Rapport fra landsomfattende tilsyn med tvungen somatisk helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester 2021

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Trondheim kommune og besøkte i den forbindelse Zion Helse- og velferdssenter, omsorgsboligene, den 4. og 5. mai 2021. Vi undersøkte om Trondheim kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at alle pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp, får nødvendig helsehjelp og at helsehjelpen så langt mulig blir gitt uten bruk av tvang. Det var for dette tilsynet satt følgende fokusområder:

1. At pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp
2. At motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak
3. At pasienters samtykkekompetanse blir vurdert og den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang
4. At tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden

Tilsynet ble gjennomført som del av det landsomfattende tilsynet med tvungen somatisk helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester, i regi av Statens Helsetilsyn.

Det ble under dette tilsynet ikke avdekket brudd på loven. Begrunnelsen for dette fremgår av rapporten nedenfor.

1. Tilsynets tema og omfang

Det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- og omsorgstjenester i 2020 er rettet mot kommunens praktisering av tvungen somatisk helsehjelp.

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen sikrer at pasienter  som mangler samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp og at helsehjelpen så langt det er mulig blir gitt uten bruk av tvang.

Undersøkelsene har vært rettet mot kommunens omsorgstjeneste og har omhandlet følgende områder:

1. Pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp
2. Motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitskapende tiltak
3. Pasienters samtykkekompetanse blir vurdert og den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang
4. Tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden.

Statsforvalteren har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Det innebærer at Statsforvalteren har undersøkt hvordan kommunen styrer og leder helsetjenestens og helsepersonellets praktisering av tvungen somatisk helsehjelp og om de aktuelle lovkravene oppfylles.

Pasientens meninger og erfaringer med kommunens helsetjeneste er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten. Et utvalg pasienter har derfor blitt intervjuet ved dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4 annet ledd. For dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i:

Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.)
Helsepersonelloven (hpl.)
Forvaltningsloven (fvl.)
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om fastlegeordning i kommunene

2.1 Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten  slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsynsloven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient - og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse­ og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5. Tilsvarende gjelder for hvorvidt kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav:

2.1.1 Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt. Tvungen helsehjelp er et risikoområde som krever skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering. For at kommunen skal ha grunnlag for å velge styringstiltak som reduserer risiko, må kommunen ha oversikt over hvor det er risiko og sårbarhet i egen virksomhet.

2.1.2 Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf §§ 6a og 7a

Kommunen skal ha en klar organisering av helsetjenestene og organiseringen skal være kjent for de ansatt e. Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. På området tvungen helsehjelp er det ofte flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient, men med ulik kompetanse. Det er da helt vesentlig å ha en klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet for å redusere svikt.

2.1.3 Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf §§ 6f og 7b

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten har behov for og hvilken kompetanse de ansatte har.

Kommunen har et ansvar for at helsepersonell har nødvendighet kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunne etterleve kravene i pbrl. kapittel 4 A og for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpasset den enkeltes ansvar og oppgaver.

2.1.4 Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf §§ 6c og 6d

Tvungen helsehjelp er et område hvor det er behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten. Samarbeid og informasjonsutveksling er videre nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkelig med informasjon til å gjøre forsvarlige helsefaglige vurderinger.

Kommunen skal ha vurdert hvilke faglige og administrative rutiner, instrukser og avtaler som er nødvendige for å sikre omforent praksis, samarbeid og informasjonsveksling på området tvungen helsehjelp. I dette inngår at kommunen har rutiner for dokumentasjon i pasientenes journal, slik at opplysninger som er av betydning for helsehjelpen er tilgjengelig for de som har tjenstlig behov for det og at opplysningene enkelt kan finnes.

2.1.5 Følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf § 6g, 7e og §§ 8 og 9

Kommunen har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de er hensiktsmessige og fungerer etter sin hensikt. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende og ved å bruke resultat fra pasientundersøkelser og egne revisjoner.

