Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport - Landsomfattende tilsyn - bruk av elektronisk medisindispenser hos hjemmeboende eldre – Notodden kommune 2024

Tidsrom for tilsynsbesøket:

11. –12. juni 2024

Statsforvalteren i Vestfold og Telemark

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Notodden kommune og besøkte i den forbindelse kommunen fra 11. juni til 12. juni 2024. Vi undersøkte om Notodden kommune sørger for at tildeling og gjennomføring av legemiddelhåndtering med elektronisk medisindispenser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at eldre hjemmeboende pasienter får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Vi oversendte foreløpig rapport til kommunen 1. juli 2024 og ba om tilbakemelding på eventuelle merknader til faktagrunnlaget, dersom kommunen hadde det, innen 1. august. Vi har ikke mottatt kommentarer fra kommunen.   

Statsforvalterens konklusjon:

Vi vurderer at Notodden kommune ikke har lagt til rette for en individuell oppfølging av om pasienter som er tildelt elektronisk medisindispenser får forsvarlig administrering av legemidler. Kommunens ledelse har ikke, gjennom sine styringstiltak, fulgt med på om det skjer systematiske egnethetsvurderinger, opplæring og evalueringer av tiltaket/tjenesten.

Oppfølging av pasientene når det gjelder medisindispenser er personavhengig, fordi rutiner for å evaluere tiltaket ikke etterleves og de ansatte ikke jobber likt. Når vurderingene som gjøres ikke dokumenteres, har kommunen begrenset mulighet til å følge med på tjenestene, og gjøre nødvendige korrigeringer ved behov. Dette gir risiko for at endringer hos pasienter ikke blir fulgt systematisk og godt nok med på, som igjen gir økt risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt og i verste fall ha alvorlige konsekvenser for pasienten

Dette er lovbrudd på:

  • kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
  • kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Statsforvalteren har undersøkt om:  

  • valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering 
  • pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser 
  • helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser og er videre avgrenset mot:    

  •  legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler 
  • anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser 
  • bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet
  • forskrift om håndtering av medisinsk utstyr  

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene som har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.   

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Et utvalg pasienter har blitt intervjuet i dette tilsynet.  

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarlighet 

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.    

Tjenesten skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.  

 Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav: «Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.   

 Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.   

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.   

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring   

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.  

 I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.  

 Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes. 

 Informasjon og pasientmedvirkning  

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.   

 Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.   

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan legemiddelhåndtering med elektroniske medisindispensere fungerer i Notodden kommune, inkludert kommunens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for pasientene blir overholdt. Våre beskrivelser er basert på kommunens planer og styringsdokumenter, journalgjennomgang og intervjuer med ansatte.

Kommunens organisering av elektroniske medisindispensere

Notodden kommune har om lag 13.000 innbyggere, og hjemmetjenesten i kommunen har litt over 250 pasienter/brukere som mottar helsetjenester i hjemmet. Kommunen startet med implementering av elektroniske medisindispensere hos hjemmeboende i 2018. 

Hjemmetjenesten og tildelingskontoret er organisert under kommuneområdet Helse og omsorg, som ledes av kommunalsjef. Hjemmetjenesten ledes av virksomhetsleder.

Det er hjemmetjenesten i Notodden kommune som tildeler og administrerer de elektroniske medisindispenserne til hjemmeboende eldre pasienter.  Kommunen hadde på tilsynspunktet 30-40 «aktive» medisindispensere ute hos pasienter. Kommunen benytter pr. tiden medisindispensere fra leverandøren Dignio. Våren 2024 har de fleste pasienter byttet dispenser fra modellen Medido til modellen Karie. Flere av pasientene hadde derfor nylig fått ny type dispenser i tidsperioden vi hentet journaler for.   

