Rapport fra tilsyn med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne ved Sykehuset i Vestfold 2024

Statens helsetilsyn har i samarbeid med Statsforvalteren i Vestfold og Telemark og i Agder gjennomført tilsyn med Sykehuset i Vestfold. Tilsynet ble gjennomført som del av det landsomfattende tilsynet med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne, initiert av Statens helsetilsyn.

Tilsynsmyndigheten besøkte Allmennpsykiatrisk post, Larvik DPS den 23. og 24. mai 2024. Vi undersøkte om Sykehuset i Vestfold sørger for at innlagte pasienter med depresjon får gode og trygge tjenester i tråd med aktuelle lovkrav.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Vi oversendte utkast til rapport 6. august 2024 med frist innen to uker fra tilsynsrapportens dato for å komme med eventuelle kommentarer. Vi mottok tilbakemelding i brev av 9. august 2024. Vi har innarbeidet og presisert faktagrunnlaget i tråd med tilbakemeldingen.

1. Tilsynets tema og omfang

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om psykisk helsevern for voksne sørger for gode og trygge tjenester til pasienter med selvmordsrisiko.

Tilsynet retter seg mot selvmordsforebygging på gruppenivå og ses i et systemperspektiv. Forebygging av selvmord i et systemperspektiv omfatter grupper av pasienter med særlig risiko. Pasienter med depresjon er den største av gruppene. Det er noen tiltak som har vist seg å ha god effekt i behandlingen og som derfor bør være innført i helsetjenesten. Felles for tiltakene er at de stiller krav til virksomhetenes ledelse og kvalitetsarbeid. Regjeringens Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020-2025 viser til kunnskapsgjennomganger gjort av Folkehelseinstituttet (FHI) der det går frem at behandling av psykiske lidelser, og særlig depresjon, har god selvmordsforebyggende effekt.

I tilsynet har vi undersøkt om innlagte pasienter med depresjon (diagnose F32 og/eller F33 fra ICD-kodeverket) i DPS døgnavdelinger eller eventuelt i akuttavdelinger får god diagnostikk og behandling, og om utskrivningen er godt planlagt. Involvering av pårørende og annet nettverk er også undersøkt. Vi har undersøkt følgende åtte sentrale målepunkter eller kritiske tjenesteområder som er avgjørende for at disse pasientene får gode og trygge tjenester:

1. sykehusets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord
2. spesialistvurdering i løpet av første døgn
3. innhenting av relevante komparentopplysninger
4. diagnostiske vurderinger
5. formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer
6. evidensbasert behandling
7. informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler
8. trygg utskrivning

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Tilsynsmyndigheten har etter helsetilsynsloven § 4 myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten.

Tilsyn skal bidra til å styrke sikkerheten, kvaliteten og tilliten til helsetjenesten blant annet gjennom kontroll av om tjenestene driver i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. 

Vi gir her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Kravet om at spesialisthelsetjenestene som tilbys og ytes skal være forsvarlige, følger av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i forsvarlighetskravet bestemmes av normer utenfor lovverket. Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Helsedirektoratets veiledere og retningslinjer gir råd og anbefalinger til helsetjenestene og til befolkningen. Publikasjonene gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis, hvordan relevant regelverk skal tolkes og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for helsetjenestene. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særlig aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511)[1]
• Nasjonalt pasientforløp, psykiske lidelser voksne, gjeldende fra 1. januar 2023
• Nasjonal pårørendeveileder, publisert 10. januar 2017
• Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling – ECT (IS-2629)

Som kilde for normeringen har vi også innhentet informasjon om hva det er konsensus om i relevante fagmiljøer om hva som er faglig forsvarlig praksis. I prosessen med å sette faglige krav til bruk under tilsynet, har flere fagfolk, profesjonsforeninger og brukerorganisasjoner vært involvert.

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, er hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og i helsetilsynsloven § 5. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver nærmere innholdet i plikten.

Virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter slik at helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskriften utdyper hva pliktene til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter innebærer.

Styringen av virksomhetens aktiviteter skal bidra til gode og trygge tjenester også når rammebetingelsene blir satt på strekk, eksempelvis ved stor pågang av pasienter, mangel på kompetanse eller mangel på/fravær av personell. Ledere på alle organisatoriske nivåer i sykehuset må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er av god nok kvalitet og i tråd med gjeldende regelverk. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten. Se også veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Pasientmedvirkning

Pasientmedvirkning i psykisk helsevern er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven. Psykisk helsevernloven § 1-5 slår fast at pasient- og brukerrettighetsloven gjelder ved etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 gir pasienter rett til nødvendig informasjon om sin helsetilstand, tjenestetilbudet og om retten til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Medvirkningens form skal tilpasses pasientens evne til å gi og motta informasjon. Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasienten kan forstå den, og personellet skal så langt det er mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.

Pårørendeinvolvering

Pårørende har ulike og situasjonsbestemte roller. Pårørendeinvolvering er viktig i behandlingsforløpet og ved utskrivningen. For at pasienter skal få forsvarlig helsehjelp, kan informasjon fra pårørende være av stor betydning. Hvordan pårørende skal eller kan involveres, avhenger av hvilken rolle de har i en gitt behandlings- og omsorgssituasjon og om pasienten har gitt samtykke til at informasjon blir delt jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.

Spesialisthelsetjenestens plikt til å samhandle med kommunene

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e gir helsetjenesten ansvar for å legge til rette for samhandling mellom deltjenester innad i helsetjenesten og overfor andre tjenesteytere der det er nødvendig.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Informasjonen er innhentet gjennom dokumentasjon som Allmennpsykiatrisk post, Larvik DPS har lagt frem i forkant av eller under tilsynsbesøket, intervjuer med ansatte og ledere, journalgjennomgang og samtaler med pasienter. Ved journalgjennomgangen gjennomgikk tilsynsmyndigheten 15 journaler og sykehuset gjennomgikk 10. En av de 15 journalene som tilsynsmyndigheten gikk gjennom, gjaldt en innleggelse som ikke var representativ for den pasientgruppen tilsynet retter seg mot og ble derfor tatt ut av utvalget. Tilsynsmyndigheten deltok på to av de ti gjennomgangene som sykehuset gjorde. På grunn av noen systematiske forskjeller i skåringene ved journalgjennomgangen, gjorde tilsynsmyndigheten stikkprøver i ytterligere tre av de journalene som sykehuset hadde gjennomgått. Kontrollen avdekket ikke forskjeller mellom tilsynslaget og sykehusets bedømming av disse journalene. Forskjellen i skåringene kan etter tilsynsmyndighetens vurdering forklares med at journalene som sykehuset gjennomgikk, stammer fra innleggelser etter at det var gjort endringer i praksis, mens tilsynsmyndighetens journalgjennomgang gjaldt journaler fra innleggelser før endringene i praksis.

3.1.  Sykehusets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord

Behandlingstilbudet for psykisk helse og avhengighet er samlet under Klinikk psykisk helse og avhengighet som ledes av en klinikksjef. Klinikken består av fem avdelinger, deriblant DPS Vestfold som ledes av en avdelingssjef. Allmennpsykiatrisk post, Larvik er organisert under DPS Vestfold. Posten har 12 sengeplasser og ledes av en seksjonsleder. Det siste året før tilsynsbesøket, hadde det vært omfattende utskiftninger i ledelsen. Ny direktør for Sykehuset i Vestfold tiltrådte ved månedsskiftet april/mai i år. Ny konstituert klinikksjef for Klinikk psykisk helse og avhengighet hadde under tilsynet overlapp med forrige klinikksjef, som nå var konstituert som fagdirektør i sykehuset frem til august 2024. Seksjonsleder for Allmennpsykiatrisk post tiltrådte i februar i år. 

Ved Allmennpsykiatrisk post er det en overlege, to psykologspesialister og to leger i spesialisering (LIS), 15 sykepleiere, seks vernepleiere, en hjelpepleier og en miljøterapeut. I tillegg er det 38 ekstrahjelper med ulik fagbakgrunn knyttet til pasientbehandlingen.

Behandlere og miljøpersonale er delt i to miniteam som møtes to ganger i uken. Når pasienter legges inn, blir ansvaret for denne pasienten fordelt til et miniteam. I tillegg møtes miljøpersonalet og behandlerne daglig på morgenmøte. Behandlerne har ukentlige møter hvor vanskelige problemstillinger kan drøftes.

Opplæring

Klinikk psykisk helse og avhengighet har prosedyren Selvmordsforebygging – undervisningsplan miljøpersonell som skal sikre at pasienter i selvmordsfare møter miljøpersonale i døgnseksjonen med kompetanse på selvmordsforebygging. Kompetansen skal oppdateres jevnlig og inneholder tre hovedpunkter: å fange opp selvmordsproblematikk for å kunne iverksette tiltak, å forberede personale på hvordan de selv kan bli påvirket, og å bruke kriseplan som terapeutisk hjelpemiddel. Prosedyren Selvmordsforebygging – opplæring og undervisning skal sikre at fagpersoner har tilstrekkelig kompetanse til å utføre sine oppgaver innen selvmordsforebyggende arbeid på en forsvarlig måte, i tråd med gjeldende retningslinjer og god praksis.

I 2023 hadde klinikken fagdag om alvorlig depresjon. En gang per måned gjennomføres avdelingsundervisning. Siden januar 2024 har tema for undervisningen vært alvorlig depresjon. Det er også gjennomført undervisning med utgangspunkt i et pasientforløp hvor det ble avdekket svikt.

Systematisk HMS-arbeid og kvalitetsforbedringskompetanse har vært fokusområder på avdelingsnivå og mange ledere har deltatt på kurs det siste året i ledelse og kvalitetsforbedring.

Oversikt over område med risiko for svikt

Klinikksjefen, fagsjef og kvalitetsrådgiver ved klinikksjefens stab foretar pasientsikkerhetsvisitter to ganger i året ved utvalgte seksjoner. Klinikk psykisk helse og avhengighet har et kvalitetsutvalg som behandler både enkeltsaker og gjennomgår trender/mønstre med tanke på kvalitet og pasientsikkerhet. På bakgrunn av dette, kan det initieres internrevisjoner, hvor ulike metoder benyttes.

DPS Vestfold har et kvalitetsråd som gjennomfører internrevisjoner minst to ganger per år der alle kliniske seksjoner internrevideres på temaer valgt ut av kvalitetsrådet. Revisjonsteamene ledes av rådgiver og medlem fra fagstab, samt utpekt fagrevisor avhengig av tema. I tillegg kan enkeltseksjoner be om revisjon.

Overganger mellom ulike nivåer innen helsetjenesten, både internt i spesialisthelsetjenesten og mellom spesialisthelsetjeneste og kommune, oppgis av flere som et område med risiko for svikt. Gjennomgang av avvik har i tillegg vist at pårørendeinvolvering og tiden etter utskrivelse fra døgnavdeling er risikoområder.

Oversikt over avvik og forbedringsarbeid

Alle uønskete hendelser knyttet til pasientbehandling meldes i kvalitetssystemet EQS. Meldingene blir først behandlet på seksjonsnivå for så å gå videre til arbeidsutvalg (AU) kvalitetsråd. Her gjennomgås alle saker, og det vurderes hvilke saker som tas inn i avdelingenes kvalitetsråd og hvilke som lukkes uten videre behandling. Avdelingenes kvalitetsråd gjennomgår avvikene og bruker disse i kvalitetsforbedringsarbeidet.

I 2022-23 var det flere selvmord ved DPS Vestfold hvor diagnosen hos pasientene var alvorlig depresjon. På bakgrunn av dette ble det satt i gang et forbedringsarbeid. I januar 2024 gjorde Kvalitetsutvalget en internrevisjon som avdekket at det gjensto noen forbedringsområder. Det ble iverksatt ytterligere tiltak. Blant annet ble den interne møteaktiviteten omorganisert. Det ble opprettet to miniteam med LIS og psykologspesialist i hvert team og med faste møtepunkter. Personalet ble fordelt mellom teamene på en måte som skulle sikre bedre kontinuitet i behandlingen. Det ble også iverksatt internundervisning i alvorlig depresjon. I tillegg ble det gjort endringer i praksis for journalføring ettersom internrevisjonen avdekket at det var mangler ved dokumentasjonen. Endringen innebar blant annet at informasjon fra pårørende skal dokumenteres i to ulike notater, diagnostiske vurderinger skal føres i eget notat og informasjon som gis til pasienten skal dokumenteres. For å få ny praksis på plass, ble det tatt i bruk nye dokumenter i journalsystemet med standardiserte overskrifter. Seksjonsleder gjør journalgjennomganger for å følge med på at sentrale tiltak i pasientforløpene gjennomføres.

3.2.  Spesialistvurdering i løpet av første døgn

Ifølge prosedyrene Pasientflyt mellom Psykiatrisk akuttseksjon og døgnposter DPS ved normalbelegg og (risiko for) overbelegg og Intern henvisning/videreføring av behandling har behandlende lege ved akuttseksjonen ansvar for at nødvendige vurderinger er foretatt før overføringen til døgnbehandling i DPS. Videre behandlingsbehov vurderes av behandlende lege- eller psykologspesialist i aktuell døgnseksjon (der pasienten er). DPS døgnpost har ansvar for mottak og selvstendig vurdering av pasienten ansikt til ansikt innen rimelig frist, som regel samme virkedag. Overføringen fra akuttseksjon til DPS døgnpost bør ifølge prosedyren skje mandag til fredag og pasienten bør ankomme i DPS døgnpost senest kl. 14.30. Overflyttingsnotat skal benyttes der internt døgnopphold i en avdeling ved klinikken videreføres i annen avdeling.

Det følger av prosedyrene Selvmordsrisiko - kartlegging og Selvmordsrisiko - vurdering at alle pasienter over ti år som henvises til Klinikk psykisk helse skal kartlegges for selvmordsrisiko ved første kontakt. Der kartleggingen gir mistanke om forhøyet risiko, skal pasienten følges opp med en vurdering av selvmordsrisiko. Ifølge prosedyren Intern henvisning/videreføring av behandling skal journaldokumentasjonen være gjennomgått og oppdatert vedrørende aktuell problemstilling, vurdering av forventet behandlingsbehov, aktuelle risikovurderinger og legemiddelliste.

I intervju opplyses at pasienter legges inn ved Allmennpsykiatrisk post kun på hverdager fra mandag til fredag. De aller fleste pasientene kommer fra akuttavdelingen. Noen kommer fra AAT (Ambulant akutteam), fastlege eller poliklinikk (elektive pasienter).

Ved gjennomgangen av journalene til 24 pasienter med depresjon, var fem av pasientene elektive. Av disse fem ble to pasienter ikke undersøkt av spesialist innen ett døgn etter innleggelse. Disse to innleggelsene skjedde før praksisendringen.

For pasienter som var overført fra akuttavdelingen, forelå det i 18 av 19 journaler som ble gjennomgått, overføringsnotat med informasjon om vurderingene som var gjort ved akuttavdelingen. Alle pasientene ble undersøkt av spesialist i løpet av innleggelsen i Allmennpsykiatrisk post.

3.3.  Innhenting av relevante komparentopplysninger

I intervjuer kommer det frem at de ansatte har oppmerksomhet på kontakten med pårørende. De har en målsetting om å kontakte pårørende i løpet av første dag. Det er innført en praksis med at kontakten med pårørende skal dokumenteres enten i et notat om komparentopplysninger med informasjon om pasientens funksjon og symptom hjemme, eller i et pårørendenotat dersom pårørende får tilbud om egen konsultasjon. I intervjuer bekrefter samtlige ansatte at praksisen knyttet til dokumentasjon, nylig er innført.

Ved journalgjennomgangen fant vi dokumentasjon i noen journaler på at pårørende hadde vært kontaktet. Utfyllende informasjon om innholdet i kontakten med pårørende manglet, blant annet var det lite beskrivelser av hva pårørende kunne fortelle om pasientens funksjon og symptomer.

Pasientene som tilsynsmyndigheten har hatt samtaler med, har bekreftet at pårørende har blitt kontaktet der pasientene har samtykket. Ut fra informasjon gitt i intervjuer med ansatte og i samtalene med pasienter, legger vi til grunn at informasjon fra pårørende har blitt innhentet, selv om informasjonen ikke alltid har blitt journalført.

3.4.  Diagnostiske vurderinger

I journalene fremkommer det at sykehistorien er innhentet for samtlige pasienter. Symptomer og observasjoner er i noen grad kartlagt. I de eldste journalene - de journalene tilsynsmyndigheten i første omgang gjennomgikk - var det lite bruk av kartleggingsverktøy og det var lite kartlegging av rusmiddelbruk. I flere av journalene var dermed utredningen mangelfull. Dokumentasjon på at LIS og psykolog har fått veiledning i det diagnostiske arbeidet, kunne i varierende grad gjenfinnes i journalene.

I intervjuer opplyses at det nylig ble innført systematisk bruk av et dokument i DIPS med overskriften «Diagnostisk vurdering». Diagnose diskuteres i miniteam med spesialist til stede. Det skal gjøres MADRS. Komparentopplysninger skal innhentes. LIS og psykolog får tett klinisk veiledning av spesialist.

Informasjonen som ble gitt i intervjuer var samstemt om at praksis gradvis er endret det siste året. Tilsynsmyndighetens kontroll av de nyeste journalene i journalgjennomgangen, bekreftet at praksis er endret og at de diagnostiske vurderingene bygget på tilstrekkelig utredning.

3.5.  Formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer

Ifølge prosedyren Selvmordsrisiko – vurdering skal pasienten ha informasjon om vurderingen, behandlingsbehov og aktuelle alternativer.

I intervjuer med de ansatte går det frem at de er opptatt av å formidle diagnostiske vurderinger, drøfte behandlingsmetoder og formidle effekt og bivirkninger av medikamenter til pasientene. Ut fra samtalene tilsynsmyndigheten har hatt med pasienter, legger vi til grunn at informasjonen er gitt.

Journalgjennomgangen viste at pasientene har fått kopi av behandlingsplanen både da den ble laget og etter hver oppdatering. Utover dette var det lite dokumentasjon i journalene av hvilken informasjon som var gitt til pasientene.

3.6.  Evidensbasert behandling

Behandlingen består av behandlingssamtaler, miljøterapi, kognitiv terapi, medikamentell behandling og ECT. Pasientene har aktivitetsprogram og dagsplaner. Det gis hyppige behandlingssamtaler. Pasientene tilbys to kurs per uke med temaene angst, depresjon, ernæring og fysisk aktivitet. Praksisen er beskrevet i intervjuer med ansatte og i samtaler med pasienter og er dokumentert i journalene.

Pasientsikkerhet

Klinikk psykisk helse og avhengighet har prosedyren Fysisk sikring for selvmordsforebygging i døgnseksjoner i Psykisk helsevern som gir føringer om at døgnseksjonene bør gjennomgås årlig for å identifisere mulige festepunkter for hengning eller andre bygningsmessige eller interiørmessige risikopunkter som kan utgjøre en fare for pasienters sikkerhet. Posten har som rutine at seksjonsleder og verneombud gjør årlige gjennomganger av lokalene med tanke på pasientsikkerheten. Det er nylig gjort en gjennomgang av lokalene for å gjøre dem mer sikre. Pasientenes bagasje blir gjennomgått ved innleggelse. Observasjon og utgang med følge, benyttes ved behov.

Allmennpsykiatrisk post er en åpen post som er godkjent for tvang. Den fysiske utformingen av lokalene er ikke egnet for de sykeste pasientene. Dersom pasienter har for dårlig funksjon til å være på posten, blir de overført til et høyere sikkerhetsnivå. Dersom overføringen tar tid, settes det inn tiltak for å ivareta pasientene i venteperioden

3.7.  Informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler

I intervjuer opplyses det at behandler oppretter plan for behandling i forbindelse med innkomstsamtalen. Planen oppdateres av miljøpersonalet i miniteam to ganger i uken. Pasienten får kopi av behandlingsplanen og kan komme med innspill.

Behandlingsplanene i journalene som tilsynsmyndigheten gjennomgikk, var lite individualiserte. Tiltak som ble beskrevet var sjekklistepreget og på et overordnet nivå.

Ved journalgjennomgangen fant tilsynsmyndigheten spor av observasjonspunkter i den løpende journalen. Disse var ofte generelle. Innhold fra de tverrfaglige behandlingsmøtene var lite dokumentert i journalene.

Det opplyses i intervjuer at informasjonsflyten mellom miljøpersonalet og behandlere er god. Daglige morgenrapporter, miniteam to ganger i uken og behandlingsmøte en gang i uken brukes til informasjonsutveksling om den enkelte pasient. I tillegg er det uformell informasjonsutveksling ved behov. Fra februar 2024 er det satt av tid til å lese journalnotater hver dag, og det er innført en praksis med at det som tas opp i miniteam skal dokumenteres i tverrfaglig notat.

Tilsynsmyndigheten legger til grunn at det er tilstrekkelig informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler.

3.8.  Trygg utskrivning

Prosedyrene KPA - Rutiner ved avslutning av behandling, KPA - Psykiske lidelser - pakkeforløp voksne - avslutning og videre oppfølging, DPS Vestfold - Sjekkliste - avslutning av behandling og KPA - Kriseplan som mestringsplan gir føringer for utskrivningen. Ifølge prosedyrene har ansvarlig behandler i samarbeid med miljøkontakt ansvar for blant annet at legemiddelliste er oppdatert og at mestrings- eller kriseplan er vurdert. Pasienten skal ha fått «time i hånda» der det er aktuelt og kommunen skal ha fått opplysninger om pasientens funksjonsnivå og plan for videre behandling/oppfølging. Det skal være avklart hvem som har ansvar frem til pasienten starter opp ved nytt behandlingssted. Dersom dette ikke er på plass, har overførende seksjon ansvaret. Videre skal familie/pårørende være informert om utskrivning der hvor dette er aktuelt og fare for selvmordsrisiko skal være vurdert.

Det følger av prosedyren Selvmordsrisiko - vurdering at når pasienter med forhøyet selvmordsrisiko overføres mellom seksjoner og avdelinger, skal pasienten ha time i hånden ved avsluttende samtale. Avtalen skal sikre ny kontakt senest innen en uke. Det skal bestrebes på tilsvarende ved overføring til førstelinjetjenesten.

Ansatte er i intervjuer opptatt av at alle pasienter med depresjonsdiagnose skal ha time i hånda ved utskrivelse. Dersom pasienten må vente for lenge, forlenges innleggelsen eller pasienten følges opp av fastlege eller AAT. Det gjøres avtale med fastlege/poliklinikk om oppfølgning av medikasjon. De ansatte er opptatt av trygg utskrivning, og planlegger utskrivelsen rett etter innleggelsen. Kriseplan blir tilbudt. Denne praksisen fremkommer av intervjuer og den understøttes av journalgjennomgangen og av samtaler tilsynsmyndigheten har hatt med pasienter.

Det opplyses at pårørende blir involvert ved utskrivelsen. Involvering av pårørende er i varierende grad dokumentert i journal. Ut fra samtalene tilsynsmyndigheten har hatt med pasienter, legger tilsynsmyndigheten til grunn at pårørende blir involvert ved utskrivelsen, men at dette ikke alltid blir dokumentert.

Av journalgjennomgangen fremkommer det at ikke alle epikriser er godkjent av spesialist. Utskrivelsene blir drøftet i tverrfaglige behandlingsmøter. I intervjuer opplyses det at praksis nylig er endret slik at spesialist skal godkjenne alle epikriser. Tilsynsmyndigheten legger til grunn at spesialist blir involvert i utskrivningen av pasientene, men at dette ikke alltid blir dokumentert

4. Vurdering av faktagrunnlag opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

For vår vurdering av faktagrunnlaget, legger vi til grunn den praksisen som er etablert på tidspunktet for tilsynsbesøket. Tilsynet har avdekket at praksis på sentrale områder gradvis er endret i løpet av det siste året før tilsynet ble gjennomført. Endringen er beskrevet i intervjuene, de er langt på vei dokumentert i journalene og de understøttes av samtalene tilsynsmyndigheten har hatt med pasienter. 

Etter tilsynsmyndighetens vurdering legger Allmennpsykiatrisk post, Larvik DPS til rette for at pasienter som innlegges, får vurdering innen første døgn og kriteriebasert diagnostisering. Behandlingen som gis, bygger på kunnskapsbasert og anerkjent praksis.

Sykehuset legger videre til rette for at psykiater/psykologspesialist er inne i sentrale deler av pasientforløpet; vurdering og diagnostisering, planlegging av behandling, evaluering, medisinering og utskrivning.

Det er en etablert praksis i posten at informasjon fra pasientenes pårørende/nettverk innhentes. Informasjon fra pårørende er sentral for å kunne vurdere eventuell selvmordsfare ettersom pårørende kan ha viktig informasjon om pasientens fungering i dagliglivet. Pasientene selv kan være tildekkende og gi begrenset informasjon.

Utveksling av informasjon mellom ansvarlig behandler og miljøpersonale er nødvendig for å iverksette og følge opp individuelt tilpassede behandlingstiltak inkludert oppfølging av eventuell selvmordsrisiko. Denne informasjonsflyten er etter vår vurdering tilstrekkelig.

Pasienters rett til informasjon og medvirkning står sentralt blant de ansatte i posten. De har oppmerksomhet på pasientens autonomi, og formidler diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer til pasienten. Denne praksisen bidrar etter vår vurdering til trygghet og tillit og til etterlevelse av behandlingstiltak.

Den statistiske risikoen for selvmord er økt i tiden etter utskrivning. Dette gjelder særlig ved eventuelle nye kriser. Utskrivning fra posten blir vurdert av spesialist. Postens praksis med blant annet å tilby «time i hånda», kriseplan, samarbeide med oppfølgende instans og informere pårørende om utskrivningen, bidrar til trygghet.

Kravene til journalføring skal ivareta kvalitet og kontinuitet i behandlingen og er viktig for etterprøvbarheten av den behandling som er gitt. Journalgjennomgangen har vist en tydelig forbedring fra de eldste journalene til de nyere. Etter omlegging av praksis har tilsynet avdekket at det fortsatt er noen mangler ved journalføringen. Vi legger til grunn at sykehusets arbeid med kvalitetsforbedring er tilstrekkelig. Vi ser ikke behov for ytterligere oppfølging fra vår side. 

Ledelsen følger med på sårbare områder med risiko for svikt og følger med på at tjenestene utføres som planlagt. Etter tilsynsmyndighetens samlede vurdering har Sykehuset i Vestfold organisert og tilrettelagt for at pasienter med depresjon som er innlagt i psykisk helsevern ved Allmennpsykiatrisk post, Larvik DPS, på tidspunktet for tilsynsbesøket, får forsvarlige tjenester på de områder tilsynet har undersøkt

5. Statens helsetilsyns konklusjon

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Denne rapporten blir publisert på Statens helsetilsyns nettside www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

June Iversen
seniorrådgiver

Siri Bækkevold etter fullmakt
avdelingsdirektør

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: June Iversen, tlf. 21 52 99 90

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 11. mars 2024.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 11. april 2024.

Vi kontaktet 25 tidligere pasienter som hadde vært innlagt med depresjon. Pasientene fikk tilbud om en samtale med tilsynsmyndigheten på telefon. Vi hadde samtale med 12 pasienter.

Journalgjennomgang ble gjennomført 14. mai 2024. Det ble valgt 25 journaler fra de sist utskrevne pasientene med depresjonsdiagnoser (F32 og F33) hvor tilsynsmyndigheten gjennomgikk 14 journaler og virksomheten 10. En journal ble ikke gjennomgått fordi innleggelsen ikke var representativ for den pasientgruppen tilsynet retter seg mot.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Allmennpsykiatrisk post, Larvik DPS, og innledet med et kort informasjonsmøte 23. mai 2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 24. mai 2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Selvmordsforebygging - undervisningsplan miljøpersonell
• Selvmordsforebygging - opplæring og undervisning
• Selvmordsrisiko – kartlegging
• Selvmordsrisiko – vurdering
• Rutiner ved avslutning av behandling
• Intern henvisning/videreføring av behandling
• Pasientflyt mellom psykiatrisk akuttseksjon og døgnposter DPS ved normalbelegg og (risiko for) overbelegg
• Fysisk sikring for selvmordsforebygging i døgnseksjoner i Psykisk helsevern
• Overordnet om samhandling i pasientbehandling
• Psykiske lidelser - pakkeforløp voksne – avslutning og videre behandling
• DPS Vestfold – Rutine for å behandle/håndtere meldinger i EQS
• Ansvarsvakt døgnposter overordnet rolle og oppgaver
• DPS Vestfold – Sjekkliste – avslutning av behandling
• Kriseplan som mestringsplan
• Observasjon av pasienter med selvmordsrisiko i døgnpost
• Selvmordsrisiko - områder som kan inngå i vurderingssamtale
• DPS Vestfold - Kvalitetsråd og AU kvalitetsråd
• Pasientsikkerhetsutvalg, mandat og sammensetning
• Uønsket hendelse – styringsdokument
• Oversikt over intern møteaktivitet
• Oversikt over punkter som seksjonsleder følger med på

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver June Iversen, Statens helsetilsyn (revisjonsleder)
• seniorrådgiver Elisabeth P. Jørgensen, Statens helsetilsyn (revisor psykiatrisk
• sykepleier)
• seniorrådgiver Ewa Ness, Statens helsetilsyn (revisor psykiater)
• fylkeslege Liv Olaug Tveit Walseth, Statsforvalteren i Agder (regional
• medrevisor)
• seniorrådgiver Selma Rizvic, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark (lokal medrevisor)
• seniorrådgiver Lena Korsnes, Statens helsetilsyn (observatør)

[1] Ny nasjonal faglig retningslinje Selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) ble publisert 15. april 2024. Publiseringen av ny retningslinje har ikke ført til endringer i den normeringen som gjøres i dette tilsynet.

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2023–2024 Selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne

Søk etter tilsynsrapporter

Søk