Rapport fra tilsyn med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser i Skien kommune 2021

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Skien kommune og besøkte i den forbindelse barneverntjenesten i Skien kommune fra 08.09.2021 til 09.09.2021. Vi undersøkte om Skien kommune sørger for at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at tjenestemottakerne får forsvarlige tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

I sitt arbeid med undersøkelser har statsforvalteren avdekket mangler i både planleggingen og gjennomføringen av undersøkelsen. Vi har konkludert med at flertallet av meldingene som er gjennomgått ikke er undersøkt i henhold til barnevernlovens krav.

Dette er brudd på barnevernloven § 4-3 jf. barnevernloven § 1-4.

I sitt arbeid med undersøkelser sikrer ikke barneverntjenesten i Skien kommune at relevante barnefaglig vurderinger dokumenteres i tilstrekkelig grad, underveis og til slutt i undersøkelsen.

Dette er i brudd på barnevernloven § 6-1 jf. barnevernloven § 1-4 og forvaltningsloven § 11 d andre ledd.

I sitt arbeid med undersøker har ikke kommunen tilstrekkelig interkontroll som sikrer systematiske tiltak slik at kommunen kan tilby og yte forsvarlig tjenester.

Dette er brudd på barnevernloven § 2-1 andre ledd jf. kommuneloven § 25-1.

Statsforvalteren mottok tilbakemeldinger på rapporten fra Skien kommune 12. november 2021. Barneverntjenesten skriver at de tar lovbruddene til etterretning med tanke på å bruke dem i endringsarbeid for å hindre at tilsvarende lovbrudd skjer i fremtiden. Videre skriver de at det var fint at det på sluttmøte med saksbehandlere ble gjennomgått det statsforvalteren fant under tilsynet som var positivt i arbeidet med undersøkelser. Barneverntjenesten savner de samme positive tilbakemeldingen i den skriftlige foreløpige rapporten.

Statsforvalterne har forståelse for at rapporten kan fremstå med et negativt fokus når vi begrunner og konkluderer med lovbrudd. Det betyr ikke at vi ikke merker oss alt det positive barneverntjenesten gjør og jobber med. Vi ønsker at rapporten skal være kortfattet og tydelig slik at forbedringsområder kan bli lettere å oppfatte. Vi vil fremheve at dette lovbruddet må primært sies å være rettet mot manglende styring og internkontroll, og ikke mot kvalifikasjonene til den enkelte medarbeider.

Kommentarer til feil i fakta er rettet opp underveis i rapporten. Øvrige kommentarer har vi tatt til etterretning.

1. Tilsynets tema og omfang

Statsforvalteren har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Tilsyn med forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer en undersøkelse og vurdering av om barneverntjenesten har:

• forberedt og planlagt undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
• sørget for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
• gjort relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
• konkludert undersøkelsen i tråd med de vurderinger som er gjort
• foretatt nødvendige vurderinger og tiltak for arbeidet med undersøkelsen som følge av koronasituasjonen i 202-21

Tilsynet har omfattet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 som bor i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Systemrevisjon er en metode som skal kunne avdekke om barneverntjenesten styres slik at de faglige aktivitetene er forsvarlige. Metoden innebærer en kontroll av om kommunen har etablert systematisk styring/internkontroll som sikrer at arbeidet med undersøkelser er i tråd med lov- og forskriftskrav. Dette gjøres ved at vi undersøker og vurderer relevant dokumentasjon, går gjennom mapper og intervjuer ansatte og ledelse.

Barn og foreldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten, både når det gjelder kvaliteten på tjenestene og kommunes praksis når det gjelder brukermedvirkning. Et utvalg av foreldre og barn har derfor blitt intervjuet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven § 2-3 b.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet

Barneverntjenesten har rett og plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Kravene til undersøkelsen følger av lovbestemmelser i barnevernloven (bvl.) og forvaltningsloven (fvl.).

Forsvarlighet

Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4.

Kravet til forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil saksbehandlingsreglene i både barnevernloven og forvaltningsloven gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene.

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl. § 2-3 tredje ledd.

Barnets beste

Prinsippet om barnets beste fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Barnets rett til medvirkning

Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til å gi barnet mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Prinsippet om barnets beste henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Formålet med medvirkning er å få frem barnets synspunkter om egen situasjon for å bidra til at de avgjørelsene som barnevernet fatter i en undersøkelsesfase, er til barnets beste.

Samarbeid med foreldrene

Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Utgangspunktet er at barneverntjenesten skal fremlegge de opplysningene de mottar under undersøkelsen for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17.

Barneverntjenesten skal også utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl. § 1-7.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte

Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelsen skal være, beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter, og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Barnevernloven § 4-3 andre ledd, slår fast at undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier.

Foreldrene eller den barnet bor hos, kan ikke motsette seg at en undersøkelse blir gjennomført ved besøk i hjemmet, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd. Barneverntjenesten kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl. § 6-4 femte ledd, skal barneverntjenesten innhente opplysninger i samarbeid med foreldrene. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1, eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten. Barneverntjenesten har hjemmel til å pålegge offentlige myndigheter m.fl. pålegg om å gi taushetsbelagte opplysninger i de situasjonene som er beskrevet i bvl. § 6-4.

I følge bvl. § 6-9 skal undersøkelser gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller.

Dokumentasjon

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse, regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl. § 6-3a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt.

Hvordan barnets beste er vurdert skal også komme frem av vedtaket.

Kravene til styring og ledelse

Kravet til internkontroll er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Kravene til internkontroll er regulert i kommuneloven jf. bvl. § 2-1 andre ledd. Kommuneloven § 25-1 slår fast at kommunen skal ha internkontroll med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser. Målet med internkontrollen er å sikre at kommunen/barneverntjenesten følger de lov- og forskriftskrav som blant annet gjelder for undersøkelser. Kommunedirektøren er ansvarlig for internkontrollen. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll.

Internkontrollplikten innebærer at kommunen skal ha systematiske tiltak som sikrer at barnevernets aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetene.

Det følger av bvl. § 2-1 syvende ledd at kommunen skal sørge for at ansatte som gjennomfører undersøkelser i barneverntjenesten får tilstrekkelig opplæring og vedlikeholder sine kvalifikasjoner til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte. Det er opp til kommunen å vurdere hvilke krav som skal stilles til nødvendig kvalifikasjoner. Kommunen skal identifisere behov for opplæring og/eller veiledning av de ansatte, og iverksette kvalifikasjonshevende tiltak ved behov.

I kommuneloven § 25-1 tredje ledd bokstav a til e stilles det krav til innholdet i internkontrollen. Kommunen skal skaffe seg oversikt over og følge med på områder hvor det er fare for svikt i tjenesteenhetene, og der tjenestene ikke følger lov- og forskriftskravene. Hvilke styringsaktiviteter som er nødvendige for å få oversikt, vil variere avhengig av blant annet organisering og størrelse på tjenestene.

Det skal iverksettes tiltak slik at mangler i tjenestene fanges opp. Kommunen skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge feil og mangler i tjenesten. Det er opp til kommunen å vurdere i hvilken grad det er behov for rutinebeskrivelser for å oppfylle lovkravene. Rutiner som ikke er skriftlige, men som åpenbart er kjent for ansatte, kan være tilstrekkelig.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Organisering, styring og ledelse

Kommunes organisering og internkontroll

Kommunedirektør er øverste administrative leder i Skien kommune. Kommunedirektøren har ukentlige møter med kommunalsjefen for oppvekst. Tema barnevern er ikke et fast punkt på møteagendaen, men kommunalsjefen kan melde inn tema som gjelder barnevern ved behov.

Kommunedirektøren holder seg i tillegg orientert via det vanlige årshjulet for rapportering.

Barnevernreformen trekkes frem som et område som kan bli utfordrende med hensyn til å gi riktig hjelp til riktig tid. Kommunedirektøren vet ikke om det er gjort en konkret ROS vurdering knyttet til barnevernsarbeidet under perioden med koronarestriksjoner, men opplyser at tjenesten sikret kontakt med barn og familier ved å jobbe mer alternativt i form av å ha møter ute i friluft.

Kommunalsjef for oppvekst har ansvar for kommunens skoler, barnehager, PP-tjenesten og barneverntjenesten. Kommunalsjefen opplyser at hun har god dialog med barnevernleder og øvrig ledelse i barneverngruppa. Hun har møter med barnevernleder en gang i måneden, men oftere ved behov. Det foreligger ikke en fast agenda for møtene. Det er barnevernleder som i hovedsak melder inn tema til møtene. Det skrives ikke referat fra møtene. Kommunalsjefen fremhevet at ledelsen ønsker et tillitsbasert system. Hun fremhever også utviklingsarbeidet som er gjort i tjenesten når gjelder rutiner og prosedyrer. Hun legger til grunn at lederne forholder seg til fastsatte rutiner og at de rapporterer dersom det oppstår saker hvor det er nødvendig å varsle leder. Kommunalsjef får tilbakemelding tre ganger i året på hvordan de ligger an med målene. Det har vært et tett samarbeid med barnevernleder om hvordan tjenesten skal organiseres. Kommunalsjef trekker frem at tjenesten har utviklet systemer og prosedyrer, og legger til grunn at alle forholder seg til rutinene.

Både kommunedirektøren og kommunalsjefen fremhever at avvikssystemet ikke har fungert tilfredsstillende. Systemet som brukes pr. i dag har kun vært brukt i ett år.

I intervjuet av barnevernleder ble det bekreftet faste månedlige møter med kommunalsjefen, men også fortløpende kontakt ved behov. I møtene har det vært mye oppmerksomhet rettet mot den nær forestående barnevernreformen. Slik vi forstår det opplyste, har barnevernleder informert om de utfordringene som har kommet med økning i antall meldinger, samt flere undersøkelsessaker med lang liggetid. Dette har vært tema på ledermøte flere ganger. Et tiltak som har vært iverksatt er at medarbeidere fra de andre teamene i perioder har jobbet med undersøkelser for å avhjelpe mottak og undersøkelse. Det er nylig ansatt en ekstra kontaktperson som skal jobbe i mottak og undersøkelsesteamet. Barnevernleder fremhever at hun har vært i kontakt med Statsforvalteren om situasjonen i Skien.

Barneverntjenestens organisering og internkontroll

Barnverntjenestenes organisasjonskart:

Barnevernleder er faglig og administrativ leder av barneverntjenesten.

Skien kommunen har i 2020 og 2021 hatt en kraftig økning i antall meldinger, samt i saker hvor det er iverksatt undersøkelse. Til sammenligning ble det første halvår 2021 iverksatt undersøkelse i 275 saker mot 172 i første halvår i 2019.

Ved gjennomgangen av saksmappene ble det avdekket flere saker som har hatt lang liggetid før undersøkelsen ble startet. I flere av sakene har det gått opp mot, og over, fire uker før undersøkelsen ble påbegynt. I fem saker har sakene hatt en liggetid på over to måneder.

I intervjuene kom det frem at økningen av meldinger og undersøkelser har vært svært krevende, og det er ikke tilstrekkelig ressurser i teamet til å starte undersøkelsen snarest slik lovens intensjon er. På tilsynstidspunktet ble det oppgitt at det er ca. 30 saker som ligger på vent til fordeling til saksbehandler.

30 saker, og i perioder flere saker, er blitt liggende ufordelt uten at dette er rapport inn som avvik i avvikssystemet. Barnevernleder er imidlertid kjent med situasjonen.

Tjenesten har i de senere årene utarbeidet nye prosedyrer og rutiner for arbeidet med mottak av meldinger og undersøkelser. Alle som ble intervjuet bekrefter at de kjenner godt til rutinene, og at det brukes når det er behov.

Ifølge tjenestens egen prosedyre er det barnevernleder som gjennom internkontrollen har det overordnede ansvaret for at prosedyrer følges og ajourføres. Teamleder har det løpende ansvaret i undersøkelsen, og skal gi nødvendig veiledning. Kontaktpersonene har ansvar for å følge prosedyren.

I kommunens prosedyre står det at dersom saken henlegges, kan vedtak og sluttrapport ferdigstilles senest to uker etter henleggelse. Saken avsluttes likevel i Familia.

Hver 14. dag har teamleder for mottak og undersøkelse ca. én time saksdrøft/veiledning med hver enkelt kontaktperson i undersøkelsesteamet. Det opplyses at drøftelsen er en gjennomgang av status i sakene, men ikke en midtveisevaluering. Hva som drøftes eller besluttes på i møtet, blir ikke dokumentert. Assisterende barnevernleder opplyste i intervju at det har vært ett tema i ledergruppen at det må skille mer på systematisk gjennomgang av saker og veiledning i saker.

Tjenesten har i 2021 startet i tjenestestøtteprogrammet. Tjenestestøtteprogrammet er et samlingsbasert tjenesteutviklingsprogram for kommunal barneverntjeneste. Programmet skal blant annet bidra til å styrke kvaliteten på barneverntjenestens arbeid med undersøkelser.

Alle i tjenesten har tilgang til Visma-veilederen.

Arbeid med undersøkelser

Forberede og planlegge undersøkelsen

Det er faste møter hver onsdag for gjennomgang av meldinger. Assisterende barnevernleder, teamleder for mottak og undersøkelse og to ansatte fra mottak, deltar på møtet. Dersom meldingens innhold tilsier det, blir meldingen gjennomgått umiddelbart. I rutinene står det at det i meldingsmøtene blant annet skal vurderes behov for tredelt samtale, anmeldelse til politiet, kartleggingsmøte og familieråd. Drøfting og konklusjon blir dokumentert i gjennomgangsdokumentet. Det utarbeides en hypotese for videre fremdrift i alle sakene. Kun i et fåtall av sakene er det dokumentert at de nevnte punktene som familieråd, kartleggingssamtaler eller tredelt samtale faktisk er vurdert. Dokumentet angir i de aller fleste sakene likevel en retning for undersøkelsen.

Alle gjennomgangsdokumentene vi gikk gjennom har med informasjon om tidligere undersøkelser og kontakt med familien. Vi kan ikke se hvorvidt det blir vurdert å åpne undersøkelse på søsken dersom meldingsinnhold tilsier det, men vi ser ved gjennomgang av mappene at dette likevel er gjort i enkelte saker. I gjenomgangsdokumentet er det ikke dokumentert om det er vurdert behov for hasteplassering. Tilsynet finner ikke saker hvor det åpenbart burde vært vurdert hasteplassering, hvor det ikke er gjort. Det er ikke dokumentert hvem som har vært med på gjennomgang og drøfting av meldingene.

I mer enn halvparten av sakene vi gikk gjennom, foreligger det én eller flere meldinger fra tidligere. Tidligere kontakt med familien er notert i gjennomgangsdokumentet. Vi finner imidlertid lite dokumentasjon på hvordan kjennskapen er tillagt vekt i det videre arbeidet i undersøkelsen, eller i valg av tiltak.

Ifølge kommunens egne rutiner skal det utarbeides en plan for undersøkelsen (Visma Familia behandlingsmal). Ved gjennomgang av saksmappene finner vi at det er en standardisert mal for plan for undersøkelse i alle mappene. Planen er et ferdig utfylt skjema hvor det i den konkrete saken skal settes inn planlagte datoer for når de ulike aktivitetene i undersøkelsen skal være utført. Av de sakene tilsynet gjennomgikk, hadde flertallet av undersøkelsesplanene lik dato for alle aktiviteter. Datoen som var satt inn var, i de fleste tilfeller, lik dato for undersøkelsesfristen. I noen av undersøkelsene var datoen for aktivitetene lik dato for oppstart av undersøkelsen. Det kommer ikke frem hvordan foreldre og barn eventuelt har medvirket til planen. Under intervjuene kommer det frem at formålet med planen for de fleste er utydelig. Det fremheves imidlertid av alle vi intervjuet, at foreldre og barns medvirkning ivaretas i det første møtet med familien hvor de går grundig gjennom forløpet i undersøkelsen.

Innhold, omfang og fremdrift

For å kunne kartlegge om et barn lever under forhold som gir grunnlag for barneverntiltak, må barneverntjenesten vurdere å bruke flere aktiviteter. Hvor omfattende en undersøkelse skal være, beror på en konkret vurdering i hvert tilfelle. Målsettingen med aktivitetene er å sikre en forsvarlig undersøkelse av barnas behov. Å snakke med barn er en vesentlig del av en undersøkelse.

Samtlige av de vi intervjuet opplyste at de alltid snakker med barna i undersøkelsen, og de ser på det som et viktig moment for å kunne avgjøre hva som er best for barnet. Det er nedfelt i rutinene at det skal snakkes med barna minst to ganger i løpet av en undersøkelse. Det kommer likevel frem at det ikke alltid blir gjennomført to samtaler. Ved gjennomgang av mappene finner vi at det har vært gjennomført samtale/samtaler med barna i alle sakene. Det er også foretatt observasjoner der det har handlet om små barn. Det er ikke synlig i dokumentasjonen at det er snakket med barna ved avslutningen av undersøkelsen. Det bekreftes i intervjuene at dette ikke er vanlig praksis.

Utover samtaler med barn, er de vanligste aktivitetene i undersøkelsen hjemmebesøk, innhente informasjon fra andre instanser og samtaler med foreldre. Det var gjennomført drivmøte i 1 av de 20 sakene vi gikk gjennom. I tjenestens rutiner beskrives drivmøte som drøft i vanskelige saker. Det er teamleder og saksbehandler som beslutter om det er behov for drivmøte.

I mappene vi gikk gjennom er det lite oppmerksomhet rettet mot foreldres egen tilknytningshistorie og bakgrunn.

Det foreligger samtykke i alle mappene til å innhente opplysninger fra andre instanser. I noen saker er dette likevel ikke fulgt opp fra tjenesten. I noen få saker er det innhentet informasjon fra samarbeidspartner pr. telefon med et påfølgende kort notat fra samtalen. Det finnes også eksempel på sak der foreldre ikke har samtykket til å innhente informasjon, hvor tilsynet vurderer at det likevel burde vært vurdert å innhente informasjon etter barnevernloven § 6-4 annet ledd.

Det utarbeides vedtak og sluttrapport i alle sakene. Dette er i tråd med rutinene for undersøkelse.

Vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen og konklusjon i tråd med vurderingen

Det gjøres ikke en formell midtveisevaluering i sakene hvor drøftelsene blir dokumentert. I noen saker har det blitt nedtegnet en kort vurdering etter hjemmebesøk og samtaler. I noen saker der det kommer frem opplysninger, som etter vår vurdering fremstår alvorlige, blir dette ikke vurdert eller vist hvordan opplysningen er tillagt vekt.

Det er ikke dokumentert interne drøftelser i de sakene vi gikk gjennom, med unntak av én sak der det var gjennomført drivmøte.

Korona

Det opplyses at selv om det i perioden med Korona har vært mye hjemmekontor, har det fortsatt blitt foretatt hjemmebesøk og samtaler med barn som normalt. Normalen er at det skal jobbes ordinært i sakene. Det kommer også frem at det ble foretatt en risikovurdering i alle familiene.

Det ble opplyst at når landet ble nedstengt på grunn av koronapandemien, ble det gjort risikovurdering i alle familiene. Videre kommer det frem at fordi det har vært mye hjemmekontor og digitale møter, har teamleder som var ny i januar 2021 i liten grad møtt alle i teamet til fysiske møter.

Brukersamtaler

Det var planlagt tilsyn i Skien kommune i mars 2021, og vi mottok informasjon fra kommunen i februar samme år. Fordi det i mars ble en kraftig økning i smittetilfeller, utsatte vi tilsynet til september 2021. Vi mottok da nye lister over mapper, samt familier vi kunne ta kontakt med. Statsforvalteren hadde på dette tidspunktet allerede tatt kontakt med 10 familier på listen fra februar 2021. Da vi ikke fikk respons, sendte vi ut ny forespørsel til syv familier på ny liste fra august 2021. Vi har bare fått tilbakemelding fra én person som opplyste at vedkommende hadde lite å bidra med.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Barneverntjenesten skal sikre at undersøkelser blir planlagt og gjennomført på en slik måte at omsorgsituasjon og behovet til barnet blir så godt opplyst som nødvendig for at barneverntjenesten skal kunne iverksette riktige tiltak til det beste for barnet.

Organisering, styring og ledelse

Kommunes organisering og internkontroll

Skien kommune har ansvar for at reglene i barnevernloven følges.

Kommuneledelsen er en viktig faktor for å sikre et godt barnevernfaglig arbeid, og det må være et forpliktende samarbeid med kommuneledelsen og barnevernledelsen på systemnivå.

Statsforvalteren vurderer at den overordnede styringen av barneverntjenesten er satt i faste rammer med jevnlige møter. Vi har merket oss at det opplyses om et gjensidig godt samarbeid mellom barnevernleder og kommunalsjef. Kommunedirektører har i hovedsak kontakt med kommunalsjefen.

Det er hyppige møter mellom kommunalsjef og barnevernleder. Vi savner imidlertid at disse møtene blir skriftliggjort med en agenda med systematiske aktiviteter for å sikre at reglene i barnevernloven følges.

Det fremkom ikke i intervju med kommunedirektør eller kommunalsjef at de var kjent med at flere saker hadde blitt liggende for lenge hos teamleder før de ble fordelt saksbehandler. Siden denne situasjonen har medført at undersøkelser ikke blir igangsatt slik loven forutsetter, og det skyldes stor saksmengde og manglende ressurser, vurderer vi at dette er et forhold som skulle ha vært rapportert som avvik.

Kommunedirektøren er ansvarlig for interkontroll i kommunen. Dette innebærer å ha tilstrekkelig oversikt og følge med på områder hvor det er fare for svikt. Hvilke aktiviteter som er nødvendige for å sikre riktig nivå på internkontrollen, må vurderes konkret. Statsforvalteren vurderer at kommuneledelsen ikke har fanget opp alvoret i hvordan den økte saksmengden har påvirket barneverntjenestens arbeid, og dermed ikke iverksatt nødvendige tiltak for å forebygge og rette opp manglene i tjenesten. Slik vi ser det er det sårbart at innholdet i møtene ikke har en fast agenda som sikrer nødvendig kontroll.

Internkontroll i barneverntjenesten

Det er tydelige prosedyrer for både godkjenning og hva som bør være innholdet i en undersøkelse. Vi vurderer likevel at det ikke er tydelig føringer eller forståelse for hvordan undersøkelsen skal kontrolleres og eventuelt justeres. Vi vurderer at tjenesten mangler tiltak som sikrer systematisk kontroll av praksis i undersøkelsen.

Både kommune, - og barnevernledelsen har påpekt overfor tilsynet at de har tillitt til de ansatte, og at dette er grunnverdien i deres lederstil. Statsforvalterne mener at det å ha tillitt til medarbeidere ikke er i motstrid med at det skal være gode internkontrollsystem som fanger opp dersom det oppstår svikt. Slik vi ser det, vil gode systematiske internkontrollsystem også være en trygghet for saksbehandler som over lang tid har måttet håndtere store saksmengder, og som ønsker å gjøre en forsvarlig jobb overfor barn og familier i kommunen.

Angående kontakt mellom Statsforvalteren og barneverntjenesten i Skien har ikke Statsforvalteren mottatt informasjon om at undersøkelsessaker har lang liggetid eller øvrig informasjon om hvordan det jobbes med undersøkelse. Vi har fått informasjon om noen pågående alvorlige enkeltsaker. Beredskapsplan har også blitt sendt til oss jevnlig. I tillegg følger Statsforvalteren med på innmeldt rapportering.

Når gjelder praksis som er etablert med at kommunen har gitt seg selv lengre tid til å ferdigstille vedtak og sluttrapport der saken henlegges, er dette i strid med regelverket. Det bekreftes på sluttmøte at denne praksisen vil bli endret umiddelbart.

Arbeid med undersøkelser

Gode undersøkelser er basert på medvirkning fra barn og foreldre. Undersøkelsen skal gjennomføres snarest, men ikke mer inngripende enn nødvendig. For å sikre en systematisk undersøkelse bør det foreligge en gjennomtenkt plan med ulike aktiviteter tilpasset saken. Arbeidsgrunnlaget må være forsvarlig og baseres på tilstrekkelig informasjon. Det er derfor viktig å ha et system som sikrer godt dokumentasjonsgrunnlag.

Forberede og planlegge undersøkelsen

Meldingsmøtene som avholdes hver onsdag, sikrer at alle meldinger blir gjennomgått innen tidsfristen i barnevernloven. Den skriftlige dokumentasjonen fra meldingsmøtet konkretiserer i hovedsak hypotese, og angir overordnet føring i det videre undersøkelsesarbeidet. Det opplyses at behov for hasteplassering alltid blir vurdert ved mottak av meldinger. Statsforvalteren vil likevel bemerke at dette bør nedfelles som et eget punkt i gjennomgangsdokumentet som sikrer dokumentasjonen av vurderingen.

Etter vår vurdering er planen som ligger i mappen ikke et systematisk verktøy for å sikre det videre arbeidet i undersøkelsen. Den har ikke tydelige mål, og formålet fremstår også utydelig for de ansatte. Det er pr. i dag ikke et lovkrav å ha en plan for undersøkelsen, men det er likevel et krav å sikre forsvarlighet og at relevante sider av saken må komme frem. Slik vi vurderer det er det sannsynlig at mangelen på systematikk i flere av sakene, har ført til at flere undersøkelser ikke fremstår adekvat sett i lys av meldingen innhold.

Innhold, omfang og fremdrift

Statsforvalteren skal vurdere om barneverntjenesten bruker relevante og nødvendige aktiviteter for å undersøke behovet til barnet, omsorgssituasjonen og omsorgskompetansen til foreldrene.

Statsforvalteren vurderer at det både i rutiner, og i verdigrunnlaget til tjenesten, kommer frem at barnas syn på saken blir sett på som relevant og nødvendig for å vurdere saken. I de aller fleste sakene fremstår samtalene med barna som relevante. Vi vurderer likevel at kommunen bør ha tydeligere oppmerksomhet rettet mot barns deltakelse også når en undersøkelse nærmer seg en konklusjon. Intensjonen med å snakke med barna er at deres mening skal bidra til at de avgjørelser barnevernet fatter, er til barnas beste. Det må derfor legges til rette for at barna både kan medvirke og forstå hva som skjer videre etter endt undersøkelse.

Det har vært gjennomført hjemmebesøk, innhentet informasjon og samtaler med barn og familier i de aller fleste sakene. Noen saker fremstår som godt utredet. Statsforvalteren vurderer likevel at mange av sakene ikke er utredet tilstrekkelig, og at aktivitetene fremstår generelle og lite målrettet sett i sammenheng med alvoret i saken. Mangelfull planlegging av undersøkelsen og manglende internkontroll, er faktorer som spiller inn når vi sier at flere av sakene ikke tilstrekkelig utredet. Videre mener vi at manglene i undersøkelsen også kan knyttes til at mange saker har hatt lang liggetid. Det er forventet at saksbehandler skal gjøre mange aktiviteter på kort tid uten å ha nødvendig tid til å vurdere og justere metodevalg

Vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen og konklusjon i tråd med vurderingen

Statsforvalteren skal vurdere om barneverntjenesten har gjort nødvendige og forsvarlige barnevernfaglige og juridiske vurderinger, og om undersøkelsen er konkludert i tråd med dette.

Statsforvalteren vurderer at dokumentasjonen i mange av sakene er mangelfull. Selv om mappegjennomgangen viser at det i flere saker gjøres en skriftlig vurdering etter hjemmebesøk og samtaler, er dette likevel bare en kort vurdering av et øyeblikksbilde. Det er vanskelig å spore hvordan vurderingene er en del av en større sammenheng. Selv om det ikke er pålagt å ha en såkalt midtveisevaluering i undersøkelsene, mener vi at en midveisevaluering som stoppunkt vil kunne bidra til å sikre at det dokumenteres hvordan opplysningene som er innhentet blir vurdert, og hva som er begrunnelsen for eventuelle justeringer av undersøkelsen. På samme måte vil en gjennomtenkt god skriftlig plan for undersøkelsen sikre systematikk og tydelige evalueringspunkter underveis. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Statsforvalterne vil fremheve at drivmøter er et svært godt utgangspunkt for å sikre gode barnevernfaglige vurderinger.

Korona

I sakene statsforvalterne har gått gjennom finner vi ikke begrensinger i kontakten med famiien som skyldes bekymring for smitte. Vi vurderer det som sannsynlig at økningen av meldinger skyldes forhold knyttet til Korona, og som redegjort for ovenfor, mener vi at det økte antall meldinger har fått en direkte konsekvens for hvordan undersøkelsene har blitt gjennomført

5. Statsforvalterens konklusjon

I sitt arbeid med undersøkelser har statsforvalteren avdekket mangler i både planleggingen og gjennomføringen av undersøkelsen. Vi har konkludert med at flertallet av meldingene som er gjennomgått ikke er undersøkt i henhold til barnevernlovens krav.

Dette er brudd på barnevernloven § 4-3 jf. barnevernloven § 1-4.

I sitt arbeid med undersøkelser sikrer ikke barneverntjenesten i Skien kommune at relevante barnefaglig vurderinger dokumenteres i tilstrekkelig grad, underveis og til slutt i undersøkelsen.

Dette er i brudd på barnevernloven § 6-1 jf. barnevernloven § 1-4 og forvaltningsloven § 11 d andre ledd.

I sitt arbeid med undersøker har ikke kommunen tilstrekkelig interkontroll som sikrer systematiske tiltak slik at kommunen kan tilby og yte forsvarlig tjenester.

Dette er brudd på barnevernloven § 2-1 andre ledd jf. kommuneloven § 25-1.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Fylkesmannen ber om at det utarbeides en samlet oversikt med en detaljert plan for hvordan lovbruddene vil bli rettet og iverksatt i tjenesten.

Planen skal som minimum inneholde følgende:

• tiltak som allerede er iverksatt og tiltak som skal iverksettes for å rette lovbruddene
• tidspunkt og ansvar for gjennomføring av tiltakene
• hvordan ledelsen vil følge med på at tiltak blir iverksatt og gjennomført
• tidspunkt for evaluering av om tiltakene har hatt ønsket effekt

Planen må forankres i ledelsen i kommunen. Vi ber om at planen sendes oss innen 31. januar 2022. På bakgrunn av innsendt plan vil Statsforvalteren vurdere hvordan vi skal følge opp tilsynet videre.

Med hilsen

Kari Evensen
direktør i oppvekstavdelingen

Gunn Helen Vårvik
fagsjef

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 21. januar 2021.

Tilsynet var planlagt gjennomført 17. og 18.mars 2021 Med bakgrunn i smittesituasjonen i Vestfold og Telemark, ble tilsynet avtalt utsatt til 8. og 9. september 2021.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Skien barneverntjeneste, og innledet med et kort informasjonsmøte 08.09.21. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt
15.09.21

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver, M. Therese Borsodi, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark ,
• Seniorrådgiver, Helena Glede, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark
• rådgiver, Frode Holløkken Lyngmo, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark
• Fagsjef, Gunn Helen Vårvik, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk etter tilsynsrapporter

Søk