Rapport fra tilsyn med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne ved St. Olavs hospital 2024

Statens helsetilsyn har i samarbeid med Statsforvalteren i Trøndelag gjennomført tilsyn med St. Olavs hospital. Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Tilsynsmyndigheten besøkte Nidaros DPS, Døgnenhet 1 fra 23. til 24. september 2024. Vi undersøkte om St. Olavs hospital sørger for at innlagte pasienter med depresjon får gode og trygge tjenester i tråd med aktuelle lovkrav.

Statens helsetilsyn har konkludert med:

Sykehuset har ikke lagt til rette for og fulgt opp at alle pasienter med depresjon ved Nidaros DPS blir personlig undersøkt av spesialist i løpet av første døgn og at pasienter får behandling basert på oppdaterte diagnostiske vurderinger. Det er heller ikke alltid lagt til rette for ny time etter utskrivning og kriseplan. Relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen blir ikke alltid journalført.

Pasienter innlagte med depresjon kan derfor risikere å bli skrevet ut uten at de har fått riktig behandling med selvmordsforebyggende effekt og uten at det er tilrettelagt for mestring av eventuelle nye kriser etter utskriving.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Vi oversendte utkast til rapport 18. november 2024 med frist innen to uker fra tilsynsrapportens dato for å komme med eventuelle kommentarer. Vi mottok tilbakemelding i brev av 2. desember 2024. Vi har innarbeidet og presisert faktagrunnlaget i tråd med tilbakemeldingen.

1. Tilsynets tema og omfang

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om psykisk helsevern for voksne sørger for gode og trygge tjenester til pasienter med selvmordsrisiko.

Tilsynet retter seg mot selvmordsforebygging på gruppenivå og ses i et systemperspektiv. Forebygging av selvmord i et systemperspektiv omfatter grupper av pasienter med særlig risiko. Pasienter med depresjon er den største av gruppene. Det er noen tiltak som har vist seg å ha god effekt i behandlingen og som derfor bør være innført i helsetjenesten. Felles for tiltakene er at de stiller krav til virksomhetenes ledelse og kvalitetsarbeid. Regjeringens Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020-2025 viser til kunnskapsgjennomganger gjort av Folkehelseinstituttet (FHI) der det går frem at behandling av psykiske lidelser, og særlig depresjon, har god selvmordsforebyggende effekt.

I tilsynet har vi undersøkt om innlagte pasienter med depresjon (diagnose F32 og/eller F33 fra ICD-kodeverket) i DPS døgnavdelinger eller eventuelt i akuttavdelinger får god diagnostikk og behandling, og om utskrivningen er godt planlagt. Involvering av pårørende og annet nettverk er også undersøkt. Vi har undersøkt følgende åtte sentrale målepunkter eller kritiske tjenesteområder som er avgjørende for at disse pasientene får gode og trygge tjenester:

1. sykehusets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord
2. spesialistvurdering i løpet av første døgn
3. innhenting av relevante komparentopplysninger
4. diagnostiske vurderinger
5. formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer
6. evidensbasert behandling
7. informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler
8. trygg utskrivning

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Tilsynsmyndigheten har etter helsetilsynsloven § 4 myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten.

Tilsyn skal bidra til å styrke sikkerheten, kvaliteten og tilliten til helsetjenesten blant annet gjennom kontroll av om tjenestene driver i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. 

Vi gir her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Kravet om at spesialisthelsetjenestene som tilbys og ytes skal være forsvarlige, følger av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i forsvarlighetskravet bestemmes av normer utenfor lovverket. Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Helsedirektoratets veiledere og retningslinjer gir råd og anbefalinger til helsetjenestene og til befolkningen. Publikasjonene gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis, hvordan relevant regelverk skal tolkes og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for helsetjenestene. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særlig aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511)[1]
• Nasjonalt pasientforløp, psykiske lidelser voksne, gjeldende fra 1. januar 2023
• Nasjonal pårørendeveileder, publisert 10. januar 2017
• Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling – ECT (IS-2629)

Som kilde for normeringen har vi også innhentet informasjon om hva det er konsensus om i relevante fagmiljøer om hva som er faglig forsvarlig praksis. I prosessen med å sette faglige krav til bruk under tilsynet, har flere fagfolk, profesjonsforeninger og brukerorganisasjoner vært involvert.

