Rapport - tilsyn - systemrevisjon - Mestringshusene Bolkesjø AS 2022

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Mestringshusene Bolkesjø AS, og besøkte i den forbindelse virksomheten den 01.11.2022 og den 02.11.2022. Vi undersøkte om institusjonen sørger for at tverrfaglig spesialisert rusbehandling blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at pasientene får trygge og gode tjenester. Videre møtte vi opp ved institusjonen den 04.11.2022 og orienterte om våre midlertidige konklusjoner.

Tilsynet var ett av våre planlagte tilsyn i 2022. Tilsynet ble gjennomført etter at Statsforvalteren gjennom informasjon (bekymringsmeldinger og klager), og som ledd i Statsforvalterens generelle områdeovervåkning, fant grunn til å undersøke om lovkravene til forsvarlige helsetjenester blir oppfylt. 

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler lovbrudd som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Statsforvalterens konklusjon:

Vi har funnet totalt tre samlede lovbrudd i systemrevisjonen. Dette er brudd som enten er knyttet opp mot lov eller forskrift. Vi vil under hvert punkt vise til hvorvidt det foreligger lovbrudd, og hva vi har lagt til grunn for vår vurdering av lovbruddet.

Forsvarlig helsehjelp

Statsforvalteren konkluderer med at behandlingen gitt ved virksomheten har vært uforsvarlig. Dette er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, forskrift om legemiddelhåndtering § 7, og forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon.

Statsforvalteren har etter en helhetsvurdering ikke funnet grunnlag for å konkludere med at bemanningen ved virksomheten er uforsvarlig.

Statsforvalteren har ikke funnet grunnlag for å konkludere med at samhandlingen om pasientene har vært uforsvarlig.

Førerkort

Statsforvalteren finner at det er brudd på helsepersonelloven § 16 om organisering av virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, jf. helsepersonelloven § 34 om opplysninger i forbindelse med førerkort og sertifikat.

Journalføring

Statsforvalteren finner at det er brudd på helsepersonelloven § 16 om organisering av virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, jf. helsepersonelloven § 39 om plikt til å føre journal og § 40 om krav til journalens innhold, jf. pasientjournalforskriften §§ 4 – 6, 10, og 12.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren i Vestfold og Telemark har undersøkt om Mestringshusene Bolkesjø AS følger lovkravene til forsvarlighet når det gis helsetjenester til pasienter med behov for tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Vi har sett på om virksomheten har organisert helsehjelpen slik at helsepersonell overholder lovpålagt plikter, herunder krav til

• Forsvarlig helsehjelp, herunder:
  • Forsvarlig bemanning
  • Forsvarlig legemiddelhåndtering
  • Forsvarlig samhandling
• Vurdering av helsekrav til førerkort
• Journalføring

Vi har også sett på om det utøves tvang som ikke er hjemlet i lov, da uhjemlet tvang utgjør et brudd på forsvarlighetskravet. Her har vi valgt å ha fokus på forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i institusjon for behandling, omsorg og rehabilitering av personer med rusmiddelproblemer.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten og private helseinstitusjoner, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlig helsehjelp

Spesialisthelsetjenesten skal yte forsvarlige helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Innholdet i forsvarlighetsplikten bestemmes av både lov, og forskrift, men også av normer utenfor loven.

Spesialisthelsetjenesten har en tilretteleggingsplikt for helsepersonell, slik at de er i stand til å overholde sine lovpålagte plikter jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 16 første ledd. Dette innebærer at virksomheten har det overordnede ansvaret for at det foreligger en tydelig ansvarsfordeling og nødvendige og riktige prosedyrer. Ny kunnskap må formelt implementeres og det må gi seg utslag i virksomhetens daglige praksis.

Videre er spesialisthelsetjenesten pliktige til å tilrettelegge tjenestene på en måte som gir pasientene et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette kravet må ses i sammenheng med kravet som virksomheten har til internkontroll, samt det systematiske arbeidet for å ivareta pasientsikkerhet og kvalitet. Plikten for virksomheten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a. 

Formålet med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er at den skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring, pasient – og brukersikkerhet, og sikre en bedre etterlevelse av øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen. Her vil det foreligge en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter, jf. §§ 6 til 9. Dette innebærer blant annet å ha oversikt over avvik, gjennomgå disse, ha oversikt over relevant regelverk, ha oversikt over områder det er risiko for svikt og gjennomgå prosedyrer og rutiner. 

Helsedirektoratet har også utarbeidet flere publikasjoner som er aktuelle for dette tilsynet. De mest sentrale er:

• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling, og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykiske lidelse (IS-1948)
• Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511)
• Nasjonal faglig retningslinje – Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelse (IS-1957)
• Nasjonal faglig retningslinje – Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet
• Helsedirektoratets retningslinje – avrusning fra rusmidler og vanedannede legemidler
• Pakkeforløpene for Psykiske lidelser – voksne, Rusbehandling (TSB) og Psykoselidelser
• Pakkeforløp Rusbehandling (TSB)

Bemanning

Det er til enhver tid kravet som påligger virksomhetene om å skulle yte forsvarlig helsehjelp som ligger til grunn for hvilken kompetanse og hvilken bemanning en virksomhet skal ha. Nøyaktig hvilke faggrupper, bemanning og kompetanse en virksomhet skal ha er ikke detaljregulert i hverken lov, forskrift eller nasjonale retningslinjer.

Som utgangspunkt for Statsforvalterens vurdering av om bemanningen og kompetansen ved virksomheten har vært forsvarlig, må vi derfor ha som utgangspunkt hvilke medisinskfaglige krav som forelå for å gi deres pasientgruppe et forsvarlig tilbud. Nye pasienter, og endringer i inneliggende pasienters behov må også sikres at blir ivaretatt når virksomheten arbeider med å sikre forsvarlige tjenester til gruppen.

Vi viser til Helsedirektoratets Nasjonal faglig retningslinje – Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet kap. 12.2:

Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige forutsettes å være tverrfaglig, noe som inkluderer medisinskfaglig, psykologfaglig og sosialfaglig kompetanse. Det må være spesialisert personell på faglige nøkkelposisjoner ved de ulike tilbudene slik at den faglige profilen og generelle utrednings- og behandlingstilbud ligger på et spesialistnivå. Det vurderes ikke tilstrekkelig at enkelte pasienter leilighetsvis får et tilbud om spesialisthelsetjenester da hele tilbudet må være kvalifisert slik at ulike typer spesialistutredning og behandling rutinemessig vurderes og iverksettes.

Statsforvalteren har valgt å legge til grunn en «norm» for krav til bemanning og kompetanse. Normen har utgangspunkt i psykisk helsevernloven og tilhørende forskrift, samt Helsedirektoratets publikasjoner som listet over (ikke uttømmende). Det stilles de samme krav til private som det stilles til offentlige helsetjenester. Norm for bemanning og kompetanse definert for spesialisthelsetjenester som yter tverrfaglig spesialisert rusbehandling er som følger:

• Psykiater eller spesialist i rus- og avhengighetsmedisin og psykologspesialist skal være til stede de fleste dager
• Lege eller psykolog som ikke er spesialist eller under spesialiseringsløp kan ikke ha selvstendig behandlingsansvar, og må som minimum være under veiledning og ha tilgang til spesialist.
• Utenfor vanlig arbeidstid skal lege være tilgjengelig for oppmøte. For enheter som tilbyr avrusning er det særskilt krav til tilgjengelig legekompetanse hele døgnet.
• Det skal være ansatt sykepleier.
• Det skal være ansatt personell med sosialfaglig kompetanse.

Legemiddelhåndtering

Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp har som formål å bidra til å sikre riktig og god legemiddelhåndtering.  Virksomhetens ansvar er nedfelt i forskriftens § 4. Etter første ledd skal virksomhetsleder sørge for at legemiddelhåndteringen i virksomheten utføres forsvarlig, og den skal sørge for at legemiddelhåndteringen skjer etter gjeldende lover og forskrifter. Etter tredje ledd skal virksomhetsleder sørge for at helsepersonell har tilstrekkelig kompetanse. Etter femte ledd skal virksomhetsleder sørge for at virksomheten har rutiner som kvalitetssikrer informasjon om pasientens legemiddelbruk ved innleggelse, utskriving, og ved overføring innad i virksomheten.

Samme forskrift § 7 om krav til istandgjøring og utdeling første ledd tilsier at helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.

Samhandling

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om plikt til forsvarlighet, bestemmer at den enkelte pasient eller bruker skal gis et helhetlig og koordinert tilbud. Bestemmelsen sees i lys av helsepersonelloven § 16 om organisering av virksomhet som yter helsetjenester, som tilsier at virksomheten skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. En av disse pliktene foreligger i samme lov § 4 om forsvarlighet, som blant annet tilsier at dersom pasientens behov tilsier det, så skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Husordensregler og bruk av tvang

Pasientene som er innlagt i spesialisthelsetjenesten, har fått innvilget rett til nødvendig helsehjelp etter pasient – og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd. Dette innebærer at det er spesialisthelsetjenesten som skal vurdere hvorvidt pasienten fremdeles kvalifiserer til nødvendig helsehjelp etter prioriteringsforskriften § 2 første ledd når pasienten er innlagt.

Pasientene har en rett til respekt for sitt privatliv etter grunnloven § 102 første ledd, jf. EMK art. 8 nr. 1. Legalitetsprinsippet krever at inngrep i borgernes rettssfære krever hjemmel i lov, jf. Grunnloven § 113.  Denne retten innebærer at pasientene har rett til å ha et privatliv, selv om de er innlagt i en helseinstitusjon, og enhver inngripen i pasientenes liv forutsetter en lovhjemmel.

Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i institusjon for behandling, omsorg og rehabilitering av personer med rusmiddelproblemer, kalles heretter forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon. Forskriften har som formål å avklare når det er adgang til å bruke tvang, samt hindre at det anvendes tvang i større utstrekning enn nødvendig. En viktig kilde til utøvelsen av forskriften, er Helsedirektoratets fortolkninger til forskriften som ble sendt ut til alle landets rusinstitusjoner i 2018.

Husordensreglene er hjemlet i forskriftens § 4, og kan etter første ledd kun fastsette interne regler for at institusjonen best mulig skal fungere som et sosialt fellesskap, jf. første ledd. Femte ledd sier at husordensregler og revisjoner av disse skal sendes Statsforvalteren som påser at disse er i overensstemmelse med gjeldende lover og forskrifter.

Førerett

Helsepersonelloven § 34 om plikt til å gi opplysninger i forbindelse med førerkort og sertifikat, pålegger lege, psykolog og optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal gjøre pasienten oppmerksom på at det er forbudt å føre motorvogn så lenge disse kravene ikke er oppfylt. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til Statsforvalteren (Den samme bestemmelsene gjelder for pasienter med sertifikat for luftfartøy eller som arbeider som flygeleder, men da vil det være annen statlig instans enn Statsforvalteren som skal være mottaker for meldingen).

- Helsekravet

Videre utdypinger til helsekravene foreligger i forskrift om førerkort m.m. i Vedlegg 1 – Helsekrav. Helsedirektoratet har også utarbeidet egen førerkortveileder som ytterligere utdyper hvordan helsekravene skal forstås og praktiseres. For virksomheter som yter tverrfaglig spesialisert rusbehandling vil kapittel 13 om psykiske lidelser og svekkelser og kapittel 14 om midler som kan påvirke kjøreevnen være særskilt relevante for førerkortvurderingene.

Førerkortveilederen uttrykker at det alltid må gjøres en helhetlig og individuell vurdering til om helsekravet er oppfylt.  Veilederen gir også føringer om at helsekravet som regel ikke vil være oppfylt ved innleggelse i rusinstitusjon grunnet avhengighet. Dette gjelder både for pasienter med alkoholproblematikk og pasienter med gjentatt eller vedvarende bruk av rusmidler og legemidler til rusformål.

- Muntlig kjøreforbud

Der optiker, lege eller psykolog finner at helsekravene til førerkort ikke er oppfylt, men at de kan være oppfylt før det er gått seks måneder, skal de informere førerkortinnehaver om at vedkommende ikke har rett til å føre motorvogn så lenge helsesvekkelsen varer.

Dette kalles et "muntlig kjøreforbud". Informasjonen bør også gis skriftlig. Vurderingen journalføres.

Et "muntlig kjøreforbud" er i realiteten informasjon til førerkortinnehaver om at vedkommende ikke oppfyller helsekravene til førerett og derfor ikke har rett til føre motorvogn etter vegtrafikkloven § 21. Dette følger også av førerkortforskriften vedlegg 1 § 2: «Ingen må føre motorvogn når vedkommende ikke er i stand til å kjøre på en trafikksikker måte på grunn av sykdom, bruk av midler som kan påvirke kjøreevne, eller annen helsesvekkelse.»

Ved tvil om helsekravene er oppfylt vil det ofte være aktuelt å be pasienten avstå fra kjøring inntil dette er avklart. Pasienten må informeres om at kjøring ikke er tillatt dersom helsekravene ikke er oppfylt.

Der optiker, lege eller psykolog blir kjent med at et "muntlig kjøreforbud" ikke etterleves, bør vedkommende først ta det opp med pasienten. Dersom pasienten fortsetter å kjøre, bør det gjøres en helhetlig vurdering av foreliggende opplysninger om det er grunnlag for å anse helsekravene som ikke oppfylt i mer enn seks måneder, slik at det skal sendes melding til Statsforvalteren etter helsepersonelloven § 34.

- Meldeplikt

Meldeplikten som er omtalt i førerkortforskriften vedlegg 1 § 2 og i førerkortveilederen, er en oppfølging av meldepliktbestemmelsen i helsepersonelloven § 34. Det er gitt en egen meldepliktforskrift med detaljerte regler om når og hvordan det skal meldes at innehaver av førerkort ikke lenger tilfredsstiller helsekravene. Meldeplikten er nærmere omtalt i merknadene til helsepersonelloven § 34 i rundskrivet til helsepersonelloven.

Journalføring

Det er den personen som yter helsehjelpen til en pasient som skal nedtegne eller registrere opplysninger i pasientens journal, jf. helsepersonelloven § 39 første ledd.  Journalen skal føres med god yrkesskikk og den skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen som gis, jf. helsepersonelloven § 40 første ledd. Den skal gi en oversiktlig og samlet fremstilling av pasientens helsetilstand, jf. forskrift om pasientjournal § 4 første ledd. Det skal være lett for helsepersonellet å sette seg inn i pasientens journal, og få et helhetlig og godt bilde av pasientens tilstand.

Forskriften nevner en rekke eksempler på kliniske og medisinske opplysninger som vil være relevante og nødvendige i en journal. I forskriftens § 5 bokstav b nevnes opplysninger om når helsehjelpen er gitt, hvor helsehjelpen er gitt og hva slags kontakt helsehjelpen er gitt ut fra. I forskriftens § 6 bokstav b, c og d vises det til at det kan være nødvendig at det nevnes opplysninger i journalen slik som pasientens pågående behandling, medisinske vurderinger, behandlingsplan for pasienten og status på gjennomføringen i planen.

Det kan også være relevant og nødvendig at det fremkommer opplysninger i journalen om pasientens legemiddelbehandling, samt virkning og bivirkning, jf. bokstav e. Selv om disse forskriftsbestemmelsene er kan-bestemmelser, så må de anvendes så lenge de vil være relevante og nødvendige i pasientens journal. Det foreligger en plikt for helsepersonellet å nedtegne opplysningene om helsehjelpen som er gitt uten ugrunnet opphold, jf. § 10 andre ledd.

Det er også pålagt et virksomhetsansvar i forskriftens § 12 første ledd. Pasientens journal skal føres elektronisk. Det åpnes for unntak i enkelttilfeller der opplysningene kan dokumenteres på annen måte inntil de kan registreres elektronisk.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Kort om institusjonen

Mestringshusene Bolkesjø AS er en privat tilbyder av spesialisthelsetjenester innen rus og psykiatri, i ordningen Fritt behandlingsvalg.  Virksomheten ble godkjent for Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) avgiftning og ordinær døgnbehandling i april 2017 og for behandling av rus og psykiatri (ROP) -pasienter i september 2017. 

Den siste godkjenningen fra Helfo, datert 10.02.2022, gav godkjenning for de tre forannevnte pasientgruppene. I søknaden viste Mestringshusene Bolkesjø AS til at det var planlagt et pasientvolum på inntil 30 pasienter. Disse fordelt på fem pasienter på avrusning og 25 på tverrfaglig spesialisert rusbehandling døgnbehandling inkludert rus og psykiatri.

Behandlingen ved Mestringshusene Bolkesjø AS har som utgangspunkt gruppeterapi, individualterapi og miljøarbeid. Behandlingen utøves av blant annet spesialister i psykologi og psykiatri, samt av gestaltterapeuter.

Styringslinje og fordeling av ansvar

Øverste administrative leder for virksomheten er daglig leder.

Administrasjonsleder har personalansvar for kjøkken-, renhold- og vaktmesterarbeidere. Administrasjonsleder er også inntakskoordinator.

Leder helseavdeling har personalansvar for leger, sykepleiere og vernepleiere. Videre har leder helseavdeling delegert ansvar for legemiddelhåndteringen.

Leder terapi har personalansvar for psykologer, psykiatere, rusterapeuter og miljøarbeidere.

Organisasjonssjef er daglig leders stedfortreder ved dennes fravær. Arbeider ellers med miljøarbeid og som erfaringskonsulent.

Faglig ansvarlig er psykiater og rapporterer direkte til øverste administrative leder.

Bemanning

Helfo skrev i godkjenningsbrevet datert 10.02.2022 at dere som virksomhet skal sørge for at dere til enhver tid driver forsvarlig og har tilgang på nok personell med nødvendig kompetanse tilpasset de inneliggende pasientenes behov. De skrev også at de forutsetter at de redegjørelser og planer for bemanning og kompetanse som er dokumentert for Helfo i søknaden også blir etterfulgt av virksomheten i praksis.

I søknaden fra dere beskrev dere følgende bemanning, sammenfattet for TSB avgiftning, ROP og TSB ordinær døgnbehandling:

• Psykologspesialist: 4,5 årsverk
• Psykiater: 1 årsverk
• Lege: 2 årsverk
• Sykepleier/vernepleier: «1 tilstede til enhver tid» (avgiftning) og «2 tilstede til enhver tid» (ordinær døgnbehandling). Til sammen 3 tilstede til enhver tid.
• Sosionom: 2 årsverk
• Miljøpersonell: «2 x 100% tilstede til enhver tid» (avgiftning) og «2 x 100% tilstede til enhver tid» (ordinær døgnbehandling). Til sammen 4 x 100% tilstede til enhver tid. Det var videre skrevet at det i tillegg tilkom «fem øvrige miljøpersonell på dag- og kveldsvakter» fordelt på avgiftning og døgnbehandling.
• Daglig leder på dagtid og utover dette ved behov
• Stabspersonell som kjøkken, renhold, sjåfører, og kontor var ikke nærmere beskrevet når det kom til antall eller stillingsstørrelser.

Faktisk bemanning ved tilsynstidspunktet:

• Psykologspesialist: 3 årsverk. I tillegg 1 årsverk psykolog under spesialisering.
• Psykiater: 1 årsverk
• Lege: 1,5 årsverk
• Sykepleier/vernepleier: 3,7 årsverk fast tilsatte ved virksomheten. I tillegg bruk av arbeidsformidlingsbyrå hvor stillingsbrøker er angitt som intervaller. Ut fra beregninger brukes sykepleier/vernepleier fra byrå fra 2,9 årsverk (minst) til 7,6 årsverk (mest). Beregninger viser at sykepleier/vernepleier totalt er et sted mellom 6,6 årsverk (minst) og 11,3 årsverk (mest).
• Sosionom: 1 årsverk
• Miljøpersonell (her også iberegnet rusterapeuter og familieterapeut): 13, 7 årsverk. I tillegg mellom 0,4 og 1,2 årsverk med stillingsbrøker angitt som intervaller. Totalt mellom 14,1 (minst) og 14,9 årsverk (mest). Organisasjonssjef og avdelingsleder terapi er ikke iberegnet.
• Stabspersonell: 5,5 årsverk (ledelsesfunksjoner ikke iberegnet).

Grunnet utstrakt bruk av medleverturnus og arbeidsavtaler med forskjellig personell hvor tilstedeværelse kunne være for eksempel annenhver uke men over utvidet arbeidstid, mottok vi oppsett fra virksomheten til hvordan bemanningen planlegges av ledelsen.

Ukedager:

Fra oversikten fremgår det at det skal være lege eller psykiater tilstede dagtid alle ukedager. Det samme gjelder for sykepleier og psykolog (sistnevnte kun bakvakt torsdag annenhver uke). På kveldstid er lege eller psykiater tilgjengelig mandager, og bakvakt på klinikken tirsdag til fredag. Det skal være sykepleier og psykolog tilgjengelig på kveldstid alle dager, foruten at psykolog er bakvakt torsdag kveld annenhver uke. På natt i helg skal det være 300% sykepleier tilgjengelig, hvorav 100% er våken nattevakt.

Helg:

I helger er lege/psykiater oppført som bakvakt dag og kveld. Det skal være 200% sykepleier tilgjengelig dag og kveld. På natt i helg skal det være 300% sykepleier tilgjengelig, hvorav 100% er våken nattevakt.

Fagansvarlig, som er psykiater er planlagt tilstede mandager og tirsdager, men er oppført å være tilgjengelig etter behov de øvrige hverdagene. Fagansvarlig har primært administrative oppgaver og har en 60% stilling ved virksomheten.

Faktisk bemanning uke 19 og uke 20 2022 som oversendt fra virksomheten viser følgende:

Uke 19:

Det var lege uten spesialitet tilgjengelig dagtid de første fire ukedagene. Ikke fredag, lørdag og søndag.

Det var psykiater som ikke var faglig ansvarlig tilstede de to første ukedagene. Ikke resten av uken.

Det var psykologspesialist tilstede mandag, tirsdag, fredag og lørdag på dagtid.

Det var minst to sykepleiere/vernepleiere tilstede hver dag på dagtid hele uken.

Det var psykiater tilgjengelig mandag kveld. Ikke lege utover dette på kveldstid.

Det var psykologspesialist tilgjengelig på kvelden mandag og fredag.

Det var minst to sykepleiere tilstede på kveld hele uken.

Det var en våken nattevakt alle dager hele uken. Disse vaktene ble hovedsakelig dekket av sykepleiere, men den ene vakten ble dekket av miljøarbeider/helsefagarbeider.

Uke 20:

Det var lege uten spesialitet tilgjengelig dagtid alle ukedager. Ikke lørdag og søndag.

Det var psykiater som ikke var faglig ansvarlig tilstede de to første ukedagene. Ikke resten av uken.

Det var psykologspesialist tilstede dagtid de fire første dagene i uken, ikke fredag, lørdag og søndag.

Det var minst to sykepleiere/vernepleiere tilstede hver dag på dagtid hele uken.

Det var psykiater tilgjengelig mandag kveld. Ikke lege utover dette på kveldstid.

Det var psykologspesialist tilgjengelig på kvelden de fire første ukedagene.

Det var minst to sykepleiere tilstede på kveld hele uken.

Det var en våken nattevakt alle dager hele uken. Disse vaktene ble dels dekket av sykepleiere, men flere av vaktene ble dekket av miljøarbeider/helsefagarbeider.

Det foreligger ikke i turnusen oversikt over hvilke personell som eventuelt som ledd av medleverturnus eller andre avtaler likevel var tilstede eller var i bakvaktfunksjon.

I intervjuer med virksomhetens ansatte fremgikk det at det alltid er to sykepleiere i tillegg til våken nattevakt som er tilgjengelig på stedet for rådføring. Videre fremgikk det at lege, psykiater og psykolog har som avtale at de alltid kan ringes for rådføring, og at de også ofte overnatter ved virksomheten. Ingen av de ansatte anga det som problematisk å få tak i den kompetansen man har behov for når man trenger den. Det fremgikk også at grunnet medleverturnus og avtalene med forskjellige ansatte så er ikke oversendt turnus for uke 19 og 20 helt representativ for den faktiske tilgjengeligheten til bakvakt og personell, da denne ble opplyst å være betydelig bedre enn det som fremgår av turnusen.

Den aktuelle miljøarbeideren/helsefagarbeideren som tok nattevakter er den eneste som ikke er sykepleier/vernepleier som får ta nattevakter.

Det ble opplyst at virksomheten legger til rette for spesialiseringsforløp for psykolog som ikke ennå er spesialist. De to legene som ikke er spesialister har som hovedoppgave å yte somatisk helsehjelp underveis, og er ikke involvert i den psykiatriske/tverrfaglige spesialiserte rusbehandlingen utover somatisk undersøkelse ved innkomst.

Legemiddelhåndtering

Klargjøring av medisiner håndteres kun av sykepleier og vernepleier. Det er som utgangspunkt alltid to med denne bakgrunn på vakt. Det er legene som godkjenner medisinlistene og rekvirerer medikamenter. Om en pasient er i behov av ny medisin kontaktes alltid lege for vurdering. Medisinene oppbevares på et innelåst rom som kun vernepleier og sykepleier har tilgang til. Utdeling gjøres som hovedregel kun av sykepleier eller vernepleier. Unntaket fra regelen er at en av miljøarbeiderne, en helsefagarbeider som tar nattevakter, får lov til å utlevere medisiner. Den aktuelle miljøarbeideren/helsefagarbeideren er også den eneste som får utlevere medisiner utover vernepleiere og sykepleiere. Hun har fått medikamentkurs, og medikamenter klargjøres av sykepleier/vernepleier og settes inn i eget låst skap som miljøarbeideren henter medisinene fra.

Eventuell svikt ved legemiddelhåndteringen avviksføres.

Virksomheten har fokus på at pasienter skal nedtrappes fra avhengighetsskapende legemidler.

Fra intervjuer og fra oversendt avvik fremgår det at det grunnet god kjennskap til pasientene ikke alltid blir kontrollert grundig om pasienten som får legemiddel er riktig pasient ved å for eksempel spørre pasienten om navn og fødselsdato opp mot merking på medikamentbeholder. Dette har ved i alle fall ett tilfelle ledet til at pasient fikk annen pasients medisin.

Samhandling

Når pasientene innskrives blir det også utformet brev fra pasienten til pasientens fastlege hvor det fremgår at pasienten ber fastlege om kun å rekvirere eventuelle anførte medikamenter mens pasienten er innlagt ved institusjonen. Brevet er frivillig og er et brev fra pasient til fastlege. Formålet med brevet er å forhindre dobbelrekvirering som øker risiko for tilbakefall.

Det kommer frem av journal at det samarbeides med fastlege og sykehus om ulike medisinske problemstiller etter behov, også ved akutte problemstillinger. Når pasienter har hatt behov for henvisning til andre deler av spesialisthelsetjenesten har de blitt henvist for dette. I journal gjenfinnes adekvat samhandling med eksterne aktører som Nav, andre helseforetak, og andre aktører.

Behandling

Innkomsten legger grunnlaget for utredning og videre for behandling. Innkomstjournalen ved Mestringshusene Bolkesjø AS er i hovedsak oversiktlig og systematisk oppbygget. Somatisk undersøkelse av elleve av tolv pasienter ble utført ved innkomst eller innen få dager.

Selvmordsrisiko og voldsrisiko er tematisert i innkomsten, dog noe kort.

Det ble gjort innkomst på samtlige pasienter utenom én pasient. Aktuelle pasient det ikke ble utført innkomst for ble heller ikke kartlagt for selvmordsrisiko ved innkomst, selv om dette burde vært gjort, særlig sett i lys av den aktuelle pasientens sykehistorie.

I det videre forløp er det noen få pasienter som ikke ble kartlagt og videre vurdert for selvmordsrisiko selv om de presenterte symptomer som tilsier at slik kartlegging/vurdering burde vært gjort.

Det kartlegges for voldsrisiko ved innkomst. Det er også gjort voldsrisikovurdering for enkelte av pasientene, men ikke etter anbefalte strukturerte verktøy for voldsrisikovurdering. To av pasientene ble ikke systematisk kartlagt for voldsrisiko etter strukturert voldsrisikokartlegging selv om omstendighetene tilsa at dette burde vært gjort.

Det foretas ikke systematisk overdoserisikovurderinger av pasientene.

De fleste pasienter blir utredet med strukturerte kartleggingsverktøy eller utredningsverktøy for å avklare symptomtrykk og mulige diagnoser. 

Det kom fram omforent informasjon i intervjuene og i journal om at det foregår tverrfaglige møter omkring pasientene. Hver uke tematiseres i utgangspunktet to pasienter i tverrfaglig møte. Den enkelte pasient vil således bli drøftet cirka hver 15. - 16. uke. Det er rom for å få drøftet også andre aktuelle pasienter i det tverrfaglige møtet, slik at enkelte pasienter drøftes hyppigere enn hver 15. - 16. uke.

Videre er det behandlermøter omkring pasientene knyttet til hver av de tre behandlingsfasene institusjonen opererer med, hvor rusterapeut, psykolog eller psykiater, og pasienten deltar. I tillegg er det ansvarsmøter hyppigere enn dette hvor de samme deltar.

Hver pasient får tildelt en kontaktpsykolog/psykiater og en kontaktterapeut (gestaltterapeut) ved innkomst som er gjeldende for pasientforløpet.

Behandlingsplaner utarbeides. I hovedsak er det psykiater/psykolog som utarbeider planen sammen med pasienten. Planene har hovedsakelig adekvat innhold. Planene utarbeides for flere av pasientene noe sent i forløpet, med variasjon fra noen få uker til to måneder før første behandlingsplan er etablert. Behandlingen evalueres underveis, og behandlingsplan justeres to til tre ganger ila pasientforløpene. Det fremgår ikke av behandlingsplanene at disse er knyttet opp mot tverrfaglige drøftinger og om til eksempel psykiater (lege) er knyttet til utformingen av disse.

Virksomheten har ukentlige veiledningsmøter for ansatte holdt av gestaltterapeut.

For én av pasientene ble ikke blodtrykk fulgt opp tross høy måling ved innkomst og beskjed i innkomstnotat at dette skulle følges opp. Det er også noen mindre alvorlige eksempler knyttet til at enkeltting ved oppfølging av somatisk helse ikke alltid blir fulgt opp som planlagt, som til eksempel uavklarte blodprøvesvar.

Virksomheten tilbyr førstehjelpskurs i regi av Røde kors til de ansatte. Dette ble også bekreftet i intervjuer. Det kom frem i intervjuer at flere av de ansatte ikke vet hvor hjertestarter og førstehjelpsutstyr befinner seg på institusjonen. Dette befinner seg lett tilgjengelig i resepsjonsområdet.

Videre har virksomheten et elektronisk avvikssystem. I intervjuer opplyste de ansatte at de er kjent med avvikssystemet og vet hvordan avvik skal meldes. Videre at det oppfordres fra ledelsen å bruke avvikssystemet. Ansatte opplever at avvik leder til retting/endring av meldte forhold. Ved gjennomgang av oversendte avvik kan man se at det tidvis har tatt svært lang tid fra avvik er meldt til forhold er rettet og avvik lukket.

Husordensregler og tvang

Det er gjort endringer i husordensreglene to ganger etter at husordensreglene ble godkjent av statsforvalteren 25.02.2020. Det er to pasienter som er blitt forelagt og har skrevet under på husordensregler som er endret siden godkjenningen i 2020. Punktet som er nytt, omhandler anvist røykeplass for pasientene.  I husordensreglene vi har fått oversendt i forbindelse med systemrevisjonen, står det at husordensreglene ble endret og godkjent i henholdsvis mars og april 2020. Husordensreglene som ble godkjent av oss i 2020 stemmer ikke overens med husordensreglene som pasientene har skrevet under på, de stemmer heller ikke overens med de oversendte husordensreglene. Det nyeste tillegget i de oversendte husordensreglene, er at smartklokke ikke kan benyttes i felleslokaler eller uteområder dersom det kommer i konflikt med personvern eller er forstyrrende. Videre står det at smartklokke kan ikke anvendes i terapirom.

I husordensreglene står det at alle pasienter har en plikt til å sette seg inn i rømningsveier og brannrutiner.

I «Avtale om urinprøve/blodprøve», henvises det til § 5.5 i forskrift til lov om sosiale tjenester.

Vi ser i flere journaler at det foreligger romsjekk. I den ene journalen står det at «Ble godkjent med en merknad, støvsug gulv». En uke senere står det «ikke godkjent tørkestøv, oppfølging ikke godkjent». To uker etter den første registrerte romsjekken ble romsjekken godkjent.

Pasientene skriver under på et skjema om taushetsplikt. I taushetserklæringen står det i første avsnitt at «Jeg er kjent med at jeg under mitt opphold ved Mestringshusene har taushetsplikt om all informasjon som blir meg til del gjennom oppholdet». I andre avsnitt er taushetsplikten rettet mer mot andre pasienter, der det står at «Taushetsplikten gjelder alle forhold knyttet til informasjon om medpasienter og familiemedlemmers sykdom og ellers alle personlige forhold». Nederst står det at erklæringen skal signeres og leveres på ankomstdagen, og pasientene skriver da under med navn og dato.

I intervju fremgår det at det ikke foreligger noen konsekvenser dersom pasientene bryter taushetsplikten. Derimot ser vi at to av personalet i en pasientjournal snakker sammen og tar en avgjørelse sammen på å gi en muntlig advarsel til en pasient. Begrunnelsen i journal er «en muntlig advarsel som konsekvens på det å bryte taushetserklæringen».

I permisjonssøknaden skal pasientene skrive navn på en medpasient som overtar husfunksjonene til pasienten som søker om permisjon mens vedkommende er i permisjon.

Det er en egen prosedyre som heter «Ut av huset». Dette er en rutine for pasienter som ønsker å bevege seg ut av avdelingen. Her er beskrivelsen at pasienter som har vært seks uker i fase 2 kan gå ut av huset alene. Før dette skal de oppfordres til å gå tre stykker sammen. Ved handleturer/fellesturer skal pasientene gå minimum to stykker sammen til enhver tid. De skal ha vært i fase 2 i syv døgn før deltakelse på handleturer/fellesturer. Det fremgår av intervjuer at dette er praksis. Dette underbygges også med en pasientjournal der en pasient nektes å sykle en tur med henvisning til at dette ikke kan gjøres før i fase 3. Et annet personell gir beskjed til pasienten at vedkommende ikke kan ferdes ute alene, da pasienten er i fase to.

Når det gjelder permisjoner, står det i prosedyre for gruppeterapi i fase 2 at det ikke anbefales at pasientene reiser på permisjoner utenfor klinikken. Denne behandlingsfasen varer i 12-14 uker.  I prosedyre for gruppeterapi i fase 3 står det at treningspermisjoner gis innledningsvis, men øker i lengde utover forløpet. Pasienten må søke om permisjon der de må utfylle et detaljert skjema. Gjennom intervju er det bekreftet at det er permisjonsnekt de første 12 ukene, og søknad etter dette, og det ble uttalt at det ikke er lov å ha permisjon i fase 1 og 2. Det vises også til at en pasient har opplevd å ikke få permisjon. Vedkommende fikk da beskjed om å diskutere mer med seg selv.

Førerett

Virksomheten har opplyst at det ved innkomst skal kartlegges om pasientene har førerett. Nær samtlige pasienter signerte ved innkomst avtale der det fremgikk at pasienten signerte på å ha mottatt informasjon om at man som pasient ikke hadde førerett under oppholdet, men at man ved tre måneders negative rustester i primærbehandling vil gis førerett tilbake. Vi legger til grunn at førerett således var tematisert med de aller fleste, men at det ikke alltid ble journalført.

Politiet har opplyst om at tre av pasientene i journalutvalget hadde gyldig førerkort i forbindelse med innleggelsen. Alle tre ble i likhet med de pasientene som ikke hadde førerett i skriftlig avtale ilagt tre måneder kjøreforbud som minimum ved innkomst.

Det ble ikke sendt melding til Statsforvalteren om ikke oppfylt førerett for noen av pasientene.

Videre fremgår det at virksomheten for de pasienter som ikke hadde førerett ved innleggelse, men som ønsket å gjenerverve denne hovedsakelig for pasienter med alkohollidelse la pusteprøver til grunn for oppfølging, og ikke prøver som gir informasjon om alkoholinntak over tid, som til eksempel PEth-prøver eller tilsvarende. Kun en av pasientene ble fulgt opp med månedlige PEth-prøver. En annen tok to PEth-prøver og så er det senere skrevet at pasienten «kjører egen bil».

Virksomheten har opplyst om at deres prosedyre og praksis med tre måneder muntlig kjøreforbud ble utarbeidet etter telefonsamtale og epostdialog med tidligere Fylkesmannen i Telemark i 2018.

Journalføring

Institusjonen benytter dokumentasjonssystem for elektronisk pasientjournal (EPJ) Extensor, der det føres løpende journal. Også prøvesvar, henvisninger, behandlingsplaner og møtereferater føres i EPJ. Systemet har ikke elektronisk kurve og heller ikke mulighet for føring av legemiddeladministrasjon i eget skjema. Gitte legemidler (faste og behovsmedikamenter) føres derfor systematisk på papirskjema.

Det foreligger ikke journalnotater alle dager for flere av pasientene. Dette gjelder også dager pasientene ikke var i permisjon.

Flere ansatte har opplyst at de avventer å journalføre til siste dag de har vakt, framfor å journalføre fortløpende.

Gruppetimer journalføres.

Interne behandlermøter («fasemøter») journalføres ikke alltid.

Journalføring av tverrfaglige møter er mangelfull, det fremgår ikke hvilke personer og profesjoner om har vært tilstede, Det fremgår heller ikke alltid hva som har vært tematisert, hva som er konkludert, og hvem som skal ta ansvar for hva. Det har til eksempel i en overvekt av pasientjournalene Statsforvalteren har gjennomgått ikke latt seg gjøre å finne skriftlig bevis for at legespesialist har vært involvert i behandlingen. Statsforvalteren har lagt til grunn at legespesialist har deltatt i tverrfaglige drøftingsmøter, og at det er journalføringen av deltakelsen som har sviktet.

Hos fem av tolv pasienter fremgår det ikke av journal at pasientens eventuelle førerett har blitt kartlagt, utover at de rent rutinemessig har signert skjema om at de har mottatt informasjon om at de ikke har førerett.

Ikke all relevant skriftlig informasjon om pasientene skannes inn i pasientens elektroniske journal. Det oppbevares pasientinformasjon skriftlig i permer flere steder i virksomhetens lokaler (permisjonssøknader, besøkssøknader, sykemeldinger til tidligere pasienter, med mer).

Det fremgår at virksomheten har møter med og om pasientene på digitale plattformer som Zoom, Messenger, og Facetime. Det er uklart til om virksomheten har gjort tilstrekkelige vurderinger knyttet til informasjonssikkerheten ved bruk av slike plattformer. Statsforvalteren har ikke funnet at det skriftlig blir formidlet pasientidentifiserende informasjon på digitale flater utover virksomhetens EPJ-system.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Bemanning

Statsforvalteren viser til norm for bemanning definert i kapittel 2.

Tilsynet har funnet at enten psykiater eller psykologspesialist er til stede de fleste dager (ukedager). Vi har ikke funnet at begge profesjoner har vært tilstede de fleste hverdager. Fagansvarlig, som er psykiater er tilstede mandager og tirsdager, men er oppført å være tilgjengelig etter behov de øvrige hverdagene.

Psykolog som ikke er spesialist er under veiledning. Leger som ikke er spesialistutdannet er ikke under spesialisering og mottar ikke formell veiledning. Det er et krav at disse skal være under veiledning og at de skal ha tilgang til spesialist. Samtidig fremgår det at virksomheten har organisert seg slik at disse legene primært driver ren somatisk behandling av pasientene, og at det i den tverrfaglige spesialiserte rusbehandlingen er psykiater som er knyttet til de medisinskfaglige vurderingene som tas. Vi vil minne om at leger som ikke har gjennomgått/fullført LIS1-tjeneste som oftest vil være i behov av nær veiledning og god oppfølging.  

Vi har også fått opplyst at lege er tilgjengelig for rådføring også utover ordinær arbeidstid, noe som også har blitt bekreftet i intervjuer av ansatte.

Det er ansatt sykepleiere, og er sykepleier tilgjengelig alle døgnets timer, enten som våken eller sovende vakt. Det er alltid minst en våken vakt (som tidvis ikke er sykepleier eller vernepleier). Det er også ansatt personell med sosialfaglig kompetanse.

Avrusning ved virksomheten skjer primært tidlig i arbeidsuken og med tilgjengelighet til legekompetanse hele døgnet.  De fleste avrusninger gjennomføres raskt og før helg.

Vurderingen av virksomhetens bemanning har vært særskilt vanskelig, da virksomheten har utstrakt bruk av medleverturnus og avtaler med psykologspesialister, psykiater og leger som gir krav om tilgjengelighet utover ordinær arbeidstid. Vi ser at bemanningen av disse yrkesgruppene er sterkest tidlig i uken, og gradvis svakere utover uken og mot helg. At det er et forbedringspotensial når det kommer til å sikre sterk bemanning sent i uken. Vi har etter en helhetsvurdering, særskilt sett i lys av hvordan virksomheten har planlagt sitt arbeid og sine pasientforløp, valgt å konkludere med et vi ikke finner tilstrekkelig grunnlag for å si at bemanningen har vært uforsvarlig, selv om det er forbedringspotensial. 

Bemanningen er lavere enn hva Helfoavtalen tilsier når det kommer til antall årsverk for flere av de ansatte profesjonene.

Legemiddelhåndtering

Forsvarlig legemiddelhåndtering tilsier at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte. Fra intervjuer og fra oversendt avvik fremgår det at det grunnet god kjennskap til pasientene ikke alltid blir kontrollert grundig om pasienten som får legemiddel er riktig pasient ved å for eksempel spørre pasienten om navn og fødselsdato opp mot merking på medikamentbeholder. Dette har ved i alle fall ett tilfelle ledet til at pasient fikk annen pasients medisin. Å ikke ha gode rutiner for å sikre dette gir økt risiko for svikt, og er uforsvarlig.

Samhandling

Helsepersonelloven § 4 om forsvarlighet tilsier at dersom pasientens behov tilsier det, så skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

I hovedsak samhandler helsepersonell ved virksomheten med andre aktører der dette er relevant og nødvendig for å sikre pasientbehandlingen. Dette gjøres ved at pasienter som har behov for det henvises til somatiske undersøkelser, det er dialog med andre aktører som følger opp pasientene både psykisk, somatisk og sosialt, og ved at epikrise sendes relevante aktører ved utskrivelse. Statsforvalteren vurderer at virksomhetens samhandling har vært på et nivå som har vært forsvarlig.

Behandling

Tjenester som ytes skal etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 være forsvarlige. Videre er spesialisthelsetjenesten pliktige til å tilrettelegge tjenestene på en måte som gir pasientene et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette er et krav som må ses i sammenheng med kravet som virksomheten har til internkontroll, samt det systematiske arbeidet for å ivareta pasientsikkerhet og kvalitet.

Alle pasienter bør kartlegges for selvmordsrisiko. Hvis det foreligger slik risiko, bør det gjøres en
selvmordsrisikovurdering tidlig, og underveis i forløpet. Tilsynet har avdekket at en av pasientene ikke ble kartlagt for aktuell selvmordsrisiko ved innkomst. Heller ikke alle pasienter vurderes for selvmordsrisiko når det er behov for dette basert på innkomstkartlegging eller senere i forløpet. Statsforvalteren vurderer dette som en vesentlig mangel som kan bidra til økt risiko for den enkelte pasient.

Der det foreligger overdose- og dødelighetsrisiko bør egnede tiltak tematiseres og iverksettes. Tilsynet har funnet at det ikke gjøres rutinemessig overdoserisikovurdering av pasientene, annet enn at det kartlegges tidligere hendelser når pasienter blir innskrevet. Statsforvalteren vurderer dette som en vesentlig mangel som kan bidra til økt risiko for den enkelte pasient.

Atferdsmønstre som inkluderer fare for voldelig atferd, bør utredes med sikte på adekvate behandlingstiltak. Det er viktig å ha rutiner for vurdering av voldsrisiko. Tilsynet har avdekket at det kartlegges for voldsrisiko ved innkomst. Samtidig er det gjort voldsrisikovurdering for enkelte av pasientene, men ikke etter anbefalte strukturerte verktøy for voldsrisikovurdering. To av pasientene ble ikke systematisk kartlagt for voldsrisiko etter strukturert voldsrisikokartlegging selv om omstendighetene tilsa at dette burde vært gjort. Dette kunne utgjort fare for pasient, medpasienter og ansatte.

Behandlingsplan bør utarbeides tidlig i forløpet og bør inneholde en beskrivelse av behandlingsmål, hvilke tiltak og tilnærminger som brukes, hvordan arbeidet skal organiseres, og hvem som er involvert. For flere av pasientene blir behandlingsplanene utarbeidet noe sent i forløpet.

Statsforvalteren finner at det er uheldig at pasienter over måned(er) behandles uten behandlingsplan.

Et godt avvikssystem som er kjent og brukt av ansatte ved virksomheten er vesentlig for at virksomheten skal kunne oppfylle sine plikter etter forskrift om kvalitet og ledelse i helse- og omsorgstjenesten, og videre en forutsetning for at virksomheten skal kunne tilrettelegge for at tjenestene som ytes er forsvarlige. Fra tilsynet går det fram at avvikssystemet er kjent for de ansatte og at det brukes, men at det kan ta lang tid før avvikene blir lukket. Lang tid fra avvik er meldt til de blir fulgt opp og lukkes gir risiko for at liknende avvik fortsetter å skje i mellomtiden, og at tjenestene kan fortsette å være eller bli uforsvarlige.

For å kunne yte forsvarlige helsetjenester ved de helt akutte somatiske hendelsene er det viktig at ansatte er kjent med hvor nødvendig førstehjelpsutstyr befinner seg. Fra intervjuer fremgikk det at flere av de ansatte, tross gjennomgått førstehjelpskurs, ikke vet hvor førstehjelpsutstyr som hjertestarter befinner seg. Dette kan i akutte situasjoner lede til at pasienter eller andre ikke får helt nødvendig helsehjelp med alvorlige konsekvenser for den enkelte.

Forsvarlige helsetjenester fordrer også at somatiske tilstander pasientene har følges opp slik at behov for utredning og eventuell behandling avdekkes. Det er flere eksempler av varierende alvorlighetsgrad hvor planlagt oppfølging av blodtrykk og blodprøver ikke har blitt utført.

Konsekvensene av de ovenfor nevnte funn tilsier at helsehjelpen som har blitt utøvd av
virksomheten samlet sett ikke har vært forsvarlig.

Husordensregler og tvang

Det er ikke sendt inn revisjon av husordensreglene. Husordensreglene er hjemlet i forskriftens § 4, og kan etter første ledd kun fastsette interne regler for at institusjonen best mulig skal fungere som et sosialt fellesskap, jf. første ledd. I forskriftens § 4 sjette ledd står det at husordensregler og revisjoner av disse skal sendes statsforvalteren, som skal påse at disse er i overensstemmelse med lov og forskrift. Dette ble også informert om i tilbakemeldingene til dere i 2020. 

Forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon regulerer ikke brannsituasjoner, og disse skal dermed ikke inngå i husordensreglene. Institusjonen har videre ingen hjemmel til å pålegge pasientene plikter ved brann. Dette er plikter som tillegges personellet som er ansatt i institusjonen. Pasientene bør likevel kunne gjøre seg kjent med brannrutiner og rømningsveier.

ADL (Activities of daily living)-trening der pasientene får utført en godkjent/ikke godkjent romsjekk griper inn i deres rett til å ha et privatliv etter EMK art. 8 nr. 1, og det krever derfor hjemmel i lov for å iverksette restriksjoner overfor pasientene.

Det forhold at pasientene selv må overlate husfunksjonsoppgaver til andre pasienter i en permisjonssøknad, vil legge begrensning i pasientenes privatliv ved at pasientene har oppgaver som de må løse selv før de reiser på permisjon. Dette er et ansvar som institusjonen ikke kan pålegge uten at det foreligger hjemmel i lov. 

Når virksomheten opererer med en taushetsplikt for pasienter, så er det ingen lov eller forskrift som danner grunnlaget for denne plikten.

Virksomhetens praksis med forbud mot å bevege seg alene utenfor avdelingen er preget av klare restriksjoner som griper inn i pasientenes rett til privatliv, noe som krever hjemmel i lov. Det kan kun anbefales overfor pasientene at de ikke beveger seg utenfor alene, men det kan ikke bestemmes/ pålegges uten at det er hjemmel i lov for dette.

Det samme gjelder adgang til permisjon for pasientene. Vi legger til grunn at det ved virksomheten som utgangspunkt ikke er adgang for pasienter til å ha permisjoner før fase 3, som er den siste fasen pasientene er i.

Manglende hjemmel i lov ved ADL-tiltakene, for taushetspliktskjema som pasientene må signere på, pasienters husfunksjonsoppgaver knyttet til permisjon, pasienters plikter knyttet til brann og rømningsveier, ut av huset-reglene, samt regler om adgang til permisjon utgjør forsvarlighetsbrudd.

At husordensreglene ikke er sendt inn til statsforvalteren til revisjon, selv om disse er revidert lokalt to ganger i ettertid utgjør et brudd på forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon § 4 sjette ledd.

Avtale om rusmiddeltesting er, slik den nå er utformet, ikke tilknyttet riktig hjemmel. Ettersom lovgrunnlaget er feil, har vi ikke tatt stilling til det innholdsmessige, men vi vil til eksempel bemerke at nekting av rustest ikke er å anse som at vedkommende har avlagt en positiv test og at dersom en pasient sier nei til rustesting så kan det ikke alene føre til at vedkommende mister institusjonsplassen. Det er forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon og fortolkningene av disse utgitt av Helsedirektoratet som eventuelt er hjemmel for rusmiddeltesting.

Førerett

Helsepersonelloven § 34 om plikt til å gi opplysninger i forbindelse med førerkort og sertifikat pålegger lege, psykolog og optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal gjøre pasienten oppmerksom på at det er forbudt å føre motorvogn så lenge disse kravene ikke er oppfylt. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell gi melding til Statsforvalteren.

I tilsynet har det fremkommet at førerett blir tematisert med de fleste ved innkomst. Videre at det ikke gjøres individuelle vurderinger knyttet til førerett men at det heller blir ilagt fast tre måneders muntlig kjøreforbud. Pasienter som ønsker å få førerett tilbake undersøkes sjelden med anbefalte prøver som for eksempel PEth-prøver.

Dermed er virksomhetens praksis knyttet til førerett, og i særdeleshet knyttet til bruk av muntlig kjøreforbud ikke i tråd med førerkortforskriftens vedlegg 1 helse og Helsedirektoratets førerkortveileder. At muntlig kjøreforbud for de som skal ha dette ikke har tilstrekkelig varighet og at de også noen ganger oppheves uten at pasientene har vist rusfrihet/avhold fra alkohol med egnede/månedlige prøver i tilstrekkelig periode utgjør et brudd på plikten til å gjøre pasienten oppmerksom på at det er forbudt å føre motorvogn i helsepersonelloven § 34. Indirekte blir det også brudd på meldeplikten i samme paragraf, da denne pasientgruppen ikke vil fylle helsekravet innen seks måneder når relevant testing ikke er utført.

Det er beklagelig om virksomheten på et tidligere tidspunkt har mottatt villedende veiledning, men det kreves likevel at virksomheten følger kravene nedsatt i lov og forskrift.

Journalføring

Journalen skal føres med god yrkesskikk og den skal inneholde relevante og nødvendige
opplysninger om helsehjelpen som gis.

Tilsynet har avdekket mangler ved at det ikke er journalnotat hver dag for flere av pasientene. Journalen skal føres fortløpende, noe vi ikke kan se at alltid gjøres. Interne behandlermøter («fasemøter») journalføres ikke alltid. Det blir ikke alltid journalført at eventuell førerett har blitt avklart ved innkomst. Disse manglene fyller ikke kravet om å føre journal.

Det fremgår også fra tilsynet at journalføringen av tverrfaglige møter er mangelfull ved at det ikke

fremgår hvilke personer og profesjoner om har vært tilstede, ikke alltid fremgår hva som har vært tematisert, hva som er konkludert, og hvem som skal ta ansvar for hva. Dette fyller ikke kravet om journalens innhold.

Videre føres det papirskjemaer i sidesystem for utleverte legemidler. Ikke all relevant skriftlig informasjon om pasientene skannes inn i pasientens elektroniske journal, og det oppbevares pasientinformasjon skriftlig i permer flere steder i virksomhetens lokaler. Pasientjournalen skal føres elektronisk, og unntak fra regelen gjelder kun ved enkelttilfeller. Virksomheten bruker sidesystem systematisk, og ikke kun unntaksvis.

Statsforvalteren vurderer at disse manglene samlet tilsier at det foreligger brudd til kravet om å føre journal og kravet om journalens innhold. Videre er det brudd på det generelle systemkravet som tilsier at pasientjournalen skal føres elektronisk.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.         

Forsvarlig helsehjelp

Statsforvalteren konkluderer med at behandlingen gitt ved virksomheten har vært uforsvarlig. Dette er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, forskrift om legemiddelhåndtering § 7, og forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon.

Statsforvalteren har etter en helhetsvurdering ikke funnet grunnlag for å konkludere med at bemanningen ved virksomheten er uforsvarlig.

Statsforvalteren har ikke funnet grunnlag for å konkludere med at samhandlingen om pasientene har vært uforsvarlig.

Førerett

Statsforvalteren finner at det er brudd på helsepersonelloven § 16 om organisering av virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, jf. helsepersonelloven § 34 om opplysninger i forbindelse med førerkort og sertifikat.

Journalføring

Statsforvalteren finner at det er brudd på helsepersonelloven § 16 om organisering av virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, jf. helsepersonelloven § 39 om plikt til å føre journal og § 40 om krav til journalens innhold, jf. pasientjournalforskriften §§ 4 – 6, 10, og 12.

Med hilsen

Sigmund Skei (e.f.)
fylkeslege/avdelingsdirektør

Mats Foshaug
assisterende fylkeslege/revisjonsleder

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Varsel om tilsyn utsendt 03.06.2022
• Innhenting av ytterligere informasjon utsendt 30.09.2022 og 17.10.2022
• Dokumentgjennomgang av oversendte styringsdokumenter
• Journalgjennomgang ble gjennomført på tolv tilfeldig utvalgte pasientjournaler
• Oversendelse av program for tilsyn utsendt 17.10.2022 (også sendt senere oppdaterte versjoner etter dialog med virksomheten)
• Intervju av to ansatte som ikke hadde anledning til å delta ved det stedlige tilsynet, digitalt den 26. og 28.10.2022
• Åpningsmøte, intervjuer, gjennomgang av system for elektronisk pasientjournal, og befaring utført 01. og 02.11.2022. 13 ansatte ble intervjuet, og én pasient.
• Oppsummeringsmøte med presentasjon av midlertidige konklusjoner gjennomført 04.11.2022

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Det ble oppfordret via virksomheten at eventuelle pasienter som ønsket å snakke med Statsforvalteren kunne ta kontakt med oss. Én pasient ønsket å snakke med oss og ble intervjuet den 02.11.2022.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fylkeslege/revisjonsleder, Mats Foshaug,
• Rådgiver/revisor Miriam Stensvold
• Seniorrådgiver/revisor Marit Kullerud
• fylkeslege/revisor Christina Hojem Hofsø

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisasjonskart og beskrivelse av organisering og ansvarsforhold
2. Oversikt over alle ansatte
3. Arbeidsavtale for leger og psykologer
4. Narkotikaregnskap
5. Oversikt over kvittert legemiddelutdeling
6. Oversikt over planlagt og faktisk bemanning for uke 19 og 20 i 2022
7. Skriftlige rutiner og prosedyrer
8. Husordensregler
9. Avvik
10. Klager
11. Pasientjournal for tolv tilfeldig utvalgte pasienter
12. Epikriser for 15 pasienter

Dokumentasjon som ble mottatt ved revisjonsbesøket:

1. Oversikt over planlagt bemanning