Tilsyn med tjenesten til eldre med behov for heldøgns helse- og omsorgstjenester, Levanger kommune, Staup helsehus 2023

Sammendrag

Tilsynet er gjennomført som en del av Statsforvalteren i Trøndelag sine egeninitierte tilsyn for 2023. Fokusområder i tilsynet var om beboerne får dekket sine grunnleggende behov, om beboerne får tilstrekkelig medisinsk oppfølging og om det legges til rette for brukermedvirkning. Tilsynets konklusjon er brudd på følgende forskrifter:

• forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3
• forskrift om legemiddelhåndtering § 4 andre ledd.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Dette tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Vi undersøkte om Levanger kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til eldre med vedtak om heldøgns helse- og omsorgstjenester. Statsforvalteren hadde følgende fokusområder for tilsynet:

• Om beboerne får dekket sine grunnleggende behov
• Om beboerne får tilstrekkelig medisinsk oppfølging, herunder tannhelse
• Om det legges til rette for brukermedvirkning

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Formålet er å undersøke om virksomheten gjennom sitt styringssystem sikrer at lovens krav blir fulgt. Det betyr at ikke enhver lovstridig hendelse som eventuelt avdekkes under tilsynet vil medføre et lovbrudd på virksomhetsnivå. Det sentrale er om virksomheten har rutiner for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sin praksis, slik at virksomheten unngår hendelser som er i strid med lovens krav. Revisjonen omfattet i dette tilfellet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Statsforvalteren presiserer at denne rapporten beskriver de faktiske forhold som er avdekket under revisjonen, og den gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Under tilsynet ble forhold rundt en enkeltpasient undersøkt. Dette omtales ikke nærmere i rapporten, men følges opp i egen sak.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4 andre ledd. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1. Forsvarlighetskravet

Kommunene skal sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a er den enkelte gitt rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten. Sammenholdt med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 innebærer retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester også krav til tjenester av forsvarlig omfang og innhold. Eldre mennesker med vedtak om heldøgns tjenester utgjør ingen homogen gruppe, og bistand fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal vurderes ut fra konkrete behov og kommunens ressurser. Kommunene står fritt til å velge mellom ulike tjenester/tiltak og omfang av tjenester/tiltak, forutsatt at tilbudet av helse- og omsorgstjenester er forsvarlig gitt den enkeltes behov.

Helsepersonell må dokumentere helsehjelpen som ytes i tråd med regelverket i helsepersonelloven og journalforskriften. Det er kommunens ansvar å legge til rette for at helsepersonellet kan utføre sine plikter, jf. helsepersonelloven § 16.

2.2. Internkontrollsystem

Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten som er rettslig forpliktet til å sørge for at det etableres og gjennomføres slik systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med nevnte forskrift, og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Dette følger av forskriftens § 3.

Kravet til forsvarlighet innebærer at kommunen må ha visse styringssystemer på plass som sikrer en forsvarlig utøvelse av tjenesten. Blant annet er det et krav etter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5 annet ledd at kommunen skal ha tilknyttet en medisinskfaglig rådgiver på systemnivå. Kompetansebehovet ved planlegging av tjenesteyting, utarbeiding av prosedyrer og behandling av avvik vil variere og avhenger av tema og problemstilling. For flere viktige områder må det legges til grunn at det er nødvendig med tilgjengelig medisinskfaglig rådgivning.

2.2.1. Infeksjonskontrollprogram

Alle institusjoner som omfattes av forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1 bokstav d og e, plikter å ha et infeksjonskontrollprogram. Dette følger av forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten § 2-1. Et infeksjonskontrollprogram er en plan som omhandler alle nødvendige tiltak for å forebygge at infeksjoner oppstår i institusjoner og for håndtering og oppfølging av infeksjoner, inkludert større utbrudd. Alle nødvendige smitteverntiltak ved institusjonen skal være skriftlig nedfelt i infeksjonskontrollprogrammet. Programmet skal være en del av institusjonens internkontrollsystem og er bygd opp av to hoveddeler: Infeksjonsforebygging og infeksjonsovervåking. Infeksjonskontrollprogrammet skal angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvaret for de tiltak programmet omfatter.

2.3. Grunnleggende behov

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene («Kvalitetsforskriften») skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven får dekket sine grunnleggende behov. Kvalitetsforskriften gir ingen materielle rettigheter til pasientene, men den inneholder både bestemmelser om krav til styring, og bestemmelser som gir føringer for innhold i tjenestene. Blant annet fremgår det i forskriften hva som menes med grunnleggende behov. Her inngår følgende:

• oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet
• selvstendighet og styring av eget liv
• dekking av fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat
• sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet
• følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold
• mulighet for ro og skjermet privatliv
• få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
• mulighet til selv å ivareta egenomsorg
• en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand
• nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
• tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov
• tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
• tilpasset hjelp til av- og påkledning
• tilbud om eget rom ved langtidsopphold
• tilbud om varierte tilpassede aktiviteter

Forskrift om en verdig eldreomsorg («Verdighetsgarantien») § 3 nevner at det skal legges til rette for et variert og tilstrekkelig kosthold, adgang til å komme seg ut, nødvendig hjelp til personlig hygiene, lindrende behandling og en verdig død, og å bevare eller øke sin mulighet til å fungere i hverdagen. Omsorgen skal bidra til habilitering og rehabilitering.

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 5 sier at kommunen har plikt til å sørge for at alle som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige habiliterings- og rehabiliteringstjenester, og at tjenestene skal gis uavhengig av pasientens boform. Formålet med habiliterings- og rehabiliteringstjenesten er «at den enkelte pasient og bruker, som har eller står i fare for å få begrensninger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne, skal gis mulighet til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i utdanning og arbeidsliv, sosialt og i samfunnet» (§ 3 tredje ledd).

2.4. Medisinsk behandling

I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie («sykehjemsforskriften») § 3-2 bokstav b. For å sikre beboere nødvendig helsehjelp fra lege må det være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig sykehjemspersonell og tilgang til tilstrekkelige legetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16 og kvalitetsforskriften § 3. Det skal utpekes en faglig rådgiver for legemiddelhåndteringen dersom virksomhetsleder ikke er lege eller provisorfarmasøyt. Dette fremgår av forskrift om legemiddelhåndtering § 4 andre ledd.

2.5. Brukermedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tjenester.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirkningsmulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter åttende ledd i samme bestemmelse, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter.

Brukermedvirkning innebærer en egenaktivitet som forutsetter at pasient og bruker har visse ferdigheter til å utøve selvbestemmelse. Kommunen må derfor legge til rette for at eldre personer med behov for heldøgns helse- og omsorgstjenester får tilrettelagt informasjon og brukermedvirkning slik at den enkelte kan bidra ut fra sine ferdigheter, både i saksbehandlingsprosesser og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester.

Videre følger det av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet.

Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1. Beskrivelse av virksomheten

Kommunen har tre ledernivåer innenfor helse og velferd (kommunedirektør med kommunalsjef, enhetsleder og avdelingsleder). Enhet institusjons- og hjemmetjenester omorganiseres og vil fra 1.1.24 bestå av sju underavdelinger.

Staup helsehus åpnet i 2017 og har fire avdelinger med 44 plasser. A1 har 10 plasser og flere beboere har vedtak om langtidsopphold. Det er plan om tre teamledere. To er ansatt. Fysioterapeut og ergoterapeut er i dag organisert under Staup helsehus. Fra 1.1.24 endres organisatorisk tilhørighet til hjemmetjenesten.

A1 har to fellesstuer og to kjøkken. Fire rom kan deles av med dør i korridor og har da egen stue med kjøkken. Det er utgang direkte til sansehage. Flere beboerrom har store vindu mot uteareal med sti og det er utfordringer med innsyn. Det er plan om skjerming som hindrer innsyn, men ivaretar utsyn. Alle pasienter har enerom med eget bad inne på rommet. Lokalene beskrives som mindre egnet på grunn av utforming med korridorer og mange hjørner, og de oppleves som uoversiktlige både av ansatte og pasienter.

Middag leveres fra sentralkjøkkenet. Øvrige måltider leveres fra kjøkken på Staup helsehus. Bemanningen på A1:

• dagvakt hverdag 5 ansatte på jobb
• kveldsvakt hverdag 5 ansatte på jobb
• dagvakt helg 5 ansatte på jobb
• kveldsvakt helg 5 ansatte på jobb
• nattvakt: to ansatte på jobb

Bemanningen er økt fra 4 til 5 for å ivareta ett vedtak om 2:1-bemanning.

A1 har en sykepleier og fem vernepleiere i turnus. Teamleder er også sykepleier. I tillegg helsefagarbeidere og assistenter. Det er ansvarsvakt på alle vakter. Dette er sykepleier eller vernepleier.

