Rapport etter tilsyn med Ørland kommune. Tilsyn med helse- og omsorgstjenester til barn i barne- og avlastningsboliger ved Brekstad barne- og avlastningsbolig 2023

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Ørland kommune og besøkte i den forbindelse Brekstad barne- og avlastningsbolig den 16.01.23-18.01.23. Vi undersøkte om kommunen sørger for at helse og omsorgstjenester til barn i barne- og avlastningsboliger blir utført blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester

Tilsynet ble gjennomført som en del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Ørland kommune sikrer ikke at barn ved Brekstad barne- og avlastningsbolig får habilitering og opplæring i samsvar med sine behov

Dette er brudd på helse – og omsorgstjenestelovens § 4-1

Statsforvalteren ber om at Ørland kommunen oversender en plan for hvordan lovbruddet skal rettes innen 15.04.23.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt og vurdert om kommunen/virksomheten sikrer at barna i Brekstad barne- og avlastningsbolig får habilitering/opplæring som samsvarer med deres behov. Tilsynet er del av et landsomfattende tilsyn i 2022 og 2023, og har omfattet undersøkelser av om Brekstad barne- og avlastningsbolig:

1. har tilstrekkelig informasjon om barnets situasjon og behov
2. bruker informasjonen til å identifisere behov for habilitering/opplæring og til å utforme mål og tiltak for barnet
3. gjennomfører tiltak for habilitering/opplæring
4. evaluerer og korrigerer mål og tiltak for habilitering/opplæring

Tilsynsprosessen har bygget på systemrevisjon som metode. En systemrevisjon har som formål å undersøke om gode og trygge tjenester er resultatet av systematisk styring og ledelse og kontinuerlig forbedringsarbeid. I dette tilsynet har undersøkelsene vært tett knyttet til faglige arbeidsprosesser for habilitering/opplæring. I undersøkelse av krav til styring og ledelse er det derfor aktiviteter tett på de faglige prosessene, som har vært mest aktuelle.

Barna og foreldrenes meninger om og erfaringer med opphold i barne- og avlastningsboligen, har vært viktig informasjon for å vurdere både kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis på om barna får dekket sitt behov for habilitering. Et utvalg foreldre har derfor blitt intervjuet i dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1 Tilsynsmyndighet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Kommuneloven kapittel 30 setter den rettslige rammen for hvordan statlig tilsyn med kommunene skal gjennomføres, med unntak av kommuneloven § 30-4. Et eventuelt pålegg om retting skjer i henhold til helsetilsynsloven § 8, jf. hol. § 12-3. Statsforvalterens myndighet til å føre tilsyn med privat tjenesteleverandør følger av helsetilsynsloven § 4.

2.2 Kommunens ansvar for heldøgns helse- og omsorgstjenester i barne- og avlastningsboliger

Når et barn har opphold i barne- og avlastningsbolig har kommunen innvilget avlastningsopphold eller fulltidsplass i slik institusjon til familier med særlig tyngende omsorgsarbeid, jf. hol. § 3-6 og § 3- 2 første ledd nr. 6 bokstav c. Barne- og avlastningsboliger regnes som omsorgsinstitusjon med heldøgns helse- og omsorgstjenester, jf. forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1 første ledd bokstav a.

2.3 Habiliteringen/opplæringen skal være forsvarlig

Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter helse- og omsorgstjenesteloven skal være forsvarlige, jf. hol. § 4-1. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard, som betyr at innholdet bestemmes av normer utenfor loven. I tolkningen av hva som er forsvarlig inngår blant annet anerkjent fagkunnskap, faglitteratur, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. I dett tilsynet bygger det faglige innholdet på følgende normerende produkter fra Helsedirektoratet:

• nasjonal veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov,
• nasjonal veileder om barn og unge med habiliteringsbehov
• nasjonal veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
• nasjonal veileder for gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming

Et fellestrekk for de faglige anbefalingene i disse veilederne er at god praksis er å jobbe tverrfaglig, målrettet og systematisk overfor personer med sammensatte behov.

2.4 Krav om individuelt tilpasset habilitering/opplæring

Individuelt tilpassede tjenester bidrar til å oppnå forsvarlige tjenester og til å oppfylle barnets og foreldrenes rett til medvirkning og informasjon etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl) kapittel 3.

For habilitering/opplæring er brukerinvolvering, medvirkning og informasjonsutveksling viktig i hele prosessen. Det vil si at barnet/foreldrene får informasjon og kan medvirke både når tjenester skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres.

2.5 Tverrfaglig samarbeid og koordinering av tiltak

Tverrfaglig samarbeid skal understøtte forsvarlige tjenester, og er regulert flere steder i helse- og omsorgslovgivningen. Det følger av forsvarlighetskravet i hol. § 4-1 bokstav a at kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud. Bestemmelsen stiller krav til koordinering og samarbeid internt, med andre etater og andre tjenestenivåer og tilsvarer kommunens plikt til samarbeid og samordning hol. § 3-4.

Andre bestemmelser som skal understøtte koordinerte tjenester av betydning for dette tilsynet, er hol. § 7-1 om individuell plan og §§ 7-2 og 7-2 a om koordinator og barnekoordinator.

En viktig begrunnelse for krav til samarbeid og koordinering er at det er flere kjente risikofaktorer forbundet med samarbeid og overganger internt og eksternt. Det er særskilt omtalt at det i planlegging av tjenester skal legges vekt på å minimalisere risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav e.

2.6 Krav til styringssystem som sikrer tjenester i henhold til krav fastsatt i lov og forskrift

Kommunen har etter hol. § 3-1 tredje ledd en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav i lov og forskrift. Denne plikten går også frem av helsetilsynsloven § 5, som pålegger enhver virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester å opprette internkontrollsystem. Internkontrollsystemet omtales i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten som styringssystem.

Begrepet er i stor grad sammenfallende med kravene til internkontroll, men omfatter også krav til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, samt oppfyllelse av pasientrettigheter.

Styringssystemet skal være tilpasset virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig. Det samme gjelder dokumentasjon av styringspliktene jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten i helse- og omsorgstjenesten § 5. Vi legger til grunn at kompleksiteten i disse tjenestene tilsier at de fleste styringstiltakene må være skriftlige. Innholdet i kravet til styringssystemet er nærmere beskrevet i forskriften §§ 6 til og med 9. I dette tilsynet har vi særlig sett på følgende styringskrav:

2.6.1 Krav til kompetanse

En viktig forutsetning for at habilitering/opplæring skal være forsvarlig, er at ansatte har nødvendig kompetanse sett opp mot barnas behov. Det følger av hol. § 4-1 om forsvarlighet at kommunen skal tilrettelegge med tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene. Dette er nærmere omtalt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav f og 7 bokstav b. Der det er iverksatt kompetansetiltak skal virksomheten kontrollere at tiltakene har effekt og korrigere tiltakene om nødvendig, jf. § 8 bokstav c og § 9 bokstav b.

2.6.2 Krav til planer, dokumentasjon og informasjonsflyt for å sikre forsvarlig og omforent praksis

Barne- og avlastningsboligen må ha en plan for hvordan barnet skal få dekket sine behov under oppholdene. En slik plan skal inkludere en beskrivelse av barnets behov for og mål og tiltak for habilitering/opplæring. En slik plan for gjennomføringen omtales i pasientjournalforskriften § 6 første ledd bokstav d som en behandlingsplan. I barne- og avlastningsboliger benyttes som oftest begrepet tiltaksplan. Det er ingen formkrav til en slik plan, men den skal være en del av pasientjournalen.

For å sikre individuell, forsvarlig og omforent praksis må hvordan tiltak skal gjennomføres være beskrevet (rutiner og prosedyrer), jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten i helse- og omsorgstjenesten § 7 bokstav c. Rutiner og prosedyrer som beskriver gjennomføringen bør inngå i selve tiltaksplanen for at planen skal være et hensiktsmessig verktøy for ansatte. Informasjon om bruk av hjelpemidler, der dette er nødvendig må også være beskrevet i tiltaksplanen.

For å sikre informasjonsflyt om endringer i barnets behov skal det være utarbeidet rutiner om hvordan informasjon skal innhentes og utveksles. Rutinene må omfatte samarbeid med foreldre, de ulike arenaen barna oppholder seg og relevante instanser. Det skal videre være rutiner som omhandler hvordan muntlig rapportering og dokumentasjon i barnets journal skal foregå.

Journalføringen skal være i tråd med hpl. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 5 til og med 8. Det er i helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10 presisert at både kommunen og virksomheten som har avtale med kommunen skal sørge for at journal- og informasjonssystemene er forsvarlige.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1 Beskrivelse virksomheten

Oppfølgingstjenesten i Ørland kommune har til sammen 4 avdelinger og enhetsleder har delegert økonomi, fag og personalansvar forankret i lederavtale. Bolig og avlastning for barn og unge er en egen avdeling som er underlagt oppfølgingstjenesten. Oppfølgingstjenesten er underlagt kommunalsjef Helse og familie. Kommunalsjef helse og familie er underlagt kommunedirektøren. Avdelingslederne sammen med enhetsleder og fagkoordinator utgjør enhetens lederteam.

Avdelingslederne har fått delegert ansvar for fag, økonomi og personal.

Avlastningstjenesten for barn og unge, Brekstad og Bjugn ble organisert sammen etter kommunesammenslåingen i 2020. I den forbindelse ble det opprettet en stilling som fagkoordinator som skulle sikre felles overordnede prosedyrer og rutiner for oppfølgingstjenesten i kommunen. Det er en felles avdelingsleder med ansvar for begge avdelingene. Avlastningstilbudet for barn og unge består i dag av to avdelinger en avlastningsbolig i Bjugn og en avlastningsbolig i Brekstad, og det er til sammen 26 ansatte. Av disse er det fire 100 % stillinger.

Enhetsleder og avdelingslederne har regelmessige møter. Det gjennomføres personalmøter hver 6. uke. Det beskrives imidlertid at det er vanskelig å få ansatte i deltidsstillinger til å delta på disse møtene.

Avlastningstilbudet i Brekstad foregår stort sett på ettermiddag, kveld, natt, i helger og i ferier. I samtale med foresatte kom det frem at barna gledet seg til de skulle på avlastning.

3.2 Om barne– og avlastningsboligen har tilstrekkelig informasjon om barnets situasjon og behov.

Det er Enhet forvaltning og administrasjon som gjennomfører første kartlegging av barnets situasjon og behov sammen med foreldre i henhold til eget skjema. Enhet forvaltning og administrasjon sender søknad om avlastning til kartlegger i den enkelte sak. IPLOS benyttes som en del av innledende kartlegging.

Kartlegger drar hjem til familiene, og dersom det er behov for det kan en ansatt fra avlastningsboligen være med. Kartleggingsskjemaet legges i barnets journal slik at ansatte i boligen kan gjøre seg kjent med det. I forbindelse med kartleggingen innhentes det samtykke fra foreldrene for å kunne innhente opplysninger fra andre instanser. Enhetsleder forvaltning og administrasjon skal sammen med beslutningsteam inneha myndighet til å treffe avgjørelser om tildeling av kommunale helse og omsorgstjenester.

Deretter tar ansatte ved boligen kontakt med foresatte og inviterer til besøk i boligen. Foreldrene blir sett på som de viktigste informantene, og det beskrives en praksis for å innhente informasjon fra foreldre og samarbeidende instanser (sykehus/barnevern/skole mv.) Det er beskrevet at dette er primærkontaktens oppgave.

Statsforvalteren finner at Ørland Kommunen har et system som sikrer god og systematisk kartlegging av barnas ressurser og behov.

3.3 Om barne- og avlastningsboligen bruker informasjonen til å identifisere behov for habilitering/opplæring og til å utforme mål og tiltak for barnet

Det er utarbeidet skriftlige rutiner for primærkontakter og sekundærkontakter. Primærkontaktene har blant annet ansvaret for å delta på ansvarsgruppemøter, kontakt med pårørende, oppfølging av mål og tiltak i tiltaksplanen, og evaluere tiltaksplan. Primærkontakten skal også være bindeledd til andre samarbeidsinstanser.

Det foreligger en oppgavebeskrivelse for primærkontakt og sekundærkontakt. Faste ansatte som har rollen som primærkontakt, er kjent med arbeidsbeskrivelsen og innholdet i denne. Gjennom samtale med pårørende kom det frem at ikke alle foresatte vet hvem som er deres primærkontakt.

Personalet ved boligen jobber enten ettermiddag, kveld eller natt. Mange av de andre samarbeidsinstansene som skole, fastlege og fysioterapeut jobber på dagtid. Dette medfører at avdelingsleder pr i dag må utfører noen av primærkontakten sine oppgaver, blant annet å delta på ansvarsgruppemøter. Det er derfor ikke samsvar mellom arbeidsbeskrivelsene til primærkontakt og praksis.

