Rapport frå tilsyn med Bergen kommune Midtbygda sykehjem 2019

Tema: Helsehjelp gitt etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A til pasientar i sjukeheim

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, Midtbygda sykehjem 10. og 11. september 2019. Vi undersøkte om leiinga i kommunen har lagt til rette for at pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang, i samsvar med pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Dette er eit av tilsyna Fylkesmannen i Vestland gjennomfører i 2019. Fylkesmannens konklusjon:

Det vart ikkje avdekka brot på lov eller forskrift innanfor tilsynstemaet.

Vi viser til utkast til rapport og til dykkar tilbakemelding i e-post 04.10.2019.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Vi undersøkte om leiinga i kommunen har lagt til rette for at pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang, i samsvar med pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Pasient- og brukarrettslova kapittel 4A (heretter 4A) gir heimel til å kunne gi nødvendig somatisk helsehjelp med tvang til pasientar som ikkje forstår konsekvensane av å motsette seg helsehjelpa. Nødvendig helsehjelp gitt med tvang er eit særleg risikoområde fordi konsekvensane av vurderingar, avgjerder og gjennomføring av helsehjelp med tvang, kan vere store for pasienten. Det kan føre til at det vert utøvd ulovleg tvang eller at pasienten ikkje får nødvendig helsehjelp.

Vi har spesielt undersøkt om:

• pasientens motstand mot helsehjelp vert fanga opp
• pasientens samtykkekompetanse vert vurdert
• tillitsskapande tiltak vert forsøkt før nødvendig helsehjelp vert gitt med tvang
• helsefaglege vurderingar vert gjort før den aktuelle helsehjelpa kan bli gitt med tvang

Tilsynet var avgrensa til å gjelde pasientar i sjukeheim.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstenester, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Tilsynet inneber at Fylkesmannen kontrollerer om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande lover og forskrifter. Nedanfor er ei oversikt over lovgrunnlag og krava som vart lagt til grunn i tilsynet:.

• Lov om pasient- og brukarrettar
• Lov om kommunale helse- og omsorgstenester
• Pasientjournallova
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta

Systematisk styring og kvalitetsforbetring
Etter helse- og omsorgstenestelova § 4-2 skal kommunen drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Dette skal inngå som ein del av styringssystemet, jf. helsetilsynslova § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggleiken. Krava i forskriftas § § 6 til 9 er minimumskrav.

Den som har det overordna ansvaret for verksemda, har også det overordna ansvaret for styringssystemet og for korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krava i helse- og omsorgstenestelovgjevinga.

Kravet til omfang og innhald i styringssystemet og kravet til dokumentasjon, skal vere tilpassa storleiken på verksemda, eigenarten, aktivitetar og risikoforhold og ha nødvendig omfang. Den skriftlege dokumentasjonen skal bidra til at praksis er i samsvar med føringar som er gitt og at lovpålagte krav vert oppfylte. Ved særleg risikofylte oppgåver og oppgåver som sjeldan vert utførte er det større krav til skriftlege rutinar. Rutinane skal vere oppdaterte og kjende for helsepersonellet i verksemda.

Krav til dokumentasjon
Journalen er ein reiskap for helsepersonellet for å sikre at pasienten får forsvarleg helsehjelp. Journalen skal også gi tilsynsmyndigheiter og andre instansar mogelegheit for å etterprøve helsehjelpa som er gitt. Helsepersonell skal dokumentere nødvendige og relevante opplysningar, jf. pasientjournalforskrifta.

Nødvendig helsehjelp
Pasientar har rett til nødvendige helsetenester frå kommunen, jf. pasient- og brukarrettslova § 2-1a andre ledd. Kommunen har plikt til å gi nødvendig helsehjelp, jf. helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c.

Forsvarleg helsehjelp
Helsehjelpa skal vere forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er leiinga i kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestene er forsvarlege i sitt innhald og omfang. For å oppfylle kravet til forsvarleg teneste må kommunen organisere og legge til rette for at helsepersonell kan utøve helsehjelpa på ein forsvarleg måte. Det inneber mellom anna å sørge for tilstrekkeleg bemanning, at helsepersonell har nødvendig kunnskap og ferdigheiter, og at dei har fått tilstrekkeleg opplæring. Det skal også vere tilrettelagt for samarbeid med anna relevant helsepersonell.

Samtykke til helsehjelp
Hovudregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelp, jf. pasient- og brukarrettslova § 4 -1. Dersom pasienten er vurdert til å vere samtykkekompetent, må helsepersonell respektere pasientens avgjerd om å ikkje ta imot helsehjelpa. Helsepersonell må i slike tilfelle forsikre seg om at pasienten har fått tilstrekkeleg informasjon om kva konsekvensar det kan få å takke nei.

Dersom pasienten manglar samtykkekompetanse og ikkje gjer motstand, vil det vere pasient- og brukarrettslova kapittel 4-6 som gir heimel for å yte helsehjelpa.

Det er først når pasienten ikkje har samtykkekompetanse og gjer motstand mot helsehjelpa at helsepersonell må vurdere om vilkåra for å kunne gi helsehjelp med tvang med heimel i 4A, er oppfylte.

For å kunne gi nødvendig helsehjelp med tvang må helsepersonell gjere ei forsvarleg vurdering av pasientens samtykkekompetanse opp mot den konkrete helsehjelpa. Krava er gitt i pasient- og brukarrettslova § 4-3. Det er helsepersonellet som yter helsehjelpa som skal avgjere om pasienten har samtykkekompetanse. Den som er ansvarleg for helsehjelpa skal eventuelt gjere vedtak om tvang etter 4A.

Leiinga i kommunen skal sørge for at tilsette får nødvendig opplæring om vurdering av samtykkekompetanse. Det skal vere avklart og kjent kven som har mynde til å avgjere om pasienten har samtykkekompetanse. Sjå nærare omtale om dette i Helsedirektoratets rundskriv IS-8/2015 og kommentarar til pasient- og brukarrettslova § 4-3.

Helsepersonell skal legge fram avgjerda om manglande samtykkekompetanse for pasienten og pårørande, jf. pasient- og brukarrettslova § 4-3, fjerde ledd. Dersom pasienten ikkje har pårørande, skal anna kvalifisert helsepersonell bli førelagt avgjerda. Avgjerd om manglande samtykkekompetanse og vurderingar og observasjonar som ligg til grunn for denne, skal gå fram av pasientjournalen.

Motstand mot helsehjelp
Pasientar kan uttrykke motstand ulikt. Motstand kan kome til uttrykk både munnleg og fysisk, til dømes ved blikk, fysisk utagering, tilbaketrekking eller ved å snu seg vekk. Det vert stilt krav til helsepersonell om å kunne tolke eventuell motstand hos pasienten. Leiinga skal sørge for at helsepersonell får opplæring i å avdekke motstand, og gjere dei kjent med rutinane for korleis dei skal følgje opp motstand. Oppfølging av motstand handlar mellom anna om å vurdere behovet for helsehjelp, om at motstanden vert rapportert til leiar og om samarbeid med til dømes pårørande og sjukeheimslege. Helsepersonell skal dokumentere motstand og oppfølginga av denne i pasientjournalen.

Tillitsskapande tiltak
Sjølv om pasienten set seg imot helsehjelpa og helsepersonell vurderer at pasienten ikkje har samtykkekompetanse, skal tillitsskapande tiltak vere prøvd før helsehjelpa kan bli gitt med tvang, med mindre dette er openbert formålslaust, jf. pasient- og brukarrettslova § 4A-3. Formålet med tillitsskapande tiltak er å førebygge og redusere bruk av tvang. Leiinga må sørge for at helsepersonell har høve til å bli godt kjent med pasienten, har tid til å kartlegge årsakene til motstanden og til å prøve ut forskjellige tillitsskapande tiltak. Helsepersonell skal ha fått opplæring i kva tillitsskapande tiltak inneber. Verksemda skal ha rutinar for arbeidet med tillitsskapande tiltak. Tillitsskapande tiltak som er prøvd og effekten av desse skal gå fram av pasientjournalen.

Helsefaglege vurderingar
Etter pasient- og brukarrettslova 4A-3 kan helsepersonell berre gi helsehjelp med tvang dersom manglande helsehjelp kan føre til vesentleg helseskade hos pasienten. Helsepersonellet må gjere ei vurdering av kva konsekvensar det kan få for pasienten dersom helsehjelpa ikkje vert gjennomført. Det er også eit krav om at helsehjelpa må vere nødvendig for å unngå vesentleg helseskade og at dei negative verknadane av tvangstiltaket for pasienten vert vega opp mot dei positive verknadane av helsehjelpa.

Når alle vurderingane ovanfor er gjort skal helsepersonell gjere ei heilskapleg vurdering av om helsehjelpa klårt er det beste for pasienten. I denne vurderinga må pasientens grad av motstand kome fram, og om det er grunn til å tru at pasienten kan få tilbake samtykkekompetansen i nær framtid. Når pasienten gjer motstand mot helsehjelp, ligg terskelen for å gi helsehjelpa mot pasientens vilje høgt. Helsepersonell må dokumentere vurderingar og konklusjonar i pasientjournalen slik at dei er tilgjengelege og kan verte etterprøvd.

4A – vedtak
Dersom pasienten openbart ikkje kan samtykke og tillitsskapande tiltak ikkje fører fram eller er openbart formålslause, må følgjande vilkår vere oppfylt før helsehjelpa kan bli gitt med tvang:

• å unnlate å gi helsehjelp kan gi vesentleg helseskade
• helsehjelpa er nødvendig
• tvangen står i forhold til behovet for helsehjelp
• ei heilskapleg vurdering av at helsehjelpa er den klårt beste løysinga for pasienten

Det må vere avklart og kjent kven som har mynde til å gjere vurderingane og kven som kan gjere vedtak om tvungen helsehjelp etter 4A. Ved tvang som inneber eit alvorleg inngrep for pasienten skal helsepersonell gjere vedtak i samråd med anna kvalifisert helsepersonell.

Det er leiar for dei enkelte einingane sitt ansvar å sørge for at tilsette får opplæring og nødvendig kjennskap til regelverket og kva dette betyr for praksis i den daglege kontakten med pasientane. Leiinga skal sørge for at det er utarbeidd rutinar og skal følgje med på at rutinane vert etterlevd i praksis. Einingsleiar skal også legge til rette for samarbeid mellom legar, leiarar og anna helsepersonell og for rapportering og dokumentasjon.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørge for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Bergen kommune har om lag 271.950 innbyggjarar. Kommunens sjukeheimar er organiserte i Etat for sykehjem under Byrådsavdelingen for helse- og omsorg. Avdelinga er leia av kommunaldirektør som har det overordna ansvaret. Etat for alders- og sykehjem (EFAS) vert leia av etatsdirektør som har totalansvaret for etaten. Kvar eining vert leia av ein einingsleiar.

Midtbygda sykehjem ligg i Åsane bydel. Sjukeheimen har 123 bebuarar og er inndelt i fire postar. Post ein er korttids- og rehabiliteringsavdeling, post tre er langtidsavdeling for pasientar med demens og post to og fire er langtids- og kortidsavdelingar for somatiske pasientar, men er i endring til å berre bli korttidsavdelingar. Tilsynet var avgrensa til post 4. Posten er delt i to grupper, gruppe to og fire, med til saman 30 plassar. Sjukeheimen er sertifisert Livsgledeheim.

Einingsleiar, som er konstituert i stillinga, har mellom anna ansvar for at sjukeheimen sine tenester er i tråd med krav i aktuelt lovverk, har økonomisk og administrativt ansvar og ansvar for opplæring og rettleiing av tilsette. Einingsleiarane i Bergen kommune har møte kvar månad og rapporterer kvart kvartal til EFAS og Byrådsavdelinga for Helse- og omsorg, på utvalde styringsindikatorar i styringskortet. Einingsleiar er overordna fagleg ansvarleg for vedtak etter 4A og gir melding til EFAS, som har oversikt over 4A-vedtak for alle sjukeheimane i kommunen. Prosedyrar vert utarbeidd sentralt i EFAS og vert tilpassa lokale forhold.

Avdelingssjukepleiar har ansvar for dei to avdelingane ved post fire og rapporterer til einingsleiar. Det er ein fagleiar på kvar av dei to avdelingane som rapporterer til avdelingssjukepleiar.

Sjukepleiefagleg konsulent er konstituert i stillinga. Ho samarbeider med einingsleiar og deltek mellom anna i arbeidet med å utarbeide handlingsplan og opplæringsplan/internundervisning. Mottak av studentar og nytilsette ligg til stillinga.

Sjukepleiefagleg konsulent har ansvar for å følgje med på kven av dei tilsette som har gjennomgått kva opplæring og at tilsette les nye prosedyrar. Tilsette må kvittere for begge delar.

Sjukeheimen har tilsett fleire legar og det er legetenester alle vekedagar. Ein av legane er knytt til post fire. Legane er organiserte under einingsleiar for sjukeheimsmedisin. Det er internundervisning for sjukeheimslegane i kommunen kvar månad. Bergen kommune har eigen legevakt for sjukeheimslegar.

Leiinga sin styring
Før tilsynet fekk vi tilsendt styrande dokument for Midtbygda sjukeheim og ei skildring av drifta. Einingsleiar har sørga for at det er utarbeidd skriftelege prosedyrar for arbeidet med kapittel 4A. Dei tilsette har fått opplæring i kva regelverk og rutinar betyr for praksis. Prosedyrane vert gjort kjende for dei tilsette ved at avdelingsleiar sender dei på e-post og ved at prosedyrane vert informert om på møte. Kvar enkelt må kvittere på at prosedyren er lese. Leiinga følgjer med på at dei er lest og forstått, mellom anna ved å lese i journal og ved å snakke med dei tilsette om praksis. Det er utarbeidd sjekkliste for opplæring av nytilsette. 4A står ikkje oppført som læringsmål i sjekklista, men vi får opplyst i intervju at praksis er at 4A er ein del av opplæringa som vert gitt når den nytilsette har opplæringsdagar ilag med eit anna helsepersonell. Det er utarbeidd ein opplæringsplan, og det er lagt føringar for at dei tilsette skal gjennomgå e-læringsprogrammet om tvang. Leiinga følgjer med på kven som har gjort dette. I intervju får vi opplyst at det er uklårt kven som har ansvaret for å gi legar ved sjukeheimen opplæring i lokale prosedyrar og gjeldande praksis ved Midtbygda sykehjem. Det er utvida leiarmøte to gonger i året der mellom anna legar og fagleiarar er inviterte.

Bergen kommune Midtbygda sykehjem har to avvikssystem. I GBD vert det meldt avvik på enkeltpasientar medan andre avvik vert melde i BK - kvalitet. Dei tilsette opplyser i intervju at dei er kjende med dei to avvikssystema. Det går fram av den skriftlege prosedyren om 4A at dei tilsette skal melde avvik viss prosedyren ikkje vert følgd. Ved gjennomgang av avvik for 2019 fann vi at det var meldt fem avvik om pasientar som prøvde å forlate post 4. Dei tilsette opplyser i intervju at det ikkje er klårt kva som er å rekne som avvik på området 4A.

Det vart opplyst i intervju at avvik som er melde av tilsette på Midtbygda sykehjem i BK-kvalitet går direkte til einingsleiar på sjukeheimen. Dersom legar ved sjukeheimen melder avvik i dette systemet går avvika direkte til einingsleiar for sjukeheimsmedisin. Einingsleiar ved sjukeheimen var ikkje kjent med om det var meldt avvik frå legar ved Midtbygda sykehjem i BK – kvalitet som ho ikkje visste om. Melding om avvik kan også verte meldt munnleg til avdelingsleiar og einingsleiar. Praksis er at avvik vert løyst på lågast mogeleg nivå. Avvik vert tatt opp med den som har meldt det inn og eventuelt på gruppe/avdelingsmøte. Einingsleiar har oversikt over avvika og om feil vert retta opp. Avvik er tema i møte med einingsleiarane.

Leiinga er i ferd med å innføre pasienttryggleikstavler i alle avdelingane, som mellom anna viser risikoområde for kvar pasient og kva helsepersonell spesielt skal følgje opp. Spesielle problemstillingar vert tatt opp og diskutert på tavlemøte, i gruppemøte og/eller på legevisitt. Det er ikkje lagt føringar for at dei tilsette skal dokumentere drøftingar og avgjerder frå tavlemøte. Både einingsleiar og avdelingsleiar les pasientjournalen for å halde seg oppdatert om pasientar og dokumentasjonspraksis. Avdelingsleiar tek imot rapport kvar morgon frå dei to avdelingane, mellom anna for å følgje med på stoda hos pasientane og på gruppene generelt.

Einingsleiar samarbeider tett med avdelingsleiarane og har fleire møtepunkt. Ho får informasjon om utfordringar i arbeidet med pasientar og drift i daglege møte. Sjukepleiefagleg konsulent deltek i desse møta.

Fagleiarane utarbeider dagsplan, er med på legevisitt og i innkomst- og oppfølgingssamtaler med pasient og pårørande. Dei deltek i stell og i den daglege oppfølginga av pasientane og følgjer med på at dei tilsette får nødvendig opplæring. Fagleiarane har dagleg og tett samarbeid med avdelingsleiar. Det er peikt ut primær- og sekundærkontakt for kvar pasient, som mellom anna er bindeledd ut mot pårørande.

Motstand
I intervju fekk vi opplyst at dei tilsette var kjende med korleis motstand kan komme til uttrykk. Dersom det er vanskeleg å tolke om ein pasient gjer motstand, vert dette diskutert med kollegaer, eventuelt med fagleiar eller avdelingsleiar, slik at det mellom anna kan bli gjort ei vurdering av om det kan verte nødvendig å gi helsehjelpa med tvang. Lege vert eventuelt involvert. Motstand er tema på tavlemøte, i rapportar og på postmøte. Dei tilsette gir i intervju uttrykk for at dei har tilnærma lik oppfatning av kva motstand og tvang er. Det er kjent kven som har ansvar for å identifisere motstand og korleis eventuell motstand skal bli rapportert og følgd opp. Dei tilsette opplyser at dei er kjende med kva vurderingar helsepersonell skal gjere dersom det er pasientar som er i grenseland mellom somatikk og psykiatri. Opplysningar om pasienten vert innhenta frå pårørande. Dei tilsette er kjende med at dei skal dokumentere motstand i journalen. Ved journalgjennomgang fann vi at det var dokumentert motstand mot helsehjelp i 12 av dei 23 pasientjournalane vi gjekk gjennom. Dei som vart intervjua opplyste at det generelt er lite bruk av tvang på post 4. Hos pasientar som gjer motstand vert det prøvd med tillitsskapande tiltak, som vanlegvis når fram, eller helsehjelpa vert ikkje gjennomført, med mindre det er far for vesentleg helseskade.

Samtykkekompetanse
Den skriftlege prosedyren om vurdering av samtykkekompetanse var kjend for dei tilsette og dei har fått opplæring om temaet. Det var klårt for dei som vart intervjua kven som skulle vurdere samtykkekompetansen når pasienten gjer motstand mot helsehjelpa. Ved mistanke om at pasienten ikkje har samtykkekompetanse vert dette journalført og meldt til overordna. I samband med legemiddelgjennomgang vert den generelle samtykkekompetansen vurdert. Ved vår journalgjennomgang fann vi at samtykkekompetansevurdering er dokumentert for pasienten der prosessen med å gjere 4A – vedtak er starta.

Tillitsskapande tiltak
Det er utarbeidd skriftleg prosedyre for bruk av tillitsskapande tiltak som er kjent og vert praktisert av dei tilsette. Det er gjennomgåande i intervjua at dei tilsette legg stor vekt på bruk av tillitsskapande tiltak for å unngå bruk av tvang, og at erfaringa er at bruk av tillitsskapande tiltak som regel fører fram. I intervju fekk vi opplyst at det vert innhenta opplysningar om kva pasienten likar, ved innkomst og ved løpande kontakt med pårørande. Primærkontakten har ei sentral rolle i samarbeidet med pårørande. Det vart i intervjua gitt døme på tillitsskapande tiltak. Effekt av tillitsskapande tiltak vert tatt opp på møte på avdelingane. Dei tilsette opplyser at bruk av tillitsskapande tiltak vert prioritert sjølv om det er travelt i avdelinga. Ved vår journalgjennomgang finn vi at det er dokumentert bruk av tillitsskapande tiltak hos 8 av dei 12 pasientane som gjorde motstand mot helsehjelp. Hos ein av desse pasientane er det dokumentert bruk av tvang.

Helsefagleg vurdering
Det går fram av den skriftlege prosedyren kven som skal gjere dei helsefaglege vurderingane når pasienten gjer motstand mot helsehjelp.

I intervju går det fram at dette er kjent for dei tilsette at det er lege som gjer dei helsefaglege vurderingane av pasientar som er i grenseland mellom somatikk og psykiatri. Når den helsefaglege vurderinga er gjort vert det gjort ei heilskapleg vurdering av pasienten og tvangsbruken.

Hos ein av dei 8 pasientane som gjorde motstand mot helsehjelpa er det dokumentert ei helsefagleg vurdering. I intervju fekk vi opplyst at legane ved sjukeheimen kan konferere med legar på Haraldsplass Diakonale sjukehus etter behov.

Dei tilsette og leiinga har peika på dokumentasjon som eit område for forbetring.

Frå januar 2019 til dato for tilsynet har Fylkesmannen fått kopi av 9 vedtak etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A frå Midtbygda sjukeheim. Vedtaka var ikkje frå post 4.

Journalgjennomgang
Vi gjekk gjennom journalnotat frå siste halvåret før tilsynet for 23 pasientar. Ingen pasientar hadde 4A – vedtak, men helsepersonell hadde starta prosessen med å gjere eitt vedtak.

I forkant av tilsynet vart det sendt brev til pasientar og pårørande på avdelinga med tilbod om å komme med innspel til tilsynstema. Vi fekk ei tilbakemelding.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgivinga stiller krav til systematisk leiing og styring for å sikre forsvarlege helse- og omsorgstenester. Det er eit leiaransvar å sørge for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt. Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet, for å følgje med på om tenestene er forsvarlege og i tråd med helselovgivinga, og om styringssystemet er egna til å ivareta dette. Formålet med kapittel 4A er å gi nødvendig somatisk helsehjelp og førebygge unødig bruk av tvang. Dette stiller krav til at helsepersonellet kjenner til reglane som gjeld og kva desse betyr i praksis. Leiar for sjukeheimen har ansvar for å følgje dette opp.

Einingsleiar ved Midtbygda sykehjem har sørga for og følgjer med på at dei tilsette har fått opplæring om 4A og om korleis praksis skal vere. Det er utarbeidd skriftlege prosedyrar som dei tilsette er kjende med. Einingsleiar følgjer med på at praksis er i tråd med rutinane, og i samarbeidet med avdelingsleiarar får ho oppdatering om pasientar og drift.

Helsepersonell skildra i intervjua praksis tilnærma likt, og dei veit kva oppgåver den enkelte har når pasientar gjer motstand mot helsehjelp. Det er klårt for dei tilsette kven som kan gjere vedtak etter 4A og når.

Vi meiner at pasientar som gjer motstand mot helsehjelp vert følgd opp i tråd med krava i regelverket, men at ikkje alle vurderingar og avgjerder vert dokumentert i journalen. Dette kan medføre at nødvendige og relevante opplysningar som skal bidra til at pasienten får forsvarlege og trygge helsetenester, ikkje er tilgjengelege for dei som skal følgje opp pasienten.

Det er etablert avvikssystem, men dei tilsette er usikre på kva som er å rekne som avvik på området 4A.

Dokumentasjonen viser at det er meldt avvik om pasientar som har prøvd å forlate posten. Usikkerheit om kva avvik er, kan føre til at avvik ikkje vert meldt og at leiinga ikkje får informasjon om manglar ved praksis gjennom meldingar i dei etablerte avvikssystema. Vi meiner det kan vere risiko for at avvik melde av legar i BK – kvalitet ikkje vert ruta vidare til einingsleiar ved sjukeheimen slik at avviket kan verte retta opp.

Med bakgrunn i dei undersøkingane vi har gjort meiner, vi samla sett, at einingsleiar har sørga for at det er rammer ved Midtbygda sykehjem som gjer at det ikkje er tilfeldig og opp til kvart helsepersonell korleis helsehjelpa vert utført, men at gjeldande retningsliner og praksis vert følgd.

Det er dermed lagt til rette for at pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang, i samsvar med pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4. Konklusjon:

Det vart ikkje avdekka lovbrot under tilsynet.

Tilsynet er avslutta.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Beate Tollefsen
seniorrådgjevar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Kopi til:
Statens helsetilsyn
Midtbygda sykehjem att. konst. einingsleiar Sissel Andersen

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 01.07.2019. Tilsynet vart gjennomført ved Midtbygda sykehjem. Fylkemannen innleia tilsynet med eit informasjonsmøte 10.09.2019. Funn frå tilsynet vart presentert på oppsummeringsmøtet 11.09.2019.

Fylkesmannen har gått gjennom følgjande dokument:

• Stillingsbeskrivelse
  • Sykehjemslege
  • Assistent/pleiemedhjelper/lærlinger/helsefagelever/helsefagstudenter
  • Avdelingsleder/avdelingssykepleier/bogruppeleder
  • Fagsykepleier
  • Autorisert sykepleier
  • Gruppeleder/assisterende avdelingssykepleier
  • Helsefagarbeider
  • Institusjonssjef/styrer
  • Sykepleier
  • Økonomi/personalkonsulent
• Midtbygda sykehjem tilsyn 4A september 2019
• Avtale for primærkontakt ved langtidsavdelinger
• Avtale for primærkontakt ved korttidsavdelinger
• Organisasjonskart Midtbygda sykehjem
• Introduksjonshefte for nyansatte
• Korttidspasienten
• Møteplan 2019
• Handlingsplan for Midtbygda sykehjem 2019 – 2020
• Rutine vedrørende låst dør på post 3
• Prosedyre for Midtbygda sykehjem som omfatter vurdering av samtykkekompetanse og helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp, pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
• Oppfølging av vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
• Program assistentkurs haust 2019
• Samtykke til helsehjelp, pasientrettigheter og tvang, etter pasient- og brukerrettighetsloven 3, 4 og 4A
• Ansatte Midtbygda sykehjem post 4
• Heimesida til Midtbygda sykehjem

Under tilsynet fekk vi sjå:

• Referat fra postmøte 2018
• Referat etter Team Nord møte 2019
• Referat etter ledermøte Team Nord 2019
• Referat fra nattevaktsmøte 2019
• Referat fra ledermøte med fagledere 2019
• Oversikt over avvik frå post 4
• 23 pasientjournaler
• Pasienttryggleikstavle

Revisjonsleiar fekk omvising ved Midtbygda sykehjem.

I tabellen under gir vi eit oversyn over dei som vart intervjua, og deltakarane på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen i Vestland deltok:

• Seniorrådgjevar, Astrid Tveit, revisor
• Rådgjevar Katarina Aarsnes, revisor
• Seniorrådgjevar Beate Tollefsen, revisjonsleiar