Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport etter landsomfattende tilsyn - LOT - bruk av elektronisk medisindispenser hos hjemmeboende eldre – Tønsberg 2024

Tidsrom for tilsynsbesøket:

22. og 23. oktober 2024

Statsforvalteren i Vestfold og Telemark

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd/avvik. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på lovbruddet/avviket.

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Tønsberg kommune og besøkte i den forbindelse kommunen 22. og 23. oktober 2024. Vi undersøkte om Tønsberg kommune sørger for at tildeling og gjennomføring av legemiddelhåndteringen med elektronisk medisindispenser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at eldre hjemmeboende pasienter får trygge og gode tjenester.

Vi har i tilsynet sett på to tilfeldig valgte hjemmesykepleiesoner.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Vi oversendte foreløpig rapport til kommunen den 11.11.24. Rapporten kom imidlertid ikke frem til kommunen. Den ble sendt igjen 18.12.24, hvor vi ba om tilbakemelding på eventuelle merknader til faktagrunnlaget innen 15.01.25. Kommunen gav tilbakemelding i brev av 07.01.25 at den ikke hadde innsigelser til rapporten. Videre opplyste kommunen at den selv hadde identifisert svikt i forkant av tilsynet, og har startet på videre arbeid med å utbedre forholdene som ble avdekket i forkant av, og under tilsynet.

Statsforvalterens konklusjon

Tønsberg kommune har ikke sørget for forsvarlig oppfølging av pasienter som har fått tildelt elektronisk medisindispenser.

Ledelsen, gjennom sine styringstiltak, har ikke sørget for at egnethetsvurderingene gjennomføres systematisk og journalføres.

Manglende journalføring av varsler og underrapportering av avvik knyttet til medisindispenserne, gjør at ledelsen får begrenset oversikt over tjenestene, og har redusert mulighet til å gjøre nødvendige korrigeringer ved behov.

Det kan føre til at pasienter ikke tar legemidlene sine som forskrevet, som igjen utgjør en risiko for at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt.

Dette er lovbrudd på:

  • Kommunens plikt til å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, og legemiddelforskriften § 7
  • Kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for, og følge med på, slik helsehjelp. Statsforvalteren har undersøkt om:

  • valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
  • pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
  • helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser, og er videre avgrenset mot:

  • legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
  • anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser
  • bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet, forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene som har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Et utvalg pasienter har blitt intervjuet i dette tilsynet.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan legemiddelhåndtering med elektroniske medisindispensere fungerer i Tønsberg kommune, inkludert kommunens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for pasientene blir overholdt. Våre beskrivelser er basert på kommunens planer og styringsdokumenter, journalgjennomgang og intervjuer med ansatte.

Kommunens organisering av elektroniske medisindispensere

Tønsberg kommune har ca. 59 400 innbyggere. Hjemmesykepleien i Tønsberg er delt i to virksomheter, Øst og Vest, med hver sin virksomhetsleder. Hjemmesykepleien i Tønsberg har til sammen åtte soner med hver sin soneleder, som rapporterer til virksomhetsleder for sonen.

Virksomhetslederne rapporterer til kommunalsjef for Helse og mestring. Kommunen benytter to typer elektroniske medisindispensere, Evondos og Karie.

Vedtak om helsetjenester i hjemmet blir fattet av kommunens tildelingskontor. Elektronisk medisindispenser blir lagt inn som egen tjeneste i elektronisk pasientjournal (EPJ).

Personer som ønsker medisindispenser, og ikke har hjemmetjenester fra før, kan søke om dette. I de tilfellene foretar tildelingskontoret en primærkartlegging for å undersøke om pasienten er egnet for medisindispenser. Deretter varsles aktuell sone i hjemmesykepleien, som skal foreta sekundærkartlegging med blant annet risikovurderinger. De fleste pasientene som har elektronisk medisindispenser, har også andre tjenester fra hjemmesykepleien. Der hvor hjemmesykepleien vurderer at pasienter kan ha behov for medisindispenser, foretar hjemmesykepleien selv sekundærkartlegging og sørger for at pasienter får medisindispenser.

Hver sone har ressurspersoner opp mot forskjellig velferdsteknologi, herunder ressurspersoner for elektronisk medisindispenser. Disse har ansvar for å legge brukeropplysninger i fjernpleiesystemet, opprette BRP (bruker, ressurs, problem) i EPJ med tilhørende mål og tiltak. Videre har ressurspersonene ansvar for å utlevere medisindispenseren til pasienten, tilpasse medisindispenseren til pasienten og gi pasienten opplæring. Opplæringen skal dokumenteres i EPJ.

Tønsberg kommune har også velferdsteknologikoordinator og velferdsteknologirådgivere. Velferdsteknologikoordinator, velferdsteknologirådgivere og ressurspersoner har tilgang til fjernpleiesystemene til de to typene medisindispenser. Det samme har sonelederne og ansatte som skal håndtere varsler fra medisindispenserne. Tilgangene er dog forskjellige, og tilpasset ansvar og funksjon til den enkelte. Velferdsteknologikoordinator og rådgivere har et mer overordnet ansvar opp mot leverandører. De skal bl.a. ha oversikt over systemer, sikre vedlikehold, sørge for informasjon ut i virksomheten og bistå ressurspersonene.

Tønsberg kommune har valgt å ikke benytte løsningen «velferdsteknologisk knutepunkt» (VKP) tilknyttet den elektroniske pasientjournalen. VKP er en løsning for utveksling av data mellom velferdsteknologi og andre e-helsesystemer, som eksempelvis pasientjournal. Løsningen er utviklet av E-helsedirektoratet (som nå er sammenslått med Helsedirektoratet) og driftes av Norsk Helsenett. Ved å benytte VKP kan varsler fra velferdsteknologien automatisk innlemmes i journalen og få systemene til å «snakke sammen». I Tønsberg kommune blir varsler fra medisindispenserne, for eksempel om at medisin ikke er tatt, dermed ikke loggført automatisk i pasientjournalen til den enkelte pasient. Varslene blir imidlertid loggført i fjernpleiesystemet til de to typene medisindispenser.

Varsel fra medisindispenserne går til en telefon som ansvarlig sykepleier har med seg. Varsel fra Karie kan kvitteres ut på telefonen. Varsler fra Evondos må kvitteres ut ved å logge seg inn i fjernpleiesystemet fra en PC. Ansvarlig sykepleier gjør dette ved anledning i løpet av vakten, senest ved vaktens slutt.

Tønsberg kommune benytter CosDoc som journalsystem og Compilo som avvikssystem. Avvik knyttet til medisindispenserne kan journalføres i CosDoc, som har integrasjon med Compilo. Dette gjør at avvik kan overføres fra CosDoc til Compilo, hvor den videre avviksbehandlingen skjer.

Styring og internkontroll

Tønsberg kommune har utarbeidet «Helhetlig tjenestemodell» som viser prosessen fra vedtak til avslutning av tjenesten, inkludert støttefunksjoner ved anskaffelse, IT-drift og oppgradering og vedlikehold på løsninger. Det kommer frem av modellen hvilken administrativ enhet eller funksjon som har ansvar for de enkelte oppgavene. Den utgaven vi har fått tilsendt, var ikke datert og det kom ikke frem hvem som hadde utarbeidet dokumentet. Vi fikk opplyst at modellen ble utarbeidet i 2023 av velferdsteknologikoordinator og velferdsteknologirådgiverne.

Kommunen har rutinen «Kriterier for tildeling av medisindispenser». Skjemaet ble sist revidert 10.09.24. Kommunen har også «Prosedyre for elektronisk medisindispenser». Prosedyren vi fikk tilsendt var ikke datert, men vi er kjent med at prosedyrer ved utskrift fra Compilo ikke alltid inneholder dato for dokumentet, men at dette kan ses i systemet.

De ansatte er kjent med at prosedyrene finnes, og at de ligger i Compilo.

Skjemaet «Kartlegging Elektronisk medisindispenser – THO» brukes av tildelingskontoret der pasienter søker tildelingskontoret direkte om medisindispenser. Skjemaet «Sekundærkartlegging for elektroniske medisindispensere» skal brukes av hjemmesykepleien for å vurdere om pasienten kan ha nytte av elektronisk medisindispenser, og skal fylles ut sammen med pasienten og ev. pasientens pårørende. Skjemaet skal alltid benyttes når en ny pasient får medisindispenser, uavhengig av om det er hjemmesykepleien selv som har tatt initiativ til tjenesten medisindispenser, eller om tjenesten er tildelt etter søknad til tildelingskontoret. Skjemaet var sist revidert 24.05.23. De ansatte kjenner til sekundærkartleggingsskjemaet.

Vi har ikke mottatt noen rutine for å melde avvik. De ansatte er kjent med avvikssystemet og hvordan de melder avvik. Sonelederne har ansvar for å behandle avvik i egen sone. Ledelsen opplyser at tekniske feil ved medisindispenserne, eller brukerfeil, skal meldes som avvik.

Vi har mottatt ti avvik om medisindispenserne. Avvikene er meldt i EPJ og importert til Compilo. Ledelsen har behandlet avvikene med forslag til tiltak. Alle avvikene er meldt med lav alvorlighetsgrad, uavhengig av om det var feil på medisindispenser som ble rettet umiddelbart, eller hendelser med mulig pasientrisiko. Eksempler på dette er avvik den 23. juni, der pasienten ikke fikk legemidler på to døgn på grunn av feil innstilling på medisindispenseren, og et avvik den 12. august, der pasienten hadde fått ut flere multidoseposer og potensielt kan ha tatt mer legemidler enn hen skulle.

Vi har ikke sett dokumenter eller rutiner som sier noe om hvordan ledelsen skal følge med på medisindispenserne gjennom året. Det kom frem av tilsynet at det er utarbeidet et årshjul, hvor det er lagt inn evalueringer av medisindispenserne hver tredje måned. De ansatte forteller at evaluering dukker opp på arbeidslisten deres.

Velferdsteknologikoordinator oppgav å følge med på varslene i fjernpleiesystemet på et overordnet nivå, og at hun gav beskjed til aktuell soneleder dersom enkelte ansatte eller pasienter gikk igjen i varslene. Flere av ressurspersonene oppgav også å følge med i fjernpleiesystemet. Det var imidlertid ikke nedfelt i noen rutine, og fremsto dermed som personavhengig.

Det er utarbeidet en overordnet ROS-analyse. Det kommer ikke frem hvem som har deltatt i arbeidet, eller dato på dokumentet. Vi har fått opplyst at ROS-analysen ble gjennomført i 2022 eller 2023, og at det var velferdsteknologkoordinator og velferdsteknologrådgiverne som hadde ansvaret for ROS-analysen. Det varierer om de ansatte kjenner til ROS-analysen.

Kommunen har planer ved utfall av medisindispensere som følge av ekstraordinære hendelser. Disse planene ligger i kommunens overordnede beredskapsplaner.

Valg av medisindispenser skjer ut fra en egnethetsvurdering

Kommunen har tydeliggjort kriteriene for tildeling av medisindispenser i «Kriterier for tildeling av: elektronisk medisindispenser - THO». De ansatte var kjent med innholdet i kriteriene. Kommunen har prosedyrer og sekundærkartleggingsskjema som skal brukes til egnethetsvurderinger. Dette er kjent i personalgruppa.

Sekundærkartleggingsskjemaet skal benyttes av ressursperson eller primærkontakt før tildeling av medisindispenser. Skjemaet ligger i Compilo. Skjemaet viser om pårørende har vært involvert i kartleggingen, boforhold og om pasienten allerede mottar tjenester fra kommunen. I skjemaet tas det stilling til om pasienten har motoriske utfordringer, depresjon og om pasienten har selvmordstanker eller har forsøkt selvmord tidligere. Videre skal det fylles ut hvordan teknologien best kan tilpasses pasienten. Det skal også tas en vurdering av om pasienten trenger hjelp til legemiddelhåndteringen, er motivert for medisindispenser og samtykker til tjenesten, samt hvilken type medisindispenser som er best egnet.

Vi finner i liten grad konkrete egnethetsvurderinger i journalene.

Journalene viser ikke at alle vurderingene som ifølge skjemaet skal gjøres, faktisk er gjort. Sekundærkartleggingene vi finner i journalene inneholder i liten grad risikovurderinger, og speiler ikke skjemaet vi har fått tilsendt. En del av momentene i sekundærkartleggingsskjemaet er lagt inn som hjelpetekst i EPJ. Der er imidlertid ikke momentene knyttet til risiko, som selvmordsproblematikk og kognitiv svikt lagt inn. Skjemaene er i flere tilfeller fylt ut etter at pasienten har fått medisindispenser.

I intervjuene kom det frem at egnethetsvurderinger gjøres muntlig i midt-rapporter, men ikke systematisk. Det diskuteres om enkelte pasienter kan være aktuell kandidat, på initiativ fra enkeltansatte. Da vurderer de ansatte sammen om pasienten er egnet for medisindispenser, ut fra deres kjennskap til pasienten. Sonelederne er deltagende i egnethetsvurderingene. Vurderingene blir imidlertid ikke journalført.

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Ifølge rutinen om elektronisk medisindispenser skal ressurspersonen avtale tid for utlevering av medisindispenser med pasienten, og i den forbindelse lære opp pasienten. Pårørende skal involveres der det er aktuelt. I forbindelse med opplæringen skal det individuelt vurderes i hvilken grad pasienten skal følges opp i oppstartsperioden, og hvor ofte og hvordan oppfølgingen skal skje. Opplæring og ev. type oppfølging som er avtalt videre skal dokumenteres i EPJ.

Tilknyttet «Helhetlig tjenestemodell» ligger det et flytskjema som viser tilpasning, innstallering, opplæring og utlevering. Der er det formulert følgende sjekkpunkter til opplæring:

  • Har bruker forståelse for lyd- og lysvarslingen?
  • Mestrer bruker å ta sine medisiner fra medisindispenseren?
  • Mestrer bruker å hente vann
  • Mestrer bruker å åpne posen og ta medisinene?

Det er unntaksvis journalført at pasienten har fått opplæring i medisindispenseren.

I intervjuer med de ansatte kom det frem at pasientene får opplæring i forbindelse med at medisindispenseren utleveres til pasienten.

Det er ikke bare ressurspersoner som leverer ut medisindispenser og lærer opp pasienter. Det kan være primærkontakten til pasienten, men også andre ansatte leverer ut medisindispenser og lærer opp pasienter. De ansatte kjenner i liten grad til sjekkpunktene for opplæring.

De ansatte oppgir å ha fått opplæring i medisindispenserne. De er trygge på egen mestring knyttet til medisindispensere. De vet hvem som er ressurspersoner. Ved problemer med medisindispenserne som de ikke kan ordne selv, kontakter de ressursperson. Dersom ressursperson ikke er tilgjengelig, kontakter de ekstern support for den enkelte medisindispenseren.

Kommunen følger med på gjennomføringen

Det kommer frem av «Helhetlig tjenestemodell» at pasienten skal følges opp i 1-2 uker etter at pasienten har fått medisindispenser. Hvor tett oppfølgingen skal være, skal vurderes individuelt, og dokumenteres. I intervjuene kom det ikke frem noen ensartet praksis. De ansatte oppgav at det var individuelt hvor tett pasientene ble fulgt opp i tiden etter at de fikk medisindispenser, og det fremsto som personavhengig hvordan oppfølgingen ble. Hvordan pasientene skulle følges opp, ble ikke journalført. Vi fant også i liten grad journaloppføringer om at pasienter hadde fått oppfølging i etterkant av at de fikk medisindispenser.

Vi fant enkelte avvik om medisindispenserne i journalen. I intervjuer kom det frem at ansatte i liten grad meldte avvik. Kompetansen på hva som var et avvik var varierende. Flere opplyste at dersom et varsel ble ordnet omgående, og det skyldes feil med medisindispenseren (ikke brukerfeil) så anså ikke de ansatte dette som et avvik.

Ifølge «Helhetlig tjenestemodell» skal alarmmottak (eksempelvis varsel fra medisindispenser, Statsforvalterens kommentar) og respons dokumenteres i EPJ. Videre står det at utøvende tjeneste må ha en klar plan for hvordan man håndterer varsler. I intervjuene kom det frem at det var få varsler fra medisindispenserne i perioden vi har sett på. Dette viser også stikkprøvekontrollen vi foretok i fjernpleiesystemet, hvor vi undersøkte varsler fra seks medisindispensere for seks måneder. Det høyeste antall varsler hos én pasient var 14, og det laveste var ett varsel. Når ansvarshavende sykepleier fikk varsel fra medisindispenser, responderte enten vedkommende på varselet selv, eller delegerte det videre. Der hvor medisindispenseren varslet om brukerfeil, som legemiddel ikke tatt, ble pasienten ringt omgående. Dersom man ikke oppnådde kontakt med pasienten på telefon, dro man hjem til pasienten. Dersom det var teknisk feil fra medisindispenser, ble det vurdert i det enkelte tilfelle når man håndterte varselet. Det kom an på hva varselet gjaldt og om man uansett skulle til pasienten i løpet av vakten.

Kommunen har ikke prosedyre eller rutine for hvordan inngående varsler skal håndteres med tanke på hastegrad, responstid eller andre vurderinger.

Det kom frem i intervjuene at varsler ikke alltid journalføres. Det kom an på hva varselet gjaldt, og hvor alvorlig varselet ble vurdert å være. Hvilke varsler som det ble vurdert å være nødvendig å journalføre, fremsto som personavhengig. Noen oppgav at brukerfeil alltid ble journalført, mens andre svarte at det kom an på hva det gjaldt. Flere sa at de ikke journalførte at medisin ikke var tatt, dersom de umiddelbart fikk kontakt med pasienten på telefon, og pasienten bekreftet at hen skulle ta medisinen sin. Det var også varierende om det ble journalført varsler som gjaldt feil på medisindispenseren.

I gjennomgang av journalen kom det ikke tydelig frem om besøket gjaldt et varsel fra medisindispenser, eller om det var forhold som ble oppdaget ved et planlagt besøk hos pasienten. Der hvor det kom frem at det hadde vært et varsel fra medisindispenser, var det ikke alltid dokumentert hvordan varselet var håndtert, altså hvilken helsehjelp som ble gitt som følge av varselet. Det kom frem i tilsynet at det ikke var en praksis for å tydeliggjøre i journalen at det var kommet et varsel fra medisindispenser.

Ifølge «Helhetlig tjenestemodell» skal evaluering skje ved etterfylling av medisindispenser, samt en utvidet evaluering hver 3. måned. Prosedyren sier også at det skal evalueres jevnlig i samarbeid med pårørende, og det skal vurderes om tiltaket er hensiktsmessig og forsvarlig, i tillegg til hvilke nytteverdier man oppnår, og om det er behov for endringer i oppsett på teknologi eller tjeneste.

Det er for det meste journalført evaluering hver 3. måned. Journalene viser at evalueringene har som hensikt å avklare hvordan pasienten opplever medisindispenseren, om pasienten opplever økt mestring, og om pasienten får disponert tiden sin bedre med medisindispenser. Evalueringene fremstår ikke som individuelle, da de står som en standard tekst i de fleste journalene. Den aktuelle teksten sier at pasienten virker å være fornøyd med medisindispenseren, og at pasienten opplever økt frihet og egenmestring ved å kunne administrere medisinene sine selv. Videre står det at tiltaket fortsetter som før. Unntaksvis er det påført en setning om hva pasienten har uttrykt om medisindispenseren.

De ansatte gjør løpende evalueringer av medisindispenserne, men dette skjer muntlig, og på samme måte som med egnethetsvurderingene er det ingen systematikk i dette, og vurderingene blir ikke journalført. De ansatte opplyste at de har opplevd at medisindispensere har blitt fjernet fra pasienter fordi pasientene ikke mestret medisindispenseren. De var usikre på om årsaken til at pasienter ikke lenger har medisindispenser journalføres.

Under tilsynet fikk vi informasjon om at en av pasientene vi hadde fått journalen til, ikke lenger hadde medisindispenser. Journalgjennomgangen under det stedlige tilsynet viste at det ikke var journalført årsaken til at tjenesten var avsluttet. I flere journaler fant vi også at medisindispenser var fjernet fra pasientens hjem for en periode. Det kom ikke gjennomgående og tydelig frem når en medisindispenser ble tatt bort og årsak, og når pasienten fikk den tilbake.

4.  Vurderinger av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesteloven og forskrifter stiller krav til ledelse, kvalitetsforbedring og systematisk styring. Virksomheten skal følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lovverk og faglige retningslinjer. Når velferdsteknologi implementeres, må kommunens ledelse sikre seg oversikt over risiko, uønskede hendelser og avvik, og følge med på tjenester som gis ved hjelp av velferdsteknologi på lik linje som andre helsetjenester.

Valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering

Når medisindispenser velges som tiltak, må kommunen ha et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag. Vurderingen av pasientens egnethet må være konkret og individuell. Pasientens funksjonsnivå og risikoområder må være avklart, herunder hvorvidt pasientens kognitive og motoriske funksjon tilsier at hen kan bruke medisindispenser på en forsvarlig måte, om pasienten forstår hvordan man varsler om feil, om pasienten er motivert til å ha medisindispenser, og om det er risiko for at pasienten samler opp legemidler. Faktorer som påvirker teknologien, som for eksempel grad av mobildekning, bør også inngå i en egnethetsvurdering der det er aktuelt.

Tilsynet avdekket at det ikke gjennomføres systematiske egnethetsvurderinger i forkant av at medisindispenser leveres ut pasienten.

Kommunen har kartleggingsverktøy, men dette har ikke blitt benyttet systematisk og i forkant av at pasientene har fått medisindispenser. Viktige deler av kartleggingsverktøyet som omhandler risiko er utelatt i hjelpeteksten til kartleggingsskjemaet i EPJ. Det kan føre til at disse punktene blir utelatt i en egnethetsvurdering. Manglende bruk av kommunens kartleggingsverktøy og manglende journalføring av egnethetsvurderingene vanskeliggjør også evalueringer på et senere tidspunkt.

Egnethetsvurderinger gjennomføres, men muntlig. Beslutning om medisindispenser skjer på bakgrunn av de ansattes faglige skjønn og kjennskap til pasienten, men vurderingene journalføres ikke. Når egnethetsvurderingene ikke er systematiske og basert på felles kriterier, kan ulike faktorer bli vektlagt ved tildeling, og det er en risiko for at det ikke de pasientene som er best egnet for medisindispenser som får den. Det at kommunen har relativt få varsler fra medisindispenserne, og særlig få varsler om brukerfeil, tyder imidlertid på at kommunen har tildelt medisindispenser til pasienter som er egnet til å ha det.

Mangel på systematiske egnethetsvurderinger i forkant av at medisindispenser utleveres til pasienten, og manglende dokumentasjon av de egnethetsvurderingene som er gjort, medfører likevel en risiko for svikt, som kan føre til at gjennomføringen av legemiddelhåndteringen med medisindispenser ikke blir forsvarlig.

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Kommunen må ha en systematisk og tilpasset styring med om opplæring blir gitt, og ha en praksis som setter pasienten i stand til å benytte medisindispenseren på en trygg og selvstendig måte.

Tilsynet viste at alle pasientene fikk opplæring i forbindelse med at de fikk medisindispenser. Pasientene ble vist hvordan maskinen virket, og de ansatte forsikret seg om at pasientene hadde forstått hvordan medisindispenseren virket. De ansatte som leverte ut medisindispenser til pasienter, var fortrinnsvis ressursperson eller primærkontakten til pasienten, eventuelt en ansatt med god kompetanse på medisindispenser.

Det var gjennomgående journalført at pasientene hadde fått elektronisk medisindispenser.

Kommunen følger med på gjennomføringen

Kommunen må følge med på om medisindispenser som tiltak gir forsvarlig legemiddelhåndtering hos den enkelte. Det må være planlagt og dokumentert hvordan oppfølgingen skal foregå. Endringer i pasientens (eller pårørendes) situasjon må føre til en vurdering av om tiltaket fortsatt er egnet. Det må være tydelig hvor og når avvik skal meldes, og det må foreligge rutiner for å benytte avvik i forbedringsarbeid.

Tilsynet avdekket at ledelsen ikke har fulgt med på at pasientene får oppfølging, eller hvordan pasientene følges opp, i tiden etter at medisindispenseren er utlevert i henhold til kommunens rutiner.

Varsler fra medisindispenserne journalføres ikke alltid i EPJ, selv om det er nedfelt i kommunens rutiner. Heller ikke helsehjelpen som har blitt utført som følge av varsel dokumenteres alltid. De ansatte har ikke en felles forståelse, eller lik praksis, når det gjelder hva som skal meldes som avvik.

Manglende journalføring av varsler fra medisindispenser, sammen med manglende avviksmeldinger, gjør at ledelsen ikke kan følge med på hvordan medisindispenserne fungerer for de enkelte pasientene, og grunnlaget for evalueringene blir mangelfullt. Siden kommunen ikke har Velferdsteknologisk knutepunkt (VTK) blir varslene fra medisindispensere liggende utenfor EPJ. Kommunen har ikke en rutine for å sjekke fjernpleiesystemet opp mot journalen og avvikssystemet. Ledelsen har ikke fulgt med på dette, og dermed ikke avdekket manglende journalføring av varsler fra medisindispensere.

Tilsynet avdekket at det gjennomføres evalueringer, men muntlig i personalgruppa. De løpende evalueringene journalføres ikke. Det finnes ikke en fast praksis for å dokumentere løpende evalueringer eller observasjoner knyttet til medisindispensere, eller årsak til at en medisindispenser er fjernet fra pasientene, enten permanent eller for en periode.

Manglende journalføring og underrapportering av avvik, kan gi et feilaktig bilde av hvordan medisindispenserne fungerer hos pasientene. Ledelsen har dermed ikke riktig informasjon å vurdere medisindispenserne ut fra, og grunnlaget for å systematisk evaluere medisindispenserne er mangelfullt.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Tønsberg kommune har ikke sørget for forsvarlig oppfølging av pasienter som har fått tildelt elektronisk medisindispenser. Ledelsen, gjennom sine styringstiltak, har ikke sørget for at egnethetsvurderingene gjennomføres systematisk og journalføres.

Manglende journalføring av varsler og underrapportering av avvik knyttet til medisindispensere, gir ledelsen manglende mulighet til å følge med på tjenestene, og gjøre nødvendige korrigeringer ved behov.

Det kan føre til at pasienter ikke tar legemidlene sine som forskrevet, som igjen utgjør en risiko for at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt.

Dette er lovbrudd på:

  • kommunens plikt til å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, og legemiddelforskriften § 7
  • kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c

6.  Oppfølging av påpekte lovbrudd

Formålet med alt tilsyn er å bidra til forbedring og nødvendige endringer i tjenestene. Vi finner det positivt at Tønsberg kommune selv avdekket svikt i forberedelsen til tilsynet, og har igangsatt tiltak for å rette opp forholdene.

I tilsynet har Statsforvalteren konkludert med svikt opp mot egnethetsvurderinger, journalføring og melding av avvik knyttet til medisindispensere.

Lovbruddene dreier seg om forsvarlighet i den helsehjelpen som gis, og om ledelsens plikt til systematisk og tilpasset styring av tjenestene.

Vi ber kommunen utarbeide og sende oss en plan for hvordan de påpekte lovbruddene skal rettes opp. Planen bør inneholde følgende:

  • beskrivelse av forbedringstiltak som skal sikre at lovbruddene rettes, med ansvarsplassering.
  • frister for iverksetting tiltakene.
  • beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på, og sikre, at tiltakene blir iverksatt og gjennomført.
  • beskrivelse av rutiner for evaluering av tiltakene.
  • beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på at tiltakene virker som planlagt over tid.

Vi ber om at dere sender oss en beskrivelse av planer for retting av lovbrudd så snart som mulig, og innen 14.03.24.

Videre ber vi om at dere sender oss en redegjørelse for deres evaluering av hvorvidt planene har hatt ønsket effekt, samt om praksis er endret og følger lovkravene innen 15.08.25.

Med hilsen

Linda Endrestad
fagsjef              

Heidi Jansson
revisjonsleder

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt den 10.07.24.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Hjemmetjenesten i Tønsberg kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 22.10.24. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn og foreløpige konklusjoner ble avholdt 23.10.24.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått før det stedlige tilsynet, bl.a. styringsdokumenter og pasientjournaler. Vi fikk innføring i kommunens EPJ system, CosDoc, under tilsynsbesøket. Sammen med representant fra kommunen ble det gjennomført stikkprøvekontroll i enkelte pasientjournaler på bakgrunn av spørsmål vi hadde etter gjennomgang av pasientjournalene på forhånd, og vi så på kommunens fjernpleiesystem.

Følgende dokumenter ble gjennomgått under tilsynet, og vurdert som relevante for tilsynet:

  • helhetlig tjenestemodell
  • organisasjonskart Tønsberg kommune
  • oversikt over ressurspersoner for velferdsteknologi i Hjemmetjenesten
  • risiko- og sårbarhetsanalyse medisindispensere
  • skjema: «Kriterier for tildeling av: Elektronisk medisindispenser»
  • skjema: «Kartlegging av elektronisk medisindispenser THO»
  • «Overordnet prosedyre for legemiddelhåndtering»
  • rutine: «Elektronisk medisindispenser»
  • skjema: «Sekundærkartlegging for elektroniske medisindispensere»
  • kompetanseplan for Virksomhet Hjemmesykepleien Vest 2024

Det ble valgt ut 12 pasientjournaler, 6 i hver sone, etter følgende kriterier:

Kommunen ble bedt om å sortere ut alle hjemmeboende pasienter med elektronisk medisindispenser alfabetisk, for så å velge ut de 10 første av disse, som hadde hatt dispenser i minst ett år og som var over 65 år. Kriteriene var satt for å få et tilfeldig utvalg av kommunens dispensere. Vi ba om komplette journaler for tidsrommet 15.02.24 – 15.08.24.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

Bruk av medisindispenser hos heimebuande eldre 2024

Samleside om tilsynet.