Tildelingskontoret fatter vedtak om hjelp til å administrere legemidler, men uten beskrivelse av hvordan administrasjonen skal foregå. Ansvaret for å vurdere hvilke pasienter som er egnet til å ha medisindispenser ligger i praksis hos de ansatte i hjemmetjenesten. Medisindispenserne er fysisk plassert hos Hverdagsrehabiliteringsteamet, som er organisert under hjemmetjenesten. Dette teamet har også over tid hatt et ekstra ansvar for både kartlegging av pasienter når det gjelder medisindispenser, og for opplæring av både ansatte og pasienter. Dette ansvaret har ikke vært nedfelt eller formalisert i rutiner, men det har vært en ansatt i hverdagsrehabiliteringsteamet som har hatt rollen som «superbruker», og som med det har hatt ekstra ansvar for vurderinger knyttet til dispenserne. Også andre ansatte i de ulike sonene i hjemmetjenesten har hatt rollen som «superbruker». Gjennom intervjuer kom det frem at det nylig var opprettet en prosjektstilling i 100% for å arbeide utelukkende mot velferdsteknologi, inkludert mot medisindispenserne (ansatt fra 1. juni). Denne stillingen er, i ansattlister vi har mottatt, plassert i hverdagsrehabiliteringsteamet.

Hjemmetjenesten er organisert i to «ute-soner», sone 1 og sone 2. I tillegg gir hjemmetjenesten helsehjelp til personer som bor på Teletunet, en omsorgsbolig med leiligheter for eldre. (Kommunen har også pasienter/brukere som mottar tjenester fra hjemmetjenesten i et mindre geografisk distrikt som heter Gransherad, men i dette distriktet er det ingen medisindispensere pr. i dag.) Hjemmetjenestens lokaler ligger i tilknytning til Teletunet, og det er en egen personalgruppe som kun arbeider der inne. Det er egne avdelingsledere for henholdsvis sone 1, sone 2 og Teletunet. Avdelingsledere rapporterer til virksomhetsleder.

Notodden kommune kjøper tjenester fra Responssenteret i Kongsbergregionen, der varsler fra medisindispenserne blir mottatt, vurdert og behandlet. Responssenteret vurderer hvorvidt de må varsle hjemmetjenesten om alarmhendelse, for videre oppfølging. De ansatte i hjemmetjenesten mottar dispenservarslene fra Responssenteret på tjenestetelefoner, og har en praksis der den som har pasienten på sin arbeidsliste på aktuell vakt tar varselet, og reiser til pasienten, eventuelt tar kontakt pr. telefon. Når pasienten varselet gjelder ikke står på en av arbeidslistene på aktuell vakt, må de som er på jobb bli enige om hvem som tar alarmen. De ansatte svarte litt ulikt om hvordan disse beslutningene blir tatt.

Alarmer fra medisindispenserne blir logget i pasientjournal, med noen «standard-tekster», og mulighet til å huke av for «avklart». Den ansatte som kvitterer ut hendelsen blir stående med sitt navn i journalnotatet. Den ansatte som håndterer og kvitterer ut hendelsen, har anledning til å skrive notat i fritekst. I mange av hendelsene blir ikke dette gjort, og i mange av journalnotatene fremgår det derfor kun standardtekster slik som «medisin ikke tatt», uten beskrivelse av hvor lang tid det tok før pasienten fikk den, eller om hen fikk den i det hele tatt. Det logges også tekst som skrives av ansatte som arbeider ved Responssenteret, inn i journalen. De ansatte beskrev at det kan forekomme at ansatte glemmer å logge seg ut av systemet/tjenestetelefonen og at det da blir liggende igjen u-kvitterte alarmvarsler på telefonen som må kvitteres ut av andre. I slike tilfeller må man undersøke med andre om alarmhendelsen faktisk er håndtert, og så kvittere den ut. Dette skjer imidlertid ikke ofte.

Kommunen benytter Profil som elektronisk pasientjournalsystem (EPJ), og Compilo som avvikssystem. Avvik følges opp av avdelingsledere. 

Styringssystem

Virksomhetsleder rapporterer til kommunalsjef på faste områder, som sykefravær, økonomi og kompetanse. Medisindispenserne inngår ikke som et eget punkt for slik rapportering pr. i dag.

Kommunen har overordnede styringsplaner og planer/rutiner som omhandler medisindispenserne i kvalitetssystemet Compilo. Flere av de rutiner som omhandler arbeidsprosesser knyttet til medisindispenserne er utarbeidet av Responssenteret. Gjennom intervjuer fremgikk det at veldig få ansatte kjenner til disse rutinene.

Avvik i hjemmetjenesten er tema i ledelsens gjennomgang. I intervjuer påpekte ledelsen at man i disse gjennomgangene har sett at det er vanskelig å identifisere hvilke avvik som omhandler velferdsteknologi – og medisindispensere – fordi det ikke blir konkret beskrevet i avvikene at det gjelder dispenser, og fordi alle avvik om legemiddelhåndtering er samlet i samme oversikt. Måter å «sortere» ut de avvik som omhandler dispensere for å skaffe seg bedre oversikt, ble pekt på som et forbedringspunkt fra kommunens side i intervjuer.  

Det ble gjennomført en overordnet ROS-analyse i 2017, som omhandlet medisindispenserne. Analysen ble gjort i samarbeid med Responssenteret. Etter dette er det ikke gjort strukturerte risikoanalyser om velferdsteknologi eller om medisindispenserne, hverken på overordnet virksomhetsnivå eller på avdelingsnivå. Ingen ansatte som ble intervjuet var kjent med at det var gjennomført noen risikoanalyser knyttet til bruk av medisindispenser.

Vi fant ikke planer eller dokumenter som forklarte noe om hvordan ledelsen skal følge med på at praksis for legemiddelhåndteringen med medisindispensere er i henhold til kommunens rutiner, og at den er forsvarlig. Ledelsen oppgav i intervjuer at det frem til nå ikke har vært systemer for å følge med på helsehjelpen som gis ved hjelp av medisindispenserne, hverken når det kommer til egnethetsvurderinger, opplæring eller evalueringer.  Oversikt over alarmhendelser har ikke blitt benyttet systematisk for å følge med, og det ble gjennomgående beskrevet at det generelt sett er få avvik om medisindispensere. De av lederne/ansatte som arbeidet administrativt og som sjekket/kontrollerte pasientjournaler, gjorde dette av eget initiativ ved behov og ikke som en fast praksis som var satt i system.

Valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering

Kommunen har et kartleggingsskjema for vurdering av egnethet av den enkelte pasient. Skjemaet tar for seg noen aspekter ved pasientens motoriske funksjon (eksempelvis syn og hørsel), og ivaretar brukermedvirkning ved at pasienten skriver under på at hen ønsker tiltaket. Skjemaet tematiserer også punkter om mulig nytteverdi for pasienten. Det står i skjemaet at beslutning om medisindispenser, og om hvorfor tiltaket er hensiktsmessig, skal dokumenteres i EPJ. Skjemaet scannes inn i EPJ. I «Rutine for igangsetting/avslutning av medisindispenser» fremgår det at medisindispenser skal være førstevalg for alle nye pasienter med vedtak om medikamenthåndtering, og at det skal begrunnes i EPJ i de tilfeller der dispenser ikke blir valgt eller prøvd ut. Videre står det at superbruker eller hverdagsrehabilitering gjennomfører kartlegging og fyller ut kartleggingsskjema, og at samtykkevurdering og dokumentasjon av dette må huskes. I kommunens kriterier for tildeling/avslutning av medisindispenser står det blant annet at medisindispenser ikke skal innvilges hvis det ikke er faglig forsvarlig og medisinen ikke blir tatt. Rutinen har et eget punkt om risikovurdering, som peker på risiko dersom pasient fjerner medisin fra dispenseren, men ikke tar den.

Ikke alle ansatte kjenner til kartleggingsskjemaet. Ingen ansatte vet hvor de kan finne det, med tanke på å se tilbake på den initiale kartleggingen for den enkelte pasient. Mange ansatte kjenner ikke til rutinene, eller hvor man kan finne dem.

De ansatte forteller at de gjør egnethetsvurderinger, men kun muntlig. Vurderingene gjøres oftest i rapporter midt på dagen («midt-rapporter»). De beskriver at de gjør egnethetsvurderingene ut fra egen kunnskap og eget faglig skjønn. Flere ansatte beskriver at det er litt tilfeldig når og hvordan vurderingene gjøres, ettersom hvem som er på jobb og hva som passer på det aktuelle tidspunktet.

Ved gjennomgang av journaler fant vi ingen dokumenterte egnethetsvurderinger, med unntak av det innscannede kartleggingsskjemaet. Ansatte sier gjennomgående at pasienten får medvirke når beslutning om dispenser tas.

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Kommunen har rutiner for opplæring, både overordnet i kompetanseplan (oppæring til ansatte), og i «Rutine for igangsetting/avslutning av medisindispenser» (opplæring av pasienter). I sistnevnte rutine står det at tjenesten/superbruker skal gjennomføre opplæring med bruker og pårørende. I kartleggingsskjemaet skal det også krysses av for gjennomført opplæringsperiode på to uker. Det er i rutinen vist til opplæringsmateriell på Responssenterets hjemmesider, og at materiellet er tilgjengelig via en QR-kode som kan scannes, slik at man får det på tjenestetelefonen. Ledelsen har ikke skriftliggjort i egne systemer hvordan de følger med på at ansatte har tilstrekkelig kompetanse om medisindispenserne.

I syv av ti journaler fant vi dato for opplæring i kartleggingsskjema. Vi fant imidlertid ikke spor av dokumentasjon om opplæringsperioden på to uker. 

Mange ansatte oppgav at de hadde fått for lite opplæring. Flere sa de spurte hverandre underveis, eller at de ringte support-tjeneste ved Responssenteret. Opplæringsopplegget som det vises til i rutiner, blant annet med QR-kode, brukes ikke. Flere oppgav at det enten ikke fungerte, at de ikke kjente til det eller at de ikke trodde det var hensiktsmessig. De ansatte hadde ikke en felles forståelse av hvem som var ansvarlig for opplæring til pasientene. Flere ansatte pekte på mange unødvendige alarmer som følge av manglende kompetanse blant ansatte, f.eks. ved innsetting av ny kassett/rull i dispenseren.

Flere ledere viste til Responsskolen, men de fleste ansatte nevnte ikke dette da vi spurte om hvor man kunne finne informasjon knyttet til opplæring.

Kommunen følger med på gjennomføringen

Kommunen har rutiner for evaluering og korrigering av medisindispenserne. I «Rutine for igangsetting/avslutning av medisindispenser» står det at tiltaket skal evalueres fortløpende i testperiode og at evaluering skal dokumenteres i fagsystem. Det står videre at primærkontakt og superbruker skal vurdere brukerens nytte av tjenesten og vurdere om innstillinger bør endres, samt at det skal avgjøres om tilbudet skal videreføres eller avsluttes. Rutinene sier ingenting om faste tidspunkter for evaluering. Mange av de ansatte sier at de ikke kjenner til rutinene og at det ikke er en fast praksis for å evaluere, men at det gjøres «når det trengs». Flere nevnte at mange alarmhendelser fra én pasient var eksempel på noe som gav grunnlag for å evaluere. Evaluering av velferdsteknologi er også tematisert overordnet rutine «Oppgaver i tjenestemodellen, Notodden kommune».

I intervjuene gikk det frem at system med primærkontaktansvar ikke var «førende» for hvilke pasienter den enkelte ansatte har ansvar for i det daglige og på sin arbeidsliste på vakt, men at det i større grad var geografi og kjørelister som avgjorde hvilken ansatt som besøkte pasienten.

I praksis foregår det løpende evalueringer, men kun muntlig. I likhet med egnethetsvurderingene, skjer slike drøftinger ofte i midt-rapporter. Vi fant ingen evalueringer dokumentert i journalene. Ikke alle tiltaksplaner om legemiddelhåndtering viser at pasienten har medisindispenser. I flere av journalene vi gjennomgikk, var dispenseren tatt inn på et tidspunkt, uten at det var dokumentert eller beskrevet noen begrunnelse for hvorfor, i journalen. Ved journalgjennomgang fant vi episoder med henholdsvis mange alarmhendelser på kort tid, hendelser der pasient samlet opp medisiner og tilfeller der det var dokumentert bekymringsmeldinger fra pårørende og fastlege vedrørende redusert kognitiv funksjon og vansker med å håndtere dispenseren. Ingen av disse situasjonene medførte noen form for skriftlig evaluering eller revurdering av medisindispenseren hos den enkelte.

De ansatte fører avvik som handler om medisindispenserne.  Flere ansatte mente det kanskje burde vært skrevet flere avvik. Det fremsto ikke som om det var en ensartet praksis for når man skulle skrive avvik knyttet til legemiddelhåndtering med dispenser. Vi fant om lag 300 alarmhendelser ved gjennomgang av ti journaler for et halvt år. To av disse 300 var registrert som avvik. Ettersom flere ansatte pekte på mulighet for at de skulle registrert flere hendelser som avvik, er det en mulighet for at flere av alarmhendelsene i realiteten var avvik, men ikke ble registrert i avvikssystemet. Ettersom de ansatte i de færreste av journalnotatene om alarmhendelsene skrev kommentarer om hva som skjedde og hvordan situasjonen ble løst, er dette vanskelig å ettergå.

Det er en etablert og ensartet praksis for at alarmvarslene prioriteres og håndteres raskt. De ansatte har ikke en praksis der de, når de mottar en alarm, undersøker hvilke legemidler pasienten står på eller hvilke av dem alarmen gjelder, men de ringer eller reiser ut for å løse problemet. Det beskrives ulik praksis for hva som gjøres dersom man finner medisiner som er matet ut av dispenseren og at pasienten har reist hjemmefra uten å ta dem. Noen sier medisinene kan ligge der, og at de gir pasienten beskjed om å ta dem senere, mens andre sier medisinene må tas med inn og utleveres senere, for å sikre at pasienten får dem.

De ansatte har ikke en ensartet oppfatning om hva som skal gjøres i eventuelle krisesituasjoner, eksempelvis ved et større strømutfall der medisindispenserne må låses opp manuelt.

Alle ledere påpekte at de selv, i forberedelsene til tilsynet, hadde avdekket mangler knyttet til evalueringer når det gjelder medisindispenserne.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesteloven og forskrifter stiller krav til ledelse, kvalitetsforbedring og systematisk styring. Virksomheten skal følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lovverk og faglige retningslinjer. Når velferdsteknologi implementeres, må kommunens ledelse sikre seg oversikt over risiko, uønskede hendelser og avvik, og følge med på tjenester som gis ved hjelp av velferdsteknologi på lik linje som andre helsetjenester.

Valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering

Når medisindispenser velges som tiltak, må kommunen ha et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag. Vurderingen av pasientens egnethet må være konkret og individuell. Pasientens funksjonsnivå og risikoområder må være avklart, herunder hvorvidt pasientens kognitive og motoriske funksjon tilsier at hen kan bruke medisindispenser på en forsvarlig måte, om pasienten forstår hvordan man varsler om feil, om pasienten er motivert til å ha dispenser og om det er risiko for at pasienten samler opp legemidler.

Tilsynet har avdekket manglende systematisk dokumentasjon om kartlegginger og vurderinger om den enkelte pasients egnethet for å ha elektronisk medisindispenser. Kommunens rutiner er ikke kjent blant de ansatte, og de fleste vurderinger skjer muntlig. Kartleggingsskjemaet som benyttes ivaretar ikke alle aspekter som bør være med i en egnethetsvurdering, og skjemaet benyttes heller ikke som et verktøy for videre evalueringer av tiltaket, da de ansatte ikke vet hvordan de kan gå tilbake og finne de initiale vurderingene som ble gjort ved oppstart.

Kartleggingsskjemaet som kommunen bruker ansees ikke som tilstrekkelig for å vurdere pasientens egnethet, blant annet fordi det ikke inneholder noe om pasientens kognitive funksjon.

Manglene i ledelsens tilrettelegging for – og oppfølging av – egnethetsvurderinger, vanskeliggjør evalueringer på et senere tidspunkt. Dette bidrar til å øke risiko for svikt, som kan føre til at gjennomføringen av legemiddelhåndtering med medisindispenser blir uforsvarlig.

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser      

Kommunen må ha en systematisk og tilpasset styring med om opplæring blir gitt, og ha en praksis som setter pasienten i stand til å benytte medisindispenseren på en trygg og selvstendig måte.

Opplæring til pasientene dokumenteres i noen grad. Rutiner og ansvarsforhold knyttet til opplæring til de ansatte er ikke kjent blant alle ansatte, og mange oppgir å ha fått for lite opplæring. Mye av kompetansen til ansatte er basert på det den enkelte har tilegnet seg av kunnskap og at de spør andre som er på jobb. Det oppgis at det er mange unødvendige alarmer knyttet til brukerfeil fra de ansatte.

Våre undersøkelser viser at ledelsen ikke har fulgt med på om de ansatte benytter kommunens opplegg for opplæring om dispenserne, og om de har tilstrekkelig kompetanse som kreves for å utføre tjenestene.

Kommunen følger med på gjennomføringen

Kommunen må følge med på om medisindispenser som tiltak gir forsvarlig legemiddelhåndtering hos den enkelte. Det må være planlagt og dokumentert hvordan oppfølgingen skal foregå. Endringer i pasientens (eller pårørendes) situasjon må føre til en vurdering av om tiltaket fortsatt er egnet. Det må være tydelig hvor og når avvik skal meldes, og det må foreligge rutiner for å benytte avvik i forbedringsarbeid.

Notodden kommune har rutiner for å evaluere, men disse etterleves ikke. Evalueringer blir heller ikke dokumentert. Journalen mangler gjennomgående informasjon om hva slags hjelp som blir gitt i forbindelse med alarmer fra dispenseren, og det fremgår ikke hvordan alarmsituasjoner blir løst eller hvor lang tid det tok før pasienten fikk legemiddelet i konkrete situasjoner hvor det har gått en alarm. Det føres avvik, men både tilsynet og de ansatte ser at det er mulig at avvik underrapporteres.

Tilsynet har avdekket at kommunens ledelse ikke har overvåket om medisindispenser gir trygg legemiddelhåndtering, da det ikke blir utført systematiske evalueringer av pasientens behov underveis, noe som kan føre til økt risiko og gjøre legemiddelhåndteringen uforsvarlig.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Vi vurderer at Notodden kommune ikke har lagt til rette for en individuell oppfølging av om pasienter som er tildelt elektronisk medisindispenser får forsvarlig administrering av legemidler. Kommunens ledelse har ikke, gjennom sine styringstiltak, fulgt med på om det skjer systematiske egnethetsvurderinger, opplæring og evalueringer av tiltaket/tjenesten.

Oppfølging av pasientene når det gjelder medisindispenser er personavhengig, fordi rutiner for å evaluere tiltaket ikke etterleves og de ansatte ikke jobber likt. Når vurderingene som gjøres ikke dokumenteres, har kommunen begrenset mulighet til å følge med på tjenestene, og gjøre nødvendige korrigeringer ved behov. Dette gir risiko for at endringer hos pasienter ikke blir fulgt systematisk og godt nok med på, som igjen gir økt risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt og i verste fall ha alvorlige konsekvenser for pasienten

Dette er lovbrudd på:

  • kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
  • kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Formål med alt tilsyn er å bidra til forbedring og til nødvendige endringer i tjenestene. Vi ser positivt på at kommunen selv allerede har identifisert forbedringsområder og at ledelsen, under tilsynsbesøket, uttalte at de ville starte på forbedringsarbeidet umiddelbart.

I tilsynet har Statsforvalteren konkludert med svikt når det gjelder egnethetsvurderinger, opplæring og evaluering av medisindispenser hos hjemmeboende eldre som et tiltak, i Notodden kommune. Lovbruddene dreier seg om forsvarlighet i den helsehjelpen som gis og om ledelsens plikt til systematisk og tilpasset styring av tjenestene.

Vi ber kommunen utarbeide og oversende en plan for hvordan de påpekte lovbruddene skal rettes opp. Planen bør inneholde følgende:

  • konkrete mål for hvordan lovbruddene skal rettes
  • forbedringstiltak som skal gjennomføres med ansvarsplassering
  • frister for iverksetting og evaluering av om tiltakene har virket som planlagt
  • beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på, og sikre, at tiltakene blir iverksatt og gjennomført
  • beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på at tiltakene har virket som planlagt

Det er opp til kommunen selv å bestemme hvordan dere finner det hensiktsmessig å følge opp lovbruddene som fremgår av kapittel 4 i rapporten og at tiltakene som planlegges iverksatt skal rette opp svikt og mangler.

Vi ber om at dere sender oss beskrivelse av planer for retting av lovbrudd så snart som mulig og innen 15. oktober 2024.

Videre ber vi om at dere sender oss en redegjørelse for deres egen evaluering av hvorvidt planene har hatt ønsket effekt, samt om praksis er endret og følger lovkravene, innen 14. februar 2025.

Med hilsen 

Linda Endrestad (e.f.)
fagsjef

Marit Kullerud
revisjonsleder

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 4. mars 2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Hjemmetjenesten, Notodden kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 11. juni 2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn og foreløpige konklusjoner ble avholdt 12. juni 2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd. Vi fikk innføring i kommunens EPJ-system, Profil, under tilsynsbesøket, og benyttet avsatt tid til å gå inn i pasientjournaler for å få svar på ulike ting vi lurte på etter å ha gjennomgått dokumenter og journalutskrifter i forkant.

Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart Helse og omsorg, Notodden kommune
  • Organisasjonskart Hjemmebaserte tjenester
  • Strategisk helse- og omsorgsplan 2023 – 2025
  • Oppgaver i tjenestemodell, Notodden kommune
  • Håndbok og veiledende tildelingskriterier, Tildelingskontoret Notodden kommune
  • Risikoanalyse Responssenteret
  • Varsling ved nedetid, Responssenteret
  • Rutine for igangsetting/avslutning av medisindispenser
  • Initial kartlegging og tildeling, opplæring av tjenesten, Responssenteret
  • Elektronisk medisindispenser – kriterier for tildeling/avslutning
  • Medido varsel/alarm, avklarings-/håndteringsbeskrivelse for operatører
  • Kompetanseplan 2024, hjemmebaserte tjenester
  • Alarmlogg, Responssenteret

Det ble valgt 10 pasientjournaler etter følgende kriterier:

Kommunen ble bedt om å sortere alle hjemmeboende pasienter med elektronisk medisindispenser alfabetisk, for så å velge ut de 10 første av disse, som hadde hatt dispenser i minst ett år og var over 65 år. Kriteriene var satt for å få et tilfeldig utvalg av kommunens aktive dispensere. Vi ba om komplette journaler for tidsrommet 01.10.2023 – 01.04.2024.                 

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

7 pasienter/pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver Lill Beate Waale Hellenes, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, revisor
  • seniorrådgiver Heidi Jansson, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, revisor
  • seniorrådgiver Marit Kullerud, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk