Rapport - landsomfattende tilsyn 2020 - barneverntjenestens arbeid med undersøkelser - Notodden og Hjartdal

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Notodden og Hjartdal barneverntjeneste fra 07.09.2020 til 08.09.2020. Vi undersøkte om kommunen sørger for at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:

Notodden og Hjartdal sørger ikke for at relevante barnevernfaglige vurderinger dokumenteres underveis i undersøkelsen. Barneverntjenesten har ikke et tilstrekkelig system og kontroll for å fange opp denne svikten.

Dette er brudd på forvaltningsloven § 11 d, jf. barnevernloven §§1-4, og 2-1 andre ledd og interkontrollforskriften § 4 bokstav f og g.

Fylkesmannen sendte barneverntjenesten i Notodden og Hjartdal foreløpig rapport 22. oktober 2020 med frist for tilbakemelding 10. november 2020. Fylkesmannen har ikke mottatt tilbakemelding fra kommunen på den foreløpige rapporten.

Notodden og Hjartdal barneverntjeneste har 5. oktober 2020 sendt en redegjørelse med vedlegg over tiltak som er iverksatt for å rette opp det påpekte lovbruddet. Redegjørelsen og vedleggene viser en oppdatering av barneverntjenestens internkontroll og endringer av rutiner for undersøkelser. Videre fremkommer det i redegjørelse hvordan ledelsen skal følge opp, hva og hvilke tiltak som er iverksatt, og tidspunkt for evaluering. Barneverntjenesten viser til at for å forebygge og avdekke senere svikt så vil koordinator og barnevernleder gjennomføre egentilsyn på 3 tre undersøkelser hver 3. måned.

På bakgrunn av den innsendte planen og den videre oppfølging av tilsynet ber Fylkesmannen om kopi av gjennomførte egentilsyn etter 3 måneder. Vi vil etter å ha mottatt dokumentasjonen og gjennomgangen fra egentilsynet vurdere endelig lukking av lovbruddet.

1. Tilsynets tema og omfang

Fylkesmannen har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer en undersøkelse og vurdering av om barneverntjenesten har

• forberedt og planlagt undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
• sørget for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
• gjort relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
• konkludert undersøkelsen i tråd med de vurderingene som er gjort

Tilsynet har omfattet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

Fylkesmannens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det innebærer at fylkesmannen har ført tilsyn med hvordan kommunen styrer og leder arbeidet med hvordan barneverntjenesten oppfyller de aktuelle lovkravene.

Barn og foreldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser, er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten, både når det gjelder kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Et utvalg foreldre og barn har derfor blitt kontaktet og fått tilbud om en samtale om sine erfaringer. Fylkesmannen har hatt samtale med en forelder om sine opplevelse av undersøkelsesarbeidet i Notodden og Hjartdal barneverntjeneste ved dette tilsynet. Vi har ikke fått samtykke til å snakke med noen barn. Den voksne vi snakket med ga uttrykk av å ha fått god informasjon og oppfølging av barneverntjenesten og at det var et godt samarbeid. Fylkesmannen vurderer at vi ikke kan benyttet disse synspunktene til å vurdere om det er god brukermedvirkning eller ikke i tjenesten siden vi kun snakket med en forelder og ingen barn.

Øvrig informasjon
Fylkesmannen har i tillegg til de fremlagte 20 sakene gått gjennom 5 saker av nyere dato fremlagt unders tilsynet. Barneverntjenesten ønsket dette for å vise tjenestens utvikling og bruk av Tjenestestøtteprogrammet i undersøkelser. De «nye» mappene viser at tjenesten har endret praksis når det gjelder utsendelse av referater. Nyere mapper viser at referater nå sendes ut til foreldrene med frist for uttalelse.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven § 2-3 b.
Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Barneverntjenesten har en rett og plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Kravene til undersøkelsen følger av lovbestemmelser i barnevernloven (bvl) og forvaltningsloven (fvl).

Forsvarlighet
Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl § 1-4.
Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene.
Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl § 2-3 tredje ledd.

Barnets beste
Prinsippet om barnets beste fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Barnets rett til medvirkning
Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.
Prinsippet om barnets beste henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Formålet med medvirkning er å få frem barnets synspunkter om egen situasjon for å bidra til at de avgjørelser barnevernet fatter i en undersøkelsesfase er til barnets beste.

Samarbeid med foreldrene
Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl § 17.
Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl § 1-7.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte
Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke. Barnevernloven § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier. Foreldrene eller den barnet bor hos, kan ikke motsette seg at en undersøkelse blir gjennomført ved besøk i hjemmet, jf. bvl § 4-3 tredje ledd, og barneverntjenesten kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl § 6-4 femte ledd skal barneverntjenesten innhente opplysninger i samarbeid med foreldrene. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten. Barneverntjenester har hjemmel til å pålegge offentlige myndigheter m.fl. pålegg om å gi taushetsbelagte opplysninger i de situasjonene som er beskrevet i bvl § 6-4. I følge bvl § 6-9 skal undersøkelser gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller.

Dokumentasjon
Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.
Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter fvl, jf. bvl § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i fvl §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl § 6-3a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt. Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.

Kravet til styring og ledelse
Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Barnevernloven fastslår at: «kommunen skal ha internkontroll for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll.» Dette følger av bvl. § 2-1 andre ledd og er utypet i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester. I forskriften er kravene til interkontrollens innhold og omfang utdypet i §§ 3 til 5.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Organisering, styring og ledelse

Notodden kommune inngikk i 1996 et interkommunalt samarbeid med Hjartdal kommune om en felles barneverntjeneste der Notodden er vertskommune. De to kommunene har til sammen 14560 innbyggere. Per 01. januar 2020 er 3190 i aldersgruppen 0-20 år.

Notodden kommune er organisert i en tre-nivå-modell med kommunedirektør som øverste administrative leder. Kommunedirektør, stabsleder og tre kommunalsjefer utgjør kommunedirektørens ledergruppe. Kommunens tre kommunalområder er; helse og omsorg, oppvekst og samfunnsutvikling og tekniske tjenester. Kommunalsjefene har kommunedirektørens fullmakter innenfor sine ansvarsområder. Kommunedirektøren har ukentlig møter med kommunalsjefene.

Barneverntjenesten er organisert under kommunalområdet oppvekst. Kommunalsjefen for oppvekst og barnevernleder har faste møter en gang i måneden hvor barnevernleder rapporterer på drift og økonomi. Barnevernleder holder i tillegg kommunalsjefen oppdatert på saker som påvirker lokalmiljøet og som kan komme i media. Kommunalsjef og økonomiansvarlig i kommunen har egne økonomioppfølginger med barnevernleder. Barnevernleder rapporterer også til kommunalsjef i Hjartdal kommune, men ikke på faste møtepunkter.

Kommunen har deltatt i KS sitt Barnevernløft. Kommunalsjefen opplyser at deltagelsen har gitt kommunen økt innsikt og kunnskap om barneverntjenestens arbeidsområde. I tillegg har barneverntjenesten og kommuneledelsen fått et tettere samarbeid.

Fylkesmannen er kjent med at barneverntjenesten over tid har hatt utfordringer med høyt sykefravær og skifte av ledere. Barnevernleder ble ansatt i 2019, og det har vært en betydelig nedgang i sykefraværet etter det.

På tilsynstidspunktet har barneverntjenesten 15 årsverk fordelt på barnevernleder, nestleder, kontorfaglig, mottak/undersøkelse gruppe, tiltaksgruppe og fosterhjemsgruppe. I tillegg har tjenesten egen tilsynsfører i 50 % stilling. Hver gruppe har en gruppekoordinator med et koordineringsansvar innenfor sin gruppe.

Gruppekoordinator har ingen faste rapporteringsrutiner til barnevernleder, men det opplyses at barnevernleder har tett dialog med gruppekoordinator. I tillegg beskriver barnevernleder at rapporteringer på nøkkeltall fra saksbehandlingsprogrammet Familia brukes aktivt i samarbeid med gruppekoordinator og er et godt redskap i internkontrollsystemet. Det opplyses at tjenesten det siste året har slått sammen mottak/undersøkelse og tiltak til en gruppe og vurderer nå den videre organisering.

Barneverntjenesten har ukentlige gruppemøter. Den første timen av møtet er begge gruppene samlet, og det gis felles informasjon. Videre deler møtet seg i grupper og gruppekoordinator har ansvar for det videre møtet. I gruppemøtet for mottak/undersøkelse og tiltak gjennomgås meldinger og iverksettelse av undersøkelser besluttes i. Barnevernleder deltar på møtet og er involvert i beslutningene. Gruppemøtene følger en fast agenda og det skrives referat fra møtene.
Barneverntjenesten har personalmøte for alle ansatte en gang hver måned.

Kompetanse, opplæring, internkontroll og avvikssystem
Notodden og Hjartdal barneverntjeneste har siden 2018 deltatt i læringsnettverk sammen med barneverntjenestene i Vest-Telemark, Midt-Telemark, og Tinn i forbindelse med kompetansestrategien til Barne,- ungdoms og familie departementet (Bufdir). Målet med samarbeidet er å ha et kompetent barnevern som er rustet for barnevernreformen. Kommunene har etablert prosjekter både innenfor tiltaksutvikling og fosterhjemsoppfølging. Læringsnettverket er forankret i samtlige av kommunenes øverste ledelse.

Notodden og Hjartdal barneverntjeneste er, sammen med kommunene i læringsnettverket, tatt ut som en av 4 tjenester/klynger som deltar i utvikling og utprøving av grunnmodell for hjelpetiltak. Prosjektet er i regi av Bufdir og tenkt å vare ut 2021.

Barneverntjenesten gjennomførte opplæring i Tjenestestøtteprogrammet i 2018. Tjenestestøtteprogrammet er et barnevernfaglig etterutdanningstilbud rettet mot alle ansatte.
Programmet omhandler undersøkelses og tiltaksarbeid. I undersøkelsesarbeidet er det sterkt fokus på ««trekanten».» «Trekanten» er et rammeverkstøy for undersøkelse og ment som veiledning til aktuelle tema for informasjonsinnhenting. «Trekanten» har barnet i sentrum. Hver side av «trekanten» representerer fokusområder med underpunkter. De tre fokusområdene er; Foreldrenes omsorgskompetanse, Familie og miljø, og Barnets utvikling og behov. Opplæringen blir brukt aktivt i tjenesten, noe som gjenspeiler seg i rutiner og praksis.

Barnevernleder er utdannet barnevernpedagog med videreutdanning i nasjonal barnevernledelse. Øvrig ansatte har formell kompetanse innen barnevern, sosionomutdanning og førskolelærer. Flere av de ansatte har ulike relevante tilleggs- og videreutdanninger, sertifiseringer og opplæringer som brukes systematisk i det daglige arbeidet.

Tjenesten har en egen opplæringsplan for nyansatte. Tjenesten har en rutine som sier at alle nyansatte skal få utdelt en fadder. Som ny ansatt starter en som toer i saker inntil en føler seg klar for å være ener og ha hovedansvaret for saken.

Barneverntjenesten bruker veilederen i Visma aktivt og e-læringen som er tilgjengelig der. Barnevernleder kontrollerer at de ansatte har gjennomført e-læringskursene. Barneverntjenesten har ekstern veiledning med psykolog en dag annen hver måned.

De ansatte opplyser at det stor satsning på kompetanseutvikling og at barnevernleder er opptatt av at de ansatte har oppdatert kunnskap. Kompetansen de tilegner seg på kurs og/eller gjennom utdanning er forventet å bli delt med de øvrig ansatte på fagmøter og/eller personalmøte. Det er på i år tre ansatte som starter på videreutdanningene i regi av kompetansesatsingen til Bufdir. Barnevernleder og ansatte opplyser at tilsynsrapporter fra fylkesmannen blir presentert og drøftet i fellesmøtet og brukt som et ledd i opplæring og forbedring av tjenesten.

Barneverntjenesten har rutiner og sjekklister som ligger tilgjengelig på tjenestens elektroniske fellesområde. De ansatte gjøres kjent med systemet og internkontrollen når de starter hos barneverntjenesten. Tjenesten har en gjennomgang av internkontrollen en gang pr. år og barnevernleder er ansvarlig for å oppdatere internkontrollen. Oppdaterte rutiner blir gjennomgått med alle ansatte på personalmøte. De ansatte opplyser at de må signere på å ha lest oppdaterte rutiner.

Kommunen har et elektronisk avvikssystem, Compilio. De ansatte kjenner til avvikssystemet. På tilsynstidspunktet var det registret tre avvik knyttet til undersøkelsesarbeidet for de siste seks måneder. Barnevernleder følger opp og lukker innmeldte avvik sammen med ansatte.

Barneverntjenesten har i sommeren 2020 gått over til digitalregistreing av mapper og postjournal.

Barneverntjenesten gjennomførte siste brukerundersøkelse i 2013.

Arbeid med undersøkelser

Det er utarbeidet rutiner for arbeidet med undersøkelser. Disse er samlet på et felles elektronisk område. De ansatte vi intervjuet var godt kjent med hvor de kan finne rutinene. Barnevernleder opplyste at hun videresender alle lovtolkninger, veiledere, forskrifter og andre faglige føringer til alle de ansatte. Noen områder, som blir vurdert til å være av særlig betydning for tjenesten, gjennomgås på fagmøtet.

Forberedelse og planlegge undersøkelsen
Gruppekoordinator for mottak/undersøkelse har ansvar for å følge med på innkomne meldinger. Dette gjøres daglig og akuttvurderinger i hastesaker tas opp fortløpende med barnevernleder. Ved gruppekoordinators fravær ivaretas dette av gruppekoordinator for tiltak og/eller barnevernleder.
Bekymringsmeldinger, som ikke krever umiddelbar handling, gjennomgås i det ukentlige gruppemøtet for mottak/ undersøkelse og tiltak. Dersom det blir besluttet å opprette undersøkelse gjennomgås meldingen i møtet og undersøkelsen fordeles av gruppekoordinator.

Gruppemøtet følger en fast agenda. Et av de 10 punktene i agendaen er drøfting av saker. Det skrives referat fra gruppemøtet som er tilgjengelig for ansatte. Barnevernleder deltar i drøftinger og beslutninger om hvilke meldinger som skal henlegges og/eller åpnes undersøkelse i. Gjennomgang av mapper bekrefter at barneverntjenesten går gjennom og konkluderer mottatte bekymringsmeldinger innen lovens frist på en uke.

I planleggingen av undersøkelsen brukes fokusområdene i «trekanten» fra Tjenestestøtteprogrammet som utgangspunkt. Dette dokumenteres i utarbeidet dokumentmal «gjennomgang av melding». I gjennomgangsdokumentet dokumenteres det også hvorvidt det har vært tidligere meldinger og kontakt med familien. Saksbehandler har ansvar for den videre planleggingen av saken. De ansatte opplyser at dersom det er ting av betydning som fremkommer underveis i undersøkelsen, utvides «trekanten» og ytterligere fokusområder tas med for å favne om ny informasjon.

Mappegjennomgangen viser at det i alle saker er utarbeidet en undersøkelsesplan. Det varierer hvorvidt planen brukes som et dynamisk dokument som justeres underveis i undersøkelsen, eller om den ferdigstilles med en gang den er utarbeidet. De ansatte bekrefter at dette gjøres ulikt, noe vi også ser i mappene.

Saksbehandler har med seg undersøkelsesplanen i førsteganssamtalen. Alle ansatte sier at de går gjennom planen med foreldrene, noe vi finner igjen i referat/journal fra førstgangssamtaler i mappene. De ansatte opplyser at som regel er foreldrene positive til planen og undesøkelsen planlegges i samarbeid med dem. Undersøkelsesplanen, dens aktiviteter og omfang, tilpasses innholdet i bekymringen. Dette bekreftes både fra samtaler og mappegjennomgangen.

Mappegjennomgangen viser at det åpnes undersøkelser også på søsken når bekymringsmeldingene vurderes å være av en slik karakter at dette er nødvendig. Barneverntjenesten bruker tolk, også i saker der familien selv sier det ikke er nødvendig.

Undersøkelsens gjennomføring - innhold, omfang og fremdrift
Barneverntjenesten har utarbeidet egen mal for førstegangssamtaler som skal sørge for at foreldrene får relevant og nødvendig informasjonen. De ansatte opplyser at i første møtet går de gjennom bekymringsmeldingen og undersøkelsesplanen og ber om skriftlig samtykke til å innhente opplysninger fra aktuelle instanser. Barneverntjenesten benytter eget samtykke skjema.

Referater fra førstegangssamtalene viser at barneverntjenesten går gjennom bekymringen i den innkommet melding, informere om partsrettigheter, tidsfrister, innhenting av informasjon. Det forelå informert samtykke til innhenting i alle sakene tilsynet gikk igjennom.

Når barneverntjenesten innhenter informasjon brukes det standardiserte maler, men de justerer spørsmålene ut fra innholdet i bekymringen. Saksbehandlere bekrefter at de stort sett får samtykke fra foreldrene til å hente inn informasjon. Barneverntjenesten har rutine for å innhente opplysningene innen en uke fra samtykke.

I barneverntjenestens rutine for undersøkelse er det en oversikt over mulige verktøy/aktiviteter som kan benyttes i undersøkelsen. De ansatte forteller at det stort sett alltid gjennomføres minst et hjemmebesøk, og flere ved behov. Antall hjemmebesøk vurderes fra sak til sak. Unntaket er dersom bekymringen er særdeles lav. Uanmeldte hjemmebesøk blir benyttet om det vurderes som nødvendig ut fra bekymringen i saken. Mappegjennomgangen bekrefter at det foretas både avtalte og uanmeldte hjemmebesøk. Saksbehandlerne forteller at hjemmebesøk er en måte for dem å bli kjent med barna, slik at det for barna kan oppleves tryggere å treffe saksbehandler i etterkant til samtaler på andre arenaer.

Saksgjennomgangen viser at barneverntjenesten snakker med barn i nesten alle undersøkelser. Dersom det ikke er gjennomført samtale med barnet blir dette begrunnet. De ansatte opplyser at de, i samtale med barna, går gjennom bekymringen i saken, og nedtegner barnets synspunkt og uttalelser. Mappegjennomgang bekrefter at i flertallet av sakene gis barna tilstrekkelig informasjon, den faktiske bekymringen gjennomgås med barna, og barna er snakket med mer enn en gang. Mappegjennomgangen viser at det ikke foreligger rutine på at barna får lese og kommentere referatene fra samtalene i undersøkelsen.

Dersom det ikke er gjennomført samtale med barnet blir barnets synspunkter innhentet fra annet hold. I saker der undersøkelsen gjelder små barn, brukes observasjon av samspill og lek som en del av informasjonsinnhentingen.

Når det gjelder eldre ungdommer, som er part i egen sak, gjennomgås meldingen sammen med ungdommen. Ungdommen skriver under på samtykke til innhenting av informasjon og de blir behandlet «mer voksent.» Saksbehandler gjør egne avtaler med ungdommen og avtaler med ungdommen hvilke arenaer for samtale som er aktuelt. Dette bekreftes i mappegjennomgangen.

Mappegjennomgangen viser at det også blir benyttet andre aktiviteter, blant annet familieråd, livslinjeintervju, nettverkskartlegginger og «smileys» i undersøkelsen.

Vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
I barneverntjenestens rutinehåndbok, datert 11.09.2019, vises det til at det skal gjøres intern midtveisevaluering og sluttevaluering. Saksbehandler skal sjekke innkomne opplysninger og gjennomgå og vurdere materialet opp mot undersøkelsesgrunnlaget. Videre viser rutinene til at saken skal drøftes i gruppemøtet i lys av ««trekanten»» samt risiko- og beskyttelsesfaktorer.

I samtale med de ansatte opplyses det at barneverntjenesten ikke gjør en konkret midtveisevaluering, men at sakene drøftes fortløpende. Undersøkelsessakene drøftes både direkte med barnevernleder og tas opp i gruppemøtet. Det varierer utfra sakens karakter om sakene drøftes en eller flere ganger. Det er den enkelte saksbehandlers ansvar å dokumentere drøftinger i barnets journal. Alle saker blir drøftet i gruppemøtet før det fattes vedtak og barnevernleder godkjenner vedtak.

De ansatte bekrefter at de er kjent med rutinen om at drøftinger skal dokumenteres. Det er laget maler for at vurderinger skal inn i journal. De ansatte viser til at det er gjøres midtveisvurderinger og vurderinger gjennom undersøkelsen, men som ikke er dokumentert. De mener å ha en vei å gå før systematikken er på plass.

Mappegjennomgangen viser at i over halvparten av de gjennomgåtte sakene mangler det dokumentasjon på midtveisevalueringer og/eller «drøft», samt barnevernfaglige drøftinger og vurderinger fortløpende i saken.

De ansatte opplyser at referat fra samtaler med barn og foreldre skal skrives i postjournal og sendes ut med frist for tilbakemelding. Kun korte møter og telefonsamtaler skal skrives inn i journal. Det bekreftes av de ansatte at dette gjøres noe ulikt. Som en følge av dette blir foreldrenes mulighet til å kommentere referater tilfeldig. Dette har endret seg etter at barneverntjenesten gikk over til digitalt systemet. Foreldrene får nå tilsendt alle referat.

Konklusjon i tråd med situasjonen og vurderingene
Barneverntjenestens rutiner beskriver at det skal utarbeides en sluttrapport etter endt undersøkelse som skal dokumentere undersøkelsesgrunnlaget, opplysninger i saken, vurderinger og konklusjon på undersøkelsen. De ansatte opplyser at rapporten følger en standardmal der punktene fra «trekanten» flettes inn og svarer opp det som er undersøkt. Sluttrapporten skal skrives i forkant av vedtak og ferdigstilles senest tre uker etter avslutning av undersøkelsen.

Undersøkelsesrapportene gjennomgås og undertegnes av saksbehandler selv. Informasjonen som danner grunnlaget for rapporten, konklusjonen på undersøkelsen og vedtaket skal gjennomgås med foreldrene i forbindelse med oppsummering/avslutning av undersøkelsen. De ansatte opplyser at det skal gjennomføres avslutningssamtale i alle saker, der foreldrene skal få tilbakemelding på undersøkelsen og en gjennomgang av dokumentene. Undersøkelsesrapporten og vedtaket sendes ut og /eller gjøres tilgjengelig for foreldre i samtale etter endt undersøkelse. Dette bekreftes i mappegjennomgangen.

Mappegjennomgangen viser at det foreligger undersøkelsesrapporter i samtlige av de gjennomgåtte sakene. I rapportene gjengir barneverntjenesten samtaler med barn og foreldre, hjemmebesøk, beskrivelser av observasjoner og eventuelt andre aktiviteter som er foretatt i undersøkelsen. Sluttrapportene oppfattes av tilsynet å være beskrivelser og en oppramsing av fakta i saken. I samtlige av rapportene mangler det dato, barnevernfaglig og barnets beste vurdering og konklusjonen på undersøkelsen.

Dokumentgjennomgangen bekrefter at det foreligger vedtak i alle de gjennomgåtte sakene i henhold til frist. Barnevernleder gjennomgår og undertegner alle vedtak. I vedtakene ser vi at barnets synspunkt er gjengitt og vektlagt. Tilsvarende gjelder for barnets beste vurderinger.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Organisering, styring og ledelse
Fylkesmannen vurderer at kommunens organisering er klar. Ansvars- og rapporteringslinjene internt i barneverntjenesten, og mellom barneverntjenesten og øvrig administrativ ledelse er tydelige. Barneverntjenesten legger til rette for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidet med undersøkelser på en forsvarlig måte. Tjenesten har flere ansatte i videreutdanning. Tilsynet viser at tjenesten bruker kompetansen fra tjenestestøtteprogrammet i sitt undersøkelsesarbeid.

Barneverntjenesten har nødvendige og tilgjengelige rutiner, sjekklister og maler som skal sørge for at undersøkelsene gjennomføres forsvarlig. Rutinene og sjekklistene inneholder punkter som viser at sakene skal drøftes fortløpende og midtveis, samt at de barnevernfaglige vurderingene skal dokumenteres.

Barneverntjenesten mangler nødvendige styringstiltak for å kontrollere og sørge for at drøftinger og vurderingene blir nedtegnet.

Vi vurderer at undersøkelsene i all hovedsak gjennomføres forsvarlig, men vi finner mangler når det gjelder kontroll av hvordan de barnevernfaglige vurderingene dokumenteres. Barneverntjenestens styringstiltak sørger ikke for at disse vurderingene dokumenteres. De ansatte bekrefter at saker drøftes både med barnevernleder og i de ukentlige gruppemøtene, men det er uklart hvem i tjenesten som har ansvar for å sørge for dokumenteringen. Fylkesmannen vurderer at tjenesten mangler kontrollpunkt som sikrer at drøftinger blir nedtegnet i barnets mappe.

Planlegging og gjennomføring av undersøkelsen
Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten gjør grundig og forsvarlig vurderinger ved mottak av og behandling av bekymringsmeldinger. Det gjøres vurdering av om det er nødvendig med hastetiltak og alvorlighetsgraden blir tatt hensyn til sammen med eventuelt tidligere undersøkelser og/eller kontakt med familien.

Undersøkelser planlegges og gjennomføres på en slik måte at kravene til forberedelse og gjennomføring av undersøkelser blir ivaretatt. Undersøkelser gjennomføres snarest og med en hurtighet som sakens alvor krever. Alle sakene vi gjennomgikk var gjennomført innen lovpålagt frist.
Mappegjennomgangen viser at det foreligger undersøkelsesplan i samtlige saker. Selv om det ikke er eksplisitt et lovkrav om en undersøkelsesplan, er det hensiktsmessig å utarbeide en oversikt over hvordan gjennomføringen av undersøkelsen skal skje. Planen sørger for en viss forutsigbarhet for barnet og familien.

Barneverntjenesten benytter «trekanten» i planleggingen av undersøkelsen og det videre undersøkelsesarbeidet. Det planlegges for aktuelle møtetidspunkt og aktiviteter i forbindelse med undersøkelsen og det tilstrebes å gjøre dette i samarbeid med foreldrene. Undersøkelsesplanen gir en oversikt for foreldre og barn og har beskrivelser av de ulike undersøkelsesaktiviteter.
Vi har likevel merket oss at det er en varierende praksis til hvordan undersøkelsesplanen utarbeides og når den ferdigstilles. Vi vurderer at foreldre og barn må oppleve reell mulighet til å medvirke og samarbeide om undersøkelsen. Vi stiller spørsmål til hvorvidt en ferdigstilt plan presentert i en førstegangssamtale, kan oppfattes som et arbeidsdokument og ikke en plan som partene kan påvirke.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten har fokus på å etablere dialog og samarbeid med foreldre og barn og aktivt sørger for deres medvirkning i undersøkelsen. Imidlertid blir ikke referater fra samtaler og møter sendt ut til gjennomlesing. Dette ivaretar ikke partenes mulighet for kontradiksjon.

Innhold, omfang og fremdrift
Barneverntjenesten gjennomfører undersøkelsene på en strukturert og systematisk måte slik at barnets behov og totale omsorgssituasjon blir klargjort. Det innhentes opplysninger fra instanser rundt barn og deres familier. Selv om det benyttes standardiserte maler ser vi at den innhentet informasjonen og innholdet er relevant i flertallet av sakene.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten varierer og tilpasser aktivitetene i undersøkelsene i tråd med bekymringens karakter. Vi ser i mappene at det gjennomføres det mer enn en samtale med foreldrene. Det gjøres samspillsobservasjoner, og i flertallet av sakene er det gjennomført et eller flere hjemmebesøk. Vi ser også at det er gjennomført uanmeldt hjemmebesøk.

Videre merker vi oss at tjenesten også benytter andre aktiviteter for å kartlegge barnets omsorgssituasjon. Vi ser at aktivitetene retter seg både mot barn og/eller foreldre. Aktivitetene justeres utfra alvorligheten i saken og barnets behov.

Barnverntjenesten har minimum en samtale med barna underveis i undersøkelsen, og det legges til rette for disse både hjemme, på skole og/eller i enerom. Samtalene vurderes å være relevante og barneverntjenesten tar opp bekymringene og grunnlaget for undersøkelsen med barna. Fylkesmannen vurderer at tjenesten har fokus på å involvere barna i undersøkelsen, men drøftinger av barnas synspunkter blir ikke dokumentert underveis i undersøkelsen. I henhold til rutinen skal dette dokumenteres. Når det foreligger manglende dokumentasjon og dette ikke fanges opp, er dette en svikt i systemet.

Vurderinger underveis og konklusjon på undersøkelsen
Barneverntjenesten må dokumentere sentrale og relevante opplysninger om barnet og familien gjennom arbeidet i en undersøkelse. Barneverntjenesten har utarbeidet detaljerte rutiner for undersøkelsesarbeidet. I flere av rutinene/sjekklistene kommer det frem at det skal være en midtveisevaluering. Selv om det ikke er et lovkrav om en midtveisevaluering i undersøkelser, vurderes det å være et godt grep for å sikre at temaer og vurderinger ikke glipper.

Møteagendaen og referat fra ukentlige gruppemøter viser at saksbehandlere melder inn saker til drøfting. Drøftinger blir gjennomført, men ikke alltid nedtegnet i barnets mappe, noe som bekreftes i samtlige intervjuer.

Mappegjennomgangen viser at drøftingene, midtveisevalueringer og vurderinger ikke blir systematisk dokumentert i barnets mappe. Til tross for at det blir gjort vurderinger og drøftinger mener Fylkesmannen at det er uklart hvem som har ansvaret for at dette skrives inn i mappene. Barneverntjenestens egne rutiner for dokumentasjon av drøftinger og vurderinger blir ikke fulgt.
Barneverntjenesten har ikke nødvendig styring og kontroll med at dokumentasjonskravet ivaretas. I ettertid skal dokumentasjon gjøre det mulig å se og vurdere det arbeidet som er gjort i undersøkelsen. Skriftlighet bidrar til å sikre kvalitet og gir muligheten å overprøve tjenestens vurderinger og beslutninger i saken. Vurderinger som ikke blir dokumentert kan få konsekvenser for undersøkelsen og konklusjonen. Manglende dokumentasjon kan få betydning for barnet når han/hun i etterkant av undersøkelsen skal forstå sin historie.

I tråd med lovkrav fattes det avslutningsvedtak i etterkant av gjennomført undersøkelse i alle sakene. Vedtakene bygger på undersøkelsesrapportene og viser at barneverntjenesten har foretatt nødvendig og forsvarlig vurderinger. Barnets stemme, vektlegging av barnets mening og barnets beste vurderinger kommer tydelig frem i vedtakene. Til tross for manglende dokumentasjon av drøftinger og vurderinger underveis i undersøkelsen, viser vedtakene at det gjøres barnevernfaglige vurderinger.

5. Fylkesmannens konklusjon

Notodden og Hjartdal sørger ikke for at relevante barnevernfaglige vurderinger dokumenteres underveis i undersøkelsen. Barneverntjenesten har ikke et tilstrekkelig system og kontroll for å fange opp denne svikten.

Dette er brudd på forvaltningsloven § 11 d, jf. barnevernloven §§1-4, og 2-1 andre ledd og interkontrollforskriften § 4 bokstav f og g.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Notodden og Hjartdal barneverntjeneste har 05. oktober 2020 sendt en redegjørelse med vedlegg over tiltak som er iverksatt for å rette opp det påpekte lovbruddet. Redegjørelsen og vedleggene viser en oppdatering av barneverntjenestens internkontroll og endringer av rutiner for undersøkelser. Videre fremkommer det i redegjørelse hvordan ledelsen skal følge opp, hva og hvilke tiltak som er iverksatt, og tidspunkt for evaluering. Barneverntjenesten viser til at for å forebygge og avdekke senere svikt så vil koordinator og barnevernleder gjennomføre egentilsyn på tre undersøkelser hver 3. måned.

På bakgrunn av den innsendte planen og den videre oppfølging av tilsynet ber Fylkesmannen om kopi av gjennomførte egentilsyn etter 3 måneder. Vi vil etter å ha mottatt dokumentasjonen og gjennomgangen fra egentilsynet vurdere endelig lukking av lovbruddet.

Med hilsen

Kari Evensen
direktør i Oppvekstavdelingen

Ingrid Lundin
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:
Hjartdal kommune Saulandsvegen 414 3692 SAULAND

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 20.01.2020. Tilsynet ble utsatt på grunn av Covid – 19. Nye datoer ble avtalt med barneverntjenesten 12. mai. 2020 og 17. august 2020.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved barneverntjenestens lokaler i Notodden kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 07.09.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 11.09.2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Kommunes organisasjonskart som viser hvor barneverntjenesten er plassert
• Barneverntjenestens organisasjonskart som viser funksjoner, stillingsbetegnelser, ansvar og oppgaver i det kommunale barnevernet
• Oversikt over alle ansatte (også vikarer) med informasjon om tid for ansettelse, funksjon og utdanning
• Arbeidsinstrukser
• Delegasjonsreglement for barneverntjenesten
• Årsrapport for 2019
• Beskrivelse av intern møtestruktur som omhandler undersøkelsesarbeidet
• Rutiner og eventuelt sjekklister for undersøkelsesarbeidet - fra beslutning til konklusjon av undersøkelser
• Kopi av eventuelle skjema/faste maler og rutiner som benyttes innenfor tilsynsområdet
• Opplæringsplaner generelle og for nyansatte
• Oversikt over gjennomført opplæring for ansatte de siste to årene
• Prosedyre for å melde avvik og andre rutiner for faglig rapportering
• Kopi av registrerte avvik knyttet til undersøkelsesarbeidet, de siste seks måneder

Det ble valgt 25 mapper etter følgende kriterier:

• 20 sist avsluttede undersøkelsene regnet fra første dato for varsel av tilsynet
• 5 mapper med undersøkelser med nyere dato

Tilsynet har gjennomgått alle dokumenter i disse undersøkelsessakene fra mottak av bekymringsmelding til avsluttende vedtak i undersøkelsen.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

En tjenestemottaker ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Elin Gulliksen Lunden, Fylkesmannen i Vestfold og Telemark, revisor
• seniorrådgiver, Laila Christensen, Fylkesmannen i Vestfold og Telemark, revisor
• seniorrådgiver, Ingrid Lundin, Fylkesmannen i Vestfold og Telemark, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk etter tilsynsrapporter

Søk