Rapport fra tilsyn med helsetjenester til innsatte i Sem fengsel 2023

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Tønsberg kommune og besøkte i den forbindelse helsetjenesten i Sem fengsel fra 07.06.2023 til 09.06.2023. Vi undersøkte om Tønsberg kommune sørger for at helsetjenestene i fengselet blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at de innsatte får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Tønsberg kommune sikrer ikke forsvarlige helsetjenester til innsatte i Sem fengsel, ved at:

• Ikke alle innsatte får tilbud om kartlegging av behov for helsehjelp ved innkomst
• Det ikke gjøres tilstrekkelige vurderinger av selvmordsrisiko, og at oppgaver og ansvar for selvmordsrisikovurderinger ikke er tilstrekkelig avklart
• Samhandlingen mellom helsetjenesten og kriminalomsorgen er ikke tilrettelagt slik at henvendelser til og fra helseavdelingen kan utføres uten å bryte taushetsplikten
• Krav til organisering av helsehjelpen ved bruk av kriminalomsorgen som helsepersonellets medhjelpere ikke er ivaretatt
• Ledelsen ikke i tilstrekkelig grad planlegger, utfører, evaluerer og korrigerer virksomheten

Kommunen har ved dette brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

Tønsberg kommune sikrer ikke at helsehjelpen i tilstrekkelig grad dokumenteres, særskilt knyttet til behandling med legemidler, og journalene er fremstilt på en måte som gjør det utydelig hvem som har gitt helsehjelpen.

Kommunen har ved dette brutt kravet til å organisere tjenesten slik at helsepersonellet kan overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16, jf. §§ 39 og 40.

Om virksomhetens styringssystem

Styringssystemet er de aktiviteter, systemer og prosesser som tas i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at den samsvarer med krav fastsatt i, eller i medhold av, helse- og omsorgslovgivningen. Styringssystemet skal sikre at ledelsen har tilstrekkelig kunnskap og oversikt over tjenesten til å ivareta pasient- og brukersikkerhet, ved at krav til forsvarlighet og kvalitet overholdes. Tilsynet avdekket mangler i alle deler av styringssystemet; hovedsakelig i form av mangel på oversikt over lovverk som regulerer tjenesten, mangel på systematisk kartlegging av områder med fare for svikt, men derved også mangler knyttet til iverksettelse av tiltak for å minimere risiko og styre tjenesten på en trygg måte. Dette fører til for stort individansvar, og for stor grad av tilfeldig variasjon i hvordan tjenesten utføres.

Statsforvalteren ber Tønsberg kommune utarbeide og oversende en plan for hvordan de påpekte svikter i tilsynet skal rettes opp. Planen må inneholde en oversikt over tiltak som skal iverksettes samt hvordan ledelsen skal følge opp arbeidet fremover.

Vi ber om at planen oversendes Statsforvalteren innen 02.10.2023.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I tilsynet ble det undersøkt om Tønsberg kommune, ved fengselshelsetjenesten, sikrer forsvarlige helsetjenester til innsatte i Sem fengsel, herunder om de:

1. Kartlegger behov for helsehjelp ved soningsstart og underveis i forløpet
2. Yter tjenester basert på de innsattes helhetlige behov
3. Samhandler med øvrige deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten samt med spesialisthelsetjenesten
4. Samhandler med kriminalomsorgen, særlig med tanke på legemiddelhåndtering
5. Ivaretar innsattes rett til informasjon og medvirkning når det ytes helsehjelp, også for fremmedspråklige

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell m.v.
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om
• kommunale helse- og omsorgstjenester
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

Anbefalinger gitt i Helsedirektoratets veileder om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel og Helsedirektoratets nasjonale faglige råd om selvskading og selvmord er også brukt for normering av tjenesten.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Om organisering og styringssystem

Sem fengsel ligger i på Sem i Tønsberg kommune. Det er et høysikkerhetsfengsel for menn, med total kapasitet på 62 plasser. Mange er i varetekt, noen soner kortere dommer.

Helsetjenesten i Sem fengsel er underlagt virksomhet for Mestring og helse i Tønsberg kommune, og ledes av tjenesteleder. Tjenesteleder har personal- fag- og økonomiansvar og arbeider i 30 % administrativ stilling. Vedkommende har ikke fast tilstedeværelse i fengselet. Tjenesten har tre ansatte sykepleiere i henholdsvis 100, 80 og 50 % stilling, en fysioterapeut i 30 % stilling og to leger i til sammen 40 % stilling. Det er lege til stede i fengselet to halve dager i uka. Utover dette er legene tilgjengelige for fengselshelsetjenesten på telefonen. I ferier er legedekningen betydelig lavere.

I tillegg til det ovennevnte er en psykiater og en psykolog fra spesialisthelsetjenesten tilknyttet fengselshelsetjenesten. Begge i 60 % stilling med tilstedeværelse i fengselet. De følger opp pasienter på spesialisthelsetjenestenivå.

Det er en koordinator (en av de tre utøvende sykepleierne) som har mye av det daglige ansvaret, etter delegasjon fra tjenesteleder og i samarbeid med denne. Koordinator har ikke delegert personal- fag- eller økonomiansvar, men har ansvar for svært mange administrative oppgaver i samarbeid med tjenesteleder.

Det er jevnlig dialog mellom koordinator og tjenesteleder, og mellom tjenesteleder og virksomhetsleder. Dialog skjer både i faste møter og løpende/ad hoc. Det rapporteres fast på opplysninger om f.eks. økonomi og personal, men er ingen fast rapportering på opplysninger om tjenestekvalitet eller pasientsikkerhet, foruten spesifikke indikatorer etterspurt av Helsedirektoratet.  Det er få lokale prosedyrer/retningslinjer som styrer tjenesten. Tjenesteutøvelsen evalueres ikke jevnlig, ved f.eks. journalgjennomganger, revisjoner eller andre tiltak for å følge med på om lovpålagte oppgaver følges.

Det ble gjennomført en ROS-analyse i kommunen fra 2021-2022, som pekte på risiko for redusert pasientsikkerhet, lovbrudd og risiko for pasientskade for innsatte i fengsel. Det fremgår at tjenesten etablerte «fast rutine for innkomst innen 48 timer, og faste rutiner og prosedyrer for oppfølging av pasienter i isolasjon/sikkerhetscelle» (sitat fra analysedokumentet), for å unngå hendelser. Videre er det beskrevet tiltak: «Prosedyrer, rutiner, opplæring, tiltaksplaner, arbeidsplaner, bemanningsplaner.» Statsforvalteren har ikke fått fremlagt prosedyre for oppfølging av pasienter i isolasjon/sikkerhetscelle, men vi ser at det er tematisert i samarbeidsavtalen mellom fengselshelsetjenesten, sykehuset og kriminalomsorgen. Det har ikke vært noen undersøkelser av om rutinene for innkomst innen 48 timer og oppfølging av pasienter i isolasjon/sikkerhetscelle er implementert og om de følges i tjenesten (evaluering og korrigering).

Kommunen benytter Compilo avvikssystem. De ansatte i fengselshelsetjenesten kjenner til at det finnes et avvikssystem, men benytter det lite. Pr. dato for oversendelse av dokumentasjon til Statsforvalteren den 25.4.23, var det ingen registrerte avvik i tjenesten siste år når det gjaldt egen oppgaveutførelse. Det var totalt meldt fire avvik; tre av disse gjaldt kriminalomsorgens oppgaveutførelse, og ett gjaldt en truende pasient. Det fremkom av intervjuene at det var knyttet noe ubehag til å registrere avvik, grunnet lite miljø og få ansatte. Det var ikke kjent for ledernivåene over tjenestenivå at avvikssystemet ikke blir benyttet aktivt.

Om tjenesteutøvelsen

1. Forsvarlig helsehjelp

a. Kartlegging av behov for helsehjelp ved soningsstart og underveis i forløpet.

Det ble gjort følgende observasjoner fra journalgjennomgang, gjennomgang av styringsdokumenter og intervjuer:

• Det er etablert skriftlige rutiner for innkomst, som sier at innkomstsamtale skal gjennomføres første virkedag etter innsettelse, ev. annen virkedag ved overføring fra annet fengsel og det er innhentet opplysninger derfra
• Det er utarbeidet mal for hva innkomstsamtalen bør dekke. Denne inneholder opplysninger om fysisk helse, psykisk helse, sosiale forhold og informasjon om fastlege og andre helse- og omsorgstjenester. Det er også vedlagt eget skjema for vurdering av selvmordsrisiko
• Det er dokumentert innkomstsamtale i tråd med egen skriftlige rutine (samtale innen to virkedager, bruk av mal) i 24 av 42 undersøkte journaler. I 18 journaler var det enten ingen innkomst (10 stk.) eller mangelfull innkomst (8 stk)
• Det gjennomføres ofte ikke innkomstsamtale dersom den innsatte har vært i fengselet før, og dette synes å være en innarbeidet praksis
• Det er ingen spesifikk opplæring eller kompetansekrav knyttet til kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
• Det er ingen omforent praksis for når lege skal involveres ved opplysninger om selvmordsrisiko, og det er et uklart skille mellom kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko. I flere journaler er det opplysninger om suicidalitet uten at det er dokumentert noen konkret vurdering av risiko
• Det gis ikke systematisk opplæring i selvmordsrisikovurderinger for sykepleiere
• Sykepleiere tar kontakt med apotek eller fastlege ved innkomst for å kartlegge aktuell legemiddelbruk, men det er ikke etablert praksis for å dokumentere hvor opplysninger hentes fra
• Sykepleiere iverksetter behandling med legemidler basert på innhentet informasjon, som regel fra apotek i form av aktive resepter. Ved noen anledninger iverksettes behandling med legemidler basert på opplysninger fra tidligere innsettelse (ikke oppdatert informasjon), uten at det er dokumentert drøfting med lege
• Det foreligger en formell delegasjon fra lege til sykepleier om midlertidig ordinasjon av visse navngitte legemidler. Det hender at legemidler utenfor denne listen (f.eks. Quetiapin) ordineres av sykepleiere uten at det fremgår om lege har blitt konsultert. Det samme gjelder forskrivning av Sobril på annen indikasjon enn abstinens – som er det delegasjonen gjelder. Dette kan skje både ved innkomst og underveis i forløpet
• Innsatte kommer i kontakt med helsetjenesten ved å levere lapp via kriminalomsorgen, ofte inneholdende helseopplysninger. Denne kan ikke alltid skjermes fra innsyn. Svar fra helsetjenesten sendes noen ganger tilbake på samme lapp, uten at opplysninger skjermes tilstrekkelig
• Kommunikasjon mellom fengselshelsetjenesten og kriminalomsorgen med sensitiv informasjon om innsatte skjer jevnlig via epost
• Det er en felles forståelse blant sykepleierne om at innsatte i isolasjon skal tilses daglig, men det gjennomføres ikke alltid
• Det er etablert praksis for at innsatte på sikkerhetscelle tilses daglig

b. Yter tjenester basert på de innsattes helhetlige behov

Det ble gjort følgende observasjoner fra journalgjennomgang, gjennomgang av styringsdokumenter og intervjuer:

• Individuell plan kartlegges og iverksettes ved behov
• De ansatte har gjennomgående høy kompetanse til å møte behov for helsetjenester i fengselet
• Det er høy forekomst av konsultasjoner mellom innsatt og sykepleiere
• Legene er tilgjengelige når sykepleiere rapporterer behov for legetilsyn, men ventetiden kan blir lang ved evt. sykefravær eller ferie

c. Samhandler med øvrige deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten samt med spesialisthelsetjenesten

Det ble gjort følgende observasjoner fra journalgjennomgang, gjennomgang av styringsdokumenter og intervjuer:

• Innsatte blir henvist til spesialisthelsetjenesten ved behov
• Psykiater og psykolog fra spesialisthelsetjenesten har fast deltids tilstedeværelse i fengselet, og utfører pasientbehandling der
• Akutte hendelser følges opp, f.eks. ved bruk av egen sykepleier i bakvakt, kommunal legevakt og Ambulant akutteam fra DPS
• Det har noen ganger vært vanskelig å følge opp timer i spesialisthelsetjenesten, ved at det ikke alltid er tilgang til Kriminalomsorgens transporttjeneste som bistår med fremstilling

d. Samhandler med kriminalomsorgen, særlig med tanke på legemiddelhåndtering

Det ble gjort følgende observasjoner fra journalgjennomgang, gjennomgang av styringsdokumenter og intervjuer:

• Helsetjenesten deltar i morgenmøte sammen med kriminalomsorgen
• Fengselshelsetjenesten blir ikke alltid orientert om løslatelse/overføring
• Det foreligger en samarbeidsavtale mellom kommunen og kriminalomsorgen, men denne er ikke oppdatert
• Fengselshelsetjenesten tilbyr opplæring i medikamenthåndtering til kriminalomsorgen
• Kriminalomsorgen deltar ikke jevnlig i medikamenthåndteringskurs, og for noen av de ansatte har det gått flere år siden sist de hadde slikt kurs
• Legemidler legges i dosett og dobbelkontrolleres av sykepleiere før de overleveres til kriminalomsorgen
• Det foreligger ingen lokal prosedyre for legemiddelhåndteringen i fengselshelsetjenesten, men Tønsberg kommune har en overordnet prosedyre som gjelder for alle som yter helse- og omsorgstjenester
• Kriminalomsorgen oppbevarer legemidler i ulåst skap der alle ansatte har tilgang
• Legemidler hentes ut av dosett og legges over i et beger med kun cellenummer (ikke pasient-id) før de deles ut. I minst en avdeling oppsøker innsatte kriminalomsorgens kontor for å få utdelt medisiner
• Tilbakemeldinger om legemiddelavvik gis fra kriminalomsorgen til fengselshelsetjenesten, men det føres som regel ikke i avvikssystemet
• Kommunen hadde ikke kjennskap til at de har ansvar for legemiddelhåndteringen der kriminalomsorgen opptrer som helsepersonellets medhjelpere (der utdeling av legemidler skjer som ledd i helsehjelp)

2. Ivaretar innsattes rett til informasjon og medvirkning når det ytes helsehjelp, også for fremmedspråklige

Det ble gjort følgende observasjoner fra journalgjennomgang, gjennomgang av styringsdokumenter og intervjuer:

• Det er gjennomgående høy bevissthet blant de ansatte om rett til informasjon og medvirkning
• Det gis som regel informasjon om helsetjenesten i fengselet i innkomstsamtalene
• Det er etablerte rutiner for bruk av tolk
• Det er ikke alltid mulig å få tak i tolk til innkomstsamtale på kort varsel

3. Journalføring

Det ble gjort følgende observasjoner fra journalgjennomgang, gjennomgang av styringsdokumenter og intervjuer:

• Det blir gjennomgående dokumentert fra konsultasjoner
• Det mangler ofte opplysninger i journalen om hvor oversikt over pasientens legemidler blir hentet fra
• Det mangler ofte dokumentasjon på at sykepleiere drøfter med lege før de gir reseptbelagte legemidler utenfor delegasjonsreglementet
• Sykepleiere står anført som «lege» i journalsystemet

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Om organisering og styringssystem

Styringssystemet er de aktiviteter, systemer og prosesser som tas i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at den samsvarer med krav fastsatt i, eller i medhold av, helse- og omsorgslovgivningen.

Styringssystemet må tilpasses virksomhetens størrelse og kompleksitet. Fengselshelsetjenesten er en liten tjeneste, men har en kompleks pasientpopulasjon, stor gjennomstrømming av pasienter og høy frekvens av konsultasjoner. Det er også en tjeneste som utføres med utstrakt bruk av medhjelpere (kriminalomsorgen), og tjenesten har ikke tilstedeværende ledelse. En slik tjeneste er avhengig av et godt fungerende styringssystem, for å sikre at ledere på tjeneste- og virksomhetsnivå har tilstrekkelig oversikt og kunnskap om tjenesten for å kunne påse at den driftes forsvarlig.

Statsforvalteren fant mangler i alle deler av styringssystemet. Det er liten oversikt i ledernivåene om områder med fare for svikt. Kommunen gjennomførte ROS-analyse i 2021-2022, men avdekkede funn fra fengselshelsetjenesten er ikke tilstrekkelig fulgt opp. Tiltak er beskrevet, men ikke implementert i drift. Tjenesteutførelsen er i liten grad styrt av fastsatte rutiner og prosedyrer – hvilket fører til at mye overlates til enkeltpersoners faglige skjønn. De ansatte har gjennomgående høy kompetanse, men tjenesten vil likevel ikke være forsvarlig dersom det foreligger for stort individansvar eller for stor grad av tilfeldig variasjon. Det fremkom av intervjuene at ulike ansatte lager sine egne systemer og rutiner for tjenesteutførelsen, hvilket må anses som et tegn på manglende overordnet styring.

Behov for kompetanse i fengselshelsetjenesten er i liten grad systematisk kartlagt. Den enkelte medarbeider kan etterspørre kurs og andre kompetansehevende tiltak, men tildeling av kurs/kompetanse er ikke styrt ut ifra behovskartlegging i tjenesten. Eksempelvis er det nasjonale anbefalinger om at oppfølging av selvmordsrisiko bør inngå i tjenestenes kompetanseplaner, slik at det sikres tilstrekkelig kunnskap og kompetanse om selvmord og selvskading i relevante tjenester i kommunen. Virksomheten bør sørge for at det finnes oversikt over hvem som har gjennomgått opplæring og når det har skjedd. Vi fant ikke slike planer på noen av områdene i tjenesteytelsen i fengselet.

Kriminalomsorgen har oppgaver som innebærer at de opptrer som helsepersonellets medhjelpere. Denne delen av tjenesteutøvelsen er per i dag ikke underlagt styring og kontroll fra kommunens side, da kommunen ikke har ansett dette som sitt ansvar. Dette tyder på at ledelsen ikke har tilstrekkelig oversikt over lovverket som regulerer tjenesten.

Når det gjelder kravene til evaluering og korrigering, er det lite som etterspørres fra ledere for å ta stilling til om lovkrav etterleves. Avvikssystemet benyttes i liten grad til å registrere hendelser. En del hendelser løses ved dialog mellom involverte, men det er liten bevissthet rundt avvik som del av lederes styringsverktøy. Mangelen på tilstrekkelig grad av styring vurderes å ha innvirkning på forsvarligheten i tjenesten.

1. Forsvarlig helsehjelp

a. Kartlegging av behov for helsehjelp ved soningsstart og underveis i forløpet.

Hensikten med innkomstsamtale er blant annet å ivareta de innsattes rett til helse- og omsorgstjenester, herunder å avdekke behov for helsehjelp som ikke bør vente. Når det gjelder personer som ikke har vært i Sem fengsel før, ser vi at innkomstsamtale gjennomføres til normert tid i de fleste tilfellene, og at malen følges.

Verken kommunens prosedyre eller den nasjonale veilederen skiller på fremgangsmåte ved innkomstsamtale for personer som har vært i fengselet tidligere, og personer som ikke er kjente i fengselet. Det er likevel gjennomgående praksis for at det ikke gjennomføres strukturert innkomstsamtale med innsatte som har vært i fengselet tidligere. Dette er ikke i tråd med god praksis, og kan bidra til å svekke de innsattes rettigheter. Pasientpopulasjonen i fengselet har høyere grad av sykelighet enn normalbefolkningen, og det må anses sannsynlig at helsesituasjonen kan ha endret seg i løpet av uker, måneder eller år siden personen sist var i fengselet.

Selvmordsrisiko er blant temaene som skal kartlegges i innkomstsamtalen. Helsedirektoratet har gitt faglige råd om selvskading og selvmord for kommunene i dokumentet «Selvskading og selvmord – veiledende materiell for kommunene om forebygging». Her vises det til kommunens ansvar for å forebygge, avdekke, avverge, behandle og følge opp selvskading og selvmordsforsøk. For å identifisere selvmordsrisiko på et tidlig tidspunkt, er det viktig at tjenestene kartlegger og er i stand til å kjenne igjen tegn til slik risiko. Selvmordsatferd omfatter tanker, planer, trusler og forsøk på å gjennomføre selvmord.

Vurdering av selvmordsrisiko gjøres av kvalifisert personell i samsvar med kravet om faglig forsvarlighet. Lege eller psykolog vil ofte være de mest aktuelle, men også annet helsepersonell kan være kvalifisert dersom de innehar spesifikk kompetanse/opplæring.

Tønsberg kommune har en overordnet prosedyre for vurdering av selvmordsrisiko, som gjelder alle ansatte i Virksomhet Mestring og helse. Tjenesteleder skal sikre at prosedyren er kjent og følges. Prosedyren sier at det bør gjøres en selvmordsrisikovurdering der tjenestemottaker ytrer selvmordstanker eller planer, kommer med vage uttalelser som at hen ikke «orker mer» eller der det foreligger kjente risikofaktorer for selvmord. Ved gjennomgang av journaler var det flere innsatte som hadde denne problematikken, uten at det ble gjort noen strukturert vurdering av selvmordsrisiko. Prosedyren sier også at det skal dokumenteres så konkret som mulig hva som er kartlagt og vurdert og det skal foreligge et eget vurderingspunkt i journalen. Vi så at dette ofte manglet. Vi oppfatter at det er uklart for de ansatte om de gjør en kartlegging eller en vurdering i disse tilfellene, og at det er ikke en omforent forståelse for når man bør involvere en ved vurderingskompetanse.

De innsatte har ingen måte å komme i direkte kontakt med helsetjenesten på, men er avhengig av bistand fra kriminalomsorgen. Det er helsetjenesten sin oppgave å tilrettelegge for at taushetsplikten ivaretas så langt det er mulig. Pr. i dag er dette ikke ivaretatt på en tilstrekkelig god måte, hvilket utgjør en risiko for at innsatte kan vegre seg for å ta kontakt med helsetjenesten. Dette fremkom også i intervjuer med innsatte. Dialog om sensitiv informasjon skjer også på epost, hvilket ikke er ansett som en trygg kommunikasjonskanal.

b. Yter tjenester basert på de innsattes helhetlige behov

Vi ser at fengselshelsetjenesten yter tjenester basert på de innsattes helhetlige behov.

c. Samhandler med øvrige deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten samt med spesialisthelsetjenesten

Vi ser at fengselshelsetjenesten samhandler med øvrige deler av kommunal helse- og omsorgstjeneste samt med spesialisthelsetjenesten. Dette gjøres både ved planlagt/formalisert samarbeid (systemperspektiv) og løpende med grunnlag i enkeltstående behov (individperspektiv).

d. Samhandler med kriminalomsorgen, særlig med tanke på legemiddelhåndtering

Kriminalomsorgen har et utstrakt ansvar for utdeling av legemidler til innsatte i fengselet. I enkelte situasjoner vil ansatte i kriminalomsorgen kunne anses som helsepersonellets medhjelper når de bistår helsepersonell. Da vil ansatte i kriminalomsorgen stå under helsepersonellets instruksjon og kontroll. Eksempel på dette er utdeling av legemidler som de innsatte ville fått administrert av helsetjenesten utenfor fengselet. Det vil gjelde mange av de som mottar LAR-medisiner, og de som får legemidler administrert av hjemmesykepleien fordi de av ulike årsaker ikke kan ta ansvar for dette selv. Ansatte i kriminalomsorgen er ikke helsepersonellets medhjelper ved utdeling av legemidler som innsatte selv ville hatt ansvar for utenfor fengselet.

Når kriminalomsorgen opptrer som helsepersonellets medhjelper, må det sikres at den som overlates oppgaver har de nødvendige kvalifikasjoner for å utføre disse på en faglig forsvarlig og adekvat måte. Dette innebærer å forvisse seg om at den som overlates utførelsen av oppgavene har tilstrekkelig kompetanse og at eventuell nødvendig opplæring blir gitt.

Vi ser at kommunen har hatt en forståelse av at deres ansvar for legemiddelhåndteringen stopper ved overlevering av ferdig kontrollerte dosetter til kriminalomsorgen. Med henvisning til ovennevnte normering, har kommunen ansvar for forsvarlig legemiddelhåndtering helt frem til pasienten i de tilfeller der kriminalomsorgens ansatte opptrer som medhjelpere for helsepersonellet. Dette innebærer også at denne delen av tjenesten er underlagt legemiddelhåndteringsforskriften.  

2. Ivaretar innsattes rett til informasjon og medvirkning når det ytes helsehjelp, også for fremmedspråklige

Vi ser at fengselshelsetjenesten ivaretar innsattes rett til informasjon og medvirkning når det ytes helsehjelp, også for fremmedspråklige.

3. Journalføring

Pasientjournalen skal inneholde opplysninger som er relevante og nødvendige for å yte helsehjelp til den enkelte pasient. Hvilke opplysninger som kan være relevante og nødvendige fremgår av pasientjournalforskriften §§ 5-8 (ikke uttømmende). I tillegg til å være et verktøy i pasientbehandlingen, er hensikten med journalføring også å gi tilsynsmyndigheten mulighet til å vurdere helsehjelpen.

Gjennomgående ser vi at helsehjelpen journalføres. Vi ser likevel mangler knyttet til legemiddelhåndtering spesielt. Ved innkomst er det ved flere anledninger ikke dokumentert hvor sykepleier har hentet oversikt over pasientens faste legemidler fra; eksempelvis om det er fra apotek eller fastlege. Ved journalgjennomgangen har vi også funnet flere eksempler på iverksatt behandling med legemidler utenfor delegasjonsreglementet etter pasientens ønske, eksempelvis med Quetiapin, uten at det er journalført at dette er drøftet med lege. Dette er ikke i tråd med god praksis, og gjør at helsehjelpen vanskelig lar seg etterprøve ved eventuell internrevisjon eller kontroll av tilsynsmyndigheten.

Det skal fremgå av journalen hvem som har gitt helsehjelpen. At sykepleiere står anført som lege i journalsystemet vil kunne utgjøre en risiko, blant annet ved at journalen i noen tilfeller deles med andre i helse- og omsorgstjenesten som yter tjenester til pasienten. Det vil da kunne fremstå utydelig om det er lege eller sykepleier som har gitt helsehjelp.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Tønsberg kommune sikrer ikke forsvarlige helsetjenester til innsatte i Sem fengsel, ved at:

• Ikke alle innsatte får tilbud om kartlegging av behov for helsehjelp ved innkomst
• Det ikke gjøres tilstrekkelige vurderinger av selvmordsrisiko, og at oppgaver og ansvar for selvmordsrisikovurderinger ikke er tilstrekkelig avklart
• Samhandlingen mellom helsetjenesten og kriminalomsorgen er ikke tilrettelagt slik at henvendelser til og fra helseavdelingen kan utføres uten å bryte taushetsplikten
• Krav til organisering av helsehjelpen ved bruk av kriminalomsorgen som helsepersonellets medhjelpere ikke er ivaretatt
• Ledelsen ikke i tilstrekkelig grad planlegger, utfører, evaluerer og korrigerer virksomheten

Kommunen har ved dette brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

Tønsberg kommune sikrer ikke at helsehjelpen i tilstrekkelig grad dokumenteres, særskilt knyttet til behandling med legemidler, og journalene er fremstilt på en måte som gjør det utydelig hvem som har gitt helsehjelpen.

Kommunen har ved dette brutt kravet til å organisere tjenesten slik at helsepersonellet kan overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16, jf. §§ 39 og 40.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Formålet med alt tilsyn er å bidra til nødvendige endringer i tjenestene. Som oppfølging av tilsynet ber Statsforvalteren derfor om at virksomheten skal oversende dokumentasjon som viser at tjenestene som ytes er i samsvar med regelverket og at dere har etablert systematisk styring som bidrar til at tjenestene planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres. Vi ber dere i denne prosessen om å ta stilling til hvordan lovbruddene skal rettes (tiltak), hvordan ledelsen skal innføre eventuelle tiltak, hvordan dere skal evaluere tiltakene over tid og sist hvordan dere skal sikre at eventuelle nødvendige korrigeringer til tiltakene blir tatt stilling til.

I en slik prosess kan det være nyttig å gjøre en analyse av risiko og sårbarhet, med påfølgende plan for oppfølging som inneholder tiltak, plan for innføring, hvem som har ansvar, plan for evaluering, samt plan for eventuell korrigering. Dette slik at det sikres at virksomhetens ledelse handler i tråd med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Vi ber om at slik tilbakemelding sendes oss senest innen 02.10.2023.

Når endring er gjennomført, vil det kunne bli aktuelt å innhente dokumentasjon på at tjenestene er endret og blir levert i tråd med kravene til kvalitet og sikkerhet.

Tilsynet avsluttes når virksomheten har dokumentert at påpekte lovbrudd er rettet og tjenester ytes i tråd med lovkrav til kvalitet og sikkerhet.

Med hilsen

Sigmund Skei (e.f.)
avdelingsleder/fylkeslege

Mats Foshaug
assisterende fylkeslege/revisor

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 27.03.2023.

Befaring ble gjennomført 07.06.2023.

Tilsynsbesøket ble gjennomført i Sem fengsel, og innledet med et kort informasjonsmøte 07.06.2023. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 09.06.2023.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Kommunens tjenestetilbud til innsatte
• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte i fengselshelsetjenesten, andre ansatte tilknyttet helsetjenesten og ansatte i kriminalomsorgen med medisinkurs
• Resultat fra brukerundersøkelse
• Samarbeidsavtale mellom Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg kommune og Kriminalomsorgen
• Avviksregistreringer og beskrivelse av avviksprosess i Tønsberg kommune
• Stillingsbeskrivelser for lege, sykepleier, koordinator og tjenesteleder
• Arbeids- og lederavtale for stab og virksomhetsledere, Tønsberg kommune
• Sjekkliste nyansatt
• Utfylt sjekkliste nyansatt
• Ukeplan fengselshelsetjenesten
• Prosedyrer for innkomstsamtale med nyinnsatte i fengsel
• Sjekkliste for innkomstsamtale
• Overordnet prosedyre for legemiddelhåndtering, Tønsberg kommune
• Overordnet prosedyre for dokumentasjon av helsehjelp, Tønsberg kommune
• Overordnet prosedyre for vurdering av selvmordsrisiko, Tønsberg kommune
• Samtykkeerklæring
• Rutine for epikrise fra Tønsbergregionen legevakt til fengselshelsetjenesten og sykehjemmene i samarbeidskommunene
• Overordnet prosedyre for infeksjonskontrollprogram
• Rapportering indikatorer til Helsedirektoratet
• Kartleggingsskjema nyinnsatte for kriminalomsorgen
• Rutine for prioriterte arbeidsoppgaver ved fravær i fengselshelsetjenesten
• Prioriteringsnøkkel for fengselshelsetjenesten
• Ros-analyse 2021-2022
• Utskrift fra vaktbok

Det ble valgt forhåndsgjennomgang av 42 (samtlige innsatte) journaler. Ytterligere fire journaler ble gjennomgått under tilsynsbesøket.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

4 innsatte ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver Maria Willand, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, revisjonsleder
• seniorrådgiver Ingvild Møller Ludviksen, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, revisor
• fylkeslege Mats Foshaug, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, revisor