Rapport - Landsomfattende tilsyn (LOT) barne- og avlastningsboliger – Kragerø kommune 2022

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Kragerø kommune, barne- og avlastningsbolig i Kalstadveien 16-18, fra 06.12.22 til 09.12.22. Vi undersøkte om kommunen sørger for at avlastningen blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Konklusjon:

• Kragerø kommune sikrer ikke at tjenestene til barn i avlastningsboliger er forsvarlige. Det er vesentlige mangler ved oppfølgingen og evalueringen av tjenestene.

Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) §§ 3-1, 4-1 og 4-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 6-9, forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §§ 4 og 7 og forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 5.

• Kragerø kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig journalføring i avlastningsboliger.

Dette er brudd på hol. § 5-10, helsepersonelloven (hpl.) §§ 16, 39 og 40, pasientjournalloven §§ 7 og 8, pasientjournalforskriften §§ 4 til 9 og 12 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 6-9.

1.   Tilsynets tema og omfang

Statsforvalterne gjennomfører i 2022 og 2023 landsomfattende tilsyn med om barn i barne- og avlastningsbolig får habilitering og opplæring som samsvarer med deres behov. For å få svar på dette skal Statsforvalteren vurdere om barne- og avlastningsboligen:

• har tilstrekkelig informasjon om barnets situasjon og behov
• bruker informasjonen til å identifisere behov og til å utforme mål og tiltak for barnet
• gjennomfører tiltak for forsvarlige tjenester
• evaluerer og korrigerer mål og tiltak for tjenestene

Tilsynsprosessen bygger på systemrevisjon som metode. En systemrevisjon har som formål å undersøke om gode og trygge tjenester er resultatet av systematisk styring og ledelse og kontinuerlig forbedringsarbeid. I dette tilsynet er undersøkelsene tett knyttet til faglige arbeidsprosesser for habilitering og opplæring. I undersøkelse av krav til styring og ledelse er det derfor aktiviteter tett på de faglige prosessene, som er mest aktuelle.

Tilsynslaget innhentet i forkant av tilsynet virksomhetens styringsdokumenter, vedtak om tjenester og journaler for fem barn. Under det stedlige tilsynet ble det gjennomført 11 intervjuer samt befaring i avlastningsboligen.

2.   Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter hol. § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. En systemrevisjon er kontroll av om virksomhetens praksis er i samsvar med gjeldende regler i lov- og forskrift. Vi gir her en oversikt over de lovkravene som er lagt til grunn for tilsynet.

Kommunens ansvar følger av:

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m – kortform helsetilsynsloven
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester – kortform helse- og omsorgstjenesteloven (hol.)
• Lov om helsepersonell v. – kortform helsepersonelloven (hpl.)
• Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp – kortform pasientjournalloven
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

Kommunens ansvar for forsvarlige helse- og omsorgstjenester i barne- og avlastningsboliger

Kommunen skal sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette følger av hol. § 3-1. Når et barn har opphold i barne- og avlastningsbolig har kommunen innvilget avlastningsopphold eller fulltidsplass i slik institusjon til familier med særlig tyngende omsorgsarbeid, jf. hol. § 3-6 og § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav c. Barne- og avlastningsboliger regnes som omsorgsinstitusjon med heldøgns helse- og omsorgstjenester, jf. forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1 første ledd bokstav a.

Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter helse- og omsorgstjenesteloven skal være forsvarlige, jf. hol. § 4-1. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:

• den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud
• den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud
• helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenesten

Forsvarlighetskravet er en rettslig standard, som betyr at innholdet bestemmes av normer utenfor loven. I tolkningen av hva som er forsvarlig inngår blant annet anerkjent fagkunnskap, faglitteratur, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. I dette tilsynet bygger det faglige innholdet på følgende veiledere fra Helsedirektoratet:

• nasjonal veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov
• nasjonal veileder om barn og unge med habiliteringsbehov
• nasjonal veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
• nasjonal veileder for gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming

Et fellestrekk for de faglige anbefalingene i veilederne er at god praksis er å jobbe tverrfaglig, målrettet og systematisk overfor personer med sammensatte behov. Kravet til samarbeid og samordning er også beskrevet i hol. § 3-4.

Alle barn med opphold i barne- og avlastningsbolig skal få forsvarlige tjenester. Hvor mye tid barnet er i boligen kan få betydning for vurderingen av hvilke tiltak som skal gjennomføres under oppholdene. Det kan også få betydning for hvor omfattende samarbeidet med andre instanser skal være. Hvorvidt omfanget av opphold i boligen får betydning i den konkrete forsvarlighetsvurderingen, henger sammen med tiltakets faglige karakter og barnets situasjon.

En viktig forutsetning for at habilitering og opplæring skal være forsvarlig, er at ansatte har nødvendig kompetanse sett opp mot barnas behov. Dette kravet er omtalt i både hol. § 4-1 og i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav f og 7 bokstav b. Der det er iverksatt kompetansetiltak skal virksomheten kontrollere at tiltakene har effekt og korrigere tiltakene om nødvendig, jf. § 8 bokstav c og § 9 bokstav b.

For habilitering og opplæring er brukerinvolvering, medvirkning og informasjonsutveksling viktig i hele prosessen. Det vil si at barnet og foreldrene får informasjon og kan medvirke både når tjenester skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres, jf. pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) kapittel 3.

Andre bestemmelser som skal understøtte koordinerte tjenester av betydning for dette tilsynet, er hol. § 7-1 om individuell plan og §§ 7-2 og 7-2 a om koordinator og barnekoordinator.

Forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator har blant annet som formål å sikre at barnas tjenester er samordnet, tverrfaglige og planmessige. Barne- og avlastningsboligen må ha en plan for hvordan barnet skal få dekket sine behov under oppholdene. En slik plan skal inkludere barnets behov for mål og tiltak for habilitering og opplæring. En plan for gjennomføringen omtales i  pasientjournalforskriften § 6 første ledd bokstav d som en behandlingsplan. I barne- og avlastningsboliger benyttes som oftest begrepet tiltaksplan. Det er ingen formkrav til en slik plan, men den skal være en del av pasientjournalen.

For å sikre informasjonsflyt om endringer i barnets behov skal det være utarbeidet rutiner. Rutinene må omfatte hvordan samarbeidet mellom foreldrene og barne- og avlastningsboligen skal være for at boligen kan få rask tilgang til informasjon om endringer som for eksempel har skjedd mellom oppholdene.

Mange barn på avlastningstiltak trenger legemidler når de er på avlastning. Kommunen skal ha rutiner for legemiddelhåndteringen og virksomhetsleder skal sørge for at legemiddelhåndteringen er forsvarlig og i henhold til gjeldende regler. Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose og til riktig tid. Se forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4 og 7.

Barn og ungdom i avlastningsboliger har også praktisk bistand til egenomsorg og opplæringstiltak og hjelp til sosial kontakt og aktiviteter. Mange barn har tilstedeværelse av ansatte hele tiden for å hindre at de skader seg, eller andre. Kommunen skal legge til rette for minst mulig bruk av tvang og makt i tjenesteytingen. Det er særskilte krav til forsvarlighet, bemanning, dokumentasjon, saksbehandling og vedtak, dersom det er behov for å bruke tvang og makt, jf. helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Krav til journalføring

Kommunen skal sørge for at tjenestene som blir gitt, dokumenteres på forsvarlig måte, jf. hol. § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven §§ 39 og 40. Det innebærer at journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, avgjørelser og konkrete tiltak, slik at det enkelte helsepersonell gis et grunnlag for sine vurderinger og avgjørelser. Nødvendig og relevant informasjon må føres fortløpende, slik at journalen sikrer kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Også for tjenester som ikke er definert som helsehjelp må det dokumenteres for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og for at ledelsen kan følge med på, og evaluere, tjenestetilbudet. Hvert barn skal ha en samlet journal. En nærmere beskrivelse av kravene til den enkelte journal fremgår av pasientjournalforskriften §§ 4 til og med 8. Det er krav om at journalen skal være elektronisk, jf. pasientjournalforskriften § 12 første avsnitt. Det er også et krav om at institusjonen skal utpeke en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i journalen, jf. hpl. § 39 andre avsnitt.

Krav til styringssystem

Kommunen har etter hol. § 3-1 tredje ledd en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav i lov og forskrift. Denne plikten går også frem av helsetilsynsloven § 5, som pålegger enhver virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester å opprette internkontrollsystem.

Styringssystemet skal være tilpasset virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig. Det samme gjelder dokumentasjon av styringspliktene jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten i helse- og omsorgstjenesten § 5. Vi legger til grunn at kompleksiteten i disse tjenestene tilsier at de fleste styringstiltakene må være skriftlige. Innholdet i kravet til styringssystemet er nærmere beskrevet i forskriften §§ 6 til og med 9.

Prosedyrer/rutiner skal sikre at barna får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette innebærer blant annet å sikre at den enkelte får de tjenestene hen trenger til rett tid og at det blir gitt et helhetlig og samordnet tjenestetilbud som ivaretar kontinuiteten i tjenesten. Kommunen må gjennom systematisk styring sikre:

• en klar fordeling av ansvar
• at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre oppgaver
• en oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav
• en håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenesten

3.   Beskrivelse av faktagrunnlaget

Kort om Kragerø kommune og Kalstadveien 16-18

Kragerø kommune har ca. 10 500 innbyggere. Kalstadveien 16-18 er i dag organisert under kommunalområde Helse og omsorg, Omsorgsboliger med heldøgns bemanning. Virksomhetsleder for helsetjenester i Kragerø kommune har overordnet budsjett-, personal- og fagansvar som rapporteres til kommunalsjef på kommunalområde Helse og omsorg.

Kalstadveien 16-18 yter tjenester etter hol § 3-1 og har egne boliger særskilt tilrettelagt for heldøgns omsorgstjenester og til times- og døgnavlastning. Kalstadveien 16-18 består av 2 heldøgns omsorgsboliger med til sammen 4 leiligheter, 1 avlastningsinstitusjon og ett aktivitetssenter som gir dagaktivitetstilbud til voksne mennesker med psykisk utviklingshemming og autismespekterforstyrrelser.

Kommunen har stillingsbeskrivelser for avdelingsleder, vernepleier med fagansvar, miljøterapeuter, fagarbeidere, primærkontakter og pleiemedarbeidere ved Kalstadveien 16-18.

Planer og gjennomføring av tiltaksplaner under avlastningen

Ifølge stillingsbeskrivelsene har både vernepleier med fagansvar (fagansvarlig) og miljøterapeutene ansvar for å lage tiltaksplaner for sine tjenestemottakere, samt evaluere og dokumentene dette arbeidet i samarbeid med avdelingsleder, primærkontakt og øvrig personell i avdelingen.

Primærkontakten har sammen med fagansvarlig ansvar for igangsetting/gjennomføring og evaluering av tiltak. Videre har primærkontakten blant annet ansvar for å ajourføre journal, holde orden i individuell tiltaksperm/arbeidsperm, Cosdoc tiltak-arbeidsplaner, skjemaer og kartlegginger samt det daglige samarbeidet med foreldre/pårørende. Fagansvarlig har veiledningsansvar overfor ansatte.

I henhold til stillingsbeskrivelsen for fagarbeidere, miljøterapeuter og vernepleier med fagansvar har hver enkelt et ansvar for å holde seg oppdatert på gjeldende rutiner og møtereferater.

Pleiemedarbeidere og fagarbeidere skal følge tiltaksplaner og dokumentere helsehjelpen i Cosdoc.

Tilsynslaget innhentet og leste i forkant av tilsynet fem komplette pasientjournaler fra Kalstadveien for perioden 1. april til 1. september 2022. Vi hadde også vedtakene om tjenestene. I de fem pasientjournalene vi innhentet, var det utarbeidet individuelle tiltaksplaner for alle barna. Det var også beskrevet arbeid med Individuell plan og individuelle planer for hvert barn var vedlagt.

I samtaler med de ansatte ble det beskrevet samhandling med foreldre og skole/barnehage. I styringsdokumenter og gjennom samtaler fremgikk det at foreldre og barn i varierende grad fikk medvirke med informasjon og ved utformingen av tjenestene. Det var ikke noen fast praksis eller overordnet system for å innhente informasjon fra foreldre og andre som kjente til barnets behov. Det ble derfor noe tilfeldig hvor ofte ansatte samarbeidet med foreldre og andre. Det var bare helt unntaksvis at den løpende informasjonsinnhentingen ble dokumentert i journalsystemet. For noen av beboerne var det opprettet en kontaktbok for informasjonsflyt med hjemmet.

Det er mange tiltak som er beskrevet i den enkelte journal. I noen av tiltakene er det beskrevet et mål, for eksempel: gjennomføre treningsopplegg etter anbefaling fra fysioterapeut en gang daglig eller tilby fristende mat og påse at bruker får i seg nok kalorier og væske. I andre tiltak er det beskrevet hva som skal følges opp og dokumenteres, men ikke hva målet er eller hvordan den enkelte tjenesteyter skal forsøke å løse situasjonen.

I Cosdoc er det få registreringer på de ulike målene og der de registreres, er registreringene ofte ufullstendige. Som eksempel registreres det «spist og drukket godt» uten noen nærmere beskrivelse av hva og hvor mye. Det registreres gjennomgående lite informasjon i forbindelse med hver journalføring, hvilket gir et utilstrekkelig grunnlag for å kunne evaluere de ulike tiltakene.

Registreringer som unntaksvis gjøres til et enkelt tiltak, gjenspeiler ikke innholdet og oppfølgingen av tiltaket.

I samtaler ble det bekreftet at det ikke er noe system for å gjøre løpende vurderinger av tiltakene til hvert enkelt barn. Det var heller ingen som fulgte med på om tiltakene ble utført daglig eller evaluerte og korrigerte tiltak. Flere av tiltakene er ikke oppdatert på flere år.

Overlapp gjennomføres for alle vakter. Overlappen har en varighet på 15 minutter og gjennomføres muntlig. Det dokumenteres ikke noe fra overlapp.

Legemiddelhåndtering

Det fremgår av tiltaksplaner og annen dokumentasjon at barna under avlastningsoppholdet skal følges opp med ulike legemidler. Virksomhetsleder er ikke lege, men det er ikke kjent i virksomheten om de har en faglig rådgiver for legemiddelhåndteringen.

Kalstadveien 16-18 har skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering og for administrering av eventuellmedisin.

Det foreligger ingen skriftlige rutiner om hvilken kompetanse de ansatte skal ha for å utføre oppgaver innen legemiddelhåndtering. Det er ingen spesiell fullmakt til helsefagarbeidere og andre som gir flytende legemiddel og inhalasjonspreparater. Ufaglærte, og personell som ikke er autorisert helsepersonell, administrerer flytende legemidler og inhalasjonspreparater. Det foreligger dermed ingen individuell vurdering av helsepersonellets kompetanse ut fra dennes formelle og reelle kvalifikasjoner og oppgavens art, før legemiddelhåndtering utføres.

Av journal og samtaler fremgår det at eventuellmedisiner administreres uten at det står på legemiddelliste og tidvis uten at godkjent helsepersonell kontaktes.

Det finnes ikke kjent prosedyre på at man skal/kan benytte treårig helsepersonell fra andre avdelinger dersom man ikke er to treårige på arbeid, dermed blir det ulik praksis mellom helsepersonell. Det meldes som regel ikke som avvik dersom legemidler ikke er dobbelkontrollert.

Av journal og samtaler fremgår det også at det er gitt medisiner til bruker over tid uten at medisinen har vært ordinert av lege eller det har foreligget oppdatert legemiddelliste.

Journalsystemet viser ikke at rett legemiddel er gitt til rett tid, da det ikke alltid føres i løpende journal. Det fremgår ikke hvorfor legemiddel ikke er gitt eller ikke registrert. For eksempel fordi brukeren har vært borte fra avdeling. Dersom det er glemt å registrere at legemiddel er gitt meldes ikke dette som et awik. Journalen har ikke blitt rettet der det var manglende registrering.

Kragerø kommune har i brev av 18.01.2023 informert om at de som en del av kommunalområdets forbedringsarbeid har startet opp arbeidet med å bygge opp sin kvalitetshåndbok, og prioritert revidering av prosedyrer og rutiner knyttet til legemiddelhåndtering. På tidspunkt for tilsynsbesøket var en rekke av prosedyrene allerede revidert og godkjent. Dokumentene ble ikke oversendt Statsforvalteren sammen med annen etterspurt dokumentasjon i forkant av tilsynsbesøket. Kragerø kommune viser til at det gjenstår noe arbeid med implementering av disse prosedyrene og rutinene i avdelingene, da det kan se ut til at de ansatte ikke hadde god nok kjennskap til dette under tilsynsbesøket. Vedlagt kommunens brev lå overordnet prosedyre for legemiddelhåndtering, kompetanse og opplæring i forbindelse med legemiddelhåndtering, kursbevis legemiddelhåndtering, rutine for utdeling av legemidler og dispensasjon for utdeling av legemidler.

XXXXXXX

Flere av barna har tett oppfølging av tjenesteyter under hele oppholdet, herunder 1:1 oppfølging. Flere ansatte har XXXXXX, men det er ikke en praksis for systematisk XXXXXX.

I samtale med ansatte og ledere var det en ulik forståelse av hvordan tjenesteutøver skulle håndtere (ikke publisert her). Det ble nevnt både Cosdoc, papirskjema, avvikssystemet. De ansatte hadde imidlertid gode refleksjoner rundt temaet og fremsto som godt kjent med regelverket.

Journalføringen

Kaistadveien benytter pasientjournalsystemet Cosdoc. I de fem journalene vi fikk tilsendt før tilsynet, var det kun utskrift av elektronisk journal. Under befaringen fant tilsynet at ikke alt fra elektronisk journal var oversendt oss. Kaistadveien benytter også flere plattformer for journalføring utenfor Cosdoc. Det blir jevnlig utarbeidet en arbeidsplan for hver beboer som samsvarer med tiltaksplanen. Arbeidsplanen inneholder en punktvis oversikt over hva de ansatte skal gjøre hos hver bruker til ulike tider på dagen. Videre er det opprettet en omfattende brukermappe på sikker sone for hver beboer, utenfor det elektroniske journalsystemet. Her ligger journalverdig informasjon som ikke gjenfinnes i elektronisk journal. Beboerne har i tillegg brukerpermer med journalverdig informasjon. Det ble også funnet journalverdig informasjon om flere av beboerne i møtereferat på kommunikasjonsplattformen Teams. Denne plattformen har de ansatte tilgang til både fra sine private mobiler og fra pc'er. Flere av beboerne har også kontaktbøker som fungerer som en kommunikasjonsplattform mellom avlastningsboligen og hjem eller skole/barnehage.

Flere ansatte uttrykte at de opplevde Cosdoc som tungvint og upraktisk. Flere ansatte var også av den oppfatning at de ikke skulle journalføre så mye og at det kun var nødvendig å journalføre hvis tiltaksplanen ikke ble fulgt.

XXXXX registreres enkelte ganger i journal, men det er ikke godt nok beskrevet hva ansatte har gjort i situasjonen eller hvordan de ansatte har vurdert situasjonen og det er da heller ingen samlet informasjon eller evaluering.

Det mangler registreringer for svært mange av de daglige tiltakene. Et eksempel er tiltak fysisk aktivitet. I tiltaket vises det til treningsopplegg fra fysioterapeut som skal følges opp daglig for å bedre beboers funksjonsnivå. Det er i journalen ikke mulig å se om dette tiltaket er fulgt opp, da det enkelte ganger er beskrevet andre gjøremål under punktet og andre ganger er det ingen registrering overhode. Det konkrete treningsopplegget fremgår videre ikke av elektronisk journal.

Det mangler også registreringer som viser oppfølging av journalnotater der det for eksempel er beskrevet dårlig humør/klagelyder hos beboer uten språk, blåmerker eller sår på ryggen.

Det var under tilsynet i boligen fortsatt registreringer på ark og i perm. Det var ingen evalueringer av tiltakene i journalsystemet Cosdoc og flere av tiltakene var datert flere år tilbake uten at det fremgikk om tiltakene var evaluert og/eller korrigert i tiden etter.

Virksomhetens styring og opplæring av ansatte

De ulike ansvarsområdene til leder og fagansvarlig fremgår av oversikten over Kalstadveiens organisering og ansvarsfordeling, men i samtaler fremstår det ikke som om alle ansvarsområder er tilstrekkelig implementert hos den enkelte.

Det er beskrevet i stillingsbeskrivelser oppfølgingen av tjenestemottakernes tiltaksplaner, men vi har ikke sett at det foreligger noe overordnet systematisk kontroll av om de oppgaver som utføres og om tjenester som ytes er forsvarlige. Vi kan heller ikke se at det er etablert noe overordnet systematisk rutine for evaluering (og korrigering) av de oppgaver som utføres og tjenester som ytes. Dette henger også sammen med den manglende journalføringen som igjen gjør evalueringsgrunnlaget mangelfullt.

Ansatte gir uttrykk for at de kjenner virksomhetens avvikssystem, men det er ingen omforent praksis for å skrive avvik. Det er heller ikke skrevet ett eneste avvik i perioden 01.06.2022 til 01.09.2022.

Det ble ikke fremlagt noen skriftlig rutine for journalføring under tilsynet. Det er ved Kalstadveien på tilsynstidspunktet ingen prosedyrer eller praksis for hva som skal journalføres i Cosdoc, hvordan det skal journalføres eller hvorfor det skal journalføres. Det foreligger heller ingen overordnet rutine for kvalitetssikring av journalinnholdet i Cosdoc.

4.   Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Helse- og omsorgstjenesteloven og forskrifter stiller krav til ledelse, kvalitetsforbedring og systematisk styring. I tillegg til at virksomheten må sørge for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sine aktiviteter, må virksomheten følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lover.

Statsforvalteren vurderer at kommunen ikke har på plass en tilstrekkelig styring og ledelse av avlastningsboligene. Oppfølgingen av tjenestene og journalføringen følger ikke gjeldende krav i lov og forskrift.

Forsvarlige helse- og omsorgstjenester

Barn med medfødte eller ervervede funksjonsnedsettelser har rett på faglige gode tjenester for utvikling, mestring og læring. Det innebærer blant annet at kommunen må sikre at tjenestene som ytes er samordnet, tverrfaglige og planmessige. For å kunne gjennomføre og evaluere tjenestene kreves det individuelle tiltaksplaner med klare mål og der oppfølgingen beskrives daglig. Dersom det i journalen kun skrives at tiltaket er gjennomført, vil det verken være mulig å følge med på om tiltaket har effekt eller hvor det svikter. For å kunne evaluere og justere tiltakene må den daglige registreringen beskrive om tiltak gjennomføres som planlagt og registrere hvorfor ikke tiltakene gjennomføres etter plan.

Barn i avlastningsboliger har ulike behov og vurderingen av om lovkravene er oppfylt vil derfor ikke være lik for alle. Der hvor barnet kun har dagopphold med noen timer i måneden, vil det i mindre grad være behov for omfattende planer for opplæring og habilitering. For barna som tilbringer mange døgn hver måned i avlastningstiltaket, vil tiltakene som gjennomføres i boligen utgjøre en svært viktig del av barnets utvikling. Under tilsynet har vi derfor fokusert mest på gjennomføringen av avlastningen for de barna som har flest avlastningsdøgn.

Habilitering og opplæring:

Tilsynet viser at kommunen ikke jobber planmessig med habilitering. Viktige habiliteringstiltak følges ikke opp og det er ingen systematisk evaluering og påfølgende korrigering av tiltak. I flere av tiltakene er det ikke satt opp mål.

På grunn av manglende dokumentasjon er det ikke et godt nok evalueringsgrunnlag. Registreringer på spesielle temaer blir enten for korte eller ufullstendige. Det er derfor mangler ved både gjennomføringen, evalueringen og korrigeringen av planene. Dette er brudd på hol. §§ 3-1, 4-1 og 4- 2, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 6 til 9, og forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 5.

Legemiddelhåndtering:

Virksomheten mangler et system for sikker legemiddelhåndtering. Kommunen sørger ikke for at den enkelte ansatte har nødvendig kompetanse i utdeling av legemidler og det er ikke gjort en individuell vurdering av hva den enkelte kan utføre og om vedkommende er egnet til oppgaven, slik legemiddelhåndteringsforskriften krever. Det er ikke alltid tilstrekkelig dokumentasjon av gitt medisin og det meldes ikke alltid avvik ved manglende gjennomføring av medisineringen eller registreringen. Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad sikret dobbeltkontroll ved istandgjøring av legemidler.

Dette er i strid med hol. § 4-1 og forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §§ 4 og 7.

Journalføring

Det er mange krav til journalens innhold og det er krav om at hele journalen skal føres elektronisk. Kravene innebærer at det løpende skal beskrives en plan for behandling, oppfølging og evaluering. Journalføringen må vise en felles forståelse for hva som skal føres og hvorfor. Riktige legemidler må dokumenteres gitt til rett tid og i riktig dose.

For at ansatte skal følge kravene til journalføring, må virksomheten gi tilstrekkelig opplæring, legge til rette for at ansatte har tid til å journalføre og følge med på at det journalføres i henhold til krav i lov og forskrift.

Tilsynet har avdekket at det journalføres utenfor elektronisk journal, på en rekke forskjellige mapper, både digitalt og i papirformat. Den journalføringen som gjøres er mangelfull. Tilsynet har videre avdekket at de ansatte ikke har fått tilstrekkelig opplæring i hva som skal journalføres eller hvorfor det skal journalføres. Det er heller ikke avsatt tilstrekkelig tid til journalføring i arbeidstiden for primærkontakter. Journalføringen er derfor gjennomgående svært mangelfull. Dette er brudd på hol. § 5-10, hpl. §§ 16, jf. §§ 39 og 40, pasientjournalloven §§ 7 og 8, pasientjournalforskriften §§ 4 til 9 og 12 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 6 til 9.

Virksomhetsansvaret

Virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten, skal sørge for at det etableres og gjennomføres en systematisk styring av virksomhetens aktiviteter.

Vi finner ikke et overordnet system som gir oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten.

Vi har i tilsynet funnet mangler i virksomhetens kontroll med at oppgaver gjennomføres og med at tjenester som ytes er forsvarlige. Vi kan ikke se at det er etablert en overordnet systematisk rutine for evaluering og korrigering av de oppgaver som utføres og tjenester som ytes. Dette henger også sammen med den manglende journalføringen som igjen gjør evalueringsgrunnlaget mangelfullt.

Virksomheten har ikke sørget for tilstrekkelig opplæring av ansatte, hva gjelder lovkravene til journalføring.

Dette er i strid med krav til virksomhetens styring, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 6 til 9.

5.   Statsforvalterens konklusjon

Kragerø kommune sikrer ikke at tjenestene til barn i avlastningsboliger er forsvarlige. Det er vesentlige mangler ved oppfølgingen og evalueringen av tjenestene.

Dette er brudd på hol. §§ 3-1, 4-1 og 4-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 6-9, forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §§ 4 og 7 og forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 5.

Kragerø kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig journalføring i avlastningsboliger.

Dette er brudd på hol. § 5-10, hpl. §§ 16, 39 og 40, pasientjournalloven §§ 7 og 8, pasientjournalforskriften §§ 4 til 9 og 12 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 6-9.

Med hilsen

Sigmund Skei (e.f.)
avdelingsdirektør

Linda Endrestad
fagsjef

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2022–2023 Barne- og avlastningsboliger habilitering/opplæring i samsvar med barnas behov

Søk etter tilsynsrapporter

Søk