Bømlo kommune tilsyn med helsehjelp gitt etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A til pasientar i sjukeheim 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Bømlo kommune, Bømlo bu- og helsesenter 03. og 04. desember 2019. Vi undersøkte om leiinga i kommunen har lagt til rette for at pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang, i samsvar med pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Dette er eit av tilsyna Fylkesmannen i Vestland gjennomfører i 2019.

Fylkesmannens konklusjon:

Det vart ikkje avdekka brot på lov eller forskrift innanfor tilsynstemaet.

Tilsynet er avslutta.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Vi undersøkte om leiinga i kommunen har lagt til rette for at pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang, i samsvar med pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Pasient- og brukarrettslova kapittel 4A (heretter 4A) gir heimel til å kunne gi nødvendig somatisk helsehjelp med tvang til pasientar som ikkje forstår konsekvensane av å motsette seg helsehjelpa. Nødvendig helsehjelp gitt med tvang er eit særleg risikoområde fordi konsekvensane av vurderingar, avgjerder og gjennomføring av helsehjelp med tvang, kan vere store for pasienten. Det kan føre til at det vert utøvd ulovleg tvang eller at pasienten ikkje får nødvendig helsehjelp.

Vi har spesielt undersøkt om:

• pasientens motstand mot helsehjelp vert fanga opp
• pasientens samtykkekompetanse vert vurdert
• tillitsskapande tiltak vert forsøkt før nødvendig helsehjelp vert gitt med tvang
• helsefaglege vurderingar vert gjort før den aktuelle helsehjelpa kan bli gitt med tvang

Tilsynet var avgrensa til å gjelde pasientar i sjukeheim.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstenester, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Tilsynet inneber at Fylkesmannen kontrollerer om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande lover og forskrifter. Nedanfor er ei oversikt over lovgrunnlag og krava som vart lagt til grunn i tilsynet:

• - Lov om pasient- og brukarrettar
• - Lov om kommunale helse- og omsorgstenester
• - Pasientjournallova
• - Forskrift om pasientjournal
• - Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta

Systematisk styring og kvalitetsforbetring
Etter helse- og omsorgstenestelova § 4-2 skal kommunen drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Dette skal inngå som ein del av styringssystemet, jf. helsetilsynslova § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggleiken. Krava i forskriftas §§ 6 til 9 er minimumskrav.

Den som har det overordna ansvaret for verksemda, har også det overordna ansvaret for styringssystemet og for korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krava i helse- og omsorgstenestelovgjevinga.

Kravet til omfang og innhald i styringssystemet og kravet til dokumentasjon, skal vere tilpassa storleiken på verksemda, eigenarten, aktivitetar og risikoforhold og ha nødvendig omfang. Den skriftlege dokumentasjonen skal bidra til at praksis er i samsvar med føringar som er gitt og at lovpålagte krav vert oppfylte. Ved særleg risikofylte oppgåver og oppgåver som sjeldan vert utførte er det større krav til skriftlege rutinar. Rutinane skal vere oppdaterte og kjende for helsepersonellet i verksemda.

Krav til dokumentasjon
Journalen er ein reiskap for helsepersonellet for å sikre at pasienten får forsvarleg helsehjelp. Journalen skal også gi tilsynsmyndigheiter og andre instansar mogelegheit for å etterprøve helsehjelpa som er gitt. Helsepersonell skal dokumentere nødvendige og relevante opplysningar, jf. pasientjournalforskrifta.

Nødvendig helsehjelp
Pasientar har rett til nødvendige helsetenester frå kommunen, jf. pasient- og brukarrettslova § 2-1a andre ledd. Kommunen har plikt til å gi nødvendig helsehjelp, jf. helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c.

Forsvarleg helsehjelp
Helsehjelpa skal vere forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er leiinga i kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestene er forsvarlege i sitt innhald og omfang. For å oppfylle kravet til forsvarleg teneste må kommunen organisere og legge til rette for at helsepersonell kan utøve helsehjelpa på ein forsvarleg måte. Det inneber mellom anna å sørge for tilstrekkeleg bemanning, at helsepersonell har nødvendig kunnskap og ferdigheiter, og at dei har fått tilstrekkeleg opplæring. Det skal også vere tilrettelagt for samarbeid med anna relevant helsepersonell.

Samtykke til helsehjelp
Hovudregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelp, jf. pasient- og brukarrettslova § 4 -1. Dersom pasienten er vurdert til å vere samtykkekompetent, må helsepersonell respektere pasientens avgjerd om å ikkje ta imot helsehjelpa. Helsepersonell må i slike tilfelle forsikre seg om at pasienten har fått tilstrekkeleg informasjon om kva konsekvensar det kan få å takke nei.

Dersom pasienten manglar samtykkekompetanse og ikkje gjer motstand, vil det vere pasient- og brukarrettslova kapittel 4-6 som gir heimel for å yte helsehjelpa.

Det er først når pasienten ikkje har samtykkekompetanse og gjer motstand mot helsehjelpa at helsepersonell må vurdere om vilkåra for å kunne gi helsehjelp med tvang med heimel i 4A, er oppfylte.

For å kunne gi nødvendig helsehjelp med tvang må helsepersonell gjere ei forsvarleg vurdering av pasientens samtykkekompetanse opp mot den konkrete helsehjelpa. Krava er gitt i pasient- og brukarrettslova § 4-3. Det er helsepersonellet som yter helsehjelpa som skal avgjere om pasienten har samtykkekompetanse. Den som er ansvarleg for helsehjelpa skal eventuelt gjere vedtak om tvang etter 4A.

Leiinga i kommunen skal sørge for at tilsette får nødvendig opplæring om vurdering av samtykkekompetanse. Det skal vere avklart og kjent kven som har mynde til å avgjere om pasienten har samtykkekompetanse. Sjå nærare omtale om dette i Helsedirektoratets rundskriv IS-8/2015 og kommentarar til pasient- og brukarrettslova § 4-3.

Helsepersonell skal legge fram avgjerda om manglande samtykkekompetanse for pasienten og pårørande, jf. pasient- og brukarrettslova § 4-3, fjerde ledd.

Dersom pasienten ikkje har pårørande, skal anna kvalifisert helsepersonell bli førelagt avgjerda. Avgjerd om manglande samtykkekompetanse og vurderingar og observasjonar som ligg til grunn for denne, skal gå fram av pasientjournalen.

Motstand mot helsehjelp
Pasientar kan uttrykke motstand ulikt. Motstand kan kome til uttrykk både munnleg og fysisk, til dømes ved blikk, fysisk utagering, tilbaketrekking eller ved å snu seg vekk. Det vert stilt krav til helsepersonell om å kunne tolke eventuell motstand hos pasienten. Leiinga skal sørge for at helsepersonell får opplæring i å avdekke motstand, og gjere dei kjent med rutinane for korleis dei skal følgje opp motstand. Oppfølging av motstand handlar mellom anna om å vurdere behovet for helsehjelp, om at motstanden vert rapportert til leiar og om samarbeid med til dømes pårørande og sjukeheimslege. Helsepersonell skal dokumentere motstand og oppfølginga av denne i pasientjournalen.

Tillitsskapande tiltak
Sjølv om pasienten set seg imot helsehjelpa og helsepersonell vurderer at pasienten ikkje har samtykkekompetanse, skal tillitsskapande tiltak vere prøvd før helsehjelpa kan bli gitt med tvang, med mindre dette er openbert formålslaust, jf. pasient- og brukarrettslova § 4A-3. Formålet med tillitsskapande tiltak er å førebygge og redusere bruk av tvang. Leiinga må sørge for at helsepersonell har høve til å bli godt kjent med pasienten, har tid til å kartlegge årsakene til motstanden og til å prøve ut forskjellige tillitsskapande tiltak. Helsepersonell skal ha fått opplæring i kva tillitsskapande tiltak inneber. Verksemda skal ha rutinar for arbeidet med tillitsskapande tiltak. Tillitsskapande tiltak som er prøvd og effekten av desse skal gå fram av pasientjournalen.

Helsefaglege vurderingar
Etter pasient- og brukarrettslova 4A-3 kan helsepersonell berre gi helsehjelp med tvang dersom manglande helsehjelp kan føre til vesentleg helseskade hos pasienten. Helsepersonellet må gjere ei vurdering av kva konsekvensar det kan få for pasienten dersom helsehjelpa ikkje vert gjennomført. Det er også eit krav om at helsehjelpa må vere nødvendig for å unngå vesentleg helseskade og at dei negative verknadane av tvangstiltaket for pasienten vert vega opp mot dei positive verknadane av helsehjelpa.

Når alle vurderingane ovanfor er gjort skal helsepersonell gjere ei heilskapleg vurdering av om helsehjelpa klårt er det beste for pasienten. I denne vurderinga må pasientens grad av motstand kome fram, og om det er grunn til å tru at pasienten kan få tilbake samtykkekompetansen i nær framtid. Når pasienten gjer motstand mot helsehjelp, ligg terskelen for å gi helsehjelpa mot pasientens vilje høgt. Helsepersonell må dokumentere vurderingar og konklusjonar i pasientjournalen slik at dei er tilgjengelege og kan verte etterprøvd.

4A-vedtak
Dersom pasienten openbart ikkje kan samtykke og tillitsskapande tiltak ikkje fører fram eller er openbart formålslause, må følgjande vilkår vere oppfylt før helsehjelpa kan bli gitt med tvang:

• å unnlate å gi helsehjelp kan gi vesentleg helseskade
• helsehjelpa er nødvendig
• tvangen står i forhold til behovet for helsehjelp
• ei heilskapleg vurdering av at helsehjelpa er den klårt beste løysinga for pasienten

Det må vere avklart og kjent kven som har mynde til å gjere vurderingane og kven som kan gjere vedtak om tvungen helsehjelp etter 4A. Ved tvang som inneber eit alvorleg inngrep for pasienten skal helsepersonell gjere vedtak i samråd med anna kvalifisert helsepersonell.

Det er leiar for dei enkelte einingane sitt ansvar å sørge for at tilsette får opplæring og nødvendig kjennskap til regelverket og kva dette betyr for praksis i den daglege kontakten med pasientane. Leiinga skal sørge for at det er utarbeidd rutinar og skal følgje med på at rutinane vert etterlevd i praksis. Einingsleiar skal også legge til rette for samarbeid mellom legar, leiarar og anna helsepersonell og for rapportering og dokumentasjon.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Bømlo bu- og helsesenter (BBH) har tre avdelingar innanfor same institusjonsbygg; to somatiske langtidsavdelingar med 25 pasientar (post 2) og 34 pasientar (post 1), og ein korttid- og rehabiliteringsavdeling med 12 pasientar (KOR) med kvar sin avdelingsleiar. Under same organisering er Teiglandshagen bufellesskap, ein institusjon med 16 plassar for pasientar med ein demensdiagnose. Teiglandshagen ligg i eit eige bygg om lag 25 kilometer unna. Einingsleiaren rapporterer til kommunalsjef for helse- og omsorg.

Einingsleiar er overordna fagleg ansvarleg for 4A-vedtak. Ved dei to langtidsavdelingane er det ved kvar avdeling to tilsette som har eit meiransvar når det gjeld tvangsvedtak og oppfølging av desse, i tillegg til avdelingssjukepleiar. BBH har to sjukeheimslegar. På post 1 er sjukeheimslegen i permisjon og det er sett inn ein vikar for henne.

Leiinga si styring
Før tilsynet fekk vi tilsendt styrande dokument for BBH og ei skildring av drifta.

BBH har ikkje utarbeida skriftlege prosedyrar for kapittel 4A, men det har utvikla seg ein praksis for korleis tilsette skal handtere situasjonar som fell under kapittel 4A.

4A står ikkje i sjekklista for nytilsette. Dei nytilsette har opplæringsdagar, men dei går ikkje med faste tilsette desse dagane. I september 2018 arrangerte kommunen fagdag i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A med hjelp frå Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Helse Fonna. Temaet var makt og tvang, kva som var tillitsskapande tiltak og dokumentasjon av tvang. Dei har hatt fem undervisningsdagar i perioden oktober-desember 2019 med fokus på dokumentasjon, der journalføring av tema som fell under kapittel 4A har vore diskutert. I medarbeidarsamtalar vert det spurt om det er noko den tilsette er usikker på eller treng opplæring i.

Leiinga følgjer med på praksisen ved å leggje til rette for fleire arenaer der dei tilsette kan diskutere tema, mellom anna i rapport der dei reflekterer rundt aktuelle tema som motstand og tvang. Einingsleiaren tek òg stikkprøver i journal, og har faste møter med avdelingssjukepleiarane. Avdelingssjukepleiaren på posten har ansvar for tre gruppeleiarar som ho har jamlege møte med. Einingsleiaren får invitasjon til møte og deltek i desse. Ho les referat frå dei møta ho ikkje deltek i. Gruppeleiarane har igjen møte med sine grupper.

Avdelingssjukepleiaren deltek i pleiearbeidet viss tilsette er sjuke og er alltid med på legevisitt, noko som gjer at ho kan følgje med på kva praksisen er mellom dei tilsette.

Det er fast personale i kvar gruppe i høge stillingsprosentar som fangar opp om pasientar motset seg helsehjelp over lengre tid. Tilsette rullerer mellom postane slike at dei blir kjende med alle pasientane.

Avvik vert meldt elektronisk eller munnleg. Dei elektroniske avvika går til næraste leiar. Viss ikkje denne leiaren har lukka avvika innan ein frist, går det vidare til neste leiar. Einingsleiar og kommunalsjef har tilgang til alle avvika og kan sjå i systemet kva avvik som er lest. Den tilsette som har meldt avviket, får tilbakemelding. Ved gjentekne avvik vert desse diskutert i møte. Dei tilsette seier i intervju at dei veit korleis dei skal melde avvik, men nokre usikre på kva som er eit avvik på området for 4A. Vi fekk tilsendt eitt avvik frå den siste perioden som gjaldt tvang.

Legen er nyutdanna og har god oppfølging frå ulike rettleiarar, mellom anna kommunelegen som også er sjukeheimslege (i permisjon).

Det er utpeikt primærkontakt for kvar pasient.

Motstand
I intervju fekk vi opplyst at dei tilsette var kjende med korleis motstand kan komme til uttrykk. Dersom det er vanskeleg å avgjere om ein pasient motset seg helsehjelp, vert dette diskutert med andre tilsette og på rapport. Det vert også teken opp på legevisitt om ein pasient motset seg helsehjelp. Dei tilsette gir i intervju uttrykk for at dei har tilnærma lika oppfatning av kva motstand og tvang er. Det er kjent kven som har ansvar for å identifisere motstand og korleis eventuell motstand skal bli rapportert og følgd opp. Vi finn journalføring av motstand i journalar.

Samtykkekompetanse
Det var klårt for dei som vart intervjua kven som skulle vurdere samtykkekompetansen når pasienten gjer motstand mot helsehjelpa. Det kom fram i intervju at dei tilsette ikkje alltid er bevisst på at dei gjer ei samtykkekompetansevurdering, men at dei gjer det ubevisst i vurderinga av om dei skal gi helsehjelp til ein pasient som motset seg det. Når ein pasient motset seg helsehjelpa og det er mistanke om at han eller ho ikkje har samtykkekompetanse og kan få vesentleg helseskade viss hjelpa uteblir, vert dette teken opp med sjukepleiar eller lege. Ved vår journalgjennomgang fann vi spor av generelle samtykkekompetansevurderingar og samtykkekompetansevurderingar i samband med konkret helsehjelp.

Tillitsskapande tiltak
Bruk av tillitsskapande tiltak er kjent og praktisert av dei tilsette. Vi høyrde i intervjua at dei tilsette legg stor vekt på bruk av tillitsskapande tiltak for å unngå bruk av tvang, og at erfaringa er at bruk av tillitsskapande tiltak som regel fører fram. I intervju fekk vi opplyst at tiltaka vert tilpassa den einskilde pasient og at dei tilsette spør pårørande om kva som fungerer. Pasientane kjem ofte til posten frå KOR, og pasientane er difor kjent for tilsette på BBH frå før. Då kan dei tilsette på dei ulike avdelingane få informasjon om pasienten frå KOR. Vi ser også at det står samandrag lett tilgjengeleg i fleire journalar som seier noko om pasienten sin bakgrunn. Bruk av tillitsskapande tiltak vert prioritert av dei tilsette i arbeidet med pasientane. Ved journalgjennomgang finn vi dokumentert bruk av tillitsskapande tiltak og kva effekt dei har hatt.

Helsefagleg vurdering
I intervju går det fram at det er kjent for dei tilsette kven som skal gjere helsefaglege vurderingar, og at det er lege som gjer dei helsefaglege vurderingane av pasientar som er i grenseland mellom somatikk og psykiatri. Når den helsefaglege vurderinga er gjort vert det gjort ei heilskapleg vurdering av pasienten og tvangsbruken.

Journalgjennomgang
Vi gjekk gjennom journalnotat frå siste halvåret før tilsynet for 20 pasientar. Ingen pasientar hadde 4A – vedtak.

I forkant av tilsynet vart det sendt brev til pasientar og pårørande på avdelinga med tilbod om å komme med innspel til tilsynstema. Vi fekk ingen skriftlege tilbakemeldingar.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgivinga stiller krav til systematisk leiing og styring for å sikre forsvarlege helse- og omsorgstenester. Det er eit leiaransvar å sørge for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt.

Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet, for å følgje med på om tenestene er forsvarlege og i tråd med helselovgivinga, og om styringssystemet er egna til å ivareta dette.

Formålet med 4A om å gi nødvendig somatisk helsehjelp og førebygge og redusere bruk av tvang stiller krav til at helsepersonellet kjenner reglane som gjeld og kva desse betyr i praksis.

Undersøkingane våre viser at dei tilsette har fått noko opplæring om regelverket og i praksis for 4A. Helsepersonell skildra i intervjua praksis tilnærma likt, og dei veit kva oppgåver den enkelte har når pasientar gjer motstand mot helsehjelp. Det er klart kven som kan gjere vedtak etter 4A.

Vi vurderer at pasientar som gjer motstand mot helsehjelp vert følgd opp i tråd med krava i regelverket, men at ikkje alle vurderingar og avgjerder blir dokumentert i journalen. Vi meiner at det er rom for forbetring på dette området. Dette gjeld også for melding av avvik. Sidan det er uklårt for helsepersonell kva som skal meldast som avvik på området 4A, er det ein risiko for at eventuelle avvik ikkje blir melde. Dette kan medføre at leiinga ikkje får fange opp område med fare for svikt gjennom dei etablerte avvikssystema.

Tenesta har ikkje ein skriftleg prosedyre for 4A, noko som det heller ikkje er eit krav om. Men på eit komplisert område der mange helsepersonell har ulike oppgåver, kan det vere nyttig å ha skriftleggjort praksis for å sikre at alle veit kvar dei kan finne informasjon om kva dei skal gjere i situasjonar der pasientar motset seg helsehjelp.

Avdelingsleiar og einingsleiar er tett på helsepersonellet og er informert om pasientar som motset seg helsehjelp. Avdelingsleiar deltek på alle rapportar og legevisitt, og einingsleiar deltek på avdelingsmøte.

Leiinga kan også avdekke ulikskap mellom rutinar og praksis når dei gjer stikkprøver i journal og deltek på møte der pasientar og motstand mot helsehjelp blir diskutert. Avdelingsleiar som melder til einingsleiar ser også korleis praksis er ved å delta i pasientretta arbeid sjølv og på legevisitt. Dette gjer at leiinga har sørga for at det er rammer som gjer at det ikkje er tilfeldig og opp til kvart helsepersonell korleis helsehjelpa blir utført. På denne måten sikrar leiinga at pasientar utan samtykkekompetanse, som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Konklusjon:
Det vart ikkje avdekka brot på lov eller forskrift innanfor tilsynstemaet.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Beate Tollefsen
seniorrådgjevar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsyn vart sendt 07.10.2019

Tilsynet vart gjennomført ved Bømlo bu- og helsesenter, og innleia med eit kort informasjonsmøte 03.12.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 04.12.2019.

Vi har gått gjennom dokument vi fekk tilsendt på førehand, og dokument vi fekk utdelt under tilsynet.

Desse dokumenta vart gått gjennom:

• Organisasjonskart over institusjonen
• Oversikt over tilsette
• Stillingsbeskriving verksemdsleiar
• Stillingsbeskriving avdelingssjukepleiar
• Stillingsbeskriving sjukepleiar
• Stillingsbeskriving helsefagarbeidar/hjelpepleiar
• Namn på sjukeheimslegar og overordna fagleg ansvarleg
• Prosedyre for innkomstsamtale/årskontroll
• Skjema for datasamling og bakgrunnsopplysingar
• Oversikt over gjennomført opplæring etter kapittel 4A
• Oversikt over internundervisning om dokumentasjon
• Låserutinar
• Avvik
• Velkomen til etisk refleksjon
• Opplæringsskjema for nytilsette ved BBH
• Kvalitetshandbok Bømlo bu- og Helsesenter

Vi har gått gjennom 20 journalar for pasientar på post 1.

Revisjonsleiar fekk omvising på BBH.

I tabellen under er ein oversikt over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå Fylkesmannen i Vestland:

• seniorrådgjevar, Beate Tollefsen, revisjonsleiar
• rådgjevar, Mariken Wedervang, revisor
• rådgjevar Katarina Aarsnes, revisor
• rådgjevar Pernille Grøndal Ekornrud, observatør