Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport - Landsomfattende tilsyn - bruk av elektronisk medisindispenser hos hjemmeboende eldre – Bamble kommune 2024

Tidsrom for tilsynsbesøket:

16.04.2024 - 17.04.2024

Statsforvalteren i Vestfold og Telemark

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Bamble kommune og besøkte i den forbindelse kommunen fra 16.04.2024 til 17.04.2024. Vi undersøkte om Bamble kommune sørger for at tildeling og gjennomføring av legemiddelhåndtering med elektronisk medisindispenser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at eldre hjemmeboende pasienter får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Statsforvalteren vurderer at Bamble kommune ikke har lagt til rette for en individuell oppfølging av om pasienter som er tildelt elektronisk medisindispenser får forsvarlig administrering av legemidler. Kommunens ledelse har ikke, gjennom sine styringstiltak, fulgt med på om det skjer systematiske egnethetsvurderinger, opplæring og evalueringer av tiltaket/tjenesten.

Oppfølging av pasientene når det gjelder medisindispenser er personavhengig, og det foreligger ikke overordnete rutiner for å evaluere tiltaket.

Dette gir høy risiko for at endringer hos pasienter ikke blir fulgt systematisk og godt nok med på, som igjen gir risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt og i verste fall ha alvorlige konsekvenser for pasienten

Dette er lovbrudd på:

  • kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
  • kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd og sjette ledd, bokstavene a og c

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.  

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Statsforvalteren har undersøkt om: 

  • valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering 
  • pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser 
  • helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser og er videre avgrenset mot:

  • legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler 
  • anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser 
  • bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet 
  • forskrift om håndtering av medisinsk utstyr 

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene som har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunen praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Et utvalg pasienter har blitt intervjuet i dette tilsynet.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.   

Tjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav til helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.  

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.  

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.  

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring  

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. 

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9. 

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes.

Informasjon og pasientmedvirkning 

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.  

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3- 3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan legemiddelhåndtering med elektroniske medisindispensere fungerer i Bamble kommune, inkludert kommunens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for pasientene blir overholdt. Våre beskrivelser er basert på kommunens planer og styringsdokumenter, journalgjennomgang og intervjuer med ansatte.

Kommunens organisering av elektroniske medisindispensere

Bamble kommune har om lag 14.000 innbyggere, og hjemmetjenesten i kommunen har litt over 400 pasienter/brukere som mottar helsetjenester i hjemmet. Kommunen startet med implementering av elektroniske medisindispensere hos hjemmeboende i 2018. 

Det er hjemmetjenesten i Bamble kommune som tildeler og administrerer de elektroniske medisindispenserne til hjemmeboende eldre pasienter. Kommunen hadde på tilsynspunktet 27 «aktive» medisindispensere ute hos pasienter. Kommunen benytter pr. tiden medisindispensere fra leverandøren Dignio, og typen dispenser som benyttes er «Karie». 

Virksomhet Tjenestetildeling og digitalisering har en rolle inn mot de elektroniske medisindispenserne ved at det er ansatt en rådgiver for digitalisering og e-helse i denne virksomheten, som samarbeider med virksomhet Hjemmetjenester når det gjelder medisindispenserne. Tildelingskontoret (som ligger under Virksomhet Tjenestetildeling og digitalisering) er derimot ikke involvert i vurdering av hvem som skal tildeles medisindispenser. Det fattes vedtak om hjelp til å administrere legemidler uten beskrivelse/spesifikasjon av hvordan administrasjonen skal foregå.  

Hjemmetjenesten er organisert ved at virksomhetsleder er ansvarlig leder for hele virksomheten. Tjenesten var tidligere inndelt i flere ulike soner, men i dag er alle pasienter samlet i én sone, med én avdelingsleder, og én assisterende avdelingsleder.  Denne organiseringen trådte i kraft i 2023. Avdelingsleder er ansvarlig for drift og personal i hele hjemmetjenesten, og rapporterer til virksomhetsleder. 

Ansvaret for å vurdere hvilke pasienter som er egnet til å ha medisindispenser ligger i praksis hos de ansatte i hjemmetjenesten. Vurderinger og evalueringer underveis skriftliggjøres i liten grad. De ansatte drøfter slike problemstillinger i daglige midt-rapporter, og avdelingsleder er ofte til stede og deltar i drøftinger. 

En helsefagarbeider i 20 % stilling i hjemmetjenesten har en «support»-funksjon inn mot medisindispenserne, og er tilgjengelig for ansatte ved tekniske spørsmål. Hun deltar også i utarbeidelse av prosedyrer knyttet til dispenserne.  

Bamble kommune benytter CosDoc som elektronisk pasientjournalsystem (EPJ), og Compilo som avvikssystem. De skriver også avvik som omhandler pasienter inn i CosDoc. Avvik, fra begge systemer, følges opp av avdelingsleder. 

Alarmer fra Dignio om Karie-dispenserne blir logget inn i CosDoc, med «standard-tekster» og signatur for den enkelte ansatte som er involvert i hendelsen og utkvittering av den. For å dokumentere hva som skjedde ved alarmhendelsen og hvordan den ble løst, må den ansatte skrive et beskrivende journalnotat i tillegg til standardtekstene. De ansatte får varsler om alarm fra dispenserne via en app som finnes på alle tjenestetelefoner. 

De ansatte arbeider ut fra en digital «arbeidsplan» der oppdragene for dagen er registrert inn. Dette er ikke en del av pasientjournalen, men inneholder en oversikt over hvilke oppgaver som skal gjøres hos den enkelte pasient. Inne i arbeidsplanen kan de ansatte huke av for at oppgaven er utført.  

Kommunens planer for legemiddelhåndtering med elektroniske medisindispensere

Kommunen har ikke egne rutiner for egnethetsvurderinger, opplæring eller evaluering av medisindispenserne som tiltak. I kommunens rutine «Oppgaver i tjenestemodellen» er det angitt at hjemmetjenesten skal vurdere behov for medisindispenser ved å kartlegge pasient og pasientens samtykkekompetanse gjennom å benytte et kartleggingsskjema som finnes i kvalitetssystemet Compilo. Når det gjelder å evaluere og avslutte tjenesten er det beskrevet i samme rutine at det er avdelingsleder som er ansvarlig, og at tjenesteutøver er ansvarlig for å praktisk utøve oppgaven. Vi fikk tilsendt det nevnte kartleggingsskjemaet, som i hovedsak inneholdt spørsmål knyttet til pasientens behov og mulig nytteverdi, samt om nødvendige tilpasninger, av dispenseren. Pasientens egnethet med tanke på fysisk og kognitiv funksjon, samtykkekompetanse,

motivasjon/brukermedvirkning eller spørsmål om risikovurderinger av den enkelte pasient var ikke en del av kartleggingsskjemaet. Under tilsynsbesøket fikk vi se en annen, udatert, rutine kalt «Rutinebeskrivelse medisindispenser», som lå i en perm i Hjemmetjenestens kontorlokaler. I denne rutinen fremgår det blant annet at behovet for dispenser skal vurderes og dokumenteres i journalen under «medisinhåndtering», videre at bruker/pasient skal informeres og at det skal innhentes et muntlig samtykke i henhold til pasient og brukerrettighetsloven. 

Statsforvalteren ble forelagt «Prosedyre for håndtering av varsler fra Dignio». Denne er laget for Alarmsentralen Telemark, som er det responssenteret kommunen benytter. Ut fra rutinen, kan man se hva de ulike varslene betyr og når Alarmsentralen Telemark skal kontakte hjemmetjenesten. 

Kommunen benytter brosjyrer og manualer fra medisindispenser-leverandøren for opplæring både av ansatte og av pasienter. Vi fikk tilsendt en to-siders instruksjonsbrosjyre fra leverandøren som gjelder opplæring til pasient/pårørende, og en lengre opplæringsmanual som gjaldt opplæring av ansatte. Hjemmetjenestens ledelse har ikke opplæringsplaner der det dokumenteres hvilke ansatte som har fått opplæring til hvilken tid, men dette tas opp i medarbeidersamtaler og ellers løpende i personalmøter og lignende. Ledelsen har ikke skriftliggjort hvordan de følger med på opplæringen til hverken ansatte eller til pasienter. 

Kommunen har ikke rutiner for evaluering eller oppfølging av tiltak medisindispenser, for eksempel om fastsatte tidspunkter for evaluering, for om endringer i pasientens (eller pårørendes) situasjon skal føre til evaluering, eller for hvordan evalueringer skal dokumenteres i pasientjournalen. 

Kommunen opplyste ved oversendelse av dokumenter til tilsynet at de selv hadde avdekket mangler knyttet til prosessene rundt egnethet, opplæring og evaluering for medisindispenserne, og at det var startet et arbeid for å skape en mer systematisk tilnærming til alle tre områdene.  

Kommunen har ikke integrert de elektroniske medisindispenserne i noe årshjul eller andre planer for jevnlige gjennomganger av tjenestene.

Gjennomføringen av legemiddelhåndtering med elektroniske medisindispensere

Følgende observasjoner og funn er gjort gjennom gjennomgang av styringsdokumenter, journalgjennomgang og intervjuer med ansatte:

Egnethetsvurderinger

Det finns ikke rutiner for systematisk kartlegging av egnethet, og de færreste ansatte kjenner til kommunens kartleggingsskjema for medisindispensere. Ingen ansatte kjenner til noen rutiner for egnethetsvurderinger, eller hvor slike rutiner kan finnes. 

Det foregår drøftinger om egnethet blant de ansatte i hjemmetjenesten, men kun muntlig. Slike diskusjoner skjer hovedsakelig i «midt-rapporter». De ansatte beslutter, ofte i fellesskap, om pasienter skal ha medisindispenser ut fra egen kunnskap og eget faglig skjønn. Ledere sa i intervjuer at de i forbindelse med tilsynet hadde blitt klar over at det ikke fantes gode rutiner på dette området. 

Ingen av de ti journalene inneholdt konkrete egnethetsvurderinger. I fire av de ti journalene fant vi kartleggingsskjemaet, men det blir ikke benyttet som et verktøy for videre oppfølging av egnethet, ettersom de ansatte ikke vet at det finns der. 

Én av kommunens rutiner sier noe om hvordan brukermedvirkning skal ivaretas når det gjelder medisindispenserne, men ingen av de ansatte kjente til denne. De ansatte har heller ingen fast/omforent praksis for hvordan informasjon og brukermedvirkning skal sikres til den enkelte. 

Opplæring til pasienten

Kommunen har ikke planer for opplæring om medisindispenserne til sine ansatte, og heller ikke for systematisk opplæring til pasienter/pårørende. 

Vi fant ingen dokumentasjon av tidspunkt for opplæring til pasienter, eller om hva slags opplæring som ble gitt, i pasientjournalene.

Ansatte opplyser gjennomgående at det ikke finns rutiner for opplæring om medisindispenserne og at de ikke vet hvor de kan finne informasjon om opplæring, men at det løses ved at de spør hverandre. Det foregår mye kollegaveiledning, og både ansatte og pasienter læres opp ved at man «blir vist». Mange ansatte sa de hadde fått lite opplæring, og at de til en viss grad var «selvlærte». Flere ansatte pekte på at det hadde vært mange alarmer som følge av manglende kompetanse/kunnskap om f.eks. innsetting av ny multidoserull fra de ansattes side. 

I intervjuer fremkom det at det har vært kurs, både med leverandøren og med kommunens egne ansatte som arbeider med velferdsteknologi. Lederne fortalte også om appen «Skillaid», der det ligger mye informasjon om opplæring. Ingen ansatte nevnte denne appen da vi spurte dem om hvor man kunne finne informasjon knyttet til opplæringsrutiner/-tiltak.

Følge opp/evaluering av tiltaket (følge med)

Kommunen har ikke rutiner for å evaluere de elektroniske medisindispenserne hos den enkelte pasient, og korrigere tiltaket ved behov. 

Det foregår løpende evalueringer, men kun muntlig. Dette skjer, tilsvarende som med egnethetsvurderingene, først og fremst i «midt-rapporter». Vurderinger om evalueringer skriftliggjøres ikke, hverken i journal eller andre steder. Det er ikke etablert noe system for disse vurderingene og ledelsen følger ikke med på dem på systematisk måte, men avdelingsleder og/eller assisterende avdelingsleder er ofte til stede og deltar i drøftingene. 

Ingen av de ti journalene inneholdt oppdaterte tiltaksplaner for tiltak om legemiddelhåndtering med elektronisk medisindispenser. Det var heller ingen av journalene som inneholdt opplysninger om at tiltaket var evaluert. Der medisindispenserne ble tatt inn og medisiner ble administrert på andre måter, var det ingen systematikk i at tiltaket ble avsluttet i tiltaksplan. I slike tilfeller fantes det heller ingen begrunnelse i journalen for hvorfor medisindispenseren var tatt inn/avsluttet. I flere av pasientjournalene Statsforvalteren gjennomgikk, fallerte pasienten i tidsperioden vi så på. Andre tjenester/tiltak ble da evaluert og endret, men ikke tiltaket om medisindispenser. 

De ansatte fører avvik som handler om medisindispenserne. De fleste oppgir at avvik om dispenserne skal føres i CosDoC. Flere sier de ikke vet hva som skjer etter at avvik er meldt, eller at de ikke får noen tilbakemeldinger i etterkant. Når det gjelder et større «felles-avvik» som gjaldt mange medisindispensere høsten 2023, der det var noe galt med låsene, har de ansatte ulike oppfatninger om hva som har skjedd med låsene på dispenserne i etterkant. Det er ikke en omforent forståelse av hvorvidt dispenserne nå er låst, ulåst eller om noen er låst og noen ulåst. 

I journalene fant vi mellom 140 og 150 alarmhendelser. Kun ett av disse var registrert som et avvik, i de oversendte avvikene for samme tidsperiode. Noen ansatte sa at det kunne hende man ikke alltid registrerte hendelser som i realiteten var avvik (eksempelvis at en pasient fikk legemiddel for sent eller ikke fikk tatt legemiddelet i det hele tatt) som avvik i CosDoc. Dette fordi det allerede var loggført i journalen som alarmhendelse, med standard-tekst og signatur fra Dignio sitt system. 

Det er en etablert og ensartet praksis for at alarmer fra medisindispenserne prioriteres og håndteres raskt. De ansatte har ikke en praksis der de, når de mottar en Dignio-alarm, undersøker hvilke legemidler pasienten står på eller hvilke av dem alarmen gjelder. 

Ledelsens styring/internkontroll av legemiddelhåndtering med elektroniske medisindispensere

I kommunedirektørens strategidokument står følgende om interkontroll:

«God internkontroll er viktig for å sikre at kommunens virksomheter planlegger, organiserer og utfører sine tjenester i samsvar med gjeldende lovkrav og regelverk. For å sikre måloppnåelse er det avgjørende at mål operasjonaliseres og gjøres målbare. I det videre arbeidet vil det derfor være viktig at kommunens ledere implementerer risikostyring som et relevant verktøy. God internkontroll og risikostyring legger til rette for stadig forbedring av egen virksomhet.»

Det har ikke vært foretatt overordnete risikovurderinger som omhandler de elektroniske medisindispenserne på virksomhetsnivå. Under forberedelse til tilsynet har kommunen, ifølge virksomhetsleder, avdekket at det ikke har vært lagt til rette for en systematisk arbeidsform når det gjelder medisindispenserne som er i tråd med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. 

Det har vært gjennomført noen vurderinger av risiko på avdelingsnivå, for eksempel i etterkant av det store «felles-avviket» om låsene. Slike risikoanalyser er imidlertid ikke delt/gjort kjent blant de ansatte, men kun gjennomført i grupper der ledere og ansatte som arbeider med velferdsteknologi har vært representert. 

Vi fikk oversendt tre ulike dokumenter som omhandlet risikovurderinger/-analyser, av relevans for tilsynets tema:

  • Udatert dokument som pekte på ulike risikomomenter med medisindispere, men uten vurdering eller prioritering av risikomomentene.
  • Udatert dokument, «Risiko- og sårbarhetsanalyse på avdelingsnivå», der mange ulike risikomomenter/scenarioer var beskrevet, eksempelvis brann, forsvinning og naturkatastrofer. I dette dokumentet var elektronisk medisindispenser nevnt som ett eksempel på teknologi der ansatte måtte ha manuelle rutiner, under avsnitt om bortfall av kraftforsyning til hjemmeboende brukere.
  • Udatert dokument fra leverandøren Dignio, som omhandler tekniske risikomomenter, der alle tiltaksfrister er i 2018.

De ansatte kjenner ikke til at det gjøres noen form for risikovurderinger, hverken overordnet eller om den enkelte pasient, når det gjelder medisindispenserne. 

Det er de ansatte som er gitt ansvaret for å både vurdere egnethet og å evaluere tiltaket medisindispenser underveis. Ledelsen har ikke fulgt med på dette på en systematisk måte. Det er avdekket at verken egnethetsvurderinger, informasjon om opplæring som blir gitt og evalueringer underveis er journalført.   

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesteloven og forskrifter stiller krav til ledelse, kvalitetsforbedring og systematisk styring. I tillegg må virksomheten følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lovverk og faglige retningslinjer/anbefalinger. Når velferdsteknologi implementeres, må kommunens ledelse sikre seg oversikt over risiko, samt uønskede hendelser og avvik, og følge med på tjenester som gis ved hjelp av velferdsteknologi på lik linje som andre helsetjenester.

I tilsynet har Statsforvalteren undersøkt om Bamble kommune gir hjemmeboende eldre pasienter forsvarlig legemiddelhåndtering med elektronisk medisindispenser. Vi vurderer at ledelsen i Bamble kommune ikke har fulgt med på medisindispenserne, når det gjelder egnethetsvurderinger, opplæring og oppfølging/evaluering, i tilstrekkelig grad. Dette har ført til at helsehjelpen den enkelte pasient får er tilfeldig og personavhengig, og ikke systematisk og enhetlig. Det foreligger risiko for svikt fordi de ansatte ikke jobber likt. Svikt i legemiddelhåndtering kan ha alvorlige konsekvenser for den enkelte pasient. Dersom viktige og kritiske legemidler ikke blir tatt som forskrevet, kan det i ytterste konsekvens ha fatale følger.

Vi ser positivt på at kommunen allerede selv har identifisert forbedringsområder og er i gang med et arbeid for å rette de mangler de har funnet. 

Om egnethetsvurderinger

Tilsynet har avdekket manglende systematisk dokumentasjon om kartlegginger og vurdering om den enkelte pasients egnethet for å ha elektronisk medisindispenser. Det finnes ikke rutiner om dette som er kjent blant de ansatte, og alle vurderinger om egnethet skjer muntlig. Til tross for at de ansatte virker å være faglig dyktige, er det ikke en enhetlig praksis for å vurdere egnethet. Vurderingene om hvorfor den enkelte blir tildelt medisindispenser blir heller ikke journalført, noe som vanskeliggjør evaluering på et senere tidspunkt. 

De ansatte kjenner ikke til kommunens kartleggingsskjema om medisindispenser. Da mister det i praksis sin betydning som et verktøy for å kunne måle pasientens nå-situasjon opp mot tidligere vurderinger om egnethet.  

Våre funn viser svikt i ledelsens tilrettelegging for - og oppfølging av - egnethetsvurderinger, som igjen fører til at det blir vanskelig å foreta evalueringer av tiltaket på senere tidspunkt. Dette bidrar til å øke risiko for svikt, som kan føre til at gjennomføringen av legemiddelhåndtering med elektronisk medisindispenser blir uforsvarlig.

Om opplæring til pasienten

Kommunen har ikke egne rutiner om hvordan opplæring til pasient skal foregå, og opplæring som gis blir ikke systematisk dokumentert i journalen.

Kommunen har heller ikke planer for opplæring av de ansatte som følges opp systematisk. Ansatte oppgir å ha fått lite opplæring selv, og mange kjenner ikke til hvor de kan lete for å finne informasjon om opplæring. 

Opplæringen som gis til pasienten blir da personavhengig og tilfeldig. Ledelsen får heller ikke fulgt med på at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse. Mange alarmer som følge av feil fra ansatte kan tyde på manglende kompetanse. 

Vi finner at manglende oppfølging og oversikt når det gjelder opplæring representerer svikt i kommunens styring, fordi det gir risiko for tilfeldig praksis knyttet til opplæring, som igjen kan føre til uforsvarlig praksis fordi det blir personavhengig og tilfeldig, snarere enn planlagt og strukturert. 

Om kommunens oppfølging og evaluering av medisindispenser som tiltak til den enkelte (følge med)

Evalueringer om medisindispenser som tiltak hos den enkelte skjer kun muntlig, og ledelsen følger ikke systematisk med på om det gjøres evalueringer. Når det ikke finnes rutiner for evaluering av tiltaket, og tiltaksplanene ikke er oppdaterte i pasientjournalene, blir helsehjelpen som gis fra dag til dag avhengig av den enkelte ansatte som utfører hjelpen. Helsehjelpen blir ikke planlagt og tilrettelagt ut fra den enkelte pasientens individuelle behov. At det mangler kartlegginger med egnethetsvurderinger i journalen, vanskeliggjør også arbeidet med å evaluere. 

Vi savner systematiske risikovurderinger av medisindispenseren hos den enkelte pasient underveis, og vi mener det er urovekkende at de ansatte ikke har en omforent oppfatning om hvorvidt dispenserne nå er låst eller ulåst ute i hjemmene. 

Tilsynet har avdekket at kommunens ledelse ikke har overvåket om medisindispenser gir trygg legemiddelhåndtering, da de ikke har utført systematiske evalueringer av pasientens (og eventuelt pårørendes) behov undervis, noe som kan føre til økt risiko og gjøre legemiddelbehandlingen uforsvarlig.  

5.  Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Vi vurderer at Bamble kommune ikke har lagt til rette for en individuell oppfølging av om pasienter som er tildelt elektronisk medisindispenser får forsvarlig administrering av legemidler. Kommunens ledelse har ikke, gjennom sine styringstiltak, fulgt med på om det skjer systematiske egnethetsvurderinger, opplæring og evalueringer av tiltaket/tjenesten.

Oppfølging av pasientene når det gjelder medisindispenser er personavhengig, og det foreligger ikke overordnete rutiner for å evaluere tiltaket.

Dette gir høy risiko for at endringer hos pasienter ikke blir fulgt systematisk og godt nok med på, som igjen gir risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt og i verste fall ha alvorlige konsekvenser for pasienten

Dette er lovbrudd på:

  • kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
  • kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Formål med alt tilsyn er å bidra til forbedring og til nødvendige endringer i tjenestene.

