Rapport - Landsomfattende tilsyn - bruk av elektronisk medisindispenser hos hjemmeboende eldre – Nome 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Nome kommune og besøkte i den forbindelse kommunen 3. september og 4. september 2024. Vi undersøkte om Nome kommune sørger for at tildeling og gjennomføring av legemiddelhåndtering med elektronisk medisindispenser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at eldre hjemmeboende pasienter får trygge og gode tjenester.  

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Vi oversendte foreløpig rapport til kommunen 23. september 2024 og ba om tilbakemelding på eventuelle merknader til faktagrunnlaget, dersom kommunen hadde det, innen 10. oktober. Vi har mottatt kommentarer fra kommunen, og det er gjort korrigeringer i rapporten i henhold til disse.   

Statsforvalterens konklusjon:   

Nome kommune har ikke har lagt til rette for forsvarlig oppfølging av pasienter som er tildelt elektronisk medisindispenser. Kommunens ledelse har ikke, gjennom sine styringstiltak, fulgt med på om det skjer egnethetsvurderinger, opplæring og evalueringer av tiltaket/tjenesten.

Ansvarsfordelingen for de ulike prosessene knyttet til dispenserne er ikke definert i organisasjonen. Dette har skapt uklarheter om ansvar, som har ført til manglende oppfølging av oppgaver og økt risiko for feil og svikt. 

Oppfølging av pasientene når det gjelder medisindispenser er personavhengig, fordi rutiner for å evaluere tiltaket ikke etterleves og de ansatte ikke jobber likt. Når vurderingene som gjøres ikke dokumenteres, har kommunen begrenset mulighet til å følge med på tjenestene, og gjøre nødvendige korrigeringer ved behov. Kommunen har ikke fulgt systematisk med på endringer hos pasienter. Dette har medført stor risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt og i verste fall ha alvorlige konsekvenser for pasienten. 

Dette er lovbrudd på:  

• kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
• kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf.

helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c 

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Statsforvalteren har undersøkt om:   

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering 
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser 
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser og er videre avgrenset mot:    

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler 
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser 
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet.  forskrift om håndtering av medisinsk utstyr  

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene som har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.   

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Et utvalg pasienter har blitt intervjuet i dette tilsynet.   

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.    

Tjenesten skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.  

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.   

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.   

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.   

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.  

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.  

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes. 

Informasjon og pasientmedvirkning  

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.   

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 33. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.  

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan legemiddelhåndtering med elektroniske medisindispensere fungerer i Nome kommune, inkludert kommunens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for pasientene blir overholdt. Våre beskrivelser er basert på kommunens planer og styringsdokumenter, journalgjennomgang og intervjuer med ansatte. 

Kommunens organisering av elektroniske medisindispensere 

Nome kommune har om lag 6500 innbyggere, og hjemmetjenesten i kommunen har cirka 600 pasienter/brukere som mottar helsetjenester i hjemmet. Kommunen startet med implementering av elektroniske medisindispensere hos hjemmeboende i 2021. På tilsynstidspunktet hadde kommunen om lag 25 «aktive» medisindispensere ute hos pasienter. Kommunen benytter pr. tiden medisindispensere fra leverandøren Dignio, av typen «Karie», til den pasientgruppen vi har sett på i tilsynet. 

Inntil nylig har ikke kommunen hatt noe eget tildelingskontor/tjenestekontor. Vedtak om helsetjenester, inkludert om hjelp til å administrere legemidler, har blitt fattet av ledere/ansatte i hjemmetjenesten. Vi har fått opplyst at kommunen nå har etablert et tjenestekontor. 

Det er hjemmetjenesten som tildeler og administrer de elektroniske medisindispenserne. Hjemmetjenesten er organisert under kommuneområdet Helse og Omsorg, som ledes av kommunalsjef. Hjemmetjenesten har én virksomhetsleder, og to geografiske soner som ledes av to enhetsledere. 

Kommunen har som praksis å først fatte vedtak om administrering av legemidler for pasientene, før en eventuell vurdering av om pasienten er kandidat for å bruke medisindispenser blir gjort på senere tidspunkt. Alle ansatte kan bidra inn i slike vurderinger. Det er utpekt ansatte som har rolle som «superbruker»/ «ressursperson» (heretter benyttes betegnelse superbruker) når det gjelder dispenserne (én i sone Lunde, og tre i sone Ulefoss). Disse personene har ekstra ansvar i arbeid rundt dispenserne, og har blant annet tilganger til fjernpleiesystemet til Dignio. Hva slags ansvar de har, og konkret hva de har ansvar for, er ikke nedfelt i kommunens rutiner, annet enn at de skal opprette bruker i Dignio-systemet ved oppstart av en ny medisindispenser. Kommunen har også en velferdsteknologikoordinator, som arbeider 50 % med all velferdsteknologi, inkludert dispenserne. Koordinatoren er ikke involvert i de faglige vurderingene om hvorvidt en pasient skal ha en dispenser, men har blant annet organisert opplæring til de ansatte fra leverandør og veileder personalet i hvordan dispensere settes opp i fjernpleiesystemet.

Kommunen har valgt å ikke benytte løsningen «velferdsteknologisk knutepunkt» (VKP) tilknyttet den elektroniske pasientjournalen. VKP er en løsning for utveksling av data mellom velferdsteknologi og andre e-helsesystemer, som eksempelvis pasientjournal. Løsningen er utviklet av E-helsedirektoratet (som nå er sammenslått med Helsedirektoratet) og driftes av Norsk Helsenett. Ved å benytte VKP kan varsler fra velferdsteknologien automatisk integreres i journalen og få systemene til å «snakke sammen». Når det gjelder medisindispenser, kan informasjon fra Dignio om varsler, for eksempel informasjon om at medisin er tatt eller ikke tatt, overføres direkte inn i pasientjournal via VKP. I Nome kommune blir varsler fra dispenserne, for eksempel om at medisin ikke er tatt, dermed ikke loggført automatisk i pasientjournalen til den enkelte pasient. Varslene blir imidlertid registrert og lagret i Dignio sitt eget system (fjernpleiesystemet). I dette systemet må varsler utkvitteres

«manuelt» av ansatte via tjenestemobiltelefoner/pc, for at de skal bli avsluttet og vises som håndtert i Dignios loggførte oversikter. Det er ikke en omforent praksis for hvordan dette gjøres. Noen kvitterer ut egne varsler. Andre overlater det til superbrukere. Superbrukere går gjennom varsler med ujevne mellomrom og kvitterer ut dem som ikke er avsluttet. Dette resulterer i at de ofte ikke har kunnskap om den enkelte alarmhendelse, og ikke vet hva som faktisk skjedde i situasjonen, eksempelvis om pasienten fikk tatt medisin eller hvor lang tid det tok før hen fikk den.   

Kommunen bruker Profil som elektronisk pasientjournalsystem, og Compilo som avvikssystem og kvalitetssytem. Avvik, inkludert avvik om medisindispenserne, skal føres i Compilo. Hendelsen må også dokumenteres i profil, som en del av den løpende journalføringen. 

Styring og internkontroll

Enhetsledere for sonene skal rapportere til virksomhetsleder, virksomhetsleder rapporterer til kommunalsjef. Medisindispenserne inngår ikke som eget punkt for slik rapportering, på noen av nivåene, pr. i dag. 

Kommunen har overordnete styringsplaner, samt en prosedyre som omhandler Medisindispenserne, i kvalitetssystemet Compilo. I prosedyren vises det til kartleggingsskjema, som skal benyttes i vurderinger. Prosedyren beskriver hvordan egnethetsvurderinger, opplæring og evaluering knyttet til dispenserne skal gjøres. I prosedyren står det at dispenseren må ha tilstrekkelig mobildekning for å fungere adekvat. Prosedyren vi fikk oversendt var ikke datert, men i etterkant av at foreløpig rapport ble sendt ut har kommunen informert om at dette skyldtes utskriftsformat, og at prosedyren var godkjent av kommunalsjef 7. juli 2024. Hverken styringsplaner eller prosedyre er kjent for ledere eller ansatte. Kommunen avdekket selv i forkant av tilsynet at kartleggingsskjema for vurdering av egnethet ikke var implementert, og heller ikke dette var kjent, hverken blant ledere eller ansatte.  

Enhetsledere har ansvar for å behandle avvik i egen sone. Ved avviksbehandling blir avvikene kategorisert etter alvorlighetsgrad, og de avvik med høy grad av alvorlighet behandles i kommunens overordnete kvalitetsutvalg. Dette utvalget har, ifølge styringsdokumenter, ansvar for å følge opp alvorlige avvik og ha en oversikt over avvik som gjentar seg. Ledere opplyste at de ikke visste om avvik som tilsynet avdekket i journalgjennomgangen, hadde blitt behandlet i overordnet kvalitetsutvalg. 

Kommunen har pr. i dag ikke stillingsbeskrivelser for lederstillingene innen Helse og Omsorg, eller for stillingen som velferdsteknologikoordinator. 

Det ble gjennomført en ROS-analyse knyttet til bruk av medisindispenser, analysen er datert 29. mai 2024. Ledere og velferdsteknologikoordinator, i tillegg til superbrukere, var involvert i dette arbeidet. Risikomomenter og tiltak er ikke gjort kjent blant de ansatte pr. i dag. 

Vi fant ikke planer eller dokumenter som forklarer noe om hvordan ledelsen skal følge med på at praksis for legemiddelhåndtering med medisindispensere er i henhold til kommunens rutiner, og at den er forsvarlig. Ledelsen oppgir at det frem til nå ikke har vært systemer for å følge med på helsehjelpen som gis med dispenser, hverken når det gjelder egnethetsvurderinger, opplæring eller evalueringer. Ingen har benyttet tilgjengelige oversikter over alarmhendelser i fjernpleieystemet til å følge med på tiltakene som innebærer medisindispenser hos den enkelte pasient..  

Det fremgår ikke av styringsplaner hvem som er overordnet ansvarlig for pasientjournalene.   

Valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering

Kommunen har prosedyrer og kartleggingsskjema for egnethetsvurderinger, men disse er ikke kjent eller implementert. Ingen ansatte eller ledere benytter dem i arbeidet. 

De ansatte forteller at de gjør egnethetsvurderinger, men kun i muntlige drøftinger. Slike drøftinger skjer ofte i midt-rapporter, men ikke systematisk. Det er heller ikke en ensartet praksis for hva som vektlegges når egnethet for medisindispenser vurderes. Det ble pekt på ulike momenter/faktorer som for eksempel besparelser for kommunen, geografiske avstander, trygghet for pasienten, og selvstendighet og mestring for den enkelte. Flere ansatte opplyste i intervjuer at det finns pasienter som har dispenser mest fordi de selv ønsker det, ikke nødvendigvis fordi kommunen mener det nødvendig eller hensiktsmessig. Videre ble det opplyst om at en del pasienter hadde fått dispenser mer eller mindre tilfeldig, da kommunen startet med tiltaket, og at noen av disse fortsatt hadde det. 

Ved gjennomgang av journaler fant vi ingen dokumenterte egnethetsvurderinger. De ansatte bekreftet at dette ikke er noe de har journalført. 

Brukermedvirkning ivaretas ved at pasienter blir spurt om de ønsker dispenser eller ikke. De ansatte sa i intervjuer at pasienter ikke får dispenser dersom de ikke ønsker det selv. 

Ledelsen har ikke fulgt med på om – og hvordan – egnethetsvurderinger gjøres.  

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

I kommunens prosedyre for elektronisk medisindispenser, står det blant annet at det skal gjennomføres opplæring av pasienter og eventuelt pårørende, og at pasienten skal følges opp i en «test-periode» på to uker etter oppstart med dispenser. Kun én av de ti journalene vi gjennomgikk inneholdt kort informasjon om oppfølging etter oppstart, ellers var det ingen dokumentasjon om opplæring.

Vi fant ikke overordnete beskrivelser av hvordan opplæring til de ansatte skal skje, eller hvem som har ansvar for slik opplæring og for å følge med på dette, og på at alle ansatte har nødvendig kompetanse til å kunne håndtere dispenserne. 

De ansatte svarer ulikt om hvem som har ansvar for opplæring. En del svarer at den enkelte ansatte som leverer ut dispenseren også har ansvar for å lære opp pasienten i det grunnleggende for å håndtere den. Andre svarer at det er superbrukere som er ansvarlige eller at det er primærkontakter, fortrinnsvis sykepleiere. Gjennom intervjuer går det frem at det er variabel kompetanse om dispenserne. Når det gjelder opplæring til personalgruppa, svarer både ansatte og ledere ulikt om hvordan dette gjøres og om hvem som har ansvar. De fleste svarer at det er enkelt å be om hjelp fra kollegaer, superbrukere/ressurspersoner eller ringe support ved behov.

De ansatte mangler opplæring i fjernpleiesystemet og hvordan varsler/alarmhendelser skal lukkes. Mange vet ikke om – eller hvordan - de skal avslutte/kvittere ut alarmhendelser i Dignio. Alarmer kvitteres ofte ikke ut før flere dager etter faktisk hendelse, og kvitteres også ofte ut av andre enn den som i realiteten håndterte alarmen. Det blir dermed ikke synliggjort eller dokumentert, hverken i eksternt fjernpleiesystem eller i pasientjournalen, hva som skjedde i hver enkelt situasjon. Eksempelvis vil man ikke kunne gå tilbake og finne dokumentasjon som gir informasjon om pasienten i det hele tatt fikk medisinen som var forskrevet, eller hvor lang tid det eventuelt tok før hen fikk den.  

Kommunen følger med på gjennomføringen

Prosedyren om medisindispenserne inneholder et eget avsnitt om evaluering. Ifølge denne, skal evaluering skje fortløpende og dokumenteres i profil. De ansatte kjenner ikke prosedyren, og den etterleves ikke. Vi fant ingen evalueringer dokumentert i journalene.   

De ansatte gjør muntlige evalueringer av medisindispenserne, men på samme måte som med egnethetsvurderingene er det ingen systematikk i dette, og vurderingene blir ikke journalført. Ved gjennomgang av alarmhendelser i fjernpleiesystemet fant tilsynslaget på flere pasienter mellom 50 og 100 varsler om alarmer på dispenserne, hvor ingen av disse var dokumentert i journalen. De fleste varslene var kvittert ut en stund (flere dager) etter de faktiske hendelsene, uten beskrivelser av hvordan varselet var håndtert eller hvorvidt situasjonene medførte et avvik eller ikke. I disse gjennomgangene så vi at varsler eksempelvis dreide seg om blant annet dårlig dekning og varsler om at medisin ikke var tatt. Gjennom våre undersøkelser ble det avdekket at ingen i kommunen har fulgt med på disse varslene i fjernpleiesystemet. 

Tiltaksplaner knyttet til legemiddelhåndtering inneholder ikke oppdatert status for medisindispenser for den enkelte pasient. Flere ansatte oppgav at man ikke alltid kan se ut fra arbeidsplan eller journal om en pasient har dispenser, men at man bare visste det eller fikk vite det av andre når man skulle til pasienten. 

Det registreres avvik om medisindispenserne, men tilsynet har avdekket at kun et fåtall av avvik blir rapportert. Funn av beskrevne hendelser i journalen som ikke var registrert i avvikene vi fikk oversendt, og antall alarmhendelser i fjernpleiesystemet (for flere pasienter mellom 50 og 100 varsler) som ikke er dokumentert eller fulgt med på, indikerer betydelig underrapportering. I tillegg forklarte de ansatte seg ulikt om hva som skal registreres som avvik, og om hvor. Ledelsen har ikke fulgt med på avvikene, og var ikke kjent med eksempler på avvik fra journalene som ble presentert for dem under tilsynet. 

De fleste ansatte sier at de prioriterer varsler fra medisindispenserne, og at de kontakter pasienten så raskt som mulig, enten på telefon eller ved å reise ut. Det ansatte undersøker ikke hva slags legemidler pasienten står på, for å vurdere hastegrad på varselet. Det er ikke noen fast eller ensartet praksis på hvordan situasjoner blir løst, det gjøres vurderinger avhengig av hva problemet er. Mange ansatte sier det holder å ringe pasienten og at pasienten sier pr. telefon at hen skal ta medisinen. 

De ansatte og ledere har ulik forståelse for grunnleggende rutiner for dispenserne, for eksempel om de skal være låst eller ikke. Noen mente alle dispensere skulle låses, mens andre sa det var tilfeldig avhengig av hvilken ansatt som plasserte dem ut til pasient, eller en vurdering av risiko for hver pasient, for eksempel om det er sannsynlig at de tar ut medisiner selv og samler opp. Disse vurderingene dokumenteres ikke. 

De ansatte har ulik oppfatning om hvem som er journalansvarlig. Noen mener det er leder, andre mener det er superbrukere eller primærkontakter. 

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesteloven og forskrifter stiller krav til ledelse, kvalitetsforbedring og systematisk styring. Virksomheten skal følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lovverk og faglige retningslinjer. Når velferdsteknologi implementeres, må kommunens ledelse sikre seg oversikt over risiko, uønskede hendelser og avvik, og følge med på tjenester som gis ved hjelp av velferdsteknologi på lik linje som andre helsetjenester. 

Valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering

Når medisindispenser velges som tiltak, må kommunen ha et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag. Vurderingen av pasientens egnethet må være konkret og individuell. Pasientens funksjonsnivå og risikoområder må være avklart, herunder hvorvidt pasientens kognitive og motoriske funksjon tilsier at hen kan bruke medisindispenser på en forsvarlig måte, om pasienten forstår hvordan man varsler om feil, om pasienten er motivert til å ha dispenser og om det er risiko for at pasienten samler opp legemidler. Faktorer som påvirker teknologien, som for eksempel grad av mobildekning, bør også inngå i en egnethetsvurdering der det er aktuelt. 

Tilsynet har avdekket manglende kartlegginger og manglende dokumentasjon av vurderinger. Kommunens rutiner er ikke kjent blant de ansatte, og alle vurderinger skjer muntlig. 

Beslutning om dispenser skjer ut fra de ansattes kunnskap og faglige skjønn, men det er tilfeldig hvem som får dispenser fordi vurderingene ikke er systematiske og at de ansatte vektlegger ulike faktorer ved tildeling. 

Manglene i ledelsens tilrettelegging for - og oppfølging av - egnethetsvurderinger, vanskeliggjør evalueringer på et senere tidspunkt. De ansatte beskriver i tillegg en praksis der man ikke er omforent om hva som legges til grunn i de egnethetsvurderinger som gjøres.  Dette medfører en risiko for svikt, som kan føre til at gjennomføringen av legemiddelhåndtering med medisindispenser blir uforsvarlig. 

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser  

Kommunen må ha en systematisk og tilpasset styring med om opplæring blir gitt, og ha en praksis som setter pasienten i stand til å benytte medisindispenseren på en trygg og selvstendig måte. 

Opplæring til pasientene dokumenteres i liten grad. Kommunen har heller ikke en ensartet praksis eller systemer for opplæring som alle er omforent om. Det er ulike oppfatninger om hvem som har ansvar for opplæring – både til pasienter og til helsepersonellet. Vi har funnet mangler i opplæringen til de ansatte, blant annet når det gjelder å kvittere ut varsler i fjernpleiesystemet. Ledelsen har ikke fulgt med på dette, og har dermed ikke avdekket manglene knyttet til dokumentasjon om varslene, som gjør helsehjelpen umulig å ettergå eller kontrollere. 

Samlet sett ser vi at det ikke er systematisk styring med opplæring om medisindispenserne.

Kommunen følger med på gjennomføringen

Kommunen må følge med på om medisindispenser som tiltak gir forsvarlig legemiddelhåndtering hos den enkelte. Det må være planlagt og dokumentert hvordan oppfølgingen skal foregå. Endringer i pasientens (eller pårørendes) situasjon må føre til en vurdering av om tiltaket fortsatt er egnet. Det må være tydelig hvor og når avvik skal meldes, og det må foreligge rutiner for å benytte avvik i forbedringsarbeid. 

Kommunen har rutiner for evaluering av medisindispenser som tiltak, men disse etterleves ikke. Muntlige evalueringer gjøres ikke systematisk, og blir ikke dokumentert i journal. Journalen mangler gjennomgående informasjon om hva slags hjelp som har blitt gitt i forbindelse med alarmer fra dispenseren. I situasjoner med gjentatte varsler, for eksempel knyttet til dårlig dekning eller at medisiner ikke er tatt kan det være aktuelt – og noen ganger helt nødvendig - å evaluere forsvarlighet rundt bruk av medisindispenser. Ingen ledere har fulgt med på oversikter over varsler, hverken til den enkelte pasient eller for tjenesten som helhet, til tross for at slike oversikter er tilgjengelig i dispenserleverandørens fjernpleiesystem.   

Det registreres avvik, men avvik om medisindispenserne underrapporteres. Det er ulike oppfatninger om hva slags hendelser som representerer avvik, og hvor de skal registreres.

Kommunen mangler oversikt over hvilke pasienter som har låste eller ulåste dispensere, og har ikke skriftliggjort vurderinger/begrunnelser i forbindelse med dette. Dette er uholdbart og utrygt, da det medfører en risiko, for eksempel for at pasienter - eller andre - kan få tilgang til, og ta for mye medisiner fra dispenserne.  

De ansatte svarer ulikt om hva slags planer som finns i tilfelle utfall av alle medisindispenserne samtidig, for eksempel ved et større strømbrudd, og de fleste svarte at de ikke visste hva som skulle gjøres i en slik situasjon. 

Statsforvalteren vurderer samlet sett at kommunens ledelse ikke har overvåket om medisindispenser gir trygg legemiddelhåndtering. 

5.  Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Nome kommune har ikke har lagt til rette for forsvarlig oppfølging av pasienter som er tildelt elektronisk medisindispenser. Kommunens ledelse har ikke, gjennom sine styringstiltak, fulgt med på om det skjer egnethetsvurderinger, opplæring og evalueringer av tiltaket/tjenesten.

Ansvarfordelingen for de ulike prosessene knyttet til dispenserne er ikke definert i organisasjonen. Dette har skapt uklarheter om ansvar, som har ført til manglende oppfølging av oppgaver og økt risiko for feil og svikt. 

Oppfølging av pasientene når det gjelder medisindispenser er personavhengig, fordi rutiner for å evaluere tiltaket ikke etterleves og de ansatte ikke jobber likt. Når vurderingene som gjøres ikke dokumenteres, har kommunen begrenset mulighet til å følge med på tjenestene, og gjøre nødvendige korrigeringer ved behov. Kommunen har ikke fulgt systematisk med på endringer hos pasienter. Dette har medført stor risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt og i verste fall ha alvorlige konsekvenser for pasienten. 

Dette er lovbrudd på:  

• kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
• kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf.

helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c 

6.  Oppfølging av påpekte lovbrudd

Formål med alt tilsyn er å bidra til forbedring og til nødvendige endringer i tjenestene. Vi ser positivt på at ledelsen, under tilsynsbesøket, uttalte at de ville starte på forbedringsarbeidet umiddelbart.

I tilsynet har Statsforvalteren konkludert med svikt når det gjelder egnethetsvurderinger, opplæring og evaluering av medisindispenser hos hjemmeboende eldre som et tiltak, i Nome kommune. Lovbruddene dreier seg om forsvarlighet i den helsehjelpen som gis og om ledelsens plikt til systematisk og tilpasset styring av tjenestene.

Vi ber kommunen utarbeide og oversende en plan for hvordan de påpekte lovbruddene skal rettes opp. Planen bør inneholde følgende:

• konkrete mål for hvordan lovbruddene skal rettes
• forbedringstiltak som skal gjennomføres, med ansvarsplassering
• frister for iverksetting og evaluering av om tiltakene har virket som planlagt
• beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på, og sikre, at tiltakene blir iverksatt og gjennomført
• beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på at tiltakene har virket som planlagt

Det er opp til kommunen selv å bestemme hvordan dere finner det hensiktsmessig å følge opp lovbruddene som fremgår av kapittel 4 i rapporten, for at tiltakene som planlegges iverksatt skal rette opp svikt og mangler.

Vi ber om at dere sender oss beskrivelse av planer for retting av lovbrudd så snart som mulig og innen 16. desember 2024.

Videre ber vi om at dere sender oss en redegjørelse for deres egen evaluering av hvorvidt planene har hatt ønsket effekt, samt om praksis er endret og følger lovkravene, innen 14. april 2025.

Med hilsen

Sigmund Skei (e.f.)
fylkeslege/avdelingsdirektør

Marit Kullerud
revisjonsleder

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. 

Varsel om tilsynet ble sendt 4. juni 2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Nome rådhus i Nome kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 3. september 2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn og foreløpige konklusjoner ble avholdt 6. september 2024. 

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd. Vi fikk innføring i kommunens EPJ-system, Profil, under tilsynsbesøket, og benyttet avsatt tid til å gå inn i pasientjournaler for å få svar på ulike ting vi lurte på etter å ha gjennomgått dokumenter og journalutskrifter i forkant. Vi fikk også anledning til å se fjernpleiesystemet og gjennomgå oversikter over varsler/alarmer om medisindispenserne. 

Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet: 

• Kartleggingsskjema medisineringsstøtte
• Organisasjonskart 2024, Nome kommune
• Overordnet retningslinje for legemiddelhåndtering i Nome kommune
• Kommuneplan for helse- og omsorgsetaten 2018 – 2028
• ROS elektronisk medisineringsstøtte
• Strategisk kompetanseplan 2020 – 2025
  Karie/Dignio informasjon til pasient/pårørende
  Prosedyre for elektronisk medisineringsstøtte, Nome kommune

Det ble valgt 10 pasientjournaler etter følgende kriterier: 

Kommunen ble bedt om å sortere alle hjemmeboende pasienter med elektronisk medisindispenser alfabetisk, for så å velge ut de 10 første av disse, som hadde hatt dispenser i minst ett år og var over 65 år. Kriteriene var satt for å få et tilfeldig utvalg av kommunens aktive dispensere. Vi ba om komplette journaler for tidsrommet 01.02.2023 – 01.07.2024.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

5 pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet. 

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:  

• seniorrådgiver Lill Beate Waale Hellenes, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, revisor
• fagsjef Linda Endrestad, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, revisor
• seniorrådgiver Marit Kullerud, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk