestene mellom Helse- og velferdskontoret og de tjenesteutøvende enhetene:

For tjenester som er regulert i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6, og som forventes å vare lenger enn 2 uker, skal det fattes enkeltvedtak på tjenestene, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7.

Manglende enkeltvedtak utgjør en risiko for rettssikkerheten. Manglende enkeltvedtak utgjør imidlertid også en risiko for at brukere ikke mottar samordnede og forsvarlige tjenester. Ved å fatte enkeltvedtak på tjenestene som gis, må tjenestetilbudet planlegges og brukernes medvirkning blir bedre dokumentert. Enkeltvedtak og tjenestene i seg selv bør også jevnlig evalueres. Enkeltvedtak vil således kunne bidra til både planlegging, oversikt, kvalitet og evaluering av tjenestene som gis.

Trondheim kommune har et system der Helse- og velferdskontoret er ansvarlig for forvaltningen av tjenestene. Det gis langvarige og behovsprøvde tjenester i Mottaks- og oppfølgingssenteret uten at Helse- og velferdskontoret involveres, og uten at det fattes enkeltvedtak. Det skal også tas med at Mottaks- og oppfølgingssenteret har oppført flere ulike grunner til avslag på tjenestene i skjemaet «Henvendelsesskjema MO», som viser at tjenestene er behovsprøvd. Videre får Helse- og velferdskontoret ikke alltid informasjon når tjenester avsluttes fra de tjenesteutøvende enhetene. Det foreligger således ikke en tilstrekkelig samordning mellom Helse- og velferdskontoret og tiltakene.

Fylkesmannen vil bemerke at Mottaks- og oppfølgingssenteret kan iverksette tjenester som antas å være langvarige før det foreligger et enkeltvedtak på tjenestene. Fylkesmannen vil også bemerke at tjenester som gis ved lavterskeltilbud der brukere kan møte opp og motta tjenester som ikke er langvarige, ikke omfattes av plikten til å fatte enkeltvedtak. Dette gjelder f.eks. samtaler uten lengre oppfølging i Mestringstilbudet og Gryta, samt sårskift utført av Helse- og overdoseteamet.

Samordning av tjenestene mellom Hjemmetjenesten og øvrige tjenesteutøvende enheter:
Hjemmetjenesten får bestillinger på hva som skal utføres, uten å være involvert i planlegging eller et samarbeid med informasjonsutveksling knyttet til hvordan tjenestene skal ytes. Tjenestene som gis fra Hjemmetjenesten er således ikke tilstrekkelig samordnet med øvrige utførende tjenesteenheter.

Samordning av tjenestene mellom NAV og øvrige tjenesteutøvende enheter:
NAV-kontoret har i svært liten grad et systematisk samarbeid med øvrige tjenesteutøvende enheter. Det er ikke foretatt en overordnet avklaring knyttet til hvordan tjenesten Opplysning, råd og veiledning i henhold til sosialtjenesteloven § 17 skal ytes. Dvs. hvordan de ulike tjenesteutøvende enhetene skal fordele arbeidsoppgavene, og i tillegg er tjenesten i liten grad kjent blant øvrige enheter. Det foreligger således ikke en tilstrekkelig samordning av tjenestene.

Kartlegging av rusmiddelproblematikk og psykiske lidelser:
Rusmiddelproblem og psykiske lidelser blir ikke tilstrekkelig kartlagt. Dette i og med at det ikke systematisk benyttes anbefalte kartleggingsverktøy eller andre systemer for å innhente relevant og tilstrekkelig informasjon om rusmiddelproblem og psykisk lidelser, jf. Nasjonal faglig retningslinje IS-1948.

Anbefalte kartleggingsverktøy er tilgjengelige i Helse- og velferdskontoret og Mottaks- og oppfølgingssenteret, men benyttes ikke. IPLOS benyttes for kartlegging i Helse- og velferds­kontoret. Dette er imidlertid ikke en kartlegging som er egnet for å innhente relevant og tilstrekkelig informasjon om rusmiddelproblem og psykisk lidelse. Kartlegging ved Helse- og velferdskontoret omfatter heller ikke alle aktuelle brukere, idet noen av brukerne kun har kontakt med f. eks. Mottaks- og oppfølgingssenteret.

Det er i kartleggingsmal og veileder for saksbehandlere ved Helse- og velferdskontoret angitt at koordinatorer og saksbehandlere ved Helse- og velferdskontoret skal foreta kartlegging med AUDIT, DUDIT og SCL-10. Dette gjennomføres imidlertid ikke. Det er som nevnt heller ikke alle aktuelle brukere som er i kontakt med Helse- og velferdskontoret. En systematisk kartlegging med anbefalte kartleggingsverktøy utført ved Helse- og velferdskontoret vil derfor ikke omfatte alle aktuelle brukere. Det er også her et spørsmål om samhandling mellom Helse- og velferdskontoret og Mottaks- og oppfølgingssenteret. Dvs. at kartlegging av rusmiddelproblem og psykisk lidelse bør planlegges og gjennomføres på en samordnet måte mellom enhetene.

Det er EuropASI som brukes systematisk for kartlegging i Mottaks- og oppfølgingssenteret. EuropASI er et anbefalt kartleggingsverktøy for generell kartlegging, og ikke direkte rettet mot kartlegging av rusmiddelproblemer og psykisk lidelse, jf. anbefaling 23 i ovennevnte retningslinje, der det fremgår følgende: «Det bør gjøres en kartlegging av personens bosituasjon, familie og nettverk, økonomi, ernæring, helse og eventuelt kriminalitet, for eksempel ved bruk av EuropASI». Videre er EuropASI i retningslinjen anbefalt som et tillegg til f. eks. AUDIT, DUDIT og SCL-10.

Fylkesmannen ønsker å bemerke at ulike kartleggingsverktøy bør være tilgjengelig, og brukes ut fra individuelle vurderinger. Kartleggingsverktøyene har ulik hensikt og treffsikkerhet. Mens AUDIT og DUDIT er direkte rettet mot rusmiddelproblematikk, og i tillegg er enklere verktøy å bruke for å kartlegge endringer for brukere som har vært i behandling over lengre tid, kan f.eks. EuropASI være et for omfattende verktøy ved første gangs kontakt. En god praksis ved bruk av kartleggings­verktøy tilsier at det foretas individuelle vurderinger ut fra hvilket kartleggingsverktøy som må anses å være mest formålstjenlig i den enkelte situasjon. Ut fra dagens praksis for kartlegging vurderer Fylkesmannen at rusmiddelproblem og psykisk lidelse ikke blir tilstrekkelig kartlagt.

Somatisk helse
Fylkesmannen ønsker å bemerke at Trondheim kommune bør etablere en fast praksis for hvordan fastlegene skal følge opp brukere som er i jevnlig kontakt med kun legevakt.

Journalføring
Oppbevaringen av skjemaene (rosa og blå) som benyttes i Mottaks- og oppfølgingssenteret utgjør en risiko for brudd på reglene knyttet til journalføring. Dette i tilfelle skjemaene ikke blir overført til journalsystemet etter første samtale og deretter makulert. Dette i og med at skjemaene blir oppbevart i en perm, dvs. en perm med taushetsbelagt informasjon som gjelder for flere personer. Dette utgjør en risiko for at tjenesteytere kan få tilgang til taushetsbelagte opplysninger om personer de ikke deltar i behandlingen av. Videre utgjør dette en risiko for at journalpliktige opplysninger ikke føres i en samlet journal, og således ikke er tilgjengelig for alle tjenesteytere som har behov for opplysningene. Fylkesmannen vil derfor bemerke at praksis med journalføring av opplysningene i Gerica med påfølgende makulering av skjemaene må følges.

Nav kommune har flere dokumentasjonssystemer, og det er ikke etablert et system for hvilket journalsystem Nav kommune skal benytte. Dette utgjør en risiko for at det ikke gis forsvarlige tjenester.

Oppsummering
Det er ut fra ovennevnte flere eksempler på manglende samordning av virksomheten knyttet til tjenesteytelsen til brukergruppen. Dette viser at kommunen ikke har etablert en tilstrekkelig internkontroll knyttet til tjenestene som gis.

Kommunens manglende samordning av tjenestene utgjør en risiko for at en sårbar brukergruppe ikke mottar forsvarlige tjenester. Praksisen avviker fra gjeldende faglige anbefalinger, og er etter fylkesmannens vurdering i strid med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, § 3-1 tredje ledd, § 3-4 første ledd og sosialtjenesteloven § 5.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Trondheim kommune har ikke et system som sikrer samordning av tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse.

Dette er brudd på:

Sosialtjenesteloven § 4 og § 5, jf. forskrift om interkontroll i kommunalt NAV §§ 3 og 4. Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og § 3-1 tredje ledd og § 3-4 første ledd, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd. Vi ber Trondheim kommune om å gjøre en vurdering av hvilke tiltak som er nødvendige for å sikre et samordnet og forsvarlig tjenestetilbud til brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse, og innen 20.04.2019 utarbeide og oversende en plan for arbeidet. Planen skal inneholde:

• Hvilke tiltak som skal gjennomføres
• Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund
• Frister for iverksetting av tiltak og evaluering av om tiltakene virker som planlagt

Jan Vaage
Avdelingsdirektør
Helse- og omsorgsavdelingen Erik Stene
Avdelingsdirektør
Oppvekst og velferdsavdelingen

Ingrid Karin Hegvold
Revisjonsleder

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi uten vedlegg til:
Statens helsetilsyn 

 

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk