Rapport - tilsyn med håndtering av egg, sæd og embryo beregnet for assistert befruktning 2024

Statens helsetilsyn har i perioden 8. januar – 4. juni 2024 gjennomført tilsyn med Medicus AS. Tilsynet omfattet håndtering av egg, sæd og embryo beregnet for assistert befruktning, og ble gjennomført i henhold til forskrift om krav til kvalitet og sikkerhet ved håndtering av humane celler og vev.

Tilsynet ble gjennomført ved en kombinasjon av informasjonsinnhenting, dokumentgjennomgang og tilsynsbesøk med stikkprøver, befaring og intervju av involvert personell og deres ledere. Tilsynsbesøket fant sted 5.-7. mars 2024. I tillegg gjennomførte Helsetilsynet befaring i klinikkens IVF-laboratorium i Oslo 18. mars 2024.

Ved dette tilsynet ble det avdekket ett avvik som viser at Medicus bør forbedre egne rutiner for ettersyn og vedlikehold av overflater i IVF-laboratoriene.

Rapporten beskriver forholdene ved Medicus ved gjennomføring av tilsynet. I perioden etter tilsynsbesøket har klinikken rettet opp i forholdene og tilsynet er avsluttet.

1.    Tilsynets tema og omfang

Statens helsetilsyn fører jevnlige tilsyn med håndtering av humane celler og vev til bruk på mennesker. Tilsynet gjennomføres etter helsetilsynsloven § 4 og forskrift om krav til kvalitet og sikkerhet ved håndtering av humane celler og vev § 56.

Hensikten med tilsynet var å undersøke om ledelsen ved Medicus AS (heretter Medicus) sikrer et høyt beskyttelsesnivå for mottakere og donorer, hindrer overføring av sykdom og trygger sikkerheten og kvaliteten på egg, sæd og embryo beregnet for assistert befruktning.

Denne rapporten er avgrenset til forhold som er undersøkt under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områdene tilsynet omfattet.

Vi har i dette tilsynet lagt hovedvekt på hvordan følgende oppgaver blir ivaretatt både faglig og styringsmessig:

• Anskaffelse, donasjon, uttak og oppbevaring av egg, sæd og embryo.
• Sporbarhet – mulighet til å identifisere egg, sæd og embryo – fra donor til mottaker og omvendt.
• Hindre sykdomsoverføring via egg, sæd og embryo.

2.    Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

2.1  Lovgrunnlag

Helsetilsynet er gitt myndighet til å kontrollere om virksomheter som håndterer celler og vev etterlever gjeldende lov- og forskriftsbestemmelser.

Lovgrunnlag for tilsynet:

• lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven)
• lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
• lov om donasjon og transplantasjon av organ, celler og vev (transplantasjonslova)
• lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. (bioteknologiloven)
• forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten)
• forskrift om krav til kvalitet og sikkerhet ved håndtering av humane celler og vev (forskrift om håndtering av humane celler og vev)

Forskrift om håndtering av humane celler og vev har egne bestemmelser om internkontroll. Disse kommer i tillegg til, og utfyller de generelle bestemmelsene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten.

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. 

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven. Disse normene er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsetiske normer, og utgjør det som betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går.

Kravet om forsvarlighet er også et krav om forsvarlig organisering av tjenesten. I dette ligger blant annet at det gjennomføres organisatoriske og systemmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Det følger av dette at virksomheten må styre sin drift med siktemål om at tjenestene er i samsvar med god praksis.

Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet, kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. helsetilsynsloven § 5, spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

De aktuelle forskriftene er hjemlet i flere ulike lover. Der det er relevant har vi valgt å hjemle avvik direkte i aktuell forskrift.