Det opprettes «tiltak» i Helseplattformen ut fra hva som er aktuelt for det enkelte barnet, ut fra kartleggingen. Dette omfatter ikke bare tiltak knyttet til habilitering/opplæring, men gjelder også andre tiltak som for eksempel medisinsk oppfølgning, medikamenthåndtering, søvnmønster og lignende. Tiltakene og målene som knytter seg til habilitering/opplæring, er imidlertid for lite konkrete og strukturerte. Det blir derfor vanskelig å måle effekt av tiltak og evaluere.

I malen for tiltaksplanene som ligger på helseplattformen, går det frem at pårørende skal involveres/få medvirke i utformingen av tiltaksplanen. Det går imidlertid i liten grad frem av journalen at barnet eller pårørende har medvirket til utformingen av målene og tiltakene. I samtale med pårørende kom det frem at flere var ukjent med mål og tiltak som omhandlet habilitering og opplæring for deres barn.

Statsforvalteren vurderer at Ørland kommune har forbedringspotensial når det gjelder struktur for utforming av mål og tiltak for barna.

3.4 Om barne- og avlastningsboligen gjennomfører tiltak for habilitering/opplæring

Samtaler med pårørende, dokumentasjon i journal og samtaler med ansatte beskriver samlet sett et bilde av at det ytes tjenester med fokus på omsorg og ivaretagelse av barna.

Tilsynet får beskrevet at det er praksis for å gjennomføre tiltak som går ut på habilitering og opplæring i det daglige. Beskrivelser for om tiltakene er gjennomført eller ikke, gjenfinnes bare delvis i journal. Det blir derfor vanskelig for ledelsen å følge med på om barna får dekt sine behov for opplæring/habilitering.

I samtaler med ansatte og pårørende fremkommer det beskrivelser som kan tyde på at det ikke alltid er entydige prosedyrer for gjennomføringen av tiltak knyttet til habilitering og opplæring. Dette medfører at ansatte ikke alltid utfører tiltakene likt. Noen av tiltakene fremstår som arbeidsbeskrivelser for ansatte og ikke mål og tiltak for habilitering og opplæring for barna.

Gjennom samtale med ansatte kommer det frem at endringer i barnas behov skrives ned i internmeldinger, men det er ikke alltid at endringene oppdateres i tiltaksplanen. Det gis også opplysninger om endringer i barnas behov ved overlapp før nattvakt. Det opplyses i intervju med ansatte at det ikke er satt av tilstrekkelig med tid for aftenvakt til å lese aktuell informasjon om barna før vakten starter.

Gjennom samtaler med ansatte går det frem at de jobber mye alene, og det etterlyses møtepunkter hvor man kan diskutere problemstillinger knyttet til det enkelte barn. Ansatte etterlyser tettere møtepunkt, og en faglig arena hvor man kan diskutere faglige problemstillinger.

Det skal være personalmøter hver 6. uke, men det opplyses at det er vanskelig å få ansatte i små stillinger til å delta på disse. Det foreligger ikke noen faste møter mellom primærkontakt og pårørende. Dette er etterlyst av både personalet og pårørende. Mangel på møtearena som sikrer god informasjonsflyt mellom alle ansatte, men også mellom boligen og pårørende, kan føre til at barna ikke får den habiliteringen /opplæringen de har behov for.

Det er en del av primærkontaktens arbeidsbeskrivelse å utarbeide en kommunikasjonsplan med foreldrene for å sikre god informasjonsflyt mellom boligen og pårørende. Dette er imidlertid i liten grad gjennomført. Informasjonsflyt mellom foreldrene og boligen foregår via telefon, og ved overlevering og henting av barna. Det beskrives at noen av barna har bøker hvor man skriver ned endringer/beskjeder og nyttig informasjon, men at det er ulikt om dette blir nedskrevet i journalen. Dette kan medføre fare for svikt ved at viktig informasjon ikke står i journalen.

Avdelingsleder sender ut en mail hver fredag til ansatte som kalles ukeslutt. Dette er et verktøy for å sikre at alle ansatte får lik praktisk informasjon.

Det gjennomføres ansvarsgruppemøter for alle barna. Samarbeidende instanser og foreldrene deltar i disse. Det er hovedsakelig skolen som tar ansvar for å gjennomføre disse møtene.

Kommunens ledelse har vurdert at det er størst fare for svikt i forhold til kompetanse ved barne- og avlastningsboligen, og at det er for lite kapasitet i boligen. Det er imidlertid ikke laget noen kompetanseplan for boligen.

Det beskrives at det foreligger retningslinjer for å skrive avvik i Compilo. Det opplyses om at ansatte i avlastningsboligen er flinke til å skrive avvik på generelt grunnlag. Gjennom samtale med ansatte går det frem at det ikke er praksis for å skrive avvik dersom tiltak i tiltaksplanen ikke blir gjennomført.

Det er skrevet avvik på sukkermaur, renhold, og sykdom i vakt det siste året. Avvikssystemet har ikke avdekket at rutiner og prosedyrer ikke fungerer etter sin hensikt, og ledelsen har ikke satt inn korrigerende tiltak. (F.eks. at tiltaksplanene er for lite konkrete eller at det er vanskelig for primærkontaktene å delta på ansvarsgruppemøtene)

Statsforvalteren vurderer at Ørland kommune har forbedringspotensial når det gjelder struktur for gjennomføring av habilitering og opplæringstiltak for barna.

3.5 Om barne- og avlastningsboligen evaluerer og korrigerer mål og tiltak for habilitering/opplæring

Det beskrives at evaluering skjer på ansvarsgruppemøtene, men vurderingene blir ikke alltid dokumentert. Det er ingen faste arenaer for evaluering i boligen, men man snakker sammen om tiltakene. Det går ikke frem av dokumentasjonen at barnet/pårørende er med og evaluerer tiltakene.

Tilsynet har fått opplyst at man tenker å etablere faste møter mellom primærkontaktene og pårørende for å evaluere tiltakene. I beskrivelsen av primærkontaktens oppgaver står det at tiltaksplanen skal evakueres jevnlig, men det er ikke satt opp dato for evaluering i tiltaksplanene.

Endringer i barnas behov blir varslet i internmelding, men tiltaksplanene blir ikke alltid oppdatert i forhold til dette. Gjennom samtale med ansatte og pårørende kom det frem at tiltakene ikke alltid er oppdatert og at mange av tiltakene er gamle.

Mangel på evaluering fremstår som en følgefeil, når tiltaksplanen ikke er tilstrekkelig operasjonalisert og beskrevet på en slik måte at det er lett å måle effekten av tiltakene.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre forsvarlige tjenester til barn i barne- og avlastningsboliger. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten fastslår virksomhetens plikt til å iverksette tiltak som reduserer risikoen for lovbrudd både ved planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenesten. Forskriftens § 3 gir den som har det overordnede ansvaret for virksomheten plikt til å sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med forskriften, og at medarbeiderne medvirker til dette.

Kravet både til omfang og innhold i selve styringssystemet, og kravet til dokumentasjon, er forholdsmessig. Forskriftens krav i §§ 6 til 9 er likevel minimumskrav som er felles for alle styringssystem.

Mange av stillingene ved Brekstad barne- og avlastningsbolig er deltidsstillinger, og mange ansatte jobber på ettermiddag, kveld og natt. Noen av aftenvaktene starter til ulike tider alt etter hvilket barn som er på avlastning. For å sikre gode og trygge tjenester til barn i barne- og avlastningsboliger, er det nødvendig med god kommunikasjons og informasjonsflyt, tett oppfølgning og koordinerte tjenester. Slik som avlastningstilbudet i Brekstad er organisert i dag er det vanskelig å få til faste møtearenaer som sikrer god informasjonsflyt mellom ansatte i boligen, men også mellom boligen og pårørende.

Ved Brekstad barne- og avlastningsbolig finner tilsynet at tiltaksplanene for habilitering/opplæring ikke er konkrete nok for det enkelte barnet. En tiltaksplan må beskrive konkrete tiltak for å forbedre ferdigheter for å nå målene som er satt, eller for å vedlikeholde eksisterende funksjonsnivå.

Ved gjennomgang av dokumentasjon ser man ikke hvilke evalueringer som er gjort av de enkelte tiltak eller på hvilken måte barnet/foresatte har vært involvert i dette. Ved journalgjennomgang og i samtale med foresatte går det frem at noen av tiltakene er gamle, og at det ikke er satt opp tidspunkt for når tiltakene skal evalueres. Når evaluering av tiltaksplanene ikke er satt i system vil det medføre risiko for at mål og tiltak ikke lengre er i samsvar med barnets behov.

Tiltakene må operasjonaliseres i Helseplattformen slik at de er konkrete. Det må videre være tydelige prosedyrer i forhold til hvordan ansatte skal utføre tiltakene slik at alle ansatte gjør dette likt. Det må gå frem av dokumentasjonen at foreldre og andre relevante samarbeidsinstanser har vært med å utforme, og evaluere målene og tiltakene.

Samtaler med ansatte og journalgjennomgang viser at det er ulikt hva som blir journalført i forhold til gjennomføring av tiltak, og involvering av pårørende og andre samarbeidsinstanser. Uten slik dokumentasjon er det vanskelig å vurdere om det samlede tjenestetilbudet i det lange løp er godt nok, siden de enkelte primært vil se og være opptatt av det som skjer på egne vakter. Kommunen må sørge for at alle ansatte vet hvordan tiltakene skal utføres i forhold til habilitering og opplæring, og at de vet hva som skal journalføres. Tiltakene skal gjennomføres likt også hvis mange ansatte blir syke og vikarer må settes inn.

Ved Brekstad barne- og avlastningstjeneste er det ikke praksis for at avvikssystemet benyttes som ledd i å avdekke udekte behov som barna måtte ha. Ledelsens styringssystem har ikke fanget opp at rutiner og prosedyrer ikke har fungert som forutsatt, og satt inn korrigerende tiltak. F.eks. at tiltaksplanene er for lite konkrete og ikke har blitt evaluert, og at avdelingsleder ofte møter i ansvarsgruppemøter i stedet for primærkontaktene. Dette utgjør en betydelig brist i forutsetningene for å kunne planlegge virksomhetens aktiviteter som nevnt i forskriftens § 6. Dette gjør også at ledelsen ikke vil ha like god oversikt over hvorvidt barnas habilitering/opplæring gjennomføres slik man har bestemt. Dette vanskeliggjør en overholdelse av forskriftens § 7. Et fungerende avvikssystem er også avgjørende for å kunne evaluere virksomhetens aktiviteter, ved å fremme læring og å unngå at tilsvarende hendelser skjer på nytt. Dette vanskeliggjør overholdelse av forskriftens § 8.

Tilsynet ser at man har etablert strukturer hvor en mer strukturert tilnærming til habilitering og opplæring vil kunne inngå som en naturlig del. Likevel vurderes det slik at ovennevnte mangler i styringssystemet ved Brekstad barne- og avlastningsbolig per i dag vanskeliggjør muligheten for virksomheten til å korrigere som nevnt i forskriftens § 9, da man ikke har etablert gode nok verktøy for å avdekke eventuelle uforsvarlige og lovstridige forhold.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Ørland kommune sikrer ikke at barn ved Brekstad barne- og avlastningsbolig får habilitering og opplæring i samsvar med sine behov.

Dette er brudd på helse og omsorgstjenestelovens § 4-1

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva som vi forventer at virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakeren blir ivaretatt.

• Statsforvalteren ber om at Ørland kommune oversender en plan for hvordan lovbruddet skal I tilbakemeldingen bør det gå frem:
• Hvilke tiltak som er iverksatt/skal iverksettes for å rette opp lovbruddet
• Hvordan ledelsen vil følge med på at planlagte tiltak blir iverksatt
• Hvordan ledelsen vil følge med på at iverksette tiltak har fungert som planlagt når de har fått virket en stund.
• Hvordan interne rutiner skal gjøres kjent for ansatte i dag, og hvordan de skal gjøres kjent for nye ansatte
• Tidsplan for retting av lovbruddet.

Frist for oversendelse av plan settes til 15.04.23

Med hilsen

 

Jan Vaage
Fylkeslege
Helse og omsorgsavdelingen

Hanne Dyrstad
Juridisk seniorrådgiver
Helse og omsorgsavdelingen

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomtattende tilsynet

2022–2023 Barne- og avlastningsboliger habilitering/opplæring i samsvar med barnas behov

Søk etter tilsynsrapporter

Søk