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, er hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og i helsetilsynsloven § 5. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver nærmere innholdet i plikten.

Virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter slik at helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskriften utdyper hva pliktene til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter innebærer.

Styringen av virksomhetens aktiviteter skal bidra til gode og trygge tjenester også når rammebetingelsene blir satt på strekk, eksempelvis ved stor pågang av pasienter, mangel på kompetanse eller mangel på/fravær av personell. Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er av god nok kvalitet og i tråd med gjeldende regelverk. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten. Se også veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Pasientmedvirkning

Pasientmedvirkning i psykisk helsevern er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven. Psykisk helsevernloven § 1-5 slår fast at pasient- og brukerrettighetsloven gjelder ved etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 gir pasienter rett til nødvendig informasjon om sin helsetilstand, tjenestetilbudet og om retten til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Medvirkningens form skal tilpasses pasientens evne til å gi og motta informasjon. Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasienten kan forstå den, og personellet skal så langt det er mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.

Pårørendeinvolvering

Pårørende har ulike og situasjonsbestemte roller. Pårørendeinvolvering er viktig i behandlingsforløpet og ved utskrivningen. For at pasienter skal få forsvarlig helsehjelp, kan informasjon fra pårørende være av stor betydning. Hvordan pårørende skal eller kan involveres, avhenger av hvilken rolle de har i en gitt behandlings- og omsorgssituasjon og om pasienten har gitt samtykke til at informasjon blir delt jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.

Spesialisthelsetjenestens plikt til å samhandle med kommunene

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e gir helsetjenesten ansvar for å legge til rette for samhandling mellom deltjenester innad i helsetjenesten og overfor andre tjenesteytere der det er nødvendig.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Informasjonen er innhentet gjennom dokumentasjon som DPS Nidaros har lagt frem i forkant av eller under tilsynsbesøket, journalgjennomgang, samtaler med 10 tidligere pasienter og intervjuer med miljøpersonale, behandlere og ledere. Ved journalgjennomgangen gjennomgikk tilsynsmyndigheten 15 journaler og sykehuset gjennomgikk 10. På grunn av noen forskjeller i skåringene i enkelte målepunkter, gjorde tilsynsmyndigheten sammen med virksomheten stikkprøver i en av tilsynsmyndighetens gjennomgang og to av journalene som sykehuset hadde gjennomgått. Kontrollen avdekket ikke forskjeller mellom tilsynslaget og sykehusets bedømming.

3.1.  Helseforetakets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord

Behandlingstilbudet for psykisk helsevern for voksne er ved St. Olavs hospital organisert i to klinikker. Seksjonen hvor tilsynet ble gjennomført ligger i Klinikk for psykisk helsevern- allmenn, rehabilitering og sikkerhet og ledes av en klinikksjef. Avdeling Nidaros DPS er en av fire avdelinger under Klinikk for psykisk helsevern- allmenn, rehabilitering og sikkerhet og ledes av avdelingssjef. Ved Avdeling Nidaros DPS er det tre døgnseksjoner. Tilsynet ble gjennomført på krise- og korttidsseksjonen, Døgnenhet 1 (heretter kalt S1) som ledes av en seksjonsleder. I nivået mellom avdelingssjef og seksjonsleder er det seksjonssjef med personalansvar for seksjonslederne. 

Døgnenheten har 17 senger. Ansattgruppen består av totalt 17 psykiatriske sykepleiere, en helsefagarbeider, ni spesialvernepleiere/vernepleiere og en spesialmiljøterapeut, i ulike stillingsprosenter. På tidspunktet for tilsynsbesøket var det to psykiatere og en psykologspesialist i 60% stilling, to psykologer i rotasjon under spesialisering, en LIS 1 samt en lege før turnus. 

Møtestruktur

Seksjonen er utformet med to fløyer. Miljøpersonalet og pasientene er delt inn i to grupper på bakgrunn av den fysiske utformingen. Behandlerne jobber på tvers av de to fløyene. Det er en times behandlingsmøte fra klokken 08:15 hver dag. Her deltar samtlige av miljøpersonalet og behandlerne. På dagtid er det en ansvarsvakt på hver side, som blant annet har i oppgave å rapportere fra siste døgn. Behandler og miljøpersonale kan også ved behov avtale et eget møte som heter «Miniteam». Det opplyses at dette møtet benyttes i liten grad. 

Hver dag er det beleggsmøte på Teams. Alle døgnavdelinger i psykisk helsevern deltar på dette møtet. Her planlegges flyten av inneliggende pasienter mellom de ulike avdelinger og enheter. Tirsdager og torsdager klokken 10:00 er det inntak av elektive pasienter.

På onsdager er det personalmøte på døgn. Hver mandag er det seksjonsledermøte for døgnavdelingene på Nidaros DPS. På onsdager er ledermøte på S1 med seksjonssjef. På tirsdager avholder avdelingssjefen digitalt driftsmøte med alle sine ledere. Fysisk lederteam avholdes en gang pr mnd.

Oversikt over avvik og forbedringsarbeid

I henhold til prosedyren Melding om uønskede hendelser og forbedringsforslag internt ved St. Olavs hospital HF skal alle ansatte melde fra om risikoforhold og uønskede hendelser i kvalitetssystemet EQS. I tillegg til at avvik behandles i linjen og i Kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalget (KPU), er det opprettet en egen gruppe for gjennomgang av alvorlige hendelser på tvers av avdelinger og klinikker. Ifølge mandatet er dette et supplerende tiltak som skal identifisere årsaker og se på trender og/eller identifiserbare systemsvakheter. Målet er systemforbedring og læring.

Det er gjort en rekke tiltak for å knytte avdelingene tettere sammen – blant annet med overføringsavtaler og daglige beleggsmøter.

Det skal gjennomføres journalanalyse to ganger per år hvor minimum 10 journaler fra både døgn- og poliklinikk skal gjennomgås. Journalanalysen skal utføres av avdelingens kvalitetsrådgiver og en lokal behandler. Oppsummeringen blir gjennomgått i klinikkens lederteam.

Oversikt over områder med risiko for svikt

Det har vært alvorlige hendelser ved klinikken hvor pasienter under behandling har begått selvmord. Gjennomganger av hendelsene har ført til innføring av ansvarsvakter på dagtid og opplæring av vikarer.

Det påpekes at det er en utfordring med stor variasjon i alder på bygningsmassene. Klinikken jobber med å gjøre byggene tryggere blant annet ved teknologiske løsninger. Videre opplyses det at det er fokus på meldekultur og hvordan avvikene håndteres. Overganger mellom behandlingsnivåer beskrives som et risikoområde. Det er gjort en rekke tiltak for å knytte avdelingene tettere sammen - blant annet med overføringsavtaler. Klinikken har jobbet med å sikre felles pasientmøter og har hatt et spesielt fokus på overføringer i akuttsløyfen.

Opplæring

Inntil nylig skulle alle nyansatte gjennom et lokalt 2 ½ timer kurs i selvmordsrisikovurdering innen tre måneder. Dette er nå avviklet og skal dekkes i sentralt opplæringsprogram.

Det opplyses at det ikke er egne tidspunkt for opplæring og kompetanseheving for miljøpersonalet, men at opplæring kan legges til personalmøtene eller andre egnede tidspunkter.

3.2.  Spesialistvurdering i løpet av første døgn

Ifølge prosedyren Psykiatri, God klinisk praksis og faglig forsvarlighet ved Nidaros DPS skal pasienter som legges inn ved døgnenhetene ha innkomstsamtale med behandler innen forsvarlig tid – presisert som samme dag. God klinisk praksis ved vurdering og behandling av den enkelte pasient sikres på systemnivå gjennom at lege og psykolog, hvorav minimum den ene er spesialist, deltar i behandlingsmøtene.

