Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn – somatiske spesialisthelsetjenester til utlokaliserte pasienter – Sykehuset Telemark HF 2019

Tidsrom for tilsynsbesøket:

02.12.2019 – 05.12.20

Fylkesmannen i Agder

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Sykehuset Telemark HF og besøkte i den forbindelse sykehuset i Skien fra 2. – 5. desember 2019. Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at tjenester til utlokaliserte somatiske pasienter er i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:

Helseforetaket har identifisert utlokalisering som et risikoområde og iverksatt risikoreduserende tiltak. Det er imidlertid mangler ved ledelsens kontroll og oppfølging av tiltak. Helseforetaket har verktøy for oversikt over utlokaliserte pasienter i sanntid. Det varierer om ansatte er kjent med de muligheter og begrensninger som ligger i dette systemet, noe som medfører risiko for mangel på oversikt over utlokaliserte pasienter. Det sikres ikke fagspesifikk kompetanse i oppfølgingen av utlokaliserte pasienter, noe som medfører risiko for at pasienter mottar tjenester som ikke er tilstrekkelig målrettet og individuelt tilpasset deres helseproblem. Helseforetaket sikrer ikke at pasienter får tilstrekkelig informasjon i forbindelse med utlokalisering.

Dette er brudd på: spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-11 jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 jf. § 5.

Vi ber om at helseforetaket innen 20.03.2020 oversender plan for hvilke tiltak som vil bli iverksatt etter tilsynet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om helseforetaket sørger for at utlokaliserte somatiske pasienter får forsvarlige tjenester.

Med «utlokalisert pasient» mener vi i dette tilsynet en innskrevet pasient som, på grunn av plassmangel, mottar spesialisthelsetjenester på en annen sengepost enn den som har fagspesifikk sykepleiekompetanse på pasientens aktuelle helseproblem. Legene som har fagspesifikk kompetanse på pasientens helseproblem, beholder vanligvis det medisinskfaglige ansvaret. Men pasientene inkluderes i tilsynet også dersom det medisinskfaglige ansvaret skulle bli overført til leger tilknyttet mottakende sengepost.

Tilsynets tema er valgt med bakgrunn i at utlokalisering innebærer en økt risiko for pasientene, særlig med tanke på tilgang til kvalifisert personell med fagspesifikk kompetanse. Helsetjenesten er generelt en høyrisikovirksomhet. Kompleksiteten er stor, med mange og spesialiserte profesjonsgrupper involvert, avansert utstyr og teknologi, økende behov for kommunikasjon og samhandling m.m. Utlokalisering av pasienter innebærer at kravene til sikkerhetstiltak øker og at ledere og medarbeidere derfor må ha skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering.

Tilsynsmyndigheten har derfor gjennom dette tilsynet undersøkt om helseforetaket iverksetter nødvendige risikoreduserende tiltak.

Tilsynet omfatter somatiske spesialisthelsetjenester til utlokaliserte pasienter med helseproblemer som sorterer under:

  • gastrokirurgi
  • ortopedisk kirurgi
  • indremedisin, alle spesialiteter

Tilsynet gjelder utlokalisering med varighet minst ett døgn. Utskrivningsklare pasienter som flyttes på grunn av plassmangel inngår ikke, da de i prinsippet er vurdert til ikke lenger å ha behov for spesialisthelsetjenester.

Helseforetakets praksis ble undersøkt ut fra følgende problemstillinger:

  • Ivaretas pasientsikkerheten – generelt og individuelt for den enkelte pasient – ved beslutning om utlokalisering?
    • Sørger helseforetaket for at pasientsikkerheten ivaretas ved beslutning om utlokalisering?
  • Er det ved utlokaliseringstidspunktet planlagt for nødvendige medisinskfaglige og sykepleiefaglige observasjoner, oppfølging og tiltak?
    • Sørger helseforetaket for at det gjennomføres slik planlegging?
  • Blir utlokaliserte pasienter medisinskfaglig og sykepleiefaglig vurdert og fulgt opp i henhold til planlagte observasjoner, oppfølging og tiltak?
    • Sørger helseforetaket for slik vurdering og oppfølging?

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet
Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særlig aktuelle for dette tilsynet:

  • Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
  • Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
  • Faglige og organisatoriske kvalitetskrav for somatiske akuttmottak (IS-2236)
  • Hendelsesanalyse: Håndbok for helsetjenesten (IS-0583)

Ledelsen skal gjennom sin styring og oppfølging av tjenestene som ytes, sikre forsvarlige tjenester. Bakgrunnen for at vi her legger til grunn IS-2236 er det som står i innledningen til disse nasjonale faglige retningslinjene: «Sykehusenes akuttmottak illustrerer mange generelle problemstillinger ved organisering av spesialisthelsetjenester (…). Ledelse, organisering og styring av akuttmottak byr på flere faglige og styringsmessige utfordringer. (…) Det betyr at flere avdelinger i sykehuset er involvert i tjenesteytingen i akuttmottaket; noe som krever samhandling på tvers av avdelinger både på ledelsesnivå og på operativt nivå.» I dette tilsynet er særlig retningslinjenes kapittel 3, 8, 9, 10 og 13 relevante. Når det gjelder IS-0583, fremheves det i forordet at helsetjenesten må lære av uønskede hendelser, og at hendelser må analyseres for å forstå årsakene. Videre står det at risikoanalyser er viktige verktøy i planlegging av virksomheten for å forebygge uønskede hendelser. Følgelig legger vi til grunn at slike analyser bør være sentrale i arbeidet med å sikre gode og trygge tjenester, og vi tenker at særlig kapittel 1, tabell 17 og vedlegg 1 er relevante for å gi innhold til kravet om forsvarlige tjenester. Konsensus i relevante fagmiljøer er også en viktig kilde til informasjon om hva som er faglig forsvarlig praksis.

Det forventes at helseforetaket

  • har overordnede kriterier/omforent praksis for utlokalisering
  • gjør en medisinsk vurdering av om den enkelte pasient kan utlokaliseres
  • ved utlokaliseringstidspunktet har gjennomført en planlegging av nødvendige medisinskfaglige og sykepleiefaglige observasjoner, oppfølging og tiltak, og at det er gjort av lege og sykepleier med fagspesifikk kompetanse på pasientens aktuelle helseproblem
  • gjennomfører medisinskfaglig og sykepleiefaglig vurdering og oppfølging i henhold til planlagte observasjoner, oppfølging og tiltak

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Denne plikten fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a. Forskriften trådte i kraft 1. januar 2017 og innebærer en videreføring og presisering av kravene i den tidligere gjeldende forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for, og følge opp, at helsetjenestene er i tråd med gjeldende regelverk og av god nok kvalitet. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten. Se også IS-2620.

Det forventes at helseforetaket har:

  • identifisert utlokalisering som et risikoområde og iverksatt nødvendige risikoreduserende tiltak, og følger opp at tiltakene fungerer etter hensikten
  • oversikt over utlokaliserte pasienter
  • tydeliggjort ansvar og beslutningsmyndighet samt ressurs- og kompetansebehov ved utlokalisering, og følger opp at dette etterleves og fungerer i praksis
  • tilrettelagt for nødvendig informasjonsutveksling, kommunikasjon og samhandling på tvers av profesjoner og organisatoriske enheter, og følger opp at det fungerer
  • tilrettelagt for eventuell nødvendig kompetanseoverføring mellom avgivende og mottakende sengepost/enhet, og følger opp at det fungerer
  • innarbeidet praksis der tilbakemeldinger fra pasienter/pårørende benyttes i helseforetakets kontinuerlige kvalitetsforbedring på lik linje med informasjon om andre deler av tjenesten

Informasjon og pasientmedvirkning
Pasientmedvirkning i helsetjenesten er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 skal pasienter få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Medvirkningens form skal tilpasses pasientens evne til å gi og motta informasjon. Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasienten kan forstå den, og personellet skal tilstrebe å sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9 stilles det krav om at virksomheten gjør bruk av erfaringer fra pasienter i arbeidet med forbedring av virksomheten, jf. kapittel 3.2.

Utlokalisering av pasienter kan organiseres og tilrettelegges slik at pasientene får forsvarlige tjenester. Da kreves det at helseforetaket har identifisert utlokalisering som et risikoområde som styres og følges opp særskilt. Risikoreduserende tiltak må være iverksatt.

Det forventes at helseforetaket har en omforent praksis for informasjon til pasienter/pårørende før utlokalisering skjer.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Kartlegging og egenvurdering foretatt ved Sykehuset Telemark HF Skien
Helseforetaket har i en periode på fire uker gjennomført en kartlegging ved sykehuset i Skien. Kartleggingen viste at det var utlokalisert 6 gastrokirurgiske og 15 indremedisinske pasienter i perioden.

Det ble deretter gjennomført en egenvurdering ved sykehuset med 9 utvalgte sjekkpunkter/ kvalitetsindikatorer. Under egenvurderingen ble det avdekket feilregistrering i kartleggingen, og det ble klart at det i realiteten var utlokalisert 4 gastrokirurgiske og 15 indremedisinske pasienter i denne perioden slik tilsynet var avgrenset.

Egenvurderingen ved sykehuset i Skien indikerte noen mangler i pasientforløpene. Dette var blant annet knyttet til mangelfull dokumentasjon av om det ble gjort en individuell vurdering av om pasientene kunne utlokaliseres uten for stor risiko, informasjon til pasient/pårørende, og sykepleiefaglig og medisinskfaglig plan for oppfølging. På bakgrunn av kartleggingen/ egenvurderingen ble det besluttet å gjennomføre et tilsynsbesøk ved sykehuset. Det ble gjennomført stikkprøver i journalene som lå til grunn for sykehusets egenvurdering. På de fleste punkter var det samsvar mellom sykehusets egenvurdering og Fylkesmannens funn ved stikkprøvene.

Organisatorisk plassering av ortopediske, gastrokirurgiske og indremedisinske pasienter
Av organisasjonskartet for kirurgisk klinikk i Skien, kommer det frem at klinikken har to avdelinger. De ortopediske pasientene hører hjemme i avdeling B, sammen med kirurgiske poliklinikker, øre- nese hals og plastikkirurgi. De gastrokirurgiske pasientene hører hjemme i avdeling A, sammen med føde, barsel, gynekologi, bryst og endokrinologi, urologi og seksjon for kirurgisk sengepost 1-3.

Det fremgår av organisasjonskartet for medisinsk klinikk at klinikken har fire avdelinger ved sykehuset i Skien. Avdeling A tar imot pasienter med hjerte, nyre og hormonsykdommer, mens avdeling B tar imot pasienter med mage/tarm, infeksjon, lunge- og geriatriske sykdommer.

Sykehuset i Skien har også en avdeling for nevrologi og rehabilitering, og avdeling for kreft og blodsykdommer.

Hovedregelen ved sykehuset er at pasienter skal ligge på den sengeposten de ut fra sin grunntilstand hører hjemme (moderpost). Sykehusets definisjon av «satelittpasienter» er noe snevrere enn tilsynets definisjon av «utlokaliserte pasienter». Etter helseforetakets prosedyre for oppfølging av satelittpasienter (Heliks id 11860) kan pasienter av generell kirurgisk art ved overbelegg ligge på alle kirurgiske sengeposter dersom pasienten trenger enkel sårbehandling, har abscesser (ikke perianal) eller hjernerystelse. Andre pasienter blir av sykehuset definert som satelittpasienter dersom de blir lagt på en avdeling utenfor det grenspesialiserte området pasienten tilhører.

Helseforetaket definerer kun indremedisinske pasienter (inklusive pasienter med blodsykdommer og kreft) som satelittpasienter dersom de blir liggende på nevrologisk eller kirurgisk sengepost og når en nevrologisk pasient blir liggende på medisinsk eller kirurgisk sengepost. Det er pleiepersonellet ved sengeposten satelittpasienten ligger på som følger opp pasientens behov for sykepleie. Lege ved moderposten har etter prosedyren ansvaret for satelittpasientene. Alle andre indremedisinske pasienter defineres ikke som satelittpasienter, og vil derfor bli fulgt opp av ansvarlig lege og pleiepersonell på sengeposten.

Beskrivelse av helseforetakets forbedringsarbeid på området
Sykehuset gjennomførte i 2016 prosjektet «Ingen korridorpasienter ved STHF», som også omhandlet satelittpasienter. Etter forslag fra prosjektgruppen som ble nedsatt ble det iverksatt flere tiltak for å sikre bedre pasientflyt, blant annet fikk akuttmottaket bestemmelsesrett med hensyn til plassering av pasienter. Sykehuset har utviklet en applikasjon/sengeapp som er lett tilgjengelig på Intranett (Pulsen), og viser belegg på de ulike sengepostene i sanntid. Denne oppdateres hvert femte minutt. Sykehuset har utarbeidet retningslinje for overflytting av pasienter mellom sengeposter (Heliks id 8965), retningslinjer for pasientflyt fra akuttmottak til somatiske sengeposter (Heliks id 11852) og prosedyre for oppfølging av satellittpasienter (Heliks id 11860).

Vurdering og beslutning om utlokalisering
Av journaler og intervjuer fremgår det at det oftest er ved medisinsk klinikk det er plassmangel. Mange pasienter utlokaliseres direkte fra akuttmottak når det er fullt på moderposten. Seksjon for akuttmottak Skien er organisert under Akutt- og beredskapsklinikken. I akuttmottaket ligger Akutt 24, som er en 24-timers observasjonspost som benyttes for å vurdere om pasientene skal legges inn på sykehuset eller reise hjem. Helseforetaket har hatt fokus på kompetanse i front/mottak, og har blant annet 4 godkjente spesialister i akutt- og mottaksmedisin. Av intervjuer og journaler fremgår det at det kun er erfarne leger som beslutter utlokalisering. Avdelingslederne ved medisinsk og kirurgisk klinikk har rullerende koordinatorfunksjon, med ansvar og myndighet for å løse situasjoner ved overbelegg på dagtid. Sekretær i akuttmottak og postsekretærer holder oversikt over belegg, pasienter som er utskrevet og pasienter som er meldt inn.

Det fremgår av intervjuer at det er dialog med mottakende avdeling før pasienter flyttes, og at det hender seksjoner sier nei til å ta imot pasienter. Ansatte opplyser at det gjøres individuelle vurderinger av om pasienter kan utlokaliseres uten for stor risiko. Av sykehusets egenvurdering og Fylkesmannens stikkprøver fremgår imidlertid at selve vurderingen i liten grad dokumenteres. Av prosedyre for oppfølging av satelittpasienter (Heliks id 11860) punkt 4 fremgår at moderpostens leger har ansvar for å lage en prioritert flytteliste over medisinsk avklarte pasienter som kan ligge på andre sengeposter. Av intervjuer fremgår det at noen seksjoner lager slike flyttelister (lister over pasienter som kan flyttes ved plassmangel), men at praksis for dette er varierende.

Helseforetaket har hatt fokus på å unngå korridorpasienter. I noen tilfeller ønsker imidlertid seksjonene å beholde pasienten på korridor der det vurderes at risikoen er høyere ved å utlokalisere til annen seksjon/sengepost. Av intervjuer fremgår at ansatte ikke ønsker korridorpasienter, både av personvernhensyn og fordi det kan være utfordrende grunnet mangel på ledige hender.

Helseforetaket har utarbeidet retningslinjer for innleie av ekstrabemanning for pleiegruppen i medisinsk klinikk (Heliks id 9089) ved overbelegg eller når pleietyngden gjør det nødvendig (dersom pasienter krever vesentlig mer pleie enn grunnbemanningen er dimensjonert for).

Av intervjuer fremgår det at fagsykepleier på moderpost kan kontaktes ved behov for fagspesifikk kompetanse, og kan bidra ved behov for veiledning. Dette er imidlertid en ordning som er lite kjent i organisasjonen. Prosedyren for oppfølging av satelittpasienter (Heliks id 11860) er nylig revidert uten at det fremgår at fagsykepleier kan kontaktes. Det kommer også frem av intervjuer at ansatte er uenig i prosedyrens definisjon av kirurgiske tilstander som kan få likeverdig oppfølging uavhengig av mottakerpost (for eksempel ved hjernerystelse). Det fremgår av intervjuer at flere har hatt innspill til prosedyre for oppfølging av satelittpasienter (blant annet har helseforetaket gått over til Metavision), men prosessen rundt revidering fremstår uklar.

Informasjon til pasient/pårørende
Av intervjuer med ansatte fremgår det at pasientene som oftest får informasjon om at de flyttes grunnet plassmangel. Av pasientintervjuer fremgikk at 7 av 13 pasienter hadde fått informasjon om at de måtte flyttes grunnet plassmangel, men ikke hva det kunne innebære å bli flyttet til en annen avdeling/sengepost enn den som har fagspesifikk kompetanse på pasientens grunntilstand. Ansatte viser til ønske om å ikke uroe pasientene. Blant pasientene som ble intervjuet opplyste de fleste at de hadde følt seg trygge og ivaretatt under sykehusoppholdet. Befaring viste at det på en av seksjonene var hengt opp en «ris og ros-postkasse» for tilbakemeldinger fra pasienter.

Etter prosedyre for oppfølging av satelittpasienter (Heliks id 11860) skal det fremgå av journal hvilken informasjon som er gitt pasient/pårørende, men av sykehusets egenvurdering og stikkprøver fremgår at dette ikke dokumenteres i praksis. Det fremgår av prosedyren at seksjonsleder skal sørge for/er ansvarlig for at informasjon gis. Det fremgår av intervjuer at dette ikke kontrolleres. Det er ikke gjennomført brukerundersøkelser som omfatter utlokaliserte pasienter eller registrert tilbakemeldinger fra pasienter som kan brukes i helseforetakets kvalitetsarbeid.

Planlegging av nødvendige sykepleiefaglige og medisinskfaglige observasjoner, oppfølging og tiltak
Journalgjennomgang viste at det som oftest foreligger diagnose/tentativ diagnose eller symptombeskrivelse ved utlokalisering, og planlegging av videre forløp er beskrevet i journalnotater/behandlingsplan. Av intervjuer fremgår at dokumentasjon av plan, inkludert detaljnivå for oppfølging, er den samme uavhengig av utlokalisering eller ikke, det vil si uavhengig av om pasienten skal følges opp av pleiepersonell med fagspesifikk kompetanse eller ikke. Det samme gjelder muntlig informasjonsoverføring ved overflytting. Av prosedyre for oppfølging av satelittpasienter (Heliks id 11860) fremgår det at det også skal lages overflyttingsnotat av moderpostens lege/akuttmottakslege før pasienten overflyttes. Det fremgår av intervjuer og journalgjennomgang at det varierer om dette gjøres i praksis. Det er ikke etablert praksis for tilbakemelding fra mottakende avdeling til involverte enheter eller ledere dersom planleggingen er mangelfull. Det er ikke registrert avviksmeldinger siste år knyttet til dette, men ansatte opplyser at de i praksis forsøker å løse de situasjoner som måtte oppstå der og da.

I begge klinikker er det sykepleiere på mottakende post som har det sykepleiefaglige ansvaret og skriver kartleggingsnotat. Det innhentes ikke rutinemessig bistand fra sykepleier fra moderpost med fagspesifikk kompetanse når kartlegging gjennomføres på mottakende post, heller ikke der pasienten kommer direkte fra akuttmottak.

Sykepleiefaglig og medisinskfaglig vurdering og oppfølging
Det fremgår av egenvurdering og stikkprøver at pasientene i utvalget ble fulgt opp i henhold til sykepleiefaglig plan for observasjoner, oppfølging og tiltak. Pasientintervjuer og gjennomgang av kurver viser at pasientene har fått medikamenter i tråd med ordinasjon til rett tid. Av intervjuer fremgår det imidlertid at sykepleiere kan oppleve utrygghet under oppfølging av satelittpasienter som tilhører andre pasientkategorier enn de normalt følger opp. De opplever å få bistand fra moderpost, men informasjonsutvekslingen oppleves utfordrende og tidkrevende. Dette begrunnes med at de gangene de har utlokaliserte pasienter er det samtidig som oftest høyt pasientbelegg på sykehuset og alle har det svært travelt. Ordningen med fagsykepleier fra moderpost som kan kontaktes ved behov i forbindelse med oppfølgingen er ikke kjent og fremgår ikke av prosedyre for oppfølging av satelittpasienter.

Det fremgår av intervjuer at det er tydelig hvem som har det medisinskfaglige ansvaret for satelittpasienter, og moderposttilhørighet fremgår av journal. Av prosedyre for oppfølging av satelittpasienter fremgår det at visitt til satelittpasienter som hovedregel skal gjennomføres før visitt på moderpost, og at avvik fra dette skal være avtalt med moderposten. Av intervjuer fremgår imidlertid at satelittpasienter ofte må vente på legevisitt. Tidligere ble det meldt flere avvik knyttet til manglende legevisitt, men det er mer sjeldent at det meldes avvik på dette nå. Av egenvurdering, stikkprøver og pasientintervjuer fremgår det at pasientene i utvalget hadde fått daglig legevisitt/kurvevisitt. Av intervjuer fremgår det imidlertid at sykepleiere ofte må etterlyse visitt. Det er ikke etablert sikkerhetsbarrierer som hindrer at pasienter blir glemt.

Klinikkene har koordinatorordning (avdelingsledere med koordinatorfunksjon) på dagtid. I intervjuer beskrives at utfordringene med plassmangel er størst på kvelder/natt/helg, og at ansatte kunne ønske en koordinatorordning også på disse tidspunktene. Sengeapplikasjonen Pulsen er et av tiltakene som er iverksatt for å sikre god pasientflyt. Applikasjonen er godt kjent og brukt, men har noen begrensninger i funksjon ved at den gir et øyeblikksbilde over pasienter, og ikke tar ikke høyde for f.eks. elektive dagpasienter som er planlagt innlagt kommende døgn (denne informasjonen blir først synlig klokken 24.00). Det fremgår av intervjuer at leger opplever at det er utfordrende å holde oversikt over pasienter som til enhver tid er utlokalisert, og at ikke alle er kjent med muligheten til å få frem postlister hvor også utlokaliserte pasienter synliggjøres. Under morgenmøter foretas det gjennomgang av pasienter og oversikt over utlokaliserte pasienter, men dette fordrer at lege som skal følge opp satelittpasienter er tilstede eller får videreformidlet informasjon om disse.

Vurdering av risiko og evaluering av egen praksis
Av prosedyre for oppfølging av satelittpasienter (Heliks id 11860) fremgår det at flytting av pasienter primært skal skje innen samme klinikk, og at pasienter som flyttes etter seksjonens flytteliste skal være diagnostisk avklart og ha medisinsk behandlingsplan. Videre fremgår det at pasientene ikke skal ha behandlingsprosedyrer som krever spesialkompetanse som ikke finnes ved mottakende seksjon. Det fremgår av stikkprøver at det er utlokalisert flere pasienter på tvers av kirurgisk og medisinsk klinikk, og mange av pasientene i utvalget var utlokalisert direkte fra akuttmottak. Ansatte opplyser i intervjuer at også ustabile pasienter utlokaliseres i perioder med svært høyt belegg. Under journalgjennomgang fant tilsynet eksempel på en svært ustabil pasient som ble utlokalisert, samt en pasient som fikk forsinket behandling som følge av å være utlokalisert. Da pasienten ble flyttet tilbake til moderavdeling ble dette oppdaget og behandlingen ble startet opp umiddelbart.

Av retningslinje for pasientflyt fra akuttmottak til somatiske sengeposter og mellom sengeposter (Heliks ID 11852) fremgår det at pasienter kun skal flyttes en gang på grunn av kapasitetshensyn. Ved intervjuer av ansatte, pasienter og ved journalgjennomgang fant vi at pasienter ble flyttet mer enn en gang. Ansatte var kjent med at dette var belastende for pasientene. De ansatte viste til at de blant annet gjorde en individuell vurdering og eksempelvis unngikk å flytte pasienter med demenssykdom. Det ble også pekt på at pasienters tilstand kan tilsi at de bør flyttes tilbake til moderpost dersom det blir ledig plass, og at man ut fra slike hensyn kan stille spørsmål ved retningslinjens ordlyd.

Ansatte ved STHF har en omforent forståelse av at det er risiko knyttet til at sykepleiere uten fagspesifikk kompetanse skal følge opp satelittpasienter, da sykepleiere over tid vil opparbeide seg fagspesifikk kompetanse på sitt område. Sykepleiere kan oppleve mangelfull kompetanse som problematisk når utlokaliserte pasienter har andre behov enn de pasientene som normalt tilhører sengeposten. Det fremgår at ansatte bruker samme scoringsverktøy (NEWS-score) ved sengepostene for å fange opp endringer i pasientens tilstand, der det også er angitt når lege skal kontaktes. Det var ellers ikke spor i journalene av føringer for når eller i hvilke situasjoner sengeposten skulle tilkalle spesialist med relevant fagspesifikk kompetanse. Ordningen med fagsykepleier som kan kontaktes for fagspesifikk kompetanse fra moderpost er et tiltak iverksatt for å sikre tilgang på kompetanse fra moderpost, ved behov for kompetanseoverføring ved plassmangel. Ordningen er imidlertid ikke tatt inn i gjeldende rutiner, og er lite kjent i organisasjonen.

Helseforetaket gjennomførte ROS-analyse på området i 2015, og har identifisert utlokalisering av pasienter som et risikoområde. Det ble gjennomført internrevisjon i 2017 med satelittpasienter som et av temaene. Det er fokus på korridorpasienter, og dette måles klinikkene på. Det er imidlertid ikke tilsvarende oversikt over omfang av utlokaliserte pasienter, kontroll av etterlevelse av gjeldende prosedyrer på området eller kontroll av tjenestene de mottar. Akuttmottaket anslår omfanget av utlokaliserte pasienter som høyere enn det som fremgår av sykehusets kartlegging. Ledelsen har ikke gjennomført evaluering og kontroll av iverksatte tiltak etter internrevisjon i 2017. Det fremgår av intervjuer at flere har hatt innspill til prosedyre for oppfølging av satelittpasienter, blant annet har sykehuset siden prosedyren ble utarbeidet gått over til Metavision. Prosedyren var revidert rett før tilsynsbesøket, men prosessen rundt revidering fremstod uklar for ansatte.

Det er ikke etablert særskilte indikatorer for kontroll/oppfølging av om utlokaliserte pasienter får tjenester av rett kvalitet til rett tid. Av intervjuer fremgår at ledelsen opplever sykehusets avvikssystem som lite egnet til systematisk kvalitetsarbeid. Helseforetaket er i en utredningsfase, og ønsker å finne et nytt avvikssystem. Ledelsen har etter forespørsel ikke funnet avvik relatert til temaet, men av intervjuer fremgår det at avvik er meldt (for eksempel når det gjelder manglende/forsinket legevisitt og kapasitet/bemanning).

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige helsetjenester. Utlokalisering av pasienter setter særlig store krav til organisering, struktur og samhandling i utførelsen av de ulike oppgavene. Pasienter som er flyttet på grunn av plassmangel skal, i likhet med andre pasienter, sikres forsvarlige tjenester.

Helseforetakets ledelse har hatt stort fokus på korridorpasienter, og har iverksatt flere tiltak for å sikre bedre pasientflyt. Helseforetaket har identifisert utlokalisering av pasienter som et risikoområde og iverksatt tiltak for å redusere risiko knyttet til dette. Fylkesmannen finner imidlertid ikke at ledelsen i tilstrekkelig grad har evaluert iverksatte tiltak, eller gjennomført kontroll av helseforetakets tjenester til utlokaliserte pasienter. Etter forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring plikter ledelsen å holde oversikt over risikoområder og plikter å følge med på om tjenestene er i tråd med helselovgivningen. Svakheter ved systemet gjør etter Fylkesmannens vurdering at helseforetaket ikke har tilstrekkelig oversikt over utlokaliserte pasienter til å kunne planlegge, evaluere og korrigere virksomheten.

Helseforetaket viser til at det alltid gjøres en individuell vurdering av om pasienter kan utlokaliseres, men de vurderinger som gjøres er ikke dokumentert. For at pasientsikkerheten skal ivaretas, må helseforetaket også sørge for at det før utlokalisering er gjort en medisinskfaglig og sykepleiefaglig planlegging som er utført av personell med fagspesifikk kompetanse på pasientens helseproblem. En slik planlegging er nødvendig grunnlag for videre observasjoner og oppfølging av pasienten inkludert hvilken behandling og hvilke tiltak som må iverksettes etter at pasienten er utlokalisert. En stor del av pasientene i utvalget var utlokalisert direkte fra akuttmottak, og flere var også utlokalisert på tvers av kirurgisk og medisinsk klinikk. Dette innebærer høy risiko, og det vurderes bekymringsfullt at planleggingen ofte gjøres av mottakende enhet/sengepost uten at personell fra avleverende enhet/sengepost involveres. Ordning med dedikert fagsykepleier på moderpost som kan bidra til informasjonsutveksling og kompetanseoverføring fremgår ikke av gjeldende prosedyre for oppfølging av satelittpasienter og er lite kjent i organisasjonen.

Det kompenseres etter Fylkesmannens vurdering ikke tilstrekkelig for risikoen ved at personell med relevant medisinskfaglig og sykepleiefaglig kompetanse er tilknyttet og fysisk befinner seg i en annen sengepost. Fylkesmannen vurderer en slik praksis som høyrisiko da involvert personell kan ha ulik arbeidskultur og ikke nødvendigvis kjenner hverandre så godt. De kan ha ulik innsikt i og forståelse av pasientens helseproblem, og det vil lett kunne oppstå uheldige misforståelser som kan sette pasientsikkerheten i fare. Ansatte opplyste også at pasienter hadde fått flere liggedøgn som følge av mangelfull oppfølging på sengepost, for eksempel fordi lite mobilisering hadde ført til komplikasjoner/forsinket rehabilitering. Dette er bakgrunnen for at kirurgisk avdeling helst ikke ønsker å utlokalisere pasienter.

Utlokalisering ved STHF fremstår som en del av den daglige driften («normalsituasjon») for å håndtere overbelegg, uten at det er iverksatt tilstrekkelig risikoreduserende tiltak for å hindre svikt i pasientbehandlingen. Helseforetaket har ikke sørget for systematisk styring og kontroll av tjenestene, herunder om retningslinjer og prosedyrer følges i praksis. Resultatet kan bli at utlokaliserte pasienter ikke blir fulgt opp med målrettede og individuelt tilpassede tiltak. Risikoen økes ytterligere ved at pasienter og deres pårørende på grunn av mangelfull informasjon vil ha reduserte muligheter for å kunne ivareta sine interesser og medvirke i forløpet. Praksisen er etter Fylkesmannens vurdering i strid med kravene til forsvarlige helsetjenester.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

Helseforetaket har identifisert utlokalisering som et risikoområde og iverksatt risikoreduserende tiltak. Det er imidlertid mangler ved ledelsens kontroll og oppfølging av tiltak. Helseforetaket har verktøy for oversikt over utlokaliserte pasienter i sanntid. Det varierer om ansatte er kjent med de muligheter og begrensninger som ligger i dette systemet, noe som medfører risiko for mangel på oversikt over utlokaliserte pasienter. Det sikres ikke fagspesifikk kompetanse i oppfølgingen av utlokaliserte pasienter, noe som medfører risiko for at pasienter mottar tjenester som ikke er tilstrekkelig målrettet og individuelt tilpasset deres helseproblem. Helseforetaket sikrer ikke at pasienter får tilstrekkelig informasjon i forbindelse med utlokalisering.

Dette er brudd på: spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-11 jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 jf. § 5.

Pasienter risikerer at de ikke blir vurdert og fulgt opp i henhold til deres aktuelle helsetilstand, og at deres mulighet til medvirkning begrenses av mangelfull informasjon om at de er på en annen avdeling enn den som har fagspesifikk sykepleiekompetanse på pasientens aktuelle helseproblem.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Fylkesmannen ber med dette om å få oversendt plan for hvordan helseforetaket vil rette lovbrudd som er avdekket. Planen skal inneholde konkret beskrivelse av:

  • hvilke tiltak som vil bli iverksatt
  • hvordan ledelsen konkret vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt
  • helseforetakets egne frister som er fastsatt for å sikre fremdriften i dette

Vi ber om at tilbakemelding på punktene over sendes oss innen 20.03.2020.

God oversikt over plassering og omfang av utlokaliserte pasienter anses som sentralt for å kunne vurdere hvilke risikoreduserende tiltak som er nødvendig å iverksette. Helseforetaket må registrere og følge med på tjenestene til utlokaliserte pasienter, og vi ber om at det i perioden frem mot fristen tas ut postlister innenfor de tre pasientkategoriene 04.03.2020, 11.03.2020 og 18.03.2020 for å kontrollere omfang av utlokalisering.

Vi ber om at informasjon om resultat av denne kontrollen sendes oss sammen med plan for iverksettelse av tiltak, og vil deretter vurdere om det bør gjennomføres ny egenvurdering når tiltakene er iverksatt for å kontrollere om de har virket som planlagt.

Med hilsen

Anne-Sofie Syvertsen
Fylkeslege
Helse- og sosialavdelingen

Hanna H. Nilsen
revisjonsleder
Helse- og sosialavdelingen

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi: Fylkesmannen i Vestfold og Telemark v/ Astrid Roald

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 05.06.2019.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 18.06.2019.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Skien sykehus, og innledet med et kort informasjonsmøte 02.12.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 05.12.2019.

Kartlegging ble gjennomført ved helseforetakets sykehus i perioden 31.07.19 – 31.08.2019.

Egenvurdering ved Skien sykehus ble gjennomført 30.09.2019 for de gastrokirurgiske pasientene og 07.10.2019 for de indremedisinske pasientene.

Det ble i oktober og november måned gjennomført pasientintervjuer med 13 av pasientene som hadde vært utlokalisert ved Skien sykehus i gjeldende periode.

Under tilsynsbesøket 2. – 5. desember 2019 ble det gjennomført en befaring på aktuelle avdelinger/poster ved kirurgisk, ortopedisk og medisinsk avdeling, samt akuttmottak.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart for Sykehuset Telemark HF oppdatert 18.10.2019
  • Sykehuset Telemark HF – årlig melding 2018 til Helse Sør-Øst RHF av 28.02.2019
  • Prosedyre Oppfølging av satelittpasienter (Heliks id 11860)
  • Retningslinje Pasientflyt fra akuttmottak til somatiske sengeposter og mellom sengeposter (Heliks id 11852)
  • Prosedyre Arbeidsinstruks for leger i vakt (Heliks id 9084)
  • Retningslinje Innleie av ekstra bemanning i pleiegruppen (Heliks id 9089)
  • Prosedyre Overflytting av pasienter mellom sengeposter i STHF (Heliks id 8965)
  • Retningslinje Bruk av akutt-24 i Akuttmottaket, Skien (Heliks id 10961)
  • Prosedyre Ansvarsforhold for leger i Akuttmottak, Akutt-24 og Akuttpoliklinikken (Heliks id 12411)
  • Sluttrapport fra prosjektet Ingen korridorpasienter ved STHF av mai 2016
  • Saksfremlegg for ledergruppen ved Sykehuset Telemark HF : Interne revisjoner 2017 – resultater og vurdering av metode (ledergruppesak 013-2018)
  • Rapport 1/2017 Revisjon korridorpasienter ved Sykehuset Telemark HF
  • Oversikt over koordinatorer ved medisinsk og kirurgisk klinikk med veileder av 09.10.2019

Det ble etter sykehusets egenvurdering gjennomført stikkprøver (16 av 21 journaler):

  • 10 indremedisinske pasienter
  • 6 gastromedisinske pasienter

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver Hanna Nilsen, Fylkesmannen i Agder, revisjonsleder
  • seniorrådgiver Gry Ilje Tveit, Fylkesmannen i Agder, revisjonsleder
  • fylkeslege Sara Cecilie W. Solheim, Fylkesmannen i Oslo og Viken, revisor
  • seniorrådgiver Astrid Roald, Fylkesmannen i Vestfold og Telemark, revisor

Observatører:

  • helse- og sosialdirektør Snorre Manskow Sollid, Fylkesmannen i Troms og Finnmark
  • fylkeslege Cathrine Ditlefsen, Fylkesmannen i Troms og Finnmark

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2019–2020 Somatiske spesialisthelsetjenester til utlokaliserte pasienter

Søk etter tilsynsrapporter

Søk