Stikkprøvetilsyn - Helsehuset Røntgen AS - rapport 2021

Statsforvalteren i Vestfold og Telemark gjennomførte stikkprøvetilsyn med Helsehuset røntgen i perioden fra 3.9.2021 – d.d. Vi har undersøkt om Helsehuset røntgen Sandefjord sørger for at prosessen rundt tilbakemelding/beskrivelse etter undersøkelse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført etter at Statsforvalteren fikk bekymringsmelding fra et legekontor, samt klage fra en pasient, og vi fant grunn til å undersøke forholdet.

Det ble påpekt to lovbrudd:

• Helsehusets praksis for vurdering av henvisninger er i strid med spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet
• Helsehusets praksis for sending av svarbeskrivelse/vurdering etter undersøkelse er i strid med helsepersonelloven § 16, jf. §§ 45 og 45a.

Vi ber om å få oversendt plan for retting av forholdene innen 13.6.2022.

Med hilsen

Sigmund Skei (e.f.)
Fylkeslege/avdelingsdirektør

Maria Willand
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

1. Om virksomheten

Helsehuset Røntgen avd. Sandefjord (heretter omtalt som Helsehuset) er en nyetablert avdeling for radiologi i Vestfold og Telemark fylke, med første oppstartdag 1.6.2021. Det er en privat virksomhet, med offentlig avtale med Helse Sør-Øst. Virksomheten har også en etablert avdeling i Kongsberg – denne uten statlige driftsmidler.

Avdelingen i Sandefjord har 1 radiolog i 100 % stilling, men oppgaven med å beskrive/vurdere radiologiske undersøkelser deles med ytterligere 1 radiolog som arbeider ved virksomhetens avdeling i Kongsberg. Avdelingene har gjensidig elektronisk tilgang til bildene. I tillegg er det radiologer som leies inn (konsulenter) ved behov – f.eks i forbindelse med ferieavvikling. Utover dette er det ansatt radiografer og sekretærer.

2. Tilsynets tema og omfang

Statsforvalteren har undersøkt om Helsehuset røntgen har forsvarlige systemer for tilbakemelding til henviser etter undersøkelse. Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn, hvilket defineres som en undersøkelse av et tilfeldig utvalg eller begrensede funksjoner ved en virksomhet.

3. Gjennomføring av tilsynet

• Varsel ble sendt ut 3.9.2021
• Dokumenter fra virksomheten ble mottatt 1.10.2021 og gjennomgått av tilsynslaget
• En radiolog ble intervjuet telefonisk den 10.1.2022, en radiolog ble intervjuet telefonisk den 12.1.2022 og en radiograf ble intervjuet telefonisk den 20.1.2022
• Den 3.2.2022 og 4.2.2022 ble 77 pasienttilfeller undersøkt med tanke på svar etter undersøkelse gjennomført ved Helsehuset den 25. og 26. august 2021. Dette ble gjort ved telefonisk henvendelse fra tilsynslaget til aktuelle legesentra
• Foreløpig rapport ble sendt ut den 14.3.2022
• Kommentarer til rapporten fra virksomheten ble mottatt 7.4.2021
• Tilbakemelding til virksomheten ble sendt ut  28.4.2022

4. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

• Helsepersonelloven § 16, jf. §§ 45 og 45 a
• Helsetilsynsloven § 5
• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

I henhold til helsetilsynsloven § 4 annet ledd skal Statsforvalteren føre tilsyn med helsetjenesten i fylket. Som tilsynsmyndighet kan Statsforvalteren innhente opplysninger uavhengig av taushetsplikt, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 6-2.

5. Beskrivelse av faktagrunnlaget

• Helsehuset har i sitt kvalitetssystem, jf. dokument-id 30001.2-4, prosedyre som sier at radiolog har ansvar for å vurdere alle innkomne henvisninger innen 5 virkedager etter at Helsehuset Røntgen har mottatt henvisningen. Det står videre at radiologen skal vurdere hastegraden for undersøkelsen ut ifra opplysninger som fremkommer i henvisningen. Dette skal gjøres etter fem ulike hastegrader nærmere definert i prosedyren. Det fremkom av intervjuene at dette ikke er en etablert praksis. Det er i hovedsak radiografer som vurderer henvisningene, og der de er usikre legges henvisningen for vurdering hos Anslagsvis er det 10-20% av henvisningene som vurderes av radiolog, og de resterende vurderes av radiograf.

Beslutningen om hvilke henvisninger som skal vurderes av radiolog gjøres ut ifra faglig skjønn hos den enkelte radiograf, og ikke ut ifra gitte kriterier – f.eks anbefalinger anført i pakkeforløpsveiledere. Praksisen innebærer også at det i hovedsak er radiografer som tar stilling til hastegrad, og det fremkom av intervjuene at de som regel legger til grunn den hastegrad som er anført av henviser

• Helsehuset har ikke praksis for å sende beskrivelse/vurdering til pasientens fastlege, der denne ikke er henviser. Beskrivelsen sendes kun til fastlege dersom det eksplisitt bes om det. Dette fremkom både av intervjuer og journaler
• Helsehuset har ingen rutine for å vurdere om andre enn henviser har behov for radiologisk beskrivelse. Det var ikke kjennskap blant de ansatte om hvilke lovkrav som gjelder, og det fremkom at man trodde det var lovstridig å sende opplysninger til andre enn henviser
• Helsehuset erfarte svikt i elektroniske forsendelser i oppstartfasen av sin virksomhet i Sandefjord. Det er ikke kjent for alle ansatte om problemet er helt løst per i dag, men det vises til at det ikke har kommet tilbakemeldinger om svikt i senere tid
• Ansatte som ble intervjuet var ikke kjent med om det er etablert noen kontrollfunksjon for å undersøke om svarene faktisk kommer frem til henviser
• Stikkprøvekontroll fra radiologiske undersøkelser gjennomført ved Helsehuset den og 26. august 2021, viser at svar/beskrivelser kom frem til mottaker, og at det i hovedsak skjedde elektronisk
• Det fremkom i intervjuer at svikten i elektroniske forsendelser har enten ført til, eller bidratt til, at Sykehuset i Vestfold HF har vært tilbakeholden med å henvise pasienter til Helsehuset

6. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Vurdering av henvisninger

For å kunne sikre forsvarlig tilbakemelding til henviser etter undersøkelse, forutsettes det at henvisninger inn vurderes på en faglig forsvarlig måte. God praksis innebærer blant annet å påse at helsetilstanden det skal undersøkes for, gis riktig hastegrad. Dette er en medisinskfaglig vurdering som krever kompetanse. Dersom andre enn radiolog skal foreta disse vurderingene, forutsetter det at virksomheten har systemer som sikrer at nødvendig kompetanse innhentes når kravet til faglig forsvarlighet tilsier det. Det betyr at det ikke kan være opp til den enkelte radiograf å beslutte når radiolog skal involveres, men at det må gjøres ut ifra fastsatte kriterier. Det fremkom av intervjuene at radiografene som regel lener seg på den hastegraden henviser har anført. Dette er en sårbar praksis, da henviser ofte vil forutsette at en radiolog kvalitetssikrer hastegraden.

Gjennomgang av henvisningene i journalutvalget viste at de som henviser nærmest konsekvent «ber om at radiologen endrer modalitet (undersøkelsesmetode) og eventuelt og eventuelt foretar supplerende undersøkelser hvor dette er medisinsk indisert.» (sitat fra henvisningsskjema). I dette ligger det en implisitt forventning om at en med medisinskfaglig kompetanse tar stilling til henvisningen. Når det kun er 10-20 prosent av henvisningene til Helsehuset som faktisk blir vurdert av radiolog, blir det stor diskrepans mellom forventningene til henviser og det Helsehuset leverer. Statsforvalteren mener at Helsehusets praksis for vurdering av henvisninger ikke gir god nok pasientsikkerhet, og strider med kravet til faglig forsvarlighet.

Utsendelse av svarbeskrivelse/vurdering etter undersøkelse

Svarbeskrivelse/vurdering etter en radiologisk undersøkelse er å anse som en epikrise. Formålet med epikrise er blant annet å sikre forsvarlig helsehjelp videre, og helsepersonelloven §§ 45 og 45a regulerer hvordan dette skal skje. Av § 45a, første ledd andre punktum, går det fram at epikrisen som hovedregel skal sendes til innleggende/henvisende helsepersonell, til det helsepersonellet som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging, og til pasientens faste lege. I mange tilfeller er det én og samme person som utgjør alle disse tre kategoriene. I de tilfellene der innleggende/henvisende helsepersonell ikke er den faste legen til pasienten, men for eksempel legevaktslege, fastlege i vikarordning eller sykehjemslege, må epikrisen i tillegg sendes til pasientens faste lege, eventuelt også til det helsepersonellet som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging.

Helsehuset sender svarbeskrivelse/vurdering kun til henvisende helsepersonell, med mindre pasienten eksplisitt ber om noe annet. Ved slik praksis kan man hindre at pasienten får den helsehjelpen vedkommende har behov for, og Helsehusets praksis er ikke i tråd med gjeldende regler.

Internkontroll

Det fremstår ubestridt at det var utfordringer i visse elektroniske forsendelser da virksomheten startet. Det fremkom av intervjuene at problemet i liten grad ble åpent tematisert og drøftet, og vi har ikke fått opplysninger som tilsier at virksomhetsledelsen iverksatte internkontrolltiltak for å sikre alternativ forsendelsesmåte i denne perioden. Det synes som det ble opp til den enkelte radiolog å finne metoder for formidling av svarbeskrivelse. Vi har ikke påpekt pliktbrudd knyttet til dette, da det faller utenfor tidsperioden vi har tilsyn med. Vi merker oss likevel tegn til mangelfull internkontroll, og vil ta det med oss i eventuell fremtidig oppfølging av virksomheten.

7. Statsforvalterens konklusjon

Helsehusets praksis for vurdering av henvisninger er i strid med spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet.

Helsehusets praksis for sending av svarbeskrivelse/vurdering etter undersøkelse er i strid med helsepersonelloven § 16, jf. §§ 45 og 45a.

Vi ber om å få oversendt plan for retting av forholdene innen 13.6.2022.

Med hilsen,

Maria Willand
Seniorrådgiver/revisjonsleder

Linda Endrestad
Fagsjef/jurist

Christina Hojem Hofsø
Assisterende fylkeslege