Rapport frå tilsyn med Bergen kommune Ulset sykehjem tvang etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A 2019

Fylkesmannen i Vestland gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, Ulset sykehjem 24. og 25. april 2019. Vi undersøkte om leiinga i kommunen har lagt til rette for at pasientar utan samtykkekompetanse og som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang. Vidare har vi undersøkt om leiinga sikrar at helsehjelpa til denne pasientgruppa vert vurdert slik det er bestemt i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A, slik at pasienten får trygge og forsvarlege helsetenester.

Dette er eit av tilsyna Fylkesmannen i Vestland har planlagt for 2019. Vi har konkludert med følgjande:

Det vart ikkje avdekka brot på lov eller forskrift innanfor tilsynstemaet.

Vi viser til utkast til rapport sendt 12.08.2019 og tilbakemelding frå Bergen kommune på e-post 20.08.2019.

Tilsynet er avslutta.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Vi undersøkte om leiinga i kommunen har lagt til rette for at pasientar utan samtykkekompetanse og som motset seg helsehjelpa, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang.

Vidare har vi undersøkt om leiinga sikrar at helsehjelpa til denne pasientgruppa blir vurdert slik det er bestemt i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A (heretter 4A), slik at pasienten får trygge og forsvarlege helsetenester.

4A gir heimel for å gi nødvendig somatisk helsehjelp med tvang til pasientar som ikkje forstår konsekvensane av å motsette seg helsehjelpa. Nødvendig helsehjelp gitt med tvang er eit særleg risikoområde fordi konsekvensane av vurderingar, avgjerder og gjennomføring av helsehjelpa, kan vere store for pasienten. Konsekvensane kan vere at det vert utøvd ulovleg tvang eller at pasienten ikkje får nødvendig helsehjelp.

Vi har spesielt undersøkt om:

• pasientens motstand mot helsehjelp blir fanga opp
• pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• tillitsskapande tiltak blir forsøkt før nødvendig helsehjelp vert gitt med tvang
• helsefaglege vurderingar blir gjort før den aktuelle helsehjelpa kan bli gitt med tvang

Tilsynet var avgrensa til å gjelde pasientar i sjukeheim.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstenester, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2.

Tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande lover og forskrifter. Nedanfor er ei oversikt over lovgrunnlag og krava som blei lagt til grunn i tilsynet:.

• Lov om pasient- og brukarrettar
• Lov om kommunale helse- og omsorgstenester m.m.
• Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta
• Forskrift om pasientjournal

Systematisk styring og kvalitetsforbetring
Etter helse- og omsorgstenestelova § 4-2 skal kommunen drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Dette skal inngå som ein del av styringssystemet, jf. helsetilsynslova § 3. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggleiken. Krava i forskrifta §§ 6 til 9 er minimumskrav.

Den som har det overordna ansvaret for verksemda, har også det overordna ansvaret for styringssystemet og for korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krava i helse- og omsorgslovgjevinga.

Kravet til omfang og innhald i styringssystemet og kravet til dokumentasjon, skal vere tilpassa storleiken på verksemda, eigenarten, aktivitetar og risikoforhold og ha nødvendig omfang. Den skriftlege dokumentasjonen skal bidra til at praksis er i samsvar med føringar som er gitt og at lovpålagte krav blir oppfylte.

Ved særleg risikofylte oppgåver og oppgåver som sjeldan blir utførte er det større krav til skriftlege rutinar. Rutinane skal vere oppdaterte og kjende for helsepersonellet i verksemda.

Krav til dokumentasjon
Formålet med å føre pasientjournal er mellom anna å sikre pasienttryggleik, kvalitet og kontinuitet i helsetenesta. I tillegg er journalen ein reiskap for helsepersonellet for å sikre at pasienten får forsvarleg helsehjelp. Journalen skal også gi tilsynsmyndigheiter og andre instansar mogelegheit for å etterprøve helsehjelpa som er gitt. Helsepersonell skal dokumentere nødvendige og relevante opplysningar, jf. pasientjournalforskrifta.

Nødvendig helsehjelp
Pasientar har rett til nødvendige helsetenester frå kommunen, jf. pasient- og brukarrettslova § 2-1a andre ledd. Kommunen har plikt til å gi nødvendig helsehjelp, jf. helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c.

Forsvarleg helsehjelp
Helsehjelpa skal vere forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er leiinga i kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestene er forsvarlege i sitt innhald og omfang. For å oppfylle kravet til forsvarleg teneste må kommunen organisere og legget til rette for at helsepersonell kan utøve helsehjelpa på ein forsvarleg måte.

Det inneber mellom anna å sørge for tilstrekkeleg bemanning, at helsepersonell har nødvendig kunnskap og ferdigheiter, og at dei har fått tilstrekkeleg opplæring. Det skal også vere tilrettelagt for samarbeid med anna relevant helsepersonell.

Samtykke til helsehjelp
Hovudregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelp, jf. pasient- og brukarrettslova § 4 -1. Dersom pasienten er vurdert til å vere samtykkekompetent, må helsepersonell respektere pasientens avgjerd om å ikkje ta imot helsehjelpa. Helsepersonell må i slike tilfelle forsikre seg om at pasienten har fått tilstrekkeleg informasjon om kva konsekvensar det kan få å takke nei.

Dersom pasienten manglar samtykkekompetanse og ikkje gjer motstand, vil det vere pasient- og brukarrettslova kapittel 4-6 som gir heimel for å yte helsehjelpa.

Det er først når pasienten ikkje har samtykkekompetanse og gjer motstand at helsepersonell må vurdere om vilkåra for å kunne gi helsehjelp med tvang med heimel i 4A, er oppfylt.

For å kunne gi nødvendig helsehjelp med tvang må helsepersonell gjere ei forsvarleg vurdering av pasientens samtykkekompetanse opp mot den konkrete helsehjelpa. Krava er gitt i pasient- og brukarrettslova § 4-3. Det er helsepersonellet som yter helsehjelpa som skal avgjere om pasienten har samtykkekompetanse. Den som er ansvarleg for helsehjelpa skal eventuelt gjere vedtak om tvang etter 4A. Leiinga i kommunen skal sørge for at tilsette får nødvendig opplæring om vurdering av samtykkekompetanse.

Det skal vere avklart og kjent kven som har mynde til å avgjere om pasienten har samtykkekompetanse. Sjå nærare omtale om dette i Helsedirektoratets rundskriv IS-8/2015 og kommentar til pasient- og brukarrettslova § 4-3.

Helsepersonell skal legge fram avgjerda om manglande samtykkekompetanse for pasienten og pårørande. Dersom pasienten ikkje har pårørande, skal anna kvalifisert helsepersonell bli førelagt avgjerda. Avgjerd om manglande samtykkekompetanse og vurderingar og observasjonar som ligg til grunn for denne, skal gå fram av pasientjournalen.

Motstand mot helsehjelp
Pasientar kan uttrykke motstand ulikt. Motstand kan kome til uttrykk både munnleg og fysisk, ved blikk, fysisk utagering, tilbaketrekking eller ved å snu seg vekk. Det blir stilt store krav til helsepersonell for å kunne tolke eventuell motstand hos pasienten. Leiinga skal sørge for at helsepersonell får opplæring i å avdekke motstand, og gjere dei kjent med rutinane for korleis motstand skal følgjast opp. Oppfølging av motstand handlar mellom anna om å vurdere behovet for helsehjelp, om at motstanden vert rapportert til leiar og om samarbeid med til dømes pårørande og sjukeheimslege. Helsepersonell skal dokumentere motstand og oppfølginga av denne i pasientjournalen.

Tillitsskapande tiltak
Sjølv om pasienten set seg imot helsehjelpa og helsepersonell vurderer at pasienten ikkje har samtykkekompetanse, skal tillitsskapande tiltak vere prøvd før helsehjelpa kan bli gitt med tvang. Formålet med tillitsskapande tiltak er å førebygge og redusere bruk av tvang. Leiinga må sørge for at helsepersonell har høve til å bli godt kjent med pasienten, har tid til å kartlegge årsakene til motstanden og til å prøve ut forskjellige tillitsskapande tiltak. Helsepersonell skal ha fått opplæring i kva tillitsskapande tiltak inneber. Verksemda skal ha rutinar for arbeidet med tillitsskapande tiltak.

Tillitsskapande tiltak som er brukt og effekten av desse skal gå fram av pasientjournalen.

Helsefaglege vurderingar
Etter pasient- og brukarrettslova 4A-3 kan helsepersonell berre gi helsehjelp med tvang dersom manglande helsehjelp kan føre til vesentleg helseskade hos pasienten. Helsepersonellet må gjere ei vurdering av kva konsekvensar det kan få for pasienten dersom helsehjelpa ikkje blir gjennomført. Det er også eit krav om at helsehjelpa må vere nødvendig for å unngå vesentleg helseskade og at dei negative verknadane av tvangstiltaket medfører for pasienten blir vega opp mot dei positive verknadane av helsehjelpa.

Når alle vurderingane ovanfor er gjort skal helsepersonell gjere ei heilskapleg vurdering av om helsehjelpa kan bli gjennomført med tvang. I denne vurderinga må pasientens grad av motstand kome fram. Det må også kome klårt fram om det er grunn til å tru at pasienten kan få tilbake samtykkekompetansen i nær framtid. Når pasienten gjer motstand mot helsehjelp, ligg terskelen for å gi helsehjelpa mot pasientens vilje høgt. Helsepersonell må dokumentere vurderingar og konklusjonar i pasientjournalen slik at vurderingane er tilgjengelege og kan bli etterprøvd.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Bergen kommune har om lag 271. 950 innbyggarar. Ulset sykehjem er organisert under Team Nord i Åsane bydel, som har om lag 40.150 innbyggarar.

Organisering av tenestene
Bergen kommunes sjukeheimar er organisert i Etat for sykehjem under Byrådsavdelingen for helse- og omsorg. Avdelinga vert leia av kommunaldirektør som har det overordna ansvaret. Etat for alders- og sykehjem (EFAS) vert leia av etatsdirektør som har totalansvaret for etaten. Kommunen driftar 21 kommunale sjukeheimar og har oppfølgingsansvar for 13 private institusjonar som på oppdrag frå kommunen driftar alders- og sjukeheimane. Kvar eining vert leia av ein einingsleiar som rapporterer til etatsdirektør. Einingsleiarane i Bergen kommune har møte kvar månad, og det er eigne møte med einingsleiarane i sjukeheimane i Team Nord. Einingsleiarane rapporterer kvart kvartal til EFAS og Byrådsavdelinga for Helse- og omsorg, på utvalde styringsindikatorar, via styringskortet.

Prosedyrar blir utarbeidd sentralt i EFAS og blir tilpassa lokale forhold.

Ulset sykehjem er inndelt i tre avdelingar som kvar blir leia av ein avdelingssjukepleiar. Ei av avdelingane er spesialavdeling for pasientar med Huntington og psykogeriatri og ei avdeling er for pasientar med demens. Tilsynet var retta mot somatisk avdeling post tre. Denne avdelinga er inndelt i fire grender med åtte pasientar på kvar. Kva pasient har ein primærkontakt.

Einingsleiar er overordna fagleg ansvarleg for vedtak etter 4A og er ansvarleg for å utarbeide og iverksette rutinar for internkontroll. EFAS har oversikt over tal 4A-vedtak for sjukeheimane.

I 2017 blei det i alle avdelingane oppretta pasienttryggleikstavler som mellom anna viser risikoområde, kva som er viktig for pasientane i kvardagen og risikoområde som helsepersonell spesielt skal følgje opp. Det blir her dagleg rapportert på kvar pasient. Dersom pasienten viser motstand mot helsehjelp blir dette reflektert rundt, og det vert utarbeidd plan for tillitsskapande tiltak.

Sjukepleiefagleg konsulent/fagsjukepleiar har ansvar for prosedyreutarbeiding, opplæring og kvalitetssikring. Ho er tilsett i halv stilling ved Ulset sykehjem og halv tilsvarande stilling på ein annan sjukeheim. Ansvaret for internundervisning er delegert til fagsjukepleiar. Undervisning blir planlagt for eit halvt år om gongen. Det er faste møtepunkt for refleksjonsgrupper og felles personalmøte med andre avdelingar der også 4A har vore tema, og det er refleksjonstema på pasientrisikotavlemøte.

Avdelingssjukepleiar har delegert ansvar for å tildele fadder til nytilsette for å kvalitetssikre opplæring, rettleiing og ivaretaking av desse. I løpet av sommaren 2019 skal alle tilsette ha gjennomført e-læringsprogram om pasient- og brukarrettslova kapittel 4A. Alle som har lese prosedyren for 4A må signere for at det er gjort.

Sjukeheimslegen sin stilling er delt mellom Ulset og Åstveit sykehjem. Legen er på Ulset sykehjem to dagar i veka. Tvang, og særleg vanskelege problemstillingar i samband med dette, vert drøfta med sjukeheimslegen. Sjukeheimslegane i Bergen kommune får undervisning ein gong kvar månad. 4A har vore tema her. Det er eigen legevaktordning for sjukeheimslegar i Bergen kommune.

Motstand
Det er utarbeidd skriftelege rutinar for helsehjelp gitt med tvang etter 4A. I intervjua får vi vite at helsepersonell er kjent med rutinane, korleis praksis skal vere og kven som har ansvar for å avdekke eventuell motstand mot helsehjelpa. Helsepersonell er også kjent med at motstand kan blir uttrykt forskjellig, og dette reflekterer helsepersonell rundt mellom anna på tavlemøta. Dersom det er avdekka teikn på motstand lagar helsepersonell ein plan for tillitsskapande arbeid, og gir rapport om dette i vaktskiftet.

Under intervju høyrer vi at det er tilnærma lik oppfatning av kva som blir tolka som motstand og kva helsepersonellet meiner er tvang. Dei tilsette gir i intervju uttrykk for at dei i minst mogeleg grad ønskjer å nytte tvang, og berre når det er nødvendig for å hindre vesentleg helseskade. Sjukepleiar og eventuelt lege vert kontakta dersom det er vurdert som nødvendig å bruke tvang. I innkomstsamtalen og ved seinare kontakt med pårørande innhentar helsepersonell informasjon om pasienten. Motstand mot helsehjelp blir dokumentert i pasientjournalen. I intervju går det fram at det er kjent kven det er som kan gjere vedtak etter 4A.

Samtykkekompetanse
Det er utarbeidd skriftlege rutinar for vurdering av samtykkekompetanse. Det går fram av rutinen kven som har ansvar for å gjere vurderingane. Dei som har vore til intervju kjenner rutinane og ansvarsdelinga. Dei som skal gjere vurderingane har fått opplæring. Samtykkekompetansen vert vurdert på generelt grunnlag i samband med innlegginga på sjukeheimen og ved legemiddelgjennomgang, men ikkje alltid ved motstand mot helsehjelp.

Tillitsskapande tiltak
Det er utarbeidd skriftlege rutinar for tillitsskapande tiltak og desse er kjent for helsepersonellet. Dei opplyser i intervju at dei har fått opplæring om bruk av tillitsskapande tiltak. Praksis er at det alltid vert nytta tillitsskapande tiltak viss pasienten gjer motstand mot helsehjelpa, før det vert vurdert å bruke tvang. Det vart også sagt at helsepersonellet kjenner pasientane godt. Det vert innhenta informasjon frå pårørande om kva pasienten likar, slik at tillitsskapande tiltak vert målretta. Effekten av tillitsskapande tiltak vert evaluert på pasienttryggleiksmøter. Helsepersonellet opplyser at dei er kjende med plikta til journalføring. Dei dokumenterer ikkje alltid i journalen utfallet av evalueringa som har vore på møta og om det har vore nødvendig med bruk av tvang hos pasienten. Dette er i tråd med funna ved vår gjennomgang av journalar.

Helsefagleg vurdering
Det ligg føre skriftlege rutinar som er kjent for dei tilsette. Under intervju får vi vite at det er tydeleg for alle kven som skal gjere dei helsefaglege vurderingane og vilkåra som må ligge til grunn for å kunne nytte tvang. Dei tilsette har fått opplæring om dette.

Det er opplyst at helsefaglege vurderingar blir gjort, men ved gjennomgang av journalar finn vi ikkje at den helsefaglege vurderinga alltid er dokumentert når pasienten har gjort motstand mot helsehjelpa. Forskjellen mellom bruk av tvang etter psykisk helsevernlova og pasient- og brukarrettslova kapittel 4A er kjent for dei som skal gjere dei helsefaglege vurderingane.

Leiing og styring
Før tilsynet fekk vi tilsendt styrande dokument for Ulset sykehjem og ei skildring av praksis. Under intervju fekk vi vite at leiinga følgjer med på om det er samsvar mellom prosedyrar og praksis, mellom anna ved rutinemessig å lese journalnotat. Avdelingssjukepleiar deltek på rapporten om morgonen, på pasientsikkerheitsmøta/tavlemøta og refleksjonsmøta.

Ho kan her avdekke eventuelle risikoområde og klare opp eventuelle mistydingar som kan oppstå på grunn av kulturskilnader. På møta vert tema som til dømes tillitsskapande tiltak belyst. Dette blei opplyst under intervjua.

Det er jamlege møte mellom avdelingsleiarar og einingsleiar. Rutinane vert evaluert og korrigert når det er nødvendig. Dei tilsette har fått opplæring om 4A-regelverket i fleire samanhengar, seinast våren 2019. Leiinga har oversikt over kven som har gjennomført opplæring.

Sjukeheimen brukar journalsystema GBD og Profil. Det er utarbeidd skriftlege rutinar for journalføringa i dei to systema og desse er kjende for dei tilsette.

Dei tilsette kan melde avvik i BK-kvalitet og i GBD. Under intervju høyrde vi at dei tilsette er kjende med avvikssystema og kva som skal meldast kvar. Leiinga følgjer opp avvika, og dei som har meldt avvik får tilbakemelding. Avvika blir mellom anna brukt for å avdekke område som kan svikte og gir grunnlag for kva som blir ført opp som risikoområdet på pasienttryggleikstavla. Under intervjua fekk vi vite at det ikkje er klart for alle tilsette kva som skal meldast som avvik på området 4A.

I intervju vert betre dokumentasjon og meir tid til tillitsskapande tiltak trekt fram som forbetringspunkt.

Fylkesmannen hadde i 2019 fram til dato for tilsynet fått tilsendt kopi av fire vedtak etter 4A og i 2018 sju vedtak, frå Ulset sykehjem.

Vi gjekk gjennom 20 pasientjournalar for siste halvåret før tilsynet ved avdelinga der tilsynet blei gjennomført. Funna er lista opp i skjemaet nedanfor:

Tabellen viser at av dei 20 journalane vi gjekk gjennom var det dokumentert at 13 pasientar hadde kognitiv svikt og at 13 pasientar hadde gjort motstand mot å få helsehjelp. I ein journal fann vi at det var gitt somatisk helsehjelp med tvang. For dei 13 pasientane som gjorde motstand mot helsehjelp fann vi at samtykkekompetansevurdering var gjort i eitt tilfelle.

I 9 av dei 13 journalane der pasienten hadde gjort motstand mot helsehjelp, var det dokumentert forsøk på tillitsskapande tiltak for å unngå å gi helsehjelpa med tvang. Det var gjort helsefagleg vurdering av om helsehjelpa skulle bli gitt med tvang hos 4 av dei 13 pasientane som gjorde motstand.

I forkant av tilsynet blei det sendt brev til pasientar og pårørande på post 3 med tilbod om å komme med innspel innanfor tilsynstema til Fylkesmannen. Vi fekk ingen tilbakemelding frå pårørande.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgivinga stiller krav til systematisk leiing og styring for å sikre forsvarlege helse- og omsorgstenester. Det er eit leiaransvar å sørge for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt.

Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på om tenestene er forsvarlege og i tråd med helselovgivinga, og om styringssystemet er egna til å ivareta dette.

Formålet med 4A om å gi nødvendig somatisk helsehjelp og førebygge og redusere bruk av tvang stiller krav til at helsepersonellet kjenner reglane som gjeld og kva desse betyr i praksis.

Undersøkingane våre viser at dei tilsette har fått opplæring om regelverket og i rutinar for 4A. Det er frå leiinga si side lagt vekt på at helsepersonell skal ha ein så lik praksis som mogeleg overfor pasientane. Helsepersonell skildra i intervjua praksis tilnærma likt, og dei veit kva oppgåver den enkelte har når pasientar gjer motstand mot helsehjelp. Det er klart kven som kan gjere vedtak etter 4A.

Vi vurderer at pasientar som gjer motstand mot helsehjelp vert følgd opp i tråd med krava i regelverket, men sjølv om vurderingar vert gjort, er delar av kommunikasjonen om pasienten munnleg, utan at vurderingar og avgjerder blir dokumentert i journalen. Vi meiner at det er rom for forbetring på dette området. Dette gjeld også for melding av avvik. Sidan det er uklårt for helsepersonell kva som skal meldast som avvik på området 4A, er det ein risiko for at eventuelle avvik ikkje blir melde. Dette kan medføre at leiinga ikkje får fange opp område med fare for svikt gjennom dei etablerte avvikssystema.

Avdelingsleiar og einingsleiar er likevel tett på helsepersonellet, følgjer rutinemessig med på refleksjonar og diskusjonar som gjeld enkeltpasientar, gjer stikkprøver i journal og undersøker om det er samsvar mellom rutinar på 4A-området og praksis. Vår vurdering er at dette, i kombinasjon med at det er utarbeidd styrande dokument, gjer at leiinga har sørga for at det er rammer som gjer at det ikkje er tilfeldig og opp til kvart helsepersonell korleis helsehjelpa blir utført, men at gjeldande retningsliner og praksis blir følgd.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Det vart ikkje avdekka brot på lov eller forskrift innanfor tilsynstemaet.

Tilsynet er avslutta.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Beate Tollefsen
seniorrådgjevar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:

Statens helsetilsyn

Ulset sykehjem Salhusvegen 20 5131 NYBORG, Att. einingsleiar Marit Wolfe

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 04.03.2019. Tilsynet blei gjennomført ved Ulset sykehjem post 3. Fylkesmannen innleia tilsynet med eit informasjonsmøte 24.04.2019. Funn frå tilsynet vart presentert på eit oppsummeringsmøte 25.04.2019.

Vi har gått gjennom dokumenta vi fekk tilsendt på førehand, og som vi fekk utdelt under tilsynet. Desse dokumenta vart gjennomgått:

• Etat for sykehjem Bergen kommune, Her er våre mål
• Oppgave- og rapportmal for lokale, etatenes og sentralt kvalitetsutvalg, Byrådsavdelingen for helse og omsorg 4A
• Handlingsplan for Ulset sykehjem 2018-2019
• Prosedyre for Ulset sykehjem som omfatter: Vurdering av samtykkekompetanse og helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp. Jf. Pasient- og brukerrettighetsloven kap.
• Stillingsbeskrivelse for: institusjonssjef, sykepleier, helsefagarbeider, fagsykepleier, avdelingssykepleier, assistent/pleiemedhjelper.
• Organisasjonskart på Ulset sykehjem 2019
• Årsrapport 2018 Bergen kommune, Ulset sykehjem
• Årshjul Ulset sykehjem 2019
• Undervisningsuke Ulset sykehjem uke 14
• Prosedyre for journalføring i sykehjemmene som bruker GBD
• Oversikt over ansatte på Ulset 03.2019
• Grunnleggende behov/Prosedyre 10a
• Grunnleggende behov/Prosedyre 10
• Ledelse, forankring, rolle
• Referat fra personalmøter i 2019: 01., 30.01., 27.02., 27.03.
• Avvik GBD til april 2019
• Avvik BK Kvalitet
• Internkontroll april 2019
• Stillingsbeskrivelse for institusjonssjef/styrer, sykehjemslege og avdelingsleder/avdelingssykepleier/bogruppeleder (nyleg oppdatert/utarbeidd – har ikkje vore til godkjenning i kvalitetsutval)
• Velkommen som medarbeider ved Ulset sykehjem – fagleder/ass. avdelingssykepleier, nyansatt sykepleier/vernepleier, helsefagarbeider, assistent i helgestilling, lærling,
• Undervisning i etikk 1.2019-
• Handlingsplan for Ulset sykehjem 2019-2021
• HMS – hjul Ulset sykehjem 2019
• Heimesida til Bergen kommune og Ulset sykehjem

Det vart gjennomgått 20 journalar for pasientar som var innlagt ved post 3.

Revisjonsleiar fekk omvising ved Ulset sykehjem og vart mellom anna vist Pasientsikkerhetstavlene, Almenningen og avvikssystemet.

I tabellen under er det ein oversikt over dei som var til intervju og deltakarane på oppsummerande møte under tilsynet:

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen i Vestland deltok:

• Seniorrådgjevar, Astrid Tveit, revisor
• Rådgjevar Katarina Aarsnes, observatør
• Assisterande fylkeslege Ingunn Watsend Erichsen, revisor
• Seniorrådgjevar Beate Tollefsen, revisjonsleiar