De fleste pasientene på S1 kommer fra akuttavdelingen. Journalgjennomgangen viste at disse pasienten var vurdert av spesialist før innleggelse på S1, og at det forelå overføringsnotat med vurderinger i alle journalene. Enkelte pasienter kan også komme fra fastlege, poliklinikk eller Ambulant akutt-team (AAT). Ved journalgjennomgangen var to av disse pasientene ikke tilsett av spesialist i løpet av første døgn.

Ifølge prosedyren Psykiatri, Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko skal alle pasienter i første samtale spørres om de har eller har hatt selvmordstanker eller selvmordsplaner, og om de noen ganger har gjort selvmordsforsøk. Noen pasienter kan være tildekkende. Hvis pasientens svar, eventuelt sammenholdt med risikofaktorer, gir grunnlag for mistanke om selvmordsrisiko, skal det gjennomføres en grundig og systematisk vurdering av selvmordsrisiko.

Ifølge prosedyre PHV, avtale om overføring av pasienter mellom avdelinger i psykisk helsevern punkt D skal det avholdes overføringssamtale med pasient før overføring. Ansvarlig lege skriver overflyttingsnotat og følger overflyttingsnavigator. Oppholdet oppsummeres i overflyttingsnotatet. Medisinliste, suicidalvurdering, voldsrisiko, avtaler, utganger med mer frem til neste virkedag skal være avklart.

I intervjuene opplyses det at selvmordsrisikovurderingene skal gjøres i innkomstsamtalen første dag. Samtalen utføres av lege/psykolog med eller uten spesialisering. Pasienten blir deretter drøftet i behandlingsmøte neste virkedag hvor det alltid er spesialist tilstede. Journalgjennomgangen avdekket at det i omtrent halvparten av journalene enten manglet selvmordsrisikovurdering ved innkomst, eller at den var mangelfull. Det fremkommer i intervjuene at det tidligere har vært utført stikkprøvekontroll. Det har kun vært kontrollert om selvmordsrisikovurdering har vært utført, innholdet i vurderingen har ikke vært kontrollert.

I en fjerdedel av journalene var det ikke gjort en diagnostisk vurdering ved innkomst. Av intervjuene fremkommer det at diagnosen fra akuttavdelingen i stor grad videreføres. I tillegg opplyses det i intervjuene at de ikke har vært gode nok til å dokumentere de diagnostiske vurderingene.

Tentativ plan for behandling var i varierende grad dokumentert i journalene. Det opplyses i intervjuene at plan for behandling ofte utarbeides på behandlingsmøtene.

3.3.  Innhenting av relevante komparentopplysninger

I retningslinjen PHV, Retningslinje for ivaretakelse av pårørende i døgnenhet, Nidaros DPS står det at helsepersonell har plikt til å innhente tilstrekkelig informasjon for å sikre forsvarlig helsehjelp. Dette kan også gjelde informasjon fra pårørende. Behandler skal dokumentere kontakt med pårørende i journal.

Journalgjennomgangen avdekket at kontakt med pårørende og hvilken informasjon som var innhentet, i varierende grad var dokumentert. I intervjuer opplyses at det benyttes en sjekkliste hvor dette er et eget punkt. Samtaler tilsynsmyndigheten har hatt med pasienter bekrefter at komparentopplysninger blir innhentet.

Tilsynsmyndigheten legger til grunn at informasjon fra pårørende innhentes, men at det ikke alltid dokumenteres.

3.4.  Diagnostiske vurderinger

Journalgjennomgangen viste at sykehistorien til pasientene var innhentet og dokumentert. Spesialist har vært involvert underveis under innleggelse, men de diagnostiske vurderingene var i varierende grad dokumentert.

I intervjuene opplyses det at Montgomery Aasbergs Depression Rating Scale (MADRS) ikke er i bruk. Beck Depression Inventory (BDI) og Beck Anxiety Inventory (BAI) benyttes, men dette ble i liten grad gjenfunnet i journalene. Bruk av rusmidler var beskrevet, men var ikke diagnostisert.

I intervjuene fremkommer det at behandlingsmøtene blir brukt til å drøfte diagnostiske vurderinger. Det opplyses at det tidligere ble skrevet referat fra disse møtene, men at denne praksisen falt bort i forbindelse med innføringen av Helseplattformen. Praksisen med å skrive referat fra behandlingsmøtene er gjenopptatt den siste måneden. Det bekreftes i intervjuer at det ikke gjøres diagnostiske vurderinger systematisk, og at det ofte bygges videre på tidligere diagnostikk.

3.5.  Formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer

I intervjuer opplyses det at diagnostiske vurderinger og ulike behandlingsalternativer drøftes med pasientene og at pasientene er involvert i egen behandling. Samtalene tilsynsmyndigheten har hatt med pasientene underbygger at de har fått informasjon.

Formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer kunne i liten grad gjenfinnes i journalene. Tilsynsmyndighetene legger til grunn at pasientene får slik informasjon, men at det ikke alltid dokumenteres.

3.6.  Evidensbasert behandling

Behandlingstilbudet består av samtaleterapi, psykoterapi, miljøterapi, medikamentell behandling og ECT. Det gis regelmessige samtaler med behandler. Evaluering av behandlingen var dokumentert i de fleste journalene.

Fysiske lokaler

I intervjuene kom det frem at det har vært flere gjennomganger av lokalene med tanke på fysisk sikring for å forebygge selvmord, men ikke som en årlig rutine. Tilsynsmyndigheten fikk under tilsynsbesøket fremlagt dokumentasjon for at lokalene ble gjennomgått i september 2024. Av gjennomgangen fremgår det at S1 har identifisert risikoområder og at det alltid skal gjøres en vurdering av omsorgsnivå ved forhøyet selvmordsrisiko. Pasienter med akutt selvmordsrisiko skal overføres på lukket avdeling. Det foreligger ikke prosedyre for årlig gjennomgang, men det er planlagt at det skal utarbeides en prosedyre på klinikknivå.

3.7.  Informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler

Det går frem av intervjuene at ivaretakelsen av informasjonsflyten ved S1 skjer i den daglige møtestrukturen som er omtalt under punkt 3.1, og ved behov i samtaler mellom miljøpersonale. I tillegg deltar alltid miljøpersonalet i behandlersamtalene. I journalene som har blitt gjennomgått var det derimot lite dokumentasjon som omhandlet informasjonsutvekslingen. Det manglet notat fra de tverrfaglige behandlingsmøtene.

Vi legger til grunn at det er tilstrekkelig med informasjonsflyt mellom miljøpersonale og behandlere. Kontakten går i varierende grad frem av journalene.

3.8.  Trygg utskrivning

Ifølge Utskrivningsprosedyrer S1 døgn skal tidspunkt for utskrivingssamtale avtales i behandlingsmøte med behandlergruppa. Pasienten skal ha mestringsplan og pårørende skal kontaktes for informasjon om videre plan dersom pasienten ønsker. Planen skal dokumenteres i journal. 

Det fremgår av journalgjennomgangen at alle utskrivningene er vurdert av spesialist. 

Ved journalgjennomgangen hadde en tredjedel av pasientene ikke fått time i hånden innen en uke etter utskrivelse. For to pasienter var det ikke gjort avklaringer med mottakende behandlingstilbud. Det fremkommer i intervjuene at det er fokus på å sikre oppfølgning, men mindre fokus på tidsfrister. Det opplyses også at det kan være lang ventetid for å få time på poliklinikk.

Det kom ikke klart frem i journalene hvem som skulle følge opp medikamentell behandling.

Journalgjennomgangen avdekket at det i 11 av pasientjournalene ikke var dokumentert at pasienten hadde fått tilbud om sikkerhetsplan/kriseplan. Flere pasienter opplyste i samtale med tilsynsmyndigheten at de har utarbeidet kriseplan under oppholdet. I intervjuer opplyses at kriseplan blir brukt, men at det i varierende grad dokumenteres.

Informasjon til pårørende ved utskrivning var i liten grad dokumentert. Samtalene med pasienter understøtter at pårørende i varierende grad kontaktes ved utskrivning.

4. Vurdering av faktagrunnlag opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å levere forsvarlige tjenester. Forebygging av selvmord på systemnivå omfatter grupper av pasienter med særlig risiko. Pasienter med depresjon som er innlagt til døgnbehandling i psykisk helsevern har en statistisk økt fare for å dø i selvmord etter utskrivning. For at disse pasientene skal få gode og trygge tjenester må det stilles klare krav til kompetanse, organisering, struktur og samhandling.

Når det foreligger en depresjonstilstand som krever innleggelse i psykisk helsevern, er det avgjørende å komme raskt i gang med nødvendig og riktig behandling. For pasienter som blir innlagt, og som ikke allerede er vurdert av spesialist i en annen enhet, er det viktig å få et møte med spesialist så raskt som mulig og senest innen ett døgn. For pasienter som allerede er vurdert av spesialist i akuttavdeling før overføring til posten, er det ikke samme krav til spesialistvurdering innen første døgn. For å komme raskt i gang med behandlingen er det imidlertid viktig at også disse pasientene blir personlig undersøkt av spesialist innen rimelig tid. Ettersom seksjonen ikke har en innarbeidet praksis for at alle pasienter med depresjon skal undersøkes personlig av spesialist ved innkomst, er det en risiko for at symptomer på alvorlig depresjon ikke blir avdekket, og at selvmordsrisikodempende tiltak ikke blir iverksatt tidlig i behandlingen.

Kravet til forsvarlighet innebærer at det gjennomføres en systematisk utredning, vurdering og diagnostisering av spesialist og at denne gjenfinnes i journal. Det er god praksis at en diagnostisk vurdering baserer seg på en grundig anamnese (sykehistorie) som inkluderer innhenting av komparentopplysninger, observasjoner gjort under oppholdet, og eventuelt bruk av diagnostiske verktøy. Psykiatriske diagnoser stilles i henhold til det evidensbaserte klassifikasjonssystemet ICD. For kartlegging av depresjonsdybde benyttes MADRS eller tilsvarende. Utredning, vurdering og diagnostisering er relevante og nødvendige opplysninger for å kunne yte forsvarlig helsehjelp og skal føres i journal. Dette følger av helsepersonelloven § 40, jf. pasientjournalforskriften § 6. Ettersom diagnostiske vurderinger i varierende grad kan gjenfinnes i journal og det opplyses at diagnostiske vurderinger ikke gjøres regelmessig, legger tilsynsmyndigheten til grunn at ikke alle pasienter får en diagnostisk vurdering under oppholdet. Dette utgjør en risiko for at riktig diagnose ikke blir satt og at forverring av tilstand ikke blir fanget opp.

Pasientjournalen har flere ulike funksjoner. Den skal fungere som et arbeidsverktøy for helsepersonell, og skal i tillegg gi pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til innsyn i den helsehjelpen som er gitt. Journalen er også sentral når andre behandlere trenger kunnskap om hvilken helsehjelp pasienten har fått. Journalføringen skal gi et dekkende bilde av den helsehjelpen som er gitt, og den skal vise hvilke vurderinger som ligger til grunn for behandlingen. Behandlingsplaner, innhenting av komparentopplysninger samt informasjonsutveksling mellom miljøpersonale og behandlere journalføres i varierende grad. Dette utgjør en risiko for at viktig informasjon om helsetilstanden til pasienten ikke blir videreformidlet og vurdert i behandlingsforløpet.

Riktig diagnose er avgjørende for riktig behandling og et godt behandlingsresultat. Mangelfulle diagnostiske vurderinger medfører en risiko for at behandlingen ikke blir tilpasset pasientens tilstand og at pasientene ikke får rett oppfølging etter utskrivning. Når selvmordsrisikovurderingene i tillegg ikke gjøres i henhold til nasjonale retningslinjer, kan pasienter med depresjon skrives ut uten at selvmordsproblematikken er adressert.

Døgnavdelinger skal minst en gang årlig systematisk følge med på at lokalene er trygge. Det ble gjort en gjennomgang i september 2024, men tilsynet avdekket at ledelsen ikke har utarbeidet styringsdokumenter og fulgt med på at gjennomgangen gjøres hvert år.

Den statistiske risikoen for selvmord er økt i tiden etter utskrivning. Dette gjelder særlig om pasienten opplever nye kriser. Det er positivt at det på S1 er fokus på å avklare hvem som skal følge opp pasientene etter utskrivning. Det er imidlertid ikke lagt til rette for at ny time etter utskrivelse alltid konkretiseres med timeavtale, og det er heller ikke alltid avklart hvem som har ansvar for oppfølging av medikasjon. Det er videre ikke lagt til rette for at det utarbeides kriseplan, eventuelt at det begrunnes i journal dersom dette ikke er aktuelt eller ønsket. Det er i varierende grad kontakt med pårørende ved utskrivning. Samlet vurderer vi at det er en risiko for at pasientene ikke får rett oppfølging etter utskrivning.

Samlet vurdering

Sykehuset har i sitt arbeid med å følge med på kvaliteten på behandlingen ikke fanget opp lovbruddet som tilsynet har avdekket. Sykehuset har identifisert alvorlig depresjon som et risikoområde knyttet til innleggelse på døgnavdeling, men har ikke lagt til rette for systematisk arbeid med å oppdage alvorlig depresjon, og å systematisk utrede og diagnostisere pasienter med depresjon. Ledelsen følger heller ikke med på at det gjøres årlig gjennomgang av lokalene. 

Mangelfulle styringstiltak gjør at det er høy risiko for svikt i behandlingstilbudet for innlagte pasienter med depresjon. Etter tilsynsmyndighetens vurdering er sykehusets praksis ved S1, Nidaros DPS i strid med kravet om å legge til rette for at tjenestene som tilbys skal være forsvarlige.

5. Statens helsetilsyns konklusjon

Sykehuset har ikke lagt til rette for og fulgt opp at alle pasienter med depresjon ved Nidaros DPS blir personlig undersøkt av spesialist i løpet av første døgn og at pasienter får behandling basert på oppdaterte diagnostiske vurderinger. Det er heller ikke alltid lagt til rette for ny time etter utskrivning og kriseplan. Relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen blir ikke alltid journalført.

Pasienter innlagte med depresjon kan derfor risikere å bli skrevet ut uten at de har fått riktig behandling med selvmordsforebyggende effekt og uten at det er tilrettelagt for mestring av eventuelle nye kriser etter utskriving.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Tilsynsmyndigheten forventer at sykehusets ledelse legger til rette for og følger opp at behandlingen som gis til pasienter med depresjon ved Nidaros DPS, St. Olavs hospital, er i samsvar med lovkrav.

Sykehuset må iverksette tiltak for å rette opp sin praksis på alle de sjekkpunktene som ble undersøkt i tilsynet, se punktene som er gjennomgått i rapportens kapittel 3. Videre må helseforetaket dokumentere at praksis er endret og at pasientsikkerheten ivaretas for pasienter med depresjon og selvmordsrisiko. Dette kan eksempelvis dokumenteres ved ny journalgjennomgang av tilsynets aktuelle sjekkpunkter, eller på andre hensiktsmessige måter. Ettersom avdekket svikt ikke er fanget opp gjennom sykehusets egne styringstiltak, må det også iverksettes nye eller forbedrede styringstiltak. Tilsynet kan avsluttes først når sykehuset har sannsynliggjort at det er etablert en ny og robust praksis i tråd med kravene til forsvarlige tjenester.  

Vi forutsetter at sykehuset arbeider videre med andre nødvendige tiltak for å rette opp lovbruddet. Vi ber om å få tilsendt en oversikt over planlagte tiltak med dato for når de planlagte tiltakene skal settes i gang. Vi ber om å få en slik plan innen 13. januar 2025.

Med hilsen

June Iversen
seniorrådgiver

Siri Bækkevold etter fullmakt
avdelingsdirektør

Saksbehandler: June Iversen, tlf. 21 52 99 90

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 30. mai 2024.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 25. juni 2024.

Vi kontaktet 25 tidligere pasienter som hadde vært innlagt med depresjon. Pasientene fikk tilbud om en samtale med tilsynsmyndigheten på telefon. Vi hadde samtale med 10 pasienter.

Journalgjennomgang ble gjennomført 10. september 2024. Det ble valgt 25 journaler fra de sist utskrevne pasientene med depresjonsdiagnoser (F32 og F33) hvor tilsynsmyndigheten gjennomgikk 15 journaler og virksomheten 10.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Nidaros DPS, Døgnenhet 1, og innledet med et kort informasjonsmøte 23. september 2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 24. september 2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Klinikk psykisk helsevern – allmenn, rehabilitering og sikkerhet
• Organisasjonskart Nidaros DPS
• Oversikt ansatte Krise- og korttids døgnenhet (NIS1)
• Tre avvik registrert mai/juni 2024
• Samhandling - Helsefelleskapet
• Hjelpeskjema for bruk ved journalanalyse i PH 2023/20224 og kriterier for gjennomgangen
• Regionalt standardisert pasientforløp for psykisk helsevern, voksne.
• PHV, avtale om overføring av pasienter mellom avdelinger i psykisk helsevern
• PHV, Rømming/uteblivelse fra avdeling
• PHV, Behandlingsmøte/klinisk beslutning ved Nidaros DPS
• PHV, Retningslinje for ivaretakelse av pårørende i døgnenhet, Nidaros DPS
• Psykiatri, defusing, debriefing, kollegastøtte og psykologisk førstehjelp
• Psykiatri, Retningslinjer for lege ved elektrokonvulsiv terapi (ECT)
• Psykiatri, God klinisk praksis og faglig forsvarlighet ved Nidaros DPS
• Psykiatri, Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
• Psykiatri og BUP, Oppfølgning av pårørende og varsling til kommunen ved alvorlige hendelser
• Psykiatri, Akuttfunksjon døgn v. Nidaros DPS
• Funksjonsbeskrivelse for ansvarsvakt dagtid S1 døgn
• Innkomstsamtale, døgn
• Behandlingsmøter S1
• Innskrivningsprosedyrer S1 døgn
• Utskrivningsprosedyrer S1 døgn
• Melding om uønskede hendelser og forbedringsforslag internt ved St Olavs hospital
• Varsel til tilsynsmyndighetene ved alvorlig hendelser/skade/dødsfall på pasient og /eller ansatt
• Håndtering og oppfølgning etter alvorlige hendelser med pasient
• Sikkerhetsgjennomgang september 24, S1 døgn

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver June Iversen, Statens helsetilsyn (revisjonsleder)
• tilsynskoordinator Ida Østhus, Statsforvalteren i Trøndelag (regional medrevisor)
• ass. fylkeslege Øyvind Alexandersen, Statsforvalteren i Trøndelag (lokal medrevisor)
• seniorrådgiver Lena Korsnes, Statens helsetilsyn (revisor sykepleier)
• seniorrådgiver Ewa Ness, Statens helsetilsyn (revisor psykiater)
• seniorrådgiver Mari Dahl Schlanbusch, Statens helsetilsyn (observatør)

[1] Ny nasjonal faglig retningslinje Selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) ble publisert 15. april 2024. Publiseringen av ny retningslinje har ikke ført til endringer i den normeringen som gjøres i dette tilsynet.

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2023–2024 Selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne

Søk etter tilsynsrapporter

Søk