2.2  Avvik og merknad

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Ved tilsyn med håndtering celler og vev, her egg, sæd og embryo beregnet for assistert befruktning, benytter Helsetilsynet følgende klassifisering av avvik:

• Kritisk avvik (K): Avvik som utgjør en signifikant risiko for skade på donor eller mottaker av blod, celler, vev og/eller organer.
• Stort avvik (S): Ikke kritisk avvik som utgjør en indirekte risiko for sikkerheten til donor og mottaker av blod, celler, vev og og/eller organer ved
  • avvik fra gjeldende myndighetskrav for håndtering av blod, celler, vev og/eller organer
  • svikt i prosedyrene for frigivelse av blod, celler, vev og/eller organer til bruk på mennesker, eller at ansvarlig person ikke har utført sine legale plikter
  • manglende godkjenning fra Helsedirektoratet for aktuell aktivitet

En kombinasjon av flere mindre mangler som hver for seg ikke utgjør et stort avvik, men som til sammen utgjør et stort avvik, skal rapporteres som det. 

• Andre avvik (A): Avvik som ikke kan klassifiseres som kritisk eller stort, men som innebærer manglende samsvar med kravene til god praksis som følger av forskriftene for håndtering av blod, celler, vev og/eller organer.

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

3.    Gjennomføring og deltakere ved tilsynet

3.1  Gjennomføring

Tidsrom for tilsynet, fra varsel ble sendt til ferdig rapport, var 8. januar  - 4. juni 2024.

Tilsynet ble gjennomført på følgende måte:

Varsel om tilsyn ble sendt 8. januar 2024.

Varselbrevet inkluderte et egenrapportskjema for aktiviteter som omfattes av forskriften samt et egenkontrollskjema. Medicus ble bedt om å fylle ut og returnere skjemaene til Helsetilsynet sammen med etterspurte dokumenter. 

I varselbrevet informerte Helsetilsynet om at det ville bli gjennomført tilsynsbesøk ved klinikken.

Innhentede dokumenter ble gjennomgått og vurdert.

Oversikt over dokumenter Helsetilsynet har gjennomgått i forbindelse med tilsynet er gitt i vedlegg 2. 

Tilsynsbesøket ble gjennomført i perioden 5. – 7. og 18. mars 2024 og omfattet:

• åpningsmøte
• intervjuer med involvert personell og deres ledere
• dokumentgjennomgang
• befaring i lokalene
• sluttmøte med presentasjon av Helsetilsynets funn.

For fullstendig program for tilsynet viser vi til vedlegg 3. Befaring i klinikkens IVF-laboratorium i Oslo 18. mars 2024 ble besluttet underveis i tilsynet, og fremgår ikke av programmet.

Medicus ga skriftlig tilbakemelding til Helsetilsynet 30. april om at det var lagt heldekkende aluminiumsgulv med oppbrett under nitrogentankene i IVF-laboratoriet i Trondheim.

Tilbakemelding på foreløpig rapport – Medicus ga tilsvar på foreløpig rapport 21. mai. Der vi har vurdert det relevant har vi tatt inn opplysninger fra klinikkens tilsvar i rapporten.

3.2  Deltakere

Deltakere fra Medicus:

• kontaktperson fra virksomheten: Kvalitetsleder Benedicte Haukanes

For oversikt over andre deltakere viser vi til vedlegg 1.

Deltakere fra Helsetilsynet:

• seniorrådgiver Tone Blørstad (revisjonsleder)
• seniorrådgiver Kristine Bjerkaas-Kjeldal (revisor)
• seniorrådgiver Tone Andersen (revisor)

4.    Om Medicus

Medicus Group AS tilbyr behandling med assistert befruktning ved fire klinikker. Klinikkene er lokalisert i Trondheim, Oslo, Stavanger og Bergen. Klinikkene har hvert sitt organisasjonsnummer og er formelt organisert som fire ulike firmaer. Klinikken i Bergen er delvis eid av daglig leder (10%).

Klinikkene har felles nettside og arbeider under samme kvalitetssystem, prosedyrer og journalsystemer.

Hver av klinikkene ledes lokalt av en daglig leder. I tillegg er det utpekt ansvarlige personer med ansvar for at kravene i forskrift om håndtering av humane celler og vev etterleves. Ved klinikken i Bergen er daglig leder også ansvarlig person etter forskriften.

Medicus har godkjenning fra Helsedirektoratet

• etter bioteknologiloven for behandlingene med assistert befruktning som tilbys. ​
• etter forskrift om håndtering av humane celler og vev​ for håndtering av egg, sæd og embryo beregnet for assistert befruktning.

Behandlingstilbudet ved klinikkene fremgår av godkjenningene etter bioteknologiloven og forventes kjent for Medicus.

Klinikkene er registrert som diagnostikk og behandlingsbiobanker i biobankregisteret.

5.    Beskrivelse av faktagrunnlag og Helsetilsynets vurdering

I dette kapittelet beskriver og vurderer vi faktiske forhold ved virksomheten som er undersøkt under tilsynet.

Vi har lagt særlig vekt på ledelse og styring av oppgaver vi vurderer som avgjørende for sikkerheten til pasienter som mottar behandling med humant materiale.

Våre vurderinger av faktiske forhold er gjort opp mot lovgrunnlaget for tilsynet. Der vi har funnet det viktig, har vi kommentert sentrale regler direkte under vurderingene.

5.1  Anskaffelse, donasjon, uttak, oppbevaring og sporbarhet -  egg, sæd og embryo beregnet for assistert befruktning

Helsetilsynet har intervjuet ansatte og ledere i ulike roller ved Medicus om hvordan egg, sæd og embryo blir anskaffet og håndtert. Vi har også gjennomgått dokumentasjon og undersøkt utvalgte lokaler og utstyr.

Medicus har etablert retningslinjer for håndtering av egg, sæd og embryo beregnet for assistert befruktning. Klinikkens retningslinjer er tilgjengelige for de ansatte i skriftlige prosedyrer i et felles kvalitetssystem. Laboratorieprosedyrene er skrevet på engelsk. Dokumentene vi har gjennomgått i forbindelse med tilsynet er listet opp i vedlagt dokumentliste. Retningslinjer og innhold fra prosedyrer og resultatdokumenter er bare gjengitt i rapporten der vi har funnet det relevant for tilsynet.

I punktene under oppsummerer vi vesentlige, faktiske forhold vi ble vist og fikk beskrevet. Forholdene er lagt til grunn for vår vurdering av aktiviteten ved Medicus.

5.1.1        Anskaffelse av donoregg og donorsæd

Klinikken anskaffer donoregg og donorsæd fra tredjeparter og har gyldige tredjepartsavtaler med aktuelle egg- og sædbanker. Ved bruk av donoregg blir partnersæd sendt til Ovumia i Finland. Ovumia anskaffer egg og befrukter med partnersæd, og embryo blir deretter sendt til Medicus for videre behandling av det aktuelle paret. Medicus gjennomførte en revisjon ved Ovumia Oy avdeling Tampere i 2023.

Sæddonorer skal velges ut fra fysiske karakteristika, og lege ved Medicus fatter endelig beslutning om valg av donor ut fra karakteristika. Donorkoordinator bestiller donorsæd ut fra beslutningen. Skjemaet «Valg av donor» beskriver valg av donor basert på fysiske karakteristika og klinikken presiserer her at behandlende lege «er den som til sist velger donor og vi kan ikke oppgi hvilken som er valgt, eller om det kunne velges en ønskedonor». Videre inneholder dokumentet felter for å oppgi tre ønskedonorer paret ønsker klinikken skal velge mellom. Klinikken har et tilnærmet likelydende dokument for valg av donor til kvinner som er definert som enslige. I dette dokumentet er feltet for ønskedonor merket «Ønskedonor-koder».

Ved bestilling av donoregg benytter Medicus skjemaet «Donor Characteristics form» fra Ovumia. I skjemaet skal kvinne og mann oppgi sine egne fysiske karakteristika og i tillegg kan de fylle inn ønskekarakteristika for donor.

Embryolog ved de respektive IVF-laboratoriene mottar donorsæd og utfører mottakskontroll. Donorkoden kobles til mottaker i IDEAS. Donorkoden er bare tilgjengelig for de med tjenstlig behov for å se koden. ​

5.1.2 Håndtering av egg, sæd og embryo i IVF-laboratoriene

IVF-laboratoriene​ er bygget på tilnærmet samme måte, etter samme standard og legger til rette for god arbeidsflyt. Under tilsynsbesøket fremstod lokalene ryddige, med rene flater og uten unødvendige støvsamlere med unntak av gulvbelegget i rom hvor nitrogentankene står ved klinikkene i Oslo og Trondheim. Tankene for oppbevaring av egg, sæd og embryo er plassert i rom i tilslutning til laboratoriene. I Trondheim var gulvbelegget under tankene skadet av nitrogensøl. Ved Helsetilsynets befaring i Oslo var belegget dekket av to plater for å forebygge ytterligere sprekkdannelse. I sitt tilsvar til foreløpig rapport har klinikken dokumentert at gulvet i Oslo bare har to mindre sprekker.

Laboratoriene har adgangskontroll og har angitt maksimalt antall personer som kan være tilstede inne på laboratoriet samtidig. Klinikkene har et bevisst forhold til bruk av parfyme, klær som loer med mer. Laboratoriene har overtrykk og luftkvaliteten kontrolleres jevnlig. Lokalene blir regelmessig renholdt. Daglig og årlig vedlikehold dokumenteres, og nytt og reparert utstyr blir validert.

Overvåking oppbevaringsbetingelsene for egg, sæd og embryo blir utført ved at

• inkubatorer er tilkoblet alarm.
• nitrogentanker i Trondheim har alarm for gassfase og flytende (nivå).
• nitrogennivået i tankene i Bergen blir fulgt opp manuelt og fylt opp før fridager.
• kritiske temperaturer i Trondheim blir registrert og fulgt opp elektronisk.

5.2  Sporbarhet ved håndtering av egg, sæd og embryo

• Identiteten til kvinner og par blir kontrollert ved kritiske trinn i prosessen, eksempelvis ved uttak av egg og sæd og før tilbakesetting av embryo. ​
• Registrering av donors identitet i sentralt egg og sæddonorregister (ESDR) er lagt til én utpekt person i Trondheim. Vedkommende har ikke noen andre oppgaver knyttet til bruk av donoregg eller donorsæd.​
• Registrering i sentralt mor-donorkoderegister er lagt til donorkoordinator. Inntil videre utfører koordinator i Oslo denne oppgaven for klinikken i Bergen. ​
• Klinikken har donasjonsregister på lokal server med back-up til server med annen fysisk lokasjon. ​
• Klinikken benytter elektronisk dobbeltkontroll for å sikre integritet og sporbarhet for egg, sæd og embryo gjennom hele prosessen.

5.3  Hindre sykdomsoverføring via egg, sæd og embryo

Medicus tar blodprøver og får utført smittetester av kvinner og par. Nye blodprøver for testing blir rutinemessig tatt etter 24 måneder, ved opphold i behandlingen på mer enn tre måneder, eller ved bytte av behandlingsregime/ny virksomhet. Klinikken kontrollerer at smittetester er tatt av eggdonorer og sæddonorer i tråd med norsk regelverk. ​

Lege utfører egnethetsvurdering (medisinsk vurdering) ​av kvinner/par før behandling med assistert befruktning, og resultatene fra smittetestene blir kontrollert før håndtering og oppbevaring av egg, sæd og embryo i IVF-laboratoriene.

Lokaler, renhold og luftkvalitet kan også påvirke risikoen for å overføre sykdom via egg, sæd og embryo. Disse forholdene er beskrevet under punket håndtering av egg, sæd og embryo i IVF-laboratoriene.

5.4  Ledelse og kvalitetsforbedring

Medicus Group AS består av fire ulike firmaer/klinikker. De fire klinikkene har felles system for ledelse og kvalitetsforbedring og har

• én administrerende direktør, én overordnet medisinsk ansvarlig og én felles kvalitetsleder.
• stedlig, daglig leder ved hver av klinikkene
• utpekt ansvarlig person etter forskrift om håndtering av humane celler og vev ved hver av klinikken.
• samme kvalitetssystem (Way We Do) for blant annet fagprosedyrer med lesekvittering for prosedyrer for oppfølging av om de ansatte har lest dem.
  • felles fagprosedyrer for de fire klinikkene, eventuelt med underpunkter som beskriver lokale forhold der det er nødvendig
  • system for dokumentert opplæring
  • tilganger til klinikkens datasystemer gis av klinikkens controller ut fra definert, individuell rolle («onboarding list»)
• system for å registrere avvik elektronisk med automatisk viderekobling til meldeordninger hvis feilen/hendelsen er alvorlig.
  • utpekt egne avviksansvarlige. Kvalitetsleder får alle avvik og avvikene gjennomgås i felles møter​
• gjennomført internrevisjoner jevnlig etter fastsatt plan.

Medicus har risikovurdert bemanningen med kun tre ansatte i Bergen. På tidspunktet for tilsynsbesøket var dette løst ved at personalet ved de andre klinikkene er back-up. Prosessen med oppbemanning av klinikken i Bergen var påbegynt.

5.5  Helsetilsynets vurdering

Helsetilsynet har vurdert klinikkens etterlevelse av regelverket ut fra gjennomgang av dokumentasjon, opplysninger gitt under tilsynsbesøket, befaring i klinikkens lokaler, jf. punktene 5.1-5.4, og tilbakemeldinger og dokumentasjon vi har mottatt etter tilsynsbesøket. Vurderingene er avgrenset til temaene for tilsynet.

Virksomheter som tilbyr assistert befruktning skal sikre at egg, sæd og embryo opprettholder kvaliteten gjennom hele prosessen fra anskaffelse eller uttak av celler og til tilbakesetting av embryo. Kravene til forsvarlig håndtering av celler er utdypet i forskrift om krav til kvalitet og sikkerhet ved håndtering av humane celler og vev og tillatte behandlingsformer er regulert i bioteknologiloven.

De faktiske forholdene som ble avdekket under dette tilsynet viser at Medicus arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og legger til rette for at de fire klinikkene kan etterleve gjeldende regelverk og interne retningslinjer. Vi oppfatter at felles fagprosedyrer og IVF-laboratorier bygd etter samme standard bidrar til enhetlig praksis ved håndtering av egg, sæd og embryo. I tillegg vil de ansatte enkelt kunne arbeide ved alle fire klinikker ved behov og kompensere for sårbarheten ved å ha få ansatte.

Medicus tilbyr behandling ved bruk av eggdonor ved at partnersæd sendes til Ovumia i Finland for befruktning av donoregg. Helsetilsynet vil positivt bemerke at Medicus har gjennomført revisjon ved virksomheten i Finland for å følge opp at regelverk og avtalte krav blir fulgt.

Regelverket stiller strenge renhetskrav til lokaler der humane celler og vev eksponeres for omgivelsene under håndtering. Hele, rene overflater er et viktig tiltak for å sikre tilfredsstillende luftkvalitet og renhet i IVF-laboratorier. Forskrift om krav til kvalitet og sikkerhet ved håndtering av humane celler og vev § 12 Anlegg og lokaler utdyper kravene som stilles til lokaler der celler og vev eksponeres for omgivelsene. IVF-laboratorier skal påvise og dokumentere at omgivelsene tilfredsstiller kravene til kvalitet og sikkerhet, og prosedyrer for hygiene og påkledning skal være tilgjengelig. Forskriften viser til klassifiseringen av luftkvalitet i «Guidelines for Good Manufacturing Practice for Medicinal Products for Human and Veterinary Use» (GMP annex 1). Her kreves det blant annet at renrom skal vedlikeholdes slik at det er mulig å opprettholde gjeldende renromsstandard.

Ved to av laboratoriene hos Medicus avdekket tilsynet skadet gulvbelegg i ulikt omfang. Helsetilsynet vurderer at skadene i Trondheim var av et omfang som gjør renhold vanskelig og kan gi risiko for oppvekst av mikrober og sopp. Vi gjør oppmerksom på at slike skader bør utbedres så raskt som mulig. Vi anbefaler også at klinikken systematisk inkluderer inspeksjon av lokaler og overflater ved eksempelvis internrevisjoner.

Barn født etter assistert befruktning med donoregg eller donorsæd har rett til å få opplysninger om donors identitet. I dag gjelder denne retten fra barnet fyller 15 år. Etter dagens regelverk er det bare barnet som har rett til å be om disse opplysningene og eventuelt formidle dem videre. Klinikker som tilbyr behandling med donoregg eller donorsæd skal sikre at ansatte uten tjenstlig behov, eller kvinner/par som mottar behandling, ikke får tilgang til opplysninger som setter dem i stand til å finne donors identitet. Dagens dataløsninger gjør det stadig enklere å søke opp opplysninger om donorers identitet ut fra eksempelvis donorkode. Helsetilsynet anbefaler Medicus å være oppmerksomme på den risiko som ligger i at klinikkens praksis med å åpne for «ønskedonor-koder» kan gi økt sannsynlighet for at kvinner/par kan spore opp donors identitet.

6.    Helsetilsynets konklusjon

I dette tilsynet avdekket vi ett avvik og én merknad. Konklusjonen bygger på vurderingene under punkt 5.5.

Avvik

Medicus har plassert nitrogentanker i direkte tilslutning til IVF-laboratoriene. Gulvbelegget under tankene i Trondheim hadde skader etter søl av flytende nitrogen ved påfylling, og gulvbelegget i Oslo hadde små sprekker dekket av to metallplater. Sprekker i belegget gjør renhold vanskelig og øker risikoen for kontaminering i IVF-laboratoriet.

(A)

Avvik fra følgende krav:

Forskrift om krav til kvalitet og sikkerhet ved håndtering av humane celler og vev

§ 12 Anlegg og lokaler

§ 8 Internkontroll

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

§ 8 Plikten til å evaluere

§ 9 Plikten til å korrigere

Merknad

Medicus tillater opplysninger om «ønskedonor» og «ønskedonor-kode» ved valg av sæddonor. Denne praksisen innebærer at kvinne/par gis mulighet til å oppgi tre spesifikke sæddonorer som behandlende lege kan velge egnet donor ut fra. Dette kan utfordre kravet i bioteknologiloven om at det bare er donorunnfangede barn som har rett til opplysninger om donors identitet. For å redusere risikoen for at kvinne/par kan finne frem til donors identitet, anbefaler vi at behandlende leger ved Medicus velger egnet sæddonorer ut fra karakteristika.

Helsetilsynet kommenterte tilsvarende praksis ved tilsynet i 2019.

7.    Tiltak virksomheten har utført

Helsetilsynet har mottatt opplysninger om at Medicus i perioden etter tilsynsbesøket har utbedret gulvet under nitrogentankene i Trondheim og lagt heldekkende aluminiumsgulv med oppbrett både i Trondheim og Oslo. I tillegg er planlagt luftkvalitetsmåling fremskyndet. Videre har klinikken dokumentert at det forelå skisse for oppgradering av lokalene i Trondheim i 2022. Planene oppgis å ha vært satt på pause i påvente av «nøyere planlegging».

Ut fra de foreliggende opplysningene avsluttes tilsynet ved utsending av endelig rapport.

Med hilsen

Ingerid Herstad Nygaard etter fullmakt
avdelingsdirektør

Tone Blørstad
underdirektør

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: Tone Blørstad, tlf. 21 52 99 94

Vedlegg

1. Deltagerliste tilsyn
2. Dokumentunderlag Medicus Group AS
3. Program 1707

Kopi til:

Helsedirektoratet
Direktoratet for medisinske produkter
Statsforvalteren i Rogaland
STATSFORVALTEREN I OSLO OG VIKEN
Statsforvalteren i Trøndelag
STATSFORVALTAREN I VESTLAND