Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport - Landsomfattende tilsyn - LOT - bruk av elektronisk medisindispenser hos hjemmeboende eldre – Larvik 2024

Tidsrom for tilsynsbesøket:

26.11.24 og 27.11.24

Statsforvalteren i Vestfold og Telemark

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd/avvik. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på lovbruddet/avviket.

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Larvik kommune og besøkte i den forbindelse kommunen 26. og 27. november 2024. Vi undersøkte om Larvik kommune sørger for at tildeling og gjennomføring av legemiddelhåndtering med elektronisk medisindispenser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at eldre hjemmeboende pasienter får trygge og gode tjenester.

I tilsynet har vi vurdert to tilfeldig utvalgte avdelinger i Hjemmetjenesten, Torstrand og Tanum, for å få et innblikk i hvordan kommunen organiserer og håndterer bruken av medisindispensere.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Vi oversendte foreløpig rapport til kommunen 18. desember 2024 og ba om tilbakemelding på eventuelle merknader til faktagrunnlaget, dersom kommunen hadde det, innen 13. januar 2025. Vi har mottatt kommentarer fra kommunen, og det er gjort korrigeringer i rapporten i henhold til disse.

Statsforvalterens konklusjon:

Larvik kommune ikke har lagt til rette for en individuell oppfølging av om pasienter som er tildelt elektronisk medisindispenser får forsvarlig administrering av legemidler. Kommunens ledelse har ikke, gjennom sine styringstiltak, fulgt med på om det skjer systematiske egnethetsvurderinger eller evalueringer av tiltaket/tjenesten. 

Oppfølging av pasientene når det gjelder medisindispenser er personavhengig, fordi det ikke benyttes faste rutiner for egnethetsvurderinger og for evaluering av tiltaket, og ansatte gjør dette ulikt. Når vurderingene som gjøres ikke dokumenteres, har kommunen begrenset mulighet til å følge med på tjenestene, og gjøre nødvendige korrigeringer ved behov. Kommunen har ikke fulgt systematisk med på endringer hos pasienter. Dette har medført økt risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt og i verste fall ha alvorlige konsekvenser for pasienten. 

Dette er lovbrudd på:  

  • kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
  • kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 5-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c 

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Statsforvalteren har undersøkt om:  

  • valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering 
  • pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser 
  • helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser og er videre avgrenset mot:    

  • legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler 
  • anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser 
  • bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet.  forskrift om håndtering av medisinsk utstyr  

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene som har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.   

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Et utvalg pasienter har blitt intervjuet i dette tilsynet.  

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarlighet 

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.    

Tjenesten skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring   

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.  

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes.

Informasjon og pasientmedvirkning  

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 33. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.   

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan legemiddelhåndtering med elektroniske medisindispensere fungerer i Larvik kommune, inkludert kommunens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for pasientene blir overholdt. Våre beskrivelser er basert på kommunens planer og styringsdokumenter, journalgjennomgang og intervjuer med ansatte. 

Kommunens organisering av elektroniske medisindispensere 

Larvik kommune har om lag 48.700 innbyggere, og hjemmetjenesten i kommunen har cirka 1100 pasienter/brukere som mottar helsetjenester i hjemmet. Hjemmetjenesten er organisert i 13 avdelinger. Kommunen startet med implementering av elektroniske medisindispensere hos hjemmeboende i 2020. På tilsynstidspunktet hadde kommunen om lag 118 «aktive» medisindispensere ute hos pasienter. Kommunen bruker for tiden medisindispensere fra leverandøren Dignio («Medido», «Pilly» og «Karie»), og benytter også én type dispenser fra leverandøren Evondos. Det er opplyst at de er i ferd med å fase ut Medido-dispenserne til fordel for Karie-dispensere. De pasientene vi så på i tilsynet, hadde alle enten Medido eller Karie. 

Elektroniske medisindispensere tildeles av både Tjenestekontoret og Hjemmetjenesten, avhengig av om pasienten allerede mottar tjenester. Tjenestekontoret vurderer saker hvor det kun søkes hjelp til medisinadministrasjon, inkludert bruk av dispenser. De fleste dispensere tildeles imidlertid pasienter som har tjenester fra før, og vurderingene gjøres da av Hjemmetjenesten. Hos hjemmeboende eldre administreres dispenserne av Hjemmetjenesten. 

Tjenestekontoret, under virksomheten Helseforvaltning, fatter vedtak om legemiddeladministrasjon, uten nødvendigvis å spesifisere bruk av medisindispenser. Hjemmetjenesten, som er en egen virksomhet, vurderer i praksis hvilke pasienter som egner seg for dispenser. Ansatte i Hjemmetjenesten kan initiere disse vurderingene. Begge virksomheter hører til kommuneområdet Helse og Mestring, ledet av kommunalsjef.

Helsehjelpen er organisert under virksomhet Helseforvaltning, og har ansvar for velferdsteknologi i kommunen, inkludert medisindispensere, når det gjelder utplassering, drift og vedlikehold.

Helsehjelpen fungerer som teknisk support for Hjemmetjenesten, og kan kontaktes på hverdager fra kl. 08-17.

Det er utpekt «ressurspersoner» i alle avdelinger i Hjemmetjenesten som har ekstra ansvar når det gjelder de elektroniske medisindispenserne. Ansvaret består blant annet i å ha dialog med Tjenestekontoret og Helsehjelpen om nye pasienter som skal ha dispenser, sette opp dispensere i leverandørens fjernpleiesystem, og løpende sjekke at varsler fra dispenserne er lukket i samme system.

Kommunen bruker Profil som elektronisk pasientjournalsystem, og TQM som avvikssystem og kvalitetssystem. Avvik, inkludert avvik om medisindispenserne, skal føres i TQM. Hendelsen må også dokumenteres i Profil, som en del av den løpende journalføringen. Kommunen opplyste at de skal ta i bruk et nytt kvalitetssystem, Compilo, fra 1. januar 2025.

Larvik kommune benytter per i dag ikke «Velferdsteknologisk knutepunkt» (VKP) tilknyttet den elektroniske pasientjournalen. Det er imidlertid opplyst at kommunen står i kø for å få tilgang og implementere denne løsningen. VKP muliggjør utveksling av data mellom velferdsteknologi og andre e-helsesystemer, som eksempelvis pasientjournal, er utviklet av e-helsedirektoratet og driftes av Norsk Helsenett. Med VKP kan varsler fra velferdsteknologien automatisk integreres i journalen. Når det gjelder medisindispenser, kan informasjon fra dispenser-leverandør om varsler, for eksempel informasjon om at medisin er tatt eller ikke tatt, overføres direkte inn i pasientjournal via VKP. I Larvik kommune blir varsler fra dispenserne, for eksempel om at medisin ikke er tatt, dermed ikke loggført automatisk i journalen til den enkelte pasient. Varslene blir imidlertid registrert og lagret i Dignios eget system (fjernepleiesystemet). I dette systemet må varsler utkvitteres manuelt av ansatte via tjenestemobiltelefoner/pc, for at de skal bli avsluttet og vises som håndtert i Dignios loggførte oversikter.

Det er kun sykepleiere som har tilgang til Dignio og kan kvittere ut varsler fra dispenserne der. Mens alle kan håndtere hendelsene som varselet handler om, hos pasientene, er det sykepleierne som avslutter disse i fjernpleiesystemet. Dette kan gjøres både via tjenestemobiltelefon («alarmtelefonen») når man er ute hos pasienter, og på pc på kontoret. Det fremgår at varsler ofte ikke kvitteres ut av den som håndterte hendelsen eller av ansvarlig sykepleier på vakt, som eventuelt delegerte oppgaven videre. Det rapporteres også om underrapportering av varsler i dokumentasjonssystemet Profil, blant annet på grunn av samtidighetskonflikter og at man glemmer å oppdatere fjernpleiesystemet og journalen i etterkant av en alarmhendelse.

Styring og internkontroll

Avdelingsledere skal rapportere til virksomhetsleder, virksomhetsleder rapporterer til kommunalsjef. Medisindispenserne inngår ikke som eget punkt for slik rapportering, på noen av nivåene, pr. i dag. 

Kommunen har overordnete styringsplaner, samt en prosedyre som omhandler medisindispenserne, i kvalitetssystemet TQM. Kommunen har opplyst om at det er Virksomhet Helseforvaltning som er ansvarlig for prosedyren. Det står i dokumentet at hensikten med prosedyren er å beskrive fordeling av ansvar i forbindelse med bruk av dispensere. Det vises til et kartleggingsskjema, som skal benyttes i vurderinger. Kartleggingsskjemaet dekker flere viktige aspekter ved vurdering av egnethet, og det er mulig å skrive kommentarer i et fritekstfelt til hvert punkt. Vi finner imidlertid at skjemaet har mangler knyttet til risikovurdering, eksempelvis risiko ved redusert kognitiv funksjon. Skjemaet mangler også mulighet til helhetsvurdering og ansvarsavklaring. Gjennom intervjuer fremgikk det at prosedyren om medisindispenser skal revideres. Videre har kommunen i forkant av tilsynet avdekket at manglende informasjonsflyt og samarbeid mellom de to aktuelle virksomhetene har ført til at prosedyren og kartleggingsskjemaet hverken er blitt gjort kjent, eller implementert, i Hjemmetjenesten. Prosedyren beskriver ikke, annet enn å vise til kartleggingsskjemaet, konkret hvordan egnethetsvurderinger, opplæring og evaluering om medisindispenserne skal gjøres. 

Avdelingsleder har ansvar for å behandle avvik i egen avdeling. Ved avviksbehandling blir avvikene kategorisert etter alvorlighetsgrad, og de med høy grad av alvorlighet sendes til behandling hos virksomhetsleder.

Det ble gjennomført en risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS) i 2020, i forbindelse med oppstart av medisindispensere i kommunen. Virksomhetsledere og virksomhetsrådgivere deltok i arbeid med analysen. Ingen andre ansatte kjenner til noen slike analyser.

Vi fant ikke planer eller dokumenter som forklarer noe om hvordan ledelsen skal følge med på at praksis for legemiddelhåndtering med medisindispensere er i henhold til kommunens rutiner, og at den er forsvarlig.

Vi fant ikke informasjon om at varsler fra dispenserne benyttes systematisk for å vurdere tiltaket, hverken hos den enkelte pasient eller overordnet for tjenesten som helhet.

Vi har fått tilsendt organisasjonskart og oppgaver for de ulike rollene i Hjemmetjenesten, samt kommunens skriftlige rutiner for medisindispenser. Her er dokumentasjon nevnt som et eget punkt, men overordnet ansvar for journal er ikke beskrevet. Gjennom samtaler kom det frem at det er avdelingslederne som er journalansvarlige.

Valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering

Det finnes rutiner for kartlegging av pasienter og tildeling av dispenser, men rutinene brukes ikke systematisk og er ikke kjent for alle.

De ansatte forteller at de gjør egnethetsvurderinger, men kun i muntlige drøftinger. Slike drøftinger skjer ofte i midt-rapporter, men ikke systematisk. Det er heller ikke en ensartet praksis for hva som vektlegges når egnethet for medisindispenser vurderes. Det ble pekt på ulike momenter/faktorer som for eksempel besparelser for kommunen, trygg legemiddelhåndtering for pasienten, og selvstendighet og mestring for den enkelte.  

Ved journalgjennomgang fant vi utfylte kartleggingsskjemaer for to av elleve pasienter. Det var svært få kommentarer i fritekstfeltene.  For eksempel var det krysset av for utfordringer med finmotorikk og kognitiv funksjon, men ingen oppfølgingsinformasjon som forklarte hvilken betydning dette hadde for legemiddeladministreringen/pasientens bruk av medisindispenseren. Det var utover dette ingen skriftlig dokumentasjon om egnethetsvurderinger.

Brukermedvirkning ivaretas ved at pasienter ble involvert i beslutningen om å tildele dispenser, de ansatte oppgir gjennomgående at pasientene blir spurt om de ønsker tiltaket.  

Ledelsen har ikke fulgt systematisk med på om – og hvordan – egnethetsvurderinger gjøres. 

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

I kommunens prosedyre for elektronisk medisindispenser, står det blant annet det skal gjennomføres opplæring av pasienter, og i intervjuer fremgikk det at det gis opplæring og at pasientene blir fulgt opp tett i begynnelsen, når de har fått en dispenser.

Det var ikke strukturert dokumentasjon av opplæringen som ble gitt den enkelte pasient, kun to av journalene inneholdt kort informasjon om oppfølging den første tiden. Det fremgikk imidlertid i intervjuene at de ansatte har en ensartet oppfatning av hvem som har ansvar for opplæring, og om hvordan det gjøres. De ansatte har generelt god kompetanse om dispenserne, og beskriver at det er lett å be om hjelp og veiledning fra kollegaer, ressurspersoner eller Helsehjelpen ved behov. Avdelingsledere følger med på at ansatte gjennomgår nyansattprogram, der også opplæring om medisindispenser inngår.

De ansatte vet hvem som har ansvar for å lukke varsler fra dispenserne, men det er ulik oppfatning av hvordan de kan lukkes. Noen sier de kan utkvitteres kun på pc, mens andre vet at de også kan håndteres via alarmtelefonen. 

Kommunen følger med på gjennomføringen

Ifølge kommunens prosedyre skal tiltaket om dispenser evalueres på fastsatt tidspunkt. Gjennom intervjuer fikk vi vite at ansatte har fått beskjed fra ledelsen om at de ikke lenger skal benytte fanen «Evaluering» i Profil, men at tiltaket skal evalueres løpende og ved at tiltaksplaner oppdateres ved behov. Mange av tiltaksplanene i journalmaterialet var imidlertid ikke oppdaterte. Vi fant ingen dokumenterte evalueringer i journalene.

De ansatte gjør muntlige evalueringer av medisindispenserne, men på samme måte som med egnethetsvurderingene er det ingen systematikk i dette, og vurderingene blir ikke journalført. 

Ved gjennomgang av alarmhendelser i fjernpleiesystemet avdekket tilsynslaget flere tilfeller som ikke var dokumentert i pasientjournalen. I våre stikkprøver viste diskrepansen mellom Dignio og journalen seg å være begrenset til om lag ti hendelser per pasient over et halvt år. Mangelfull dokumentasjon kan imidlertid føre til redusert kunnskap om hendelsene, for eksempel om pasienten tok medisinen eller hvor lang tid det tok.

Det registreres avvik om medisindispenserne, men tilsynet har avdekket at ikke alle avvik blir rapportert. Da vi ba om de ti siste avvikene knyttet til legemiddelhåndtering med medisindispenser, fikk vi avvik helt tilbake til 2020. Dette, i tillegg til funn av beskrevne hendelser i journalen som ikke var registrert i avvikene vi fikk oversendt, tilsier en betydelig underrapportering.

De ansatte har ulik oppfatning om hva som skal registreres som avvik. Eksempelvis mener noen ansatte at hendelser der en pasient får ut medisin fra dispenser, men glemmer å ta den er et avvik, mens andre mener det ikke er det. Ledelsen har ikke fulgt systematisk med på avvikene, og har ikke fanget opp at det har vært en underrapportering før de gjorde forberedelsene til tilsynet. 

De fleste ansatte sier at de prioriterer varsler fra medisindispenserne, og at de kontakter pasienten så raskt som mulig, enten på telefon eller ved å reise ut. En del ansatte opplyser at de undersøker hva slags legemidler pasienten står på, for å vurdere hastegrad på varselet. Det er ikke noen fast eller ensartet praksis på hvordan situasjoner blir løst, det gjøres vurderinger avhengig av hva problemet er. Mange ansatte sier det holder å ringe pasienten og at pasienten sier pr. telefon at hen skal ta medisinen. 

De ansatte ga samstemte svar om planene for håndtering av et totalt bortfall av medisindispensere, for eksempel ved et større strømbrudd. De fleste oppga at slike planer finnes i «Beredskapspermen» og at dispenserne har batterikapasitet som sikrer drift i en begrenset periode til tross for strømbrudd.

Samlet sett har manglene i oppfølging av legemiddelhåndtering med medisindispenser gjort det utfordrende for ledelsen å holde oversikt over alarmhendelser, avvik og bruken av dispenserne generelt.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesteloven og forskrifter stiller krav til ledelse, kvalitetsforbedring og systematisk styring. Virksomheten skal følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lovverk og faglige retningslinjer. Når velferdsteknologi implementeres, må kommunens ledelse sikre seg oversikt over risiko, uønskede hendelser og avvik, og følge med på tjenester som gis ved hjelp av velferdsteknologi på lik linje som andre helsetjenester. 

Valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering

Når medisindispenser velges som tiltak, må kommunen ha et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag. Vurderingen av pasientens egnethet må være konkret og individuell. Pasientens funksjonsnivå og risikoområder må være avklart, herunder hvorvidt pasientens kognitive og motoriske funksjon tilsier at hen kan bruke medisindispenser på en forsvarlig måte, om pasienten forstår hvordan man varsler om feil, om pasienten er motivert til å ha dispenser og om det er risiko for at pasienten samler opp legemidler. Faktorer som påvirker teknologien, som for eksempel grad av mobildekning, bør også inngå i en egnethetsvurdering der det er aktuelt.

Tilsynet har avdekket manglende systematisk dokumentasjon om kartlegginger og vurderinger av den enkelte pasients egnethet for å ha elektronisk medisindispenser. Kommunens rutiner og kartleggingsskjema er ikke implementert, og alle vurderinger skjer muntlig. Vi finner at kartleggingsskjemaet har noen mangler, blant annet fordi det i for liten grad tar for seg risikovurderinger. I tillegg gjøres det i for liten grad enkeltvurderinger og helhetsvurderinger knyttet til avkrysningene i skjemaet.

Beslutning om dispenser skjer ut fra de ansattes kunnskap og faglige skjønn, men det er tilfeldig hvem som får dispenser fordi vurderingene ikke er systematiske og at de ansatte for eksempel kan vektlegge ulike faktorer ved tildeling.

Manglene i ledelsens tilrettelegging for - og oppfølging av - egnethetsvurderinger, vanskeliggjør evalueringer på et senere tidspunkt. Dette medfører en risiko for svikt, som kan føre til at gjennomføringen av legemiddelhåndtering med medisindispenser blir uforsvarlig.

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser   

Kommunen må ha en systematisk og tilpasset styring med om opplæring blir gitt, og ha en praksis som setter pasienten i stand til å benytte medisindispenseren på en trygg og selvstendig måte.

Opplæring av pasienter dokumenteres i liten grad, men det finnes en enhetlig praksis for opplæring av både pasienter og pårørende. Det er felles forståelse om ansvarsfordelingen for opplæring, både til pasienter og helsepersonell. Ansatte føler seg trygge på egen kompetanse om dispenserne og vet hvor de kan søke hjelp eller veiledning ved behov.

Selv om vi mener kommunen bør sikre bedre dokumentasjon av opplæringen fremover, vurderer vi at den gjennomførte opplæringen oppfyller gjeldende lovkrav.

Kommunen følger med på gjennomføringen

Kommunen må følge med på om medisindispenser som tiltak gir forsvarlig legemiddelhåndtering hos den enkelte. Det må være planlagt og dokumentert hvordan oppfølgingen skal foregå. Endringer i pasientens (eller pårørendes) situasjon må føre til en vurdering av om tiltaket fortsatt er egnet. Det må være tydelig hvor og når avvik skal meldes, og det må foreligge rutiner for å benytte avvik i forbedringsarbeid.

Kommunen har rutiner for evaluering av medisindispenser som tiltak, men disse følges ikke i praksis. Ledelsens føring om å erstatte evaluering i egen fane i Profil med løpende evalueringer og oppdatering av tiltaksplaner, ser ikke ut til å sikre forsvarlig oppfølging i tråd med lovkravene. Det er også uklart hvem som har ansvaret for å overvåke at evalueringer gjennomføres og korrigere praksis ved behov.

Evalueringer gjøres ikke systematisk, og blir ikke dokumentert i journal. For en del av alarmhendelsene, mangler det informasjon i journalen om hva slags hjelp som har blitt gitt i forbindelse med varsler fra dispenseren. I situasjoner med gjentatte varsler, for eksempel knyttet til at medisiner ikke er tatt, kan det være aktuelt – og noen ganger helt nødvendig - å evaluere forsvarlighet rundt bruk av medisindispenser. 

Det registreres avvik, men avvik om medisindispenserne underrapporteres. Det er ulike oppfatninger om hva slags hendelser som representerer avvik.

Det er positivt at det finnes klare planer for å håndtere strømbrudd og andre uforutsette hendelser, og at de ansatte er kjent med disse. 

Tilsynet har avdekket at kommunens ledelse ikke har overvåket om medisindispenser gir trygg legemiddelhåndtering. Vi vurderer at manglende journalføring av evalueringer som gjøres av de ansatte, og manglende systematikk i hvordan evalueringer av tjenestene styres, gjør at det ikke finnes objektive holdepunkter man kan vurdere endring/utvikling i pasientenes tilstand ut fra.

Sammenligningsgrunnlag avhenger da av de ansattes hukommelse og kjennskap til pasientene. Dette skaper en risiko for at vurderingene som gjøres ikke blir gode nok, og videre for at oppfølgingen av den enkelte ikke blir forsvarlig. 

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Larvik kommune ikke har lagt til rette for en individuell oppfølging av om pasienter som er tildelt elektronisk medisindispenser får forsvarlig administrering av legemidler. Kommunens ledelse har ikke, gjennom sine styringstiltak, fulgt med på om det skjer systematiske egnethetsvurderinger eller evalueringer av tiltaket/tjenesten. 

Oppfølging av pasientene når det gjelder medisindispenser er personavhengig, fordi det ikke benyttes faste rutiner for egnethetsvurderinger og for evaluering av tiltaket, og ansatte gjør dette ulikt. Når vurderingene som gjøres ikke dokumenteres, har kommunen begrenset mulighet til å følge med på tjenestene, og gjøre nødvendige korrigeringer ved behov. Kommunen har ikke fulgt systematisk med på endringer hos pasienter. Dette har medført økt risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt og i verste fall ha alvorlige konsekvenser for pasienten. 

Dette er lovbrudd på:  

  • kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
  • kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 5-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c 

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Formål med alt tilsyn er å bidra til forbedring og til nødvendige endringer i tjenestene. Vi ser positivt på at kommunen allerede har identifisert svikt og at ledelsen har bekreftet at forbedringsarbeid vil settes i gang.

I tilsynet har Statsforvalteren konkludert med svikt når det gjelder egnethetsvurderinger, opplæring og evaluering av medisindispenser hos hjemmeboende eldre som et tiltak, i Larvik kommune. Lovbruddene dreier seg om forsvarlighet i den helsehjelpen som gis og om ledelsens plikt til systematisk og tilpasset styring av tjenestene.

Vi ber kommunen utarbeide og oversende en plan for hvordan de påpekte lovbruddene skal rettes opp. Planen bør inneholde følgende:

  • konkrete mål for hvordan lovbruddene skal rettes
  • forbedringstiltak som skal gjennomføres, med ansvarsplassering
  • frister for iverksetting og evaluering av om tiltakene har virket som planlagt
  • beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på, og sikre, at tiltakene blir iverksatt og gjennomført
  • beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på at tiltakene har virket som planlagt

Det er opp til kommunen selv å bestemme hvordan dere finner det hensiktsmessig å følge opp lovbruddene som fremgår av kapittel 4 i rapporten, for at tiltakene som planlegges iverksatt skal rette opp svikt og mangler.

Vi ber om at dere sender oss beskrivelse av planer for retting av lovbrudd så snart som mulig og innen 1. april 2025.

Videre ber vi om at dere sender oss en redegjørelse for deres egen evaluering av hvorvidt planene har hatt ønsket effekt, samt om praksis er endret og følger lovkravene, innen 15. august 2025.

Med hilsen

Sigmund Skei (e.f.)
fylkeslege

Marit Kullerud 
revisjonsleder

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. 

Varsel om tilsynet ble sendt 26. august 2024.  

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Helse og Mestring i Larvik kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 26. november 2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn og foreløpige konklusjoner ble avholdt 29. november 2024. 

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd. Vi fikk innføring i kommunens EPJsystem, Profil, under tilsynsbesøket, og benyttet avsatt tid til å gå inn i pasientjournaler for å få svar på ulike ting vi lurte på etter å ha gjennomgått dokumenter og journalutskrifter i forkant. Vi fikk også anledning til å se det aktuelle fjernpleiesystemet og gjennomgå oversikter over varsler/alarmer om medisindispenserne ved stikkprøvekontroller.  

Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:  -           Administrativt delegeringsreglement Larvik kommune

  • Organisasjonskart Larvik kommune og Virksomhet Hjemmetjenester
  • Risiko- og sårbarhetsanalyse tjeneste medisineringsstøtte, dater 27. februar 2020
  • Oversikt over ulike typer dispensere i bruk i kommunen
  • Prosedyre medisindispenser, TQM
  • Kartleggingsskjema medisineringsstøtte
  • Kompetanseplan Hjemmetjenesten

Det ble valgt 11 pasientjournaler etter følgende kriterier: 

Kommunen ble bedt om å sortere alle hjemmeboende pasienter med elektronisk medisindispenser alfabetisk, for så å velge ut de 12 første av disse, som hadde hatt dispenser i minst ett år og var over 65 år. Kriteriene var satt for å få et tilfeldig utvalg av kommunens aktive dispensere. Vi ba om komplette journaler for tidsrommet 01.04.2024 – 01.10.2024. Etter at kommunen hadde sendt over journaler, fant vi at 11 av dem fylte kriteriene, og det var disse som ble benyttet i gjennomgangen.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

5 pasienter/pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:  

  • seniorrådgiver Lill Beate Waale Hellenes, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, revisor
  • seniorrådgiver Astrid Roald, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, revisor
  • seniorrådgiver Marit Kullerud, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

Bruk av medisindispenser hos heimebuande eldre 2024

Samleside om tilsynet.