Det gjøres en vurdering av behov for vikar ved fravær. Sykefraværet ved Staup helsehus var i 2021 15,8 %. Det er i etterkant igangsatt KLP-prosjekt med fokus på arbeidsmiljø. Sykefravær for 2022 var 12,8%.

KOSTRA-tall viser at Levanger kommunes samlede utgifter til helse- og omsorgstjenester per innbygger (KOSTRA 112209) var i 2021 kr. 31458 i 2021 og kr. 33050 i 2022. Gjennomsnittet for KOSTRA-gruppe 9 var i 2021 kr. 32115 og i 2022 kr. 33686.

KOSTRA-tall viser at Levanger kommune i 2021 hadde 1,30 og i 2022 1,75 legetimer per uke for beboere i sykehjem. Gjennomsnittet for KOSTRA-gruppe 9 var i 2021 0,65 og 2022 0,67.

Kommunen har ønsket å tilsette fast sykehjemslege i full stilling. Dette har ikke lyktes. Sykehjemslegefunksjonen ved A1 ivaretas av lege i vikariat.

Det oppgis at helsehuset de siste årene ikke har fått brukt korttidsopphold som tiltenkt fordi beboerne har omfattende omsorgsbehov.

Beboerne flyttes ut av A1 når pleietyngden blir større, for eksempel hvis det blir behov for bruk av takheis.

3.2. Systematisk styring/ansvarsplassering

Møtestruktur:

• Kommunalsjef har fast møte med enhetsledere helse-velferd.
• Enhetsleder har fast møte med avdelingsledere innen helse-omsorg.
• Avdelingsleder har personalmøte for alle ansatte en gang i måneden.
• Refleksjonsmøte x 1 per Tema: hendelser knyttet til enkeltpasienter.
• Postmøter x 1 per måned. Tema: drift av avdeling, avklare turnus, skape felles forståelse rundt pågående oppgaver.
• Nattevaktsmøter x 1 per år
• Fysioterapeut og lege deltar på fellesmøter
• Møte i medbestemmelsesgruppe månedlig

Referater fra møter på helsehuset legges på felles I tillegg gjennomføres det muntlig rapport ved vaktskifte.

Compilo er kommunens kvalitetssystem. Her ligger rutiner, og man kan melde avvik. Rutinene er dels lokale for Staup helsehus og dels for hele kommunen. Fagprosedyrer finnes i VAR healthcare.

Det er ikke redegjort for at lege eller farmasøyt har funksjon som faglig rådgiver for legemiddelhåndteringen på Staup helsehus.

Det finnes ikke stillingsbeskrivelse for sykehjemslegen. Ved tilsynet fremkommer at sykehjemslegens tid benyttes til direkte pasientrettet arbeid. Sykehjemslegen har ikke vært benyttet som rådgiver på systemnivå av ledelsen for Staup helsehus.

I tiden etter pandemien har ledelsen heller ikke benyttet kommuneoverlegen som medisinskfaglig rådgiver på systemnivå på helsehuset.

For perioden juli 2023 til november 2023 ble det meldt 79 avvik i Compilo for Staup helsehus, herav 32 om vold/trusler/trakassering, sju om fall, ni om Helseplattformen, seks om legemidler og 25 andre avvik. Faktiske avvik oppgis å være flere enn meldte avvik. Avvik gjennomgås og vurderes av ledelsen. Nå gis det tilbakemelding til melder. I noen tilfeller beskrives konkrete oppfølgingstiltak, men mange avvik lukkes med merknadene “til orientering” og “ingen tiltak”. Når avvik er lukket, autogenereres en e-post til melder.

Med unntak for refleksjonsmøter, er avvik i liten grad tema på møter med de ansatte. På ledermøter oppgis at avvik er tema og statistikk for avvik formidles i lederlinjen.

Driften evalueres kvartalsvis ved rapportering i linja.

3.3. Kompetanse

Levanger kommune har en overordnet kompetanse- og rekrutteringsplan. Staup helsehus har ikke en egen kompetanse- og rekrutteringsplan, men det oppgis plan om å utarbeide dette.

Spesialisthelsetjenesten gir veiledning ved urolige/utagerende pasienter.

Det er et system med primær- og sekundærkontakt. A1 praktiserer som hovedregel at sykepleier eller vernepleier skal være primærkontakt og helsefagarbeider sekundærkontakt. Primærkontakt gjennomfører innkomstsamtale og skal ifølge rutine kartlegge ernæringsstatus og fallrisiko.

Språkutfordringer kan gi misforståelser i samhandlingen mellom ansatte og beboere og mellom ansatte. Det er nå mindre språkutfordringer enn tidligere.

Kommunen har ønsket å tilsette fast sykehjemslege i full stilling. Dette har ikke lyktes. Sykehjemslegefunksjonen ved A1 ivaretas av lege i vikariat.

Nytilsatte får opplæringsvakter etter behov. Det benyttes sjekkliste for opplæring av nytilsatte.

Det har ikke vært fast internundervisning, men er intensjon om å få til dette. Det har vært kurs/opplæring i forebygging og håndtering av uro/utagering.

3.4. Grunnleggende behov

Ved innkomst er det ikke rutine for kartlegging av livshistorie. Det skal kartlegges ernæringsstatus (MNA) med vekt, men i praksis tas kun vekt. Det oppgis at vekt skal tas månedlig.

Journalgjennomgang viser kun sporadisk vektkontroll. Ved innkomst skal funksjonsnivå kartlegges ved IPLOS. Etter innføring av Helseplattformen i februar 2023 er det ikke spor av IPLOS-kartlegging ved journalgjennomgang av seks journaler for pasienter på A1. Ved innkomst skal fallrisiko kartlegges. Med ett unntak gjenfinnes ikke kartlegging av fallrisiko i Helseplattformen for pasienter på A1.

Pasientene får stå opp og legge seg når de ønsker.

Det kan serveres alternativ til oppsatt middagsrett. Pasienter som er våkne på natt kan få mat. Det oppgis at det gis assistanse ved måltid. Det er fokus på at sammensetning av pasienter ved bordet skal bidra til ro og trivsel under måltid.

Det er inngått avtale mellom Levanger kommune og fylkeskommunen om oppfølging fra tannhelsetjenesten. Tannpleier har tidligere vurdert tannstatus én gang i året, men nå har det gått lenger tid. Det oppgis at tannpleier skriver tannkort. Tannlege involveres ved behov, og det er tannkontakten ved Staup helsehus som formidler behov for undersøkelse. Rollen som tannkontakt er ikke kjent av alle ansatte. Journal gir lite oversikt over oppfølging av munnhygiene og tannpuss. Det oppgis at for noen pasienter med behov for bistand pusses tennene oftere om kvelden enn om morgenen.

Det tilbys felles aktiviteter som andakt og allsang. Sansehage benyttes mye når været tillater det. Under tilsynet fremkom at pasienter på A1 kunne tilbys tur utenfor helsehuset når det var seks ansatte på jobb og tilgang på bil. Kommunen har opplyst at bemanningsplanen er fem ansatte på jobb og at Staup helsehus ikke har fast tilgang på bil. Tidligere ble frivillige benyttet for aktivisering i større grad enn nå, men Røde kors bidrar fortsatt hver andre uke.

Fysioterapeut kobles inn for beboere på A1 for eksempel ved smerter og beinbrudd. Ofte som veiledning til ansatte. Fysioterapeut er ikke involvert ved mottak av nye beboere ved A1. Det oppgis at fallrisiko tidligere ble kartlagt med skjema. I Helseplattformen er det nå en egen modul for kartlegging av fallrisiko, men journalgjennomgang for beboere på A1 viste ikke at denne er tatt i bruk. Det oppgis å være lite fall ved A1. De ansatte er oppmerksomme på at pasientene bør få gjøre ting selv. Det er bevissthet blant de ansatte om at det er viktig å være ute i miljøet. De ansatte mener dette bidrar til ro.

3.5. Medisinsk behandling

Sykehjemslege har to faste visittdager. Det er lege på Staup helsehus alle hverdager. Ellers brukes legevakt. Det er ikke fast rutine for årskontroll, men alle pasienter i journalgjennomgangen har fått grundig vurdering av lege tilsvarende innholdet i en årskontroll. Vurdering av behandling med legemidler gjøres løpende, men i journal for perioden fra februar 2023 i Helseplattformen er det ikke dokumentert som en systematisk årlig legemiddelgjennomgang.

Det finnes et infeksjonskontrollprogram. Staup helsehus deltar i Folkehelseinstituttets prevalensundersøkelse.

Det er bevissthet knyttet til bruk av tvang og behov for vedtak. Fem av ti pasienter på A1 har vedtak etter pbrl kapittel 4A. For de fleste gjelder vedtaket tilbakeholdelse.

3.6. Legemiddelhåndtering

Det finnes rutine for legemiddelhåndtering. Legemidlene legges i dosett. Det finnes låsbart medisinrom med låsbart skap for A- og B-preparater. Gjennomføring av narkotikaregnskap på A1 er innskjerpet. Kun faglærte kan dele ut legemidler. For andre enn vernepleier og sykepleier må det være delegering som gis etter gjennomført kurs. Faglig ansvarlig for legemiddelhåndtering er ikke definert. Sykepleier/vernepleier kan gjøre legemiddelsamstemming, som må signeres av lege.

3.7. Journalføring/dokumentasjon

Kommunen benytter Helseplattformen som journalsystem på helsehuset. Avdelingsleder er journalansvarlig. Det oppgis at det ikke tas stikkprøver av kvalitet på journalføring.

Pasientplan benyttes i liten grad. I stedet skrives ofte opplysninger i journalnotat. Dette gir utfordring med raskt å få oversikt. Det er ikke beskrevet hvor ofte eller om pasientplan skal oppdateres.

Sykehjemslege og fysioterapeut dokumenterer også i Helseplattformen. Legevakt sender notat fra konsultasjoner som e-meldinger.

Det finnes system for elektronisk kommunikasjon med virksomheter utenfor Helseplattformen (e-meldinger). Det oppgis at ansvarsvakt følger med på om det kommer nye meldinger. Utenfor forvaltningskontorets åpningstid er det ansvarsvakt på helsehuset som skal følge opp alle meldinger til kommunen.

3.8. Brukermedvirkning

Helsehuset har ikke eget brukerråd, men kommunens eldreråd benyttes på overordnet nivå. Det har ikke vært brukerundersøkelse de siste årene, men er et ønske om å få det til. Det er ikke fast rutine for regelmessige samtaler med pårørende. Dette gjennomføres ved behov.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Grunnleggende behov:

Blant de grunnleggende behov er oppfølging av ernæring og tannhelse, samt at pasienter tilbys nødvendig rehabilitering, herunder vurdering av fallrisiko og om det er behov for tiltak for å bedre fysisk funksjon.

Tannhelse: Statsforvalteren vurderer at pasientene ved A1 er sårbare. På grunn av tilstanden sin får de ikke ivaretatt tannhelsen sin selv. Derfor er det særlig viktig med faglige råd knyttet til tannhelse, samt at det blir gjort vurdering av status for munnhygiene. Det har tidligere vært årlig besøk av tannpleier, men det er nå lenge siden sist tannpleier var der.

Kartlegging av ernæringsstatus og oppfølging av vekt: Det fremgår av nasjonal faglig retningslinje at pasienter innlagt ved sykehjem skal veies ved innkomst og ellers hver måned. Det skal også gjøres en vurdering av ernæringsstatus. Det er ved tilsynet ikke dokumentert vurdering av ernæringsstatus eller oppfølging av vekt for pasienter ved A1. Dette er ikke i tråd med god praksis.

Kartlegging av fallrisiko: Tidligere ble det benyttet skjema for kartlegging av fallrisiko. Nå skal kartlegging gjennomføres i Helseplattformen, som har en egen modul for kartlegging. Denne er ikke tatt i bruk. Kartlegging av fallrisiko gjennomføres ikke for pasienter når de kommer til A1 og eventuell tidligere risikokartlegging er ikke dokumentert i journalsystemet.

Statsforvalteren vurderer at kommunen ikke har tilstrekkelige rutiner for å ivareta pasientenes tannhelse og ernæringsstatus. Det er heller ikke rutiner for vurdering av fallrisiko og behov for eventuelle opptreningstiltak. Dette er brudd på forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3, hvor det fremgår at kommunen skal søke å sikre at det finnes skriftlige nedfelte rutiner for å ivareta de grunnleggende behov.

Internkontroll:

Det er et krav at kommunen skal ha en medisinskfaglig rådgiver på systemnivå. For å ivareta kravet til forsvarlighet er det i noen tilfeller også nødvendig at den enkelte virksomhet benytter seg av medisinskfaglig rådgiver, blant annet for å ivareta det medisinske aspektet i utarbeidelse av rutiner eller håndtering av avvik. Det oppgis at etter pandemien har ledelsen ved Staup helsehus i liten grad etterspurt medisinskfaglig rådgivning på systemnivå.

Det er ikke utpekt en faglig rådgiver for legemiddelhåndteringen for Staup helsehus. Dette er brudd på forskrift om legemiddelhåndtering § 4 andre ledd.

Rutiner

Som nevnt over, mangler det rutiner for enkelte områder.

Avvikssystemet

Ansatte opplyser at de har erfaring med at avvik ikke fører til endring, og at det på grunn av dette sannsynligvis foreligger en underrapportering av avvik. At det meldes nok avvik er et ledelsesansvar.

For noen avvik beskrives konkrete oppfølgingstiltak, men mange avvik lukkes med merknadene “til orientering” og “ingen tiltak”. Dette gjelder også for den største gruppen avvik: vold/trusler/trakassering. Omfanget av slike hendelser medfører at miljøet på avdelingen i perioder kan oppleves utrygt for andre pasienter.

Avvikene er gjennomgått av ledelsen, men det er i liten grad synliggjort at behandlingen av avvik fører til konkrete tiltak for å bedre situasjonen/forebygge nye avvik. Potensialet som avvikssystemet har for å skape forbedring blir derfor ikke utnyttet.

Samlet vurdering av internkontrollen

Manglene ved rutiner og avvikssystem beskrevet over, medfører at kommunen bør sikre tydeligere styring av virksomheten. Det bør også være mer bruk av medisinskfaglig rådgivning på systemnivå ved virksomheten.

5.  Konklusjon

Statsforvalteren konkluderer med brudd på følgende lovverk:

• forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten 3 – begrunnelse: det mangler rutiner for ivaretakelse av pasientenes tannhelse og ernæringsstatus, for vurdering av fallrisiko og behov for eventuelle opptreningstiltak.
• forskrift om legemiddelhåndtering 4 andre ledd – begrunnelse: det er ikke utpekt en faglig rådgiver for legemiddelhåndteringen ved helsehuset.

6.  Oppfølging

Statsforvalteren forutsetter at Levanger kommune bringer forholdene påpekt i tilsynet i orden. Tilsynet vil ikke avsluttes før Statsforvalteren er tilstrekkelig sikker på at kommunens ledelse har rettet lovbruddene og har lagt til rette for at tjenestene fremover vil kunne ytes i samsvar med aktuelt regelverk. Statsforvalteren ber Levanger kommune om å utarbeide en plan for retting av lovbruddene. Planen skal minimum inneholde en beskrivelse av:

• Hvilke tiltak som skal gjennomføres for å rette lovbruddene. Planen må ha tidsfrister.
• Hvordan ledelsen vil følge med på at tiltakene er hensiktsmessige.
• Hvordan ledelsen vil kontrollere at tiltakene har effekt og står seg over tid.

Frist for å oversende plan for retting av lovbruddene settes til 5.4.24.

Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 17.10.23.

Befaring ble gjennomført i forbindelse med tilsynsbesøket. Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Staup helsehus, avdeling A1, og ble innledet med et kort informasjonsmøte 29.11.23.

Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 30.11.23.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av og i etterkant av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynsbesøket:

• Årsberetning 2022
• Nytt og gammelt organisasjonskart
• Møteoversikt
• Samarbeidsavtale med tannhelsetjenesten
• Kommunale planer for helseområdet
• KPL Arbeidsmiljøprosjekt 2022-2024
• Diverse rutiner om Helseplattformen, ernæring, voldsforebygging, fall, vurdering av samtykkekompetanse, medikamenthåndtering, innkomst, opplæring nytilsatte, avvikshåndtering
• 65 avviksmeldinger fra august til november 2023, og kommunens håndtering av avvikene
• Funksjonsbeskrivelser primær- og sekundærvakt
• Prosedyre for teamleder og ansvarsvakt
• Arbeidsbeskrivelse sykehjemslege
• Dokumenter for nyansatte
• Infeksjonskontrollplan
• Informasjon til pasienter og pårørende

Seks tilfeldig utvalgte pasientjournaler ble gjennomgått under tilsynsbesøket.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på åpningsmøtet og sluttmøtet ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Assisterende fylkeslege Frode Engtrø, revisor
• Seniorrådgiver/sykepleier Håkon Lien, revisor
• Jurist/sykepleier/seniorrådgiver Ida Brenne Østhus, revisjonsleder