Kommunen skal ha utpekt hvem som skal være overordnet faglig ansvarlig for tvungen helsehjelp. Den/de som er utpekt til å ha denne funksjonen, skal motta kopi av vedtak om tvungen helsehjelp som er fattet i kommunen, og får gjennom vedtakene viktig informasjon om kommunes praktisering av tvungen helsehjelp. Det forventes at kommunen benytter denne informasjonen i sin kontroll av praksis.

Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal kommunen iverksette nødvendige forbedringstiltak.

2.2 Kravene som stilles til helse- og omsorgstjenesten

I lovgivningen er det stilt en rekke krav til kommunens helse- og omsorgstjeneste. Kommunen skal gjennom sin styring og ledelse sikre at disse kravene blir oppfylt. Nedenfor er en oversikt over de kravene som er undersøkt:

2.2.1 Nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester

Pasienter har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, jf. pbrl. § 2-1a andre ledd, og § 2-1 e. Kommunen har en tilsvarende plikt til å gi slik hjelp etter hol. § 3-1, og aktuelt for dette tilsynet er helsehjelp ved opphold på sykehjem, jf. hol. §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c og § 3-2a.

Helsehjelpen som ytes skal være forsvarlig, jf. hol. § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i kravet bestemmes av hva som til enhver tid er anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

Det følger av hol. § 4-1 at kravet om forsvarlighet også omfatter at tjenestetilbudet skal være verdig, helhetlig og koordinert. Dette må ses i sammenheng med kommunens plikt etter hol. § 3-4 første ledd til å legge til rette for samarbeid og samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere.

2.3 Forutsetninger og krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A

For at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A skal komme til anvendelse er det enkelte forutsetninger som må være oppfylt. Helsehjelpen må være somatisk, pasienten må være over 16 år, mangle samtykkekompetanse og motsette seg helsehjelpen. Der forutsetningene er opp fylt, er det en rekke vilkår som må være oppfylt før helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, og det er stilt særskilte krav til saks behandlingen.

2.3.1 Samtykkevurderinger

Hovedregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpen, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensene av å nekte helsehjelpen, skal den som har det faglige ansvaret for helsehjelpen vurdere om pasienten mangler samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3. Dette vil ofte være den samme som skal gjøre de helsefaglige vurderingene etter pbrl. kapittel 4 A. Fordi avgjørelser om manglende samtykkekompetanse er en premiss for å benytte tvungen helsehjelp, er det helt vesentlig at pasientens samtykkekompetanse vurderes på en forsvarlig måte.

2.3.2 Motstand mot helsehjelp

Pasienter kan vise motstand mot helsehjelp på ulike måter. Helsehjelp som gjennomføres selv om pasienten motsetter seg den, er å anse som tvungen helsehjelp. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, men ikke motsetter seg helsehjelpen, gir pbrl. § 4-6 helsepersonell hjemmel til å ta avgjørelser om helsehjelpen.

2.3.3 Tillitskapende tiltak

Tillitskapende tiltak er tiltak som blir satt i verk for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpen. Det er et vilkår om at tillitskapende tiltak er forsøkt før helsehjelpen gjennomføres med tvang, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve slike tiltak, jf. pbrl. § 4A-3 første ledd.

2.3.4 Helsefaglige vurderinger

Ansvarlig for helsehjelpen skal gjøre helsefaglige vurderinger av om vilkårene i § 4A-3 andre og tredje ledd er oppfylt. Disse vurderingene omfatter om helsehjelpen er nødvendig, noe som innebærer at det omhandler helsehjelp som pasienten har rett på helsehjelpen etter pbrl. § 2-1 a andre ledd og om unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Videre skal vurderingene omfatte om det planlagte tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen og at tvungen helsehjelp etter en helhetlig vurdering fremstår som den klart beste løsningen for  pasienten.

Dersom tiltaket er å anse som et alvorlig inngrep for pasienten, som for eksempel tiltak som innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler, tvungen innleggelse og tilbakehold på sykehjem, skal ansvarlig for helsehjelpen samrå seg med annet kvalifisert personell, jf. § 4A-5 andre ledd. Så langt det er mulig skal helsepersonell innhente informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, før avgjørelsen om tvungen helsehjelp blir tatt, jf. § 4A- 5 fjerde ledd.

