Tilsynsrapport

Rapport - Landsomfattende tilsyn - LOT - bruk av elektronisk medisindispenser hos hjemmeboende eldre – Sandefjord 2024

Tidsrom for tilsynsbesøket:

11.03.2024 - 12.03.2024

Statsforvalteren i Vestfold og Telemark 13.05.2024

Kort sammendrag av tilsynet og konklusjonen

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Sandefjord kommune og besøkte i den forbindelse kommunen fra 11.03.2024 til 12.03.2024. Vi undersøkte om Sandefjord kommune sørger for at tildeling og gjennomføring av legemiddelhåndtering med elektronisk medisindispenser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at eldre hjemmeboende pasienter får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Statsforvalteren vurderer at Sandefjord kommune ikke har lagt til rette for en individuell oppfølging av om pasienter som er tildelt elektronisk medisindispenser får forsvarlig administrering av legemidler. Kommunens ledelse har ikke, gjennom sine styringstiltak, fulgt med på om det skjer systematiske egnethetsvurderinger, opplæring og evalueringer av tiltaket/tjenesten.

Oppfølging av pasientene er personavhengig, samtidig som det ikke er praksis for å overholde fastsatte evalueringsplaner.

Dette gir høy risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt og i verste fall ha alvorlige konsekvenser for pasienten.

Dette er lovbrudd på:

kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd bokstavene, a og c.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Statsforvalteren har undersøkt om:

valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser og er videre avgrenset mot:

legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser
bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet
forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene som har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunen praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Et utvalg pasienter og pårørende har blitt intervjuet i dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 a om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan legemiddelhåndtering med elektroniske medisindispensere fungerer i Sandefjord kommune, inkludert kommunens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for pasientene blir overholdt. Våre beskrivelser er basert på kommunens planer og styringsdokumenter, journalgjennomgang, intervjuer med ansatte og samtaler med pasienter/pårørende.

Kommunens organisering av elektroniske medisindispensere

Sandefjord kommune har om lag 66.000 innbyggere, og hjemmetjenesten har i underkant av 1500 pasienter/brukere som mottar helsetjenester i hjemmet. Kommunen startet med implementering av elektroniske medisindispensere hos hjemmeboende i 2021.

Det er hjemmetjenesten i Sandefjord kommune som tildeler og administrerer de elektroniske medisindispenserne til hjemmeboende eldre pasienter. Kommunen hadde på tilsynstidspunktet 58 «aktive» medisindispensere ute hos pasienter. Kommunen leaser medisindispensere fra leverandøren Evondos.

Hjemmetjenesten i kommunen er organisert ved at det er en seksjonsleder som er ansvarlig leder for hele virksomheten. Seksjonsleder rapporterer til kommunalsjef. Under seksjonsleder er det fire enhetsledere, som igjen har ansvar for hver sin enhet i hjemmetjenesten, bestående av ulike antall avdelinger (soner). Til sammen er det 12 avdelinger, fordelt på de fire enhetene. Hver avdeling har én avdelingsleder, som er ansvarlig for drift og personal i de respektive avdelingene.

Ansvaret for å vurdere hvilke pasienter som er egnet til å få elektronisk medisindispenser, er plassert i den enkelte avdeling.

I alle avdelinger er det utpekt dedikerte ressurspersoner, for medisindispenserne, som får ekstra opplæring og som har et særlig ansvar for å vurdere aktuelle kandidater, sette opp dispenserne i hjemmene og lære opp pasienter, og eventuelt pårørende, i bruk av medisindispenseren. Ressurspersonene er enten helsefagarbeidere eller sykepleiere/vernepleiere.

I stab Helse, sosial og omsorg er det en systemansvarlig og en systemadministrator, som arbeider administrativ omkring medisindispenserne og systemene opp mot leverandøren, Evondos. Disse ansvarlige kommuniserer ut mot ressurspersonene i avdelingene, og arrangerer opplæringssamlinger, work shops, der ressurspersoner får opplæring på tvers av avdelinger. De gjør også jevnlige gjennomganger av avvik, alarmer og feilmeldinger som blir meldt inn i leverandørens Evondos sitt fjernpleiesystem.

Sandefjord kommune benytter CosDoc som elektronisk pasientjournalsystem (EPJ), og Compilo som avvikssystem.

Kommunens planer for legemiddelhåndtering med elektroniske medisindispensere

I forkant av det stedlige tilsynet, ba Statsforvalteren om å få oversendt kommunens rutiner for elektroniske medisindispensere knyttet til:

Kriterier/egnethetsvurderinger/tildeling
Mottak og håndtering av varsler
Opplæring
Oppfølging/evaluering

Vi ba om å få oversendt risikovurderinger, planer for oppfølging av risiko, kompetansekrav og opplæringsplaner om dispenserne, og de siste ti avvikene om medisindispensere i tillegg til en liste over alle legemiddelavvik for en periode på et halvt år. Vi innhentet også 15 pasientjournaler for en periode på et halvt år. Videre ba vi om oversikt over de initiale kartlegginger eller lignede som lå til grunn for at pasienten hadde fått medisindispenseren, dersom dette befant seg et annet sted i journalen (utenfor vårt tidsvindu). Kommunen informerte om at de, under arbeid med å finne frem dette, hadde avdekket at dette manglet i mange av pasientjournalene, ikke bare de journalene vi hadde bedt om. Under det stedlige tilsynet opplyste kommunen at de gjennom sine undersøkelser hadde funnet ut at det likevel fantes en del kartleggingsskjemaer, men at disse var oppbevart andre steder, for eksempel i permer.

Kommunen var på aktuelt tidspunkt i gang med å scanne inn alle kartleggingsskjemaer de oppdaget utenfor journalsystemet, inn i CosDoC.

Sandefjord kommune har rutiner for egnethetsvurderinger, opplæring og evaluering av tiltaket legemiddelhåndtering med elektronisk medisindispenser. De benytter i stor grad leverandøren, Evonods, sine rutiner for opplæring av pasienten. Ressurspersoner, systemansvarlig og systemadministratorer har jevnlige møter med leverandøren, hvor avvik og statistikk blir gjennomgått, og dette meldes videre til aktuell avdeling.

Det var kun registrert ett avvik knyttet til medisindispenser for det halve året vi ba om avvik for. Det var registrert 153 legemiddelavvik i samme periode.

Kommunen hadde gjennomført risikoanalyse av tekniske risikofaktorer. Her var risiko for eksempelvis nedetid, uautorisert tilgang, utro tjener og feil på maskinvare analysert.

Gjennomføringen av legemiddelhåndtering med elektroniske medisindispensere

Egnethetsvurderinger

I kommunens rutine for oppstart av medisindispenser fremgår det at man, før pasienten blir kartlagt, skal vurdere om kriterier for dispenser er oppfylt. Det står i rutinen at pasienten må være motivert, ha samtykkekompetanse, kunne forstå og ta imot instruksjoner, ha vedtak på hjelp til administrering av medisiner, fysisk klare å ta ut medisiner av posen og at det ikke må være fare for oppsamling av medisiner. Det finnes også et kartleggingsskjema, til bruk for vurdering av om pasienten er en kandidat for dispenser. Det kommer ikke klart frem hvordan egnetheten vurderes, eller hvem som gjør det i rutinene.

Rutinene sier heller ikke noe om risikovurdering opp mot beslutning av om en pasient skal ha medisindispenser, med unntak av punkt om oppsamling av medisiner.

I 13 av 15 av pasientjournalene vi hentet inn, manglet det dokumentasjon av kartlegging/vurderinger som sa noe om hvorfor kommunen hadde tildelt pasienten en medisindispenser. Blant de ansatte som ble intervjuet var det ulik forståelse når det gjaldt:

Hva som var prosedyre for vurdering av egnethet, og hvor man kunne finne en slik prosedyre
Hvem som hadde ansvar for vurderingen
Når vurderingen skulle gjøres

Ledere som ble intervjuet sa at det var de ansatte i avdelingene og ressurspersonene som var ansvarlige for å gjøre egnethetsvurderinger.

Brukermedvirkning ivaretas gjennom dialog med pasienten selv i forbindelse med tildeling av dispenseren og ved dialog underveis, hvor pasienten blir spurt om hen opplever at det fungerer å bruke dispenseren til legemiddelhåndtering. Dette er dokumentert i journal for de fleste pasienter.

Opplæring til pasienten

Kommunen har en rutine for opplæring av ressurspersoner/administratorer av medisindispenserne, altså ansatte. Det foreligger videre en «Veileder for introduksjon og implementering hos tjenestemottaker» og «Håndbok for administratorer». Disse to er laget av leverandøren, Evondos.

Ressurspersonene er gitt mye ansvar for opplæring til pasienter, men i intervjuer fremkom det at det ikke var lik eller omforent forståelse blant ansatte, inkludert de som var ressurspersoner selv, om hva ansvaret og rollen innebærer når det gjelder opplæring. Flere ansatte oppgav at de hadde fått «lite» opplæring om dispenseren.

Ledere viste i intervjuer til at de ansatte fikk opplæring, blant annet i work shops for ressurspersoner.

Vi fant ikke dokumentert i journalene når - og hva slags - opplæring som ble gitt til den enkelte pasient. I tre av 15 journaler var det nevnt en «opplæringsperiode», men vi fant ikke dokumentasjon om gjennomføringen av denne perioden. I de resterende journalene var ikke slik opplæringsperiode nevnt.

I intervjuer med ansatte og samtaler med pårørende fremgår det at det skjer opplæring hjemme hos pasientene. De fleste, både ansatte og pasienter, oppgav at de syntes dispenseren var enkel å bruke.

Følge opp/evaluering av tiltaket

Kommunen har rutiner for evaluering når det gjelder medisindispenserne. I rutinen «Evondos – oppfølging pasient og evaluering av tiltak» fremgår det at sykepleier/vernepleier eller helsefagarbeider, som kan dele ut legemidler og som har fått opplæring i etterfylling av medisindispenseren, skal utføre løpende evaluering av tiltaket ved etterfylling av dispenser. Dette skal gjøres ved at man utfører en helsesjekk, som kommer opp som et fast oppdrag på arbeidsplan/arbeidsliste de dagene dispenseren skal etterfylles med multidoserull. Det står i rutinene at tiltaket om medisindispenseren skal evalueres i forbindelse med helsesjekkene. Sitat fra prosedyren:

«Basert på helsesjekk, samtale og vurdering av kriterier, gjøres en faglig evaluering på om tiltaket skal videreføres eller avsluttes.»

Det var spesifisert i tiltaksplanen til den enkelte pasienten, i journalen, hvor ofte helsesjekken skulle utføres. For alle pasientene var frekvensen for helsesjekk - og dermed evaluering - satt til hver 14. dag eller månedlig. I tiltaksplanene i journalene står det på flere av pasientene at det ved påfylling av multidose, skal det gjennomføres en standardisert kartlegging av pasienten. Kartleggingen skal bestå av seks spørsmål til pasienten, blant annet om pasienten selv opplever endret helsetilstand og om pasienten mestrer å bruke dispenseren, forstår varslinger m.m. Videre skal det skåres NEWS og måle vekt. Dette skal journalføres under overskrift «Oppfølging av helsetilstand».

I journalen fant vi hverken tilstrekkelig evalueringsgrunnlag eller dokumentasjon på evalueringen som skulle gjøres i henhold til rutinen. Ingen av pasientene i de 15 journalene ble fulgt opp med helsesjekk i henhold til det som var fastsatt i tiltaksplan for den enkelte. Det manglet konkrete vurderinger/evalueringer av dispenseren som tiltak, sett i forhold til funn i helsesjekken.

Ledelsen bekreftet at kommunen, gjennom planleggingen til tilsynet, selv har avdekket at det ikke er utført helsesjekker i henhold til planene.

Alle som ble intervjuet kjente til helsesjekkene, men det var ulik praksis:

noen tar ikke helsesjekk
noen gjør det, men er usikre på hvorfor det gjøres
noen synes det er unødvendig eller uhensiktsmessig
få vet hvordan helsesjekkene benyttes konkret i evaluering av medisindispenser som et tiltak

Vi fant ikke konkrete beskrivelser av faglige vurderinger/evalueringer av tiltaket i noen av journalene. I mange av journalene sto det for eksempel: «pasienten synes det fungerer bra».

Hendelser hvor pasienter ikke fikk/tok medisiner fra dispenseren som forskrevet, ble ikke meldt som avvik i avvikssystemet Compilo. Ved gjennomgang av journalene fant vi flere hendelser, knyttet til medisindispenserne, hvor pasienter for eksempel hadde latt medisiner fra dispenseren ligge på bordet, eller av andre grunner ikke hadde tatt dem slik de var forskrevet, som vi ikke gjenfant i avvikene vi fikk oversendt. Mange ansatte oppgav at det ikke var nødvendig å melde disse avvikene i Compilo, fordi avvik om medisindispenserne ble meldt i Evondos sitt system (fjernpleie). Kommunen har imidlertid oppgitt at det kun er tekniske avvik som logges i fjernpleiesystemet.

Flere ledere uttalte i intervjuer at de hadde veldig få avvik i Compilo når det gjaldt medisindispensere. Logg over alarmer/avvik som ble meldt i leverandørens fjernpleiesystem var kjent for ledelsen.

Ledelsens styring/interkontroll av legemiddelhåndtering med elektronisk medisindispensere

Vi fikk ikke oversendt rutiner som forklarer de konkrete ansvarsforhold (eksempelvis hvem som tildeler og hvilke ledernivåer som skal følge med på tjenesten) når det gjelder de elektroniske medisindispenserne.

Gjennom intervjuer fikk vi klarhet i at ansvaret for alle vurderinger og all oppfølging pr. i dag ligger hos hjemmetjenesten.

Samtlige ledere vi intervjuet, på alle nivåer, viste til ressurspersonene i de enkelte avdelinger når vi spurte om hvem som var ansvarlige for å vurdere egnethet, gi opplæring og å evaluere.

Ledere har ingen fast rutine for oppfølging av medisindispenserne, dette skjer slik vi forstår det litt ulikt fra avdeling til avdeling. Enhetsledere er ikke direkte involvert i oppfølgingen.

Øverste ledelsesnivå for hjemmetjenesten kjenner rutinene for kartlegging og evaluering med helsesjekk, når det gjelder medisindispenserne. Ledere uttrykte i intervjuer at rutinene ikke har blitt tilstrekkelig etterlevd, og at kommunen mangler gode rutiner for styring på dette området, for eksempel om hva som skal sjekkes, hvem som skal gjøre det og når. Ledere pekte også på utfordringen med at fjernpleiesystemet der for eksempel avvik/alarmer/feil med medisindispenseren blir loggført ikke «kommuniserer» med kommunens pasientjournalsystem eller med avvikssystemet, skaper risiko for at ledelsen ikke får fulgt med i tilstrekkelig grad.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesteloven og forskrifter stiller krav til ledelse, kvalitetsforbedring og systematisk styring. I tillegg må virksomheten følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lovverk og faglige retningslinjer/anbefalinger. Når velferdsteknologi implementeres, må kommunens ledelse sikre seg oversikt over risiko, samt uønskede hendelser og avvik, og følge med på tjenester som gis ved hjelp av velferdsteknologi på lik linje som andre helsetjenester.

I tilsynet har Statsforvalteren undersøkt om Sandefjord kommune gir eldre hjemmeboende pasienter forsvarlig legemiddelhåndtering med elektronisk medisindispenser. Vi vurderer at ledelsen i Sandefjord kommune ikke har fulgt med på medisindispenserne, når det gjelder egnethetsvurderinger, opplæring og oppfølging/evaluering, i tilstrekkelig grad. Dette har ført til at helsehjelpen den enkelte pasient får er tilfeldig og personavhengig, og ikke systematisk og enhetlig, og det foreligger risiko for svikt fordi de ansatte ikke jobber likt. Svikt i legemiddelhåndtering kan ha alvorlige konsekvenser for den enkelte pasient. Dersom viktige og kritiske legemidler ikke blir tatt som forskrevet, kan det i ytterste konsekvens ha fatale følger.

Om egnethetsvurderinger

Tilsynet har avdekket manglende systematisk dokumentasjon om kartlegginger og vurdering om den enkelte pasients egnethet for å ha elektronisk medisindispenser. De ansatte mangler en enhetlig forståelse av hvordan egnethetsvurderinger skal gjøres til tross for at det finnes rutiner om dette.

Ledelsen antar at de ansatte følger rutinene, samtidig som de ansatte er usikre på hva rutinene er, og hvor de finnes. De ansatte beskriver at det foregår dialog om egnethet for dispenser, men dette skjer for det meste muntlig og skrives ikke ned noe sted.

Våre funn viser svikt i ledelsens tilrettelegging for – og oppfølging av - egnethetsvurderinger, som igjen fører til at det blir vanskelig å foreta evalueringer av tiltaket på senere tidspunkt. Dette bidrar til å øke risiko for svikt, som kan føre til at gjennomføringen av legemiddelhåndtering med elektronisk medisindispenser blir uforsvarlig.

Om opplæring til pasienten

Opplæring til pasientene er i liten grad dokumentert i journalen. Basert på intervjuer og samtaler med pasienter, ser vi likevel at det foregår opplæring. Ressurspersoner har ekstra opplæring og ansvar, dette kjenner alle ansatte til. Både ansatte og pasienter opplyser at medisindispenseren er enkel å bruke. Vår vurdering er at opplæringen, ut fra det vi ser at skjer i praksis, er forsvarlig.

Vi får imidlertid ikke noe klart bilde av hvem/hvilket ledernivå som følger med på at opplæring skjer, både til ansatte og til pasienter. Ledere viser til ansatte og ressurspersoner, men har ikke på noen av ledernivåene vi snakket med en fast og systematisk oppfølging av hvordan opplæring om medisindispenserne skjer. Dette gir risiko for tilfeldig praksis knyttet til opplæring, som igjen kan føre til uforsvarlig praksis. Vi finner at manglende oppfølging og oversikt når det gjelder opplæring, representerer brudd på kommunens styring.

Om kommunens oppfølging og evaluering av medisindispenser som tiltak til den enkelte

Journalgjennomgang og intervjuer viser manglende systematikk i evaluering av tiltaket elektronisk medisindispenser til pasientene. Kommunen har en rutine som handler om at det skal foretas jevnlig helsesjekk hos alle som har dispenser, og at tiltaket skal evalueres på bakgrunn av slik sjekk, men dette ble ikke gjennomført i henhold til planene i noen av journalene vi gjennomgikk. De ansatte hadde helt ulikt syn på - og praksis for - gjennomføringen av helsesjekk. Alle journalene mangler konkrete faglige vurderinger/evalueringer av om medisindispenser som tiltak skal videreføres, justeres eller avsluttes hos den enkelte.

Det er uklart hvordan helsesjekkene benyttes, rent konkret, for å vurdere tiltaket medisindispenser. Vi oppfatter at hensikten er å ha disse sjekkene som en form for «parameter», for å avdekke eventuelle endringer i pasientens helsetilstand og benytte det til å evaluere om medisindispenseren fungerer slik den var tenkt. Når ansatte ikke har en klar oppfatning av hvordan helsesjekkene skal benyttes til evaluering, og det heller ikke dokumenteres noe konkret i journalene som gir informasjon om at tiltaket er evaluert, blir det imidlertid vanskelig å se at helsesjekkene fungerer etter hensikten. Det bør være en helhetlig forståelse blant ansatte og ledere om hvordan man skal evaluere, og konkrete opplysninger om at evalueringer er foretatt må gjenfinnes i journalene. Hvor ofte det er behov for å evaluere vil være individuelt for den enkelte pasient. Statsforvalteren vil her bemerke at vi ser at pasienten blir spurt om hen opplever at dispenseren fungerer når det gjennomføres helsesjekk, og at dette dokumenteres i journalene. Det er fint at brukermedvirkning ivaretas i en evaluering, men det må også foreligge en faglig vurdering av tiltaket opp mot pasientens helse og helhetlige situasjon.

At hendelser der pasientene ikke tok medisiner som forskrevet ikke ble meldt som avvik i avvikssystemet, og at mange ansatte og ledere oppgav at dette ikke var nødvendig fordi medisindispenser-avvik ble loggført i fjernpleiesystemet til Evondos, utgjør en risiko for pasientsikkerheten. Når pasienter ikke får tatt sine medisiner som forskrevet, må det meldes som avvik i kommunens avvikssystem, uavhengig av om medisinen ble administrert med dispenser eller på andre måter. Når ledelsen ikke følger med på – og følger opp – avvik som skjer i forbindelse med implementert velferdsteknologi, vil det være fare for at det skjer uønskede og potensielt alvorlige hendelser som ikke blir fulgt opp med tiltak som et ledd i kommunens interkontroll.

Ut fra intervjuene fremgår det at ledere på tre ulike nivåer i stor grad antar at de ansatte følger kommunens rutiner som handler om medisindispensere. Ledelsen har imidlertid ikke gode nok systemer for å følge med om de oppgaver som utføres og tjenester som gis er forsvarlige, når det gjelder medisindispenserne, og de har ikke fulgt med hverken pasientbehandlingen med elektronisk medisindispenser, eller på om rutinene har blitt fulgt opp av de ansatte, på en systematisk måte. Ledelsen har ikke oversikt over risikoområder knyttet til de elektroniske medisindispenserne.

Vi ser positivt på at kommunen selv avdekket mangler knyttet til evalueringer ut fra tiltaksplanene i planleggingen før vårt tilsynsbesøk, og at det er startet et arbeid med å rette opp i dette.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Vi vurderer at Sandefjord kommune ikke har lagt til rette for en individuell oppfølging av om pasienter som er tildelt elektronisk medisindispenser får forsvarlig administrering av legemidler. Kommunens ledelse har ikke, gjennom sine styringstiltak, fulgt med på om det skjer systematiske egnethetsvurderinger, opplæring og evalueringer av tiltaket/tjenesten.

Oppfølging av pasientene når det gjelder medisindispenser er personavhengig, samtidig som det ikke er praksis for å overholde fastsatte evalueringsplaner.

Dette er lovbrudd på:

kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd bokstavene, a og c.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Formål med alt tilsyn er å bidra til forbedring og til nødvendig endringer i tjenestene.

I tilsynet har Statsforvalteren konkludert med svikt når det gjelder egnethetsvurderinger, opplæring og evaluering av medisindispenser hos hjemmeboende eldre som et tiltak, i Sandefjord kommune. Lovbruddene dreier seg om forsvarlighet i den helsehjelpen som gis og om ledelsens plikt til systematisk og tilpasset styring av tjenestene.

Statsforvalteren ber Sandefjord kommune utarbeide og oversende en plan for hvordan de påpekte lovbruddene skal rettes opp. Planen må inneholde en oversikt over tiltak som skal iverksettes samt hvordan ledelsen skal følge opp arbeidet fremover.

Det er opp til kommunen selv å bestemme hvordan dere finner det hensiktsmessig å følge opp lovbruddene, men det forutsettes at dere ser hen til det som fremgår av kapittel 4 i rapporten, og at tiltakene som planlegges iverksatt skal rette opp i det som her påpekes av svikt og mangler.

Det er ikke tilstrekkelig med utarbeidelse av nye rutiner/prosedyrer i oppfølgingsarbeidet. Det må også lages planer for blant annet implementering av gjeldende/nye rutiner, og hvordan virksomheten skal følge opp at disse brukes og fungerer etter hensikt i praksis. Planene må derfor også inneholde en redegjørelse for hvordan kommunen skal gjennomgå og vurdere om de planlagte tiltakene fungerer som forutsatt over tid, slik at tilsvarende svikt ikke skjer igjen. Vi anbefaler at dere tar utgangspunkt i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i arbeidet.

Vi ber om at dere sender oss beskrivelse av planer for retting av lovbrudd så snart som mulig og innen 15.08.2024.

Videre ber vi om at dere sender oss en redegjørelse for deres egen evaluering av hvorvidt planene har hatt ønsket effekt, samt om praksis er endret og er i tråd med aktuelle lovkrav, innen 15.12.2024.

Med hilsen

Sigmund Skei (e.f.)
Fylkeslege/avdelingsdirektør

Linda Endrestad
fagsjef

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk