Rapport frå tilsyn med rettstryggleik ved bruk av tvang overfor personar med utviklingshemming i Bremanger kommune 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Bremanger kommune 3. og 4. september 2019. Vi undersøkte om kommunen sikrar at det blir lagt til rette for tenesteyting til personar med utviklingshemming med minst mogleg bruk av tvang og makt, og om nødvendig bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi særleg merksemd på om det er gitt nødvendig rettleiing og opplæring av tilsette i reglane om bruk av tvang.

Tilsynet er eit av Fylkesmannen i Vestland sine planlagde tilsyn i 2019.

Under tilsynet blei det ikkje avdekka brot på krav i lov eller forskrift innanfor det kontrollerte området.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som blei undersøkt i tilsynet.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom si leiing og styring av tenestene. Revisjonen omfatta å undersøke om:

• Kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• Tiltaka blir følgt opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• Tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og ved andre undersøkingar.

Rapporten handlar om lovbrot og merknader som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som blei lagt til grunn i tilsynet.

Tilsynet har undersøkt om kommunen utfører, styrar og forbetrar tenesteytinga til personar med utviklingshemming slik at:

• Den skjer med minst mogleg bruk av tvang og makt
• Nødvendig bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9

Under tilsynet hadde vi eit særskild fokus på om det er gitt nødvendig rettleiing og opplæring til tilsette i reglane om bruk av tvang og makt.

Systematisk styring og kvalitetsforbetring

Helse- og omsorgstenesta skal være forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at tenesta er forsvarleg i innhald og omfang.

For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve si verksemd forsvarleg. Det inneber blant anna å sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse, og gi nødvendig opplæring.

Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 pålegg kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og brukartryggleik. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynsloven § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta brukartryggleiken. Den som har det overordna ansvaret for verksemda har og det overordna ansvaret for styringssystemet. Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgslovgivinga. Styringssystemet, jf. pliktene i forskrift §§ 6 til 9 skal vere tilpassa verksemda sin eigenart, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig. Basert på krava ovanfor, må blant anna dette kunne ventast av ei forsvarleg teneste:

• Leiinga sørgjer for at fordeling av ansvar og oppgåver er avklart, og at tilsette i tenesta har nødvendig fagleg kompetanse
• Leiinga følgjer med på at rutinane fungerer og blir følgt, og gjer nødvendige korrigerande tiltak når det blir meldt om feil, manglar eller uønskte hendingar
• Leiinga har oversikt over områder i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, behandling av avvik og at det blir arbeidd systematisk med kvalitetsforbetring og brukartryggleik

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her blir det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Rådmann styrer tenesta i linje til kommunalsjef helse og omsorg og driftssjef Open omsorg ytre og driftssjef Open omsorg indre. Driftssjefane har det overordna faglege ansvaret for tenestene innanfor sitt geografiske område. Bremanger kommune gir tenester til sju personar med utviklingshemming i Open omsorg ytre (seks personar i Hogslia omsorgsbustader og ein person i eiga bustad) og fem personar i Open omsorg indre (tre personar i Haugane samlokaliserte bustader og to i eiga bustad). Kvar eining har tilsett fagleg leiar i 100 prosent stilling, som har det daglege ansvaret for kvalitet og koordinering av tenester. Under kommunalsjef ligg og Aktiv jobb som yt tenester i to avdelingar. Tilsynet omfatta tenester til personar i Open omsorg ytre og Open omsorg indre.

Tilsette rapporterer dagleg i Profil og fagleiar held seg oppdatert gjennom dagleg lesing av rapportane. Kommunen har skriftleggjort kven som har ansvar for kva og dette er kjent for dei tilsette. I tillegg til personalmøte er det jamleg eigne gruppemøte/teammøter der ein går gjennom tenestene til kvar tenestemottakar.

I ein av einingane har dei i tillegg tavlemøter kvar dag der ein har fokus på re-opplæring og dilemma i kvardagen.

Kommunen har opplæringsrutinar for nytilsette der tvang/makt og gjennomgang av kapittel 9 inngår. I tillegg har tenestemottakarane ein eigen opplæringsperm/rutineperm som nytilsette skal signere i når opplæring er gjennomført.

I 2017 fullførte 32 av 35 påmeldte Mitt Livs ABC perm, og kommunen har planlagt oppstart av perm 2 hausten 2019.

Kommune har fatta vedtak om bruk av tvang og makt mot ein tenestemottakar og sendt fylkesmannen for overprøving. Det blei opplyst i intervju at, etter ei ny vurdering var det konkludert med at, tiltaket ikkje skulle tas i bruk før ytterlegare andre løysingar er prøvd ut. I tillegg fekk vi informasjon om nokre situasjonar/praksis som diskuterast jamleg opp mot reglane i kapittel 9.

Overordna fagleg ansvarleg blir halden orientert gjennom jamlege møter med fagleiar og månadlege møter i kvalitetsutvalet. Her går ein og gjennom avvik som blir rapportert i Kvalitetslosen.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgivinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre at kommunar rettar seg etter lova når det gjeld bruk av tvang og makt mot personar med utviklingshemming. Det er eit leiaransvar å sørgje for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt. Leiinga har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på om tenesta er forsvarleg og i tråd med helselovgivinga, og om styringssystemet er egna til å ivareta dette.

Ut frå dokumenta vi har fått tilsendt og informasjon frå intervju, vurderer Fylkesmannen at kommunen har eit system for å følgje med på om tenesta er forsvarleg og i tråd med lovgivinga.

På bakgrunn av tilsendte rutinar og informasjon om plan for vidare opplæring av dei tilsette i reglane om tvang og makt, vurderer vi at kommunen har lagt til rette for systematisk opplæring av dei tilsette i reglane om bruk av tvang.

Under tilsynet høyrer vi om situasjonar/praksis som jamleg må vurderast opp mot reglane i kapittel 9, men som vi på bakgrunn av det vi har høyrt og lest ikkje kan konkludere med er tvangsbruk på noverande tidspunkt.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Under tilsynet blei det ikkje avdekka brot på krav i lov eller forskrift innanfor det kontrollerte området.

Med helsing

Helga Arionsen
fylkeslege

Torill Vebenstad
seniorrådgjevar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Bremanger kommune v/Hege Rosvoll

Statens helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet blei gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet blei sendt 24.06.2019.

Opplysningar som vi hadde bedt om blei mottatt 27.06, 07.08 og 27.08.2019.

Endeleg program blei sendt ut 21.08.2019.

Fire tenestemottakarar blei intervjua i samband med tilsynet.

Tilsynet blei gjennomført ved Bremanger kommune Open omsorg ytre og indre, og innleia med eit kort informasjonsmøte 03.09.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn blei halde 04.09.2019.

Utkast til rapport blei sendt ut 23.09.2019. Tilbakemelding frå Bremanger kommune blei mottatt 07.10.2019. Endeleg rapport er korrigert i tråd med tilbakemeldinga.

Ein del dokument blei tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument blei overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument blei gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Oversikt over tilsette
• Oversikt over tenestestader
• Delegasjonsreglement
• Planer for opplæring tilsette
• Mal for skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner
• Opplæringsplan i høve tvang og makt
• Oversikt over deltakarar Mitt livs ABC perm 1
• Prosedyre for avviksmelding
• Definisjon av avvik og varsling
• Årshjul vernerunde, personalmøte og gruppemøte/teammøte
• Oversikt over ansvarsfordeling fagleiar, vernepleiar/sjukepleiar og gruppa generelt
• Ulike stillingsbeskrivinger
• Leiaravtale kommunalsjef helse og omsorg

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som blei intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• seniorrådgjevar, Marta Havre, Fylkesmannen i Vestland, revisor
• rådgjevar, Sol Oma Haugstvedt, Fylkesmannen i Vestland, revisor
• seniorrådgjevar, Torill Vebenstad, Fylkesmannen i Vestland, revisjonsleiar