2.3.5 Evaluering av tvungen helsehjelp

Tvungen helsehjelp skal etter§ 4A-4 fjerde ledd evalueres fortløpende og avbrytes straks vilkårene ikke lenger er oppfylt. Det skal i evalueringen legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ha ønsket virkning, eller ha uforutsette negative virkninger.

2.3.6 Dokumentasjon

Helsepersonell skal føre journal i henhold til de krav som stilles til journalens innhold, jf. hpl. § 39. Formålet med kravet om å føre pasientjournal er blant annet å sikre forsvarlig oppfølging av pasienten og ivareta pasientsikkerheten. Opplysninger knyttet til temaene i dette tilsynet er å anse som relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Slike opplysninger skal etter hpl. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 4-8 dokumenteres i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1  Beskrivelse av virksomheten

Trondheim kommune har per 1. januar 2021 207 595 innbyggere, ifølge tall fra Statistisk Sentralbyrå. Kommunen er organisert i en to-nivåmodell, hvor kommunedirektør-nivået er fordelt  på til  sammen 7 kommunedirektører. Det er til sammen tre kommunalsjefer som er underlagt helse- og velferdsdirektør. Det er kommunalsjef for henholdsvis helse, kvalifisering, arbeid og velferd, og helse- og velferdssentre.

Det er til sammen 23 helse- og velferdssentre i Trondheim kommune. Zion Helse- og velferdssenter har til sammen 73 brukere, fordelt på 23 heldøgns omsorgsboliger, 14 andelsleiligheter i borettslag og 36 sykehjemsplasser.

De 23 heldøgns omsorgsboligene ved Zion HVS er lokalisert til tun 1 og 2. Alle omsorgsboligene (inkludert de 14 andelsleilighetene på tun 3) er fysisk knyttet  til  helse-  og velferdssenteret ved at tunene er bygd sammen eller knyttes sammen via  en  overbygget  gangbro.  Beboerne  betjenes primært av ansatte som har omsorgsboligene  som  sitt  primære  arbeidssted. Det er et  tett samarbeid mellom ansatte i omsorgsboligene og ansatte på sykehjemsavdelingene. Spesielt gjelder dette for sykepleierdekning, fagkompetanse og oppdekking ved fravær.

3.2  Systematisk styring og ansvarsplassering

Enhetsleder er øverste ansvarlige ved enheten, som er underlagt til sammen tre avdelingsledere. Enhetsleder har overordnet økonomi-, fag-, personal- og administrativt ansvar, underlagt kommunalsjef for helse- og velferdssenter. Hver avdelingsleder har for sine avdelinger delegert de samme ansvarsområdene som enhetsleder.

Samarbeidet mellom fastlegene til hver enkelt beboer og ansatte/sykepleierne i omsorgsboligene foregår via e-link , på telefon, fax eller ved hjemmebesøk av lege. Flere pasienter har direkte kontakt og samarbeid med sin fastlege, uten at det går via ansatte ved omsorgsboligene. Fastlegene har det overordnede medisinske ansvaret, herunder ordinasjon av medisiner, vurdering og henvisning for behandling på enhet eller hos andre, samt avgjør innleggelser som er planlagt eller er nødvendig i deres normalarbeidstid. På kveldstid og helg er det legevakt som tilkalles ved behov for legetjenester. Det er primært sykepleierne som har kontakt opp mot legene.

3.3  Opplæring og kompetanse

Det er utarbeidet en plan for internundervisning ved Zion HVS, der blant annet pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A er tema. For nytilsatte er det utarbeidet et eget skjema for opplæring av nytilsatte, der tvang inngår. Nytilsatte skal ha 2 til 3 opplæringsvakter.

Grunnbemanningen i omsorgsboligene ved Zion HVS er i dag 6 ansatte på dag og 4 ansatte på kveld. På helg er det 5 ansatte på dag. Det er 6 sykepleiere og 3 fagarbeidere ansatt i faste nattstillinger, hvilket dekker en bemanning på 2 sykepleiere og 1 fagarbeider hver natt hele året, unntatt ved ferie og fravær hvor det går kun 1 sykepleier og 2 andre fag/assistent.

3.4 Tema 1: Identifisering av motstand

Det er satt av 30 minutter til rapport mellom vaktene. Disse benyttes til refleksjoner, hvor motstand og grensene for hva som er motivasjon og hva som er bruk av tvang, ofte er tema. Det beskrives også at det gjøres refleksjoner i pauser og generelt gjennom arbeidshverdagen mellom de ansatte. Det gjennomføres «tirsdagsmøter» hvor brukerutfordringer kan være tema. Det skrives ikke referat fra brukermøtene, men ved endringer i tjenestetilbudet, blir dette lagt inn i «statusrapport» (under journal 112) i Gerica. Sykepleier på vakt eller avdelingsleder kontaktes dersom det oppstår situasjoner hvor pasienter ikke ønsker å motta helsehjelp.

Det er beskrevet en pasient som har hatt gjentagende problematikk med at han forlater omsorgsboligen, hvor det fremgår at han ikke er i stand til å kle på seg selv adekvat, eller har tilstrekkelig gangfunksjon. Det er påbegynt en samtykkekompetansevurdering som er dokumentert i Gerica. Denne er ikke konkludert.

Det beskrives en del situasjoner i daglig journal med pasienter som ikke ønsker stell, bytte av permanent kateter og ikke vil ta medisinene sine. Dette løses ved at man forsøker igjen senere, eller bytter personale. Det beskrives under intervju at pasientpopulasjonen ved HDO generelt sett har en dårligere helsemessig status nå enn tidligere.

3.5  Tema 2: Om motstand blir fulgt opp med tillitskapende tiltak

De pasientene som tilsynet snakket med, var svært godt fornøyd med tjenestetilbudet. Det beskrives et stort fokus på at helsehjelp skal gjennomføres på pasientens premisser. Strategier som beskrives er blant annet å vente litt, bytte av personale, bruke tid, heller kroppsvask i stedet for dusj. Det gjennomføres bingo to ganger i uka.

Det beskrives at det utveksles erfaringer muntlig mellom de ansatte om hvilke strategier som fungerer og ikke fungerer. Dette gjenfinnes til dels i journal, ofte under «daglig journal». Tilsynet finner at tillitsskapende tiltak blir dokumentert i «daglig journal» i Gerica. Men det fremstår noe sporadisk og usystematisk, og mye er muntlig basert mellom de ansatte på vakt. Det gjenfinnes lite dokumentasjon i journal for vurdering av hvor lenge man skal jobbe med tillitsskapende tiltak før situasjonen skal tas videre og vedtak vurderes.

3.6  Tema 3: Om samtykkekompetanse blir vurdert og om gjennomføring av helsehjelp med tvang blir vurdert

Tilsynet har gått gjennom 21 pasientjournaler, av disse har man funnet 1 samtykkekompetanse­ vurdering som delvis er konkludert, som omhandler pasientens forståelse av konsekvensen av å gå utendørs på egen hånd og medisinering.

Ingen av pasientene ved Zion HVS v/HDO har vedtak per dags dato. Tilsynet fant eksempler på gjentagende motstandssituasjoner som beskrives i journal. Disse var imidlertid ikke fulgt opp med samtykkekompetansevurderinger. Eksempler fra journal som tilsynet fant var :

• Pasient med behov for blæreskylling.
• Bytte av permanent kateter.
• Vil ikke ta medisinen.
• Vil ikke dusje.

Alle de ansatte som tilsynet hadde intervju med, visste hva samtykkekompetanse var og hadde et bevisst forhold til at dette skal vurderes hvis det oppstår behov for vedtak. Det er beskrevet at man har endret praksis for hvem som skal gjøre samtykkekompetansevurderingen, fra at det tidligere var fastlege, til at det nå kan være ansvarlig helsepersonell i tjenestene. Fastlege konfereres ved behov.

3.7  Tema 4: Om tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert

Det foreligger ingen aktive tvangsvedtak ved omsorgsboligene ved Zion HVS på tidspunktet for tilsynet. Det er ikke meldt avvik knyttet til temaet for tilsynet. Det foreligger skriftlige rutiner i kommunen, hvor det fremgår at vedtak skal evalueres minimum hvert kvartal, samt ved 3- måndedersevaluering til Statsforvalteren.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Helsetjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pasient­ og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Statsforvalterens gjennomgang av et utvalg pasientjournaler viste flere tilfeller som kunne tyde på at pasienter hadde vist tegn til motstand. En pasient hadde forlatt omsorgsboligen sin ved flere anledninger, og hadde ikke alltid kledd seg adekvat, og hadde ikke alltid gangfunksjon til å komme seg hjem, slik at han måtte bli hentet av ambulanse. Det var også eksempler i pasientjournalene som viste motstand mot blæreskylling, mot å ta medisinene, og mot stell/dusj. Statsforvalteren fant det ikke dokumentert i journal hvorvidt de aktuelle situasjonene oppfattet som motstandssituasjon, og heller ikke om det var aktuelt å vurdere tvangsvedtak i den aktuelle saken. Slike situasjoner vil etter Statsforvalterens vurdering utløse en plikt til å vurdere om det er grunnlag for å fatte vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A.

Statsforvalteren ser imidlertid at det ved Zion HVS er etablert en rekke rutiner for å redusere risiko for lovbrudd. Det er blant utarbeidet en plan for internundervisning ved enheten, der tvang og regelverket blant annet er tema. Etter Statsforvalterens vurdering er internundervisning et tydelig ledelsesgrep for å redusere risiko for lovbrudd.

En annen faktor som er viktig for å redusere risiko for lovbrudd er en tydelig avklaring av ansvarsforhold. Ved Zion HVS er ansvaret for at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert, og behov for vedtak blir vurdert, plassert hos sykepleier på vakt og avdelingsleder. Fastlege kontaktes ved behov for å vurdere vedtak. Dette fremgår av skriftlige rutiner, og er en praksis som er kjent blant de ansatte Statsforvalteren har snakket med.

Refleksjon blant de ansatte i det daglige er en ytterligere faktor  som kan redusere risiko for  lovbrudd. Under intervju med ansatte ved Zion HVS får Statsforvalteren et klart inntrykk av at det ved er kultur for å drøfte problemstillinger i det daglige som omhandler tvangsbruk. Det er også satt av god tid til vaktskifte (30 minutter), noe som gjør at de ansatte får gode rammer for å kunne drøfte problemstillinger som har oppstått hos enkeltpasienter.

Det ligger en risiko for lovbrudd i de nevnte eksempler fra journal, når hjemmelsgrunnlaget ikke gjenfinnes dokumentert. Når man skal vurdere om virksomheten har brutt loven eller ikke på virksomhetsnivå, vil det imidlertid ikke være slik at et hvert avvik på det området det føres tilsyn med medfører lovbrudd. Men jo færre grep virksomheten har tatt for å eliminere risiko, jo mer trekker dette i retning av lovbrudd. For Zion HVS sitt vedkommende er det Statsforvalterens vurdering at det er gjort flere ledelsesgrep for å eliminere risikoen for lovbrudd ved organiseringen av virksomheten, på en slik måte at det ikke finnes holdepunkter for å konkludere med lovbrudd på virksomhetsnivå på bakgrunn av de avdekte enkeltepisoder.

5. Statsforvalterens konklusjon

Statsforvalteren i Trøndelag finner ikke holdepunkter for brudd på pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A ved omsorgsboligene ved Zion Helse- og velferdssenter.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no

Med hilsen

Jan Vaage (e.f.)
fylkeslege
Helse- og omsorgsavdelingen

Cecilie Rønning
juridisk seniorrådgiver
Helse- og omsorgsavdelingen

Dokumentet er elektronisk godkjent

  

 

Vedlegg:
1  Gjennomføring av tilsynet

 

Kopi uten vedlegg til:
Statens helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Tvungen somatisk helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester

Søk etter tilsynsrapporter

Søk