I tilsynet har Statsforvalteren konkludert med svikt når det gjelder egnethetsvurderinger, opplæring og evaluering av medisindispenser hos hjemmeboende eldre som et tiltak, i Bamble kommune. Lovbruddene dreier seg om forsvarlighet i den helsehjelpen som gis og om ledelsens plikt til systematisk og tilpasset styring av tjenestene.

Statsforvalteren ber kommunen utarbeide og oversende en plan for hvordan de påpekte lovbruddene skal rettes opp. Planen må inneholde en oversikt over tiltak som skal iverksettes samt hvordan ledelsen skal følge opp arbeidet fremover.

Det er opp til kommunen selv å bestemme hvordan dere finner det hensiktsmessig å følge opp lovbruddene, men det forutsettes at dere ser hen til det som fremgår av kapittel 4 i rapporten, og at tiltakene som planlegges iverksatt skal rette opp i det som her påpekes av svikt og mangler.

Det er ikke tilstrekkelig med utarbeidelse av nye rutiner/prosedyrer i oppfølgingsarbeidet. Det må også lages planer for blant annet implementering av gjeldende/nye rutiner, og hvordan virksomheten skal følge opp at disse brukes og fungerer etter hensikt i praksis. Planene må derfor også inneholde en redegjørelse for hvordan kommunen skal gjennomgå og vurdere om de planlagte tiltakene fungerer som forutsatt over tid, slik at tilsvarende svikt ikke skjer igjen. Vi anbefaler at dere tar utgangspunkt i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i arbeidet.

Vi ber om at dere sender oss beskrivelse av planer for retting av lovbrudd så snart som mulig og innen 30.08.2024.

Videre ber vi om at dere sender oss en redegjørelse for deres egen evaluering av hvorvidt planene har hatt ønsket effekt, samt om praksis er endret og er i tråd med aktuelle lovkrav, innen 30.12.2024.

Med hilsen

Sigmund Skei (e.f.)
fylkeslege

Marit Kullerud
revisjonsleder

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 31.01.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Hjemmetjenesten, Bamble kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 16.04.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 19.04.2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, noen dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Vi fikk også innføring i kommunens EPJ-system, CosDoc under tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Kompetanse og rekrutteringsplan Hjemmetjenester
  • Kompetanse- og rekrutteringsplan Hjemmetjenesten 2023 - 2025
  • Kommunedirektørens strategidokument 2021 - 2024
  • Helse- og omsorgsplan, Digitalisering, kompetanse og rekruttering
  • Helse- og omsorgsplan, implementering og bruk av velferdsteknologi
  • Organisasjonskart Bamble
  • Organisasjonskart Velferd
  • Risikovurdering medisindispenser
  • Risiko- og sårbarhetsanalyse på avdelingsnivå
  • ROS Dignio
  • Beredskapsplan for Hjemmetjenesten, ambulerende natt og praktisk bistand i hjemmet
  • Oppgaver i tjenestemodellen
  • Kartleggingsskjema medisineringsstøtte
  • PP-presentasjoner fra personalmøte 20.08.2023
  • Rollen som ansatt - Karie
  • Alarmstatistikk
  • Informasjon vedrørende varsling av alarmer via app

Det ble valgt 10 pasientjournaler etter følgende kriterier:

Kommunen ble bedt om å sortere alle hjemmeboende pasienter med elektronisk medisindispenser alfabetisk, for så å velge ut de 10 første av disse, som hadde hatt dispenser i minst ett år og var over 65 år. Kriteriene var satt for å få et tilfeldig utvalg av kommunens aktive dispensere. Vi ba om komplette journaler for tidsrommet 01.08.2023 – 01.02.2024.               

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

6 pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet. Det ble gitt en kort orientering om disse samtalene i oppsummerende møte 19.04.2024.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver, Lill Beate Waale Hellenes, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, revisor
  • seniorrådgiver, Selma Rizvic, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, revisor
  • seniorrådgiver, Marit Kullerud, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk