Rapport frå tilsyn med Eidfjord kommune, Eidfjord bygdaheim 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Eidfjord kommune Eidfjord bygdaheim 16. og 17. oktober 2019. Vi undersøkte om leiinga i kommunen har lagt til rette for at pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang, i samsvar med pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Dette er eit av dei planlagde tilsyna Fylkesmannen i Vestland gjennomfører i 2019.

Fylkesmannens konklusjon:

Det vart ikkje avdekka brot på lov eller forskrift innanfor tilsynstema.

Tilsynet er avslutta.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Vi undersøkte om leiinga i kommunen har lagt til rette for at pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang, i samsvar med pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Pasient- og brukarrettslova kapittel 4A (heretter 4A) gir heimel til å kunne gi nødvendig somatisk helsehjelp med tvang til pasientar som ikkje forstår konsekvensane av å motsette seg helsehjelpa. Nødvendig helsehjelp gitt med tvang er eit særleg risikoområde fordi konsekvensane av vurderingar, avgjerder og gjennomføring av helsehjelp med tvang, kan vere store for pasienten. Det kan føre til at det vert utøvd ulovleg tvang eller at pasienten ikkje får nødvendig helsehjelp.

Vi har spesielt undersøkt om:

• pasientens motstand mot helsehjelp vert fanga opp
• pasientens samtykkekompetanse vert vurdert
• tillitsskapande tiltak vert forsøkt før nødvendig helsehjelp vert gitt med tvang
• helsefaglege vurderingar vert gjort før den aktuelle helsehjelpa kan bli gitt med tvang

Tilsynet var avgrensa til å gjelde pasientar i sjukeheim.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstenester, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Tilsynet inneber at Fylkesmannen kontrollerer om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande lover og forskrifter. Nedanfor er ei oversikt over lovgrunnlag og krava som vart lagt til grunn i tilsynet:

• Lov om pasient- og brukarrettar
• Lov om kommunale helse- og omsorgstenester
• Pasientjournallova
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta

Systematisk styring og kvalitetsforbetring
Etter helse- og omsorgstenestelova § 4-2 skal kommunen drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Dette skal inngå som ein del av styringssystemet, jf.helsetilsynslova § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggleiken. Krava i forskriftas §§ 6 til 9 er minimumskrav.

Den som har det overordna ansvaret for verksemda, har også det overordna ansvaret for styringssystemet og for korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krava i helse- og omsorgstenestelovgjevinga.

Kravet til omfang og innhald i styringssystemet og kravet til dokumentasjon, skal vere tilpassa storleiken på verksemda, eigenarten, aktivitetar og risikoforhold og ha nødvendig omfang. Den skriftlege dokumentasjonen skal bidra til at praksis er i samsvar med føringar som er gitt og at lovpålagte krav vert oppfylte. Ved særleg risikofylte oppgåver og oppgåver som sjeldan vert utførte er det større krav til skriftlege rutinar. Rutinane skal vere oppdaterte og kjende for helsepersonellet i verksemda.

Krav til dokumentasjon
Journalen er ein reiskap for helsepersonellet for å sikre at pasienten får forsvarleg helsehjelp. Journalen skal også gi tilsynsmyndigheiter og andre instansar mogelegheit for å etterprøve helsehjelpa som er gitt. Helsepersonell skal dokumentere nødvendige og relevante opplysningar, jf. pasientjournalforskrifta.

Nødvendig helsehjelp
Pasientar har rett til nødvendige helsetenester frå kommunen, jf. pasient- og brukarrettslova § 2-1a andre ledd. Kommunen har plikt til å gi nødvendig helsehjelp, jf. helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c.

Forsvarleg helsehjelp
Helsehjelpa skal vere forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er leiinga i kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestene er forsvarlege i sitt innhald og omfang. For å oppfylle kravet til forsvarleg teneste må kommunen organisere og legge til rette for at helsepersonell kan utøve helsehjelpa på ein forsvarleg måte. Det inneber mellom anna å sørge for tilstrekkeleg bemanning, at helsepersonell har nødvendig kunnskap og ferdigheiter, og at dei har fått tilstrekkeleg opplæring. Det skal også vere tilrettelagt for samarbeid med anna relevant helsepersonell.

Samtykke til helsehjelp
Hovudregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelp, jf. pasient- og brukarrettslova § 4 -1. Dersom pasienten er vurdert til å vere samtykkekompetent, må helsepersonell respektere pasientens avgjerd om å ikkje ta imot helsehjelpa. Helsepersonell må i slike tilfelle forsikre seg om at pasienten har fått tilstrekkeleg informasjon om kva konsekvensar det kan få å takke nei.

Dersom pasienten manglar samtykkekompetanse og ikkje gjer motstand, vil det vere pasient- og brukarrettslova kapittel 4-6 som gir heimel for å yte helsehjelpa.

Det er først når pasienten ikkje har samtykkekompetanse og gjer motstand mot helsehjelpa at helsepersonell må vurdere om vilkåra for å kunne gi helsehjelp med tvang med heimel i 4A, er oppfylte.

For å kunne gi nødvendig helsehjelp med tvang må helsepersonell gjere ei forsvarleg vurdering av pasientens samtykkekompetanse opp mot den konkrete helsehjelpa. Krava er gitt i pasient- og brukarrettslova § 4-3. Det er helsepersonellet som yter helsehjelpa som skal avgjere om pasienten har samtykkekompetanse. Den som er ansvarleg for helsehjelpa skal eventuelt gjere vedtak om tvang etter 4A.

Leiinga i kommunen skal sørge for at tilsette får nødvendig opplæring om vurdering av samtykkekompetanse. Det skal vere avklart og kjent kven som har mynde til å avgjere om pasienten har samtykkekompetanse. Sjå nærare omtale om dette i Helsedirektoratets rundskriv IS-8/2015 og kommentarar til pasient- og brukarrettslova § 4-3.

Helsepersonell skal legge fram avgjerda om manglande samtykkekompetanse for pasienten og pårørande, jf. pasient- og brukarrettslova § 4-3, fjerde ledd. Dersom pasienten ikkje har pårørande, skal anna kvalifisert helsepersonell bli førelagt avgjerda. Avgjerd om manglande samtykkekompetanse og vurderingar og observasjonar som ligg til grunn for denne, skal gå fram av pasientjournalen.

Motstand mot helsehjelp
Pasientar kan uttrykke motstand ulikt. Motstand kan kome til uttrykk både munnleg og fysisk, til dømes ved blikk, fysisk utagering, tilbaketrekking eller ved å snu seg vekk. Det vert stilt krav til helsepersonell om å kunne tolke eventuell motstand hos pasienten. Leiinga skal sørge for at helsepersonell får opplæring i å avdekke motstand, og gjere dei kjent med rutinane for korleis dei skal følgje opp motstand. Oppfølging av motstand handlar mellom anna om å vurdere behovet for helsehjelp, om at motstanden vert rapportert til leiar og om samarbeid med til dømes pårørande og sjukeheimslege. Helsepersonell skal dokumentere motstand og oppfølginga av denne i pasientjournalen.

Tillitsskapande tiltak
Sjølv om pasienten set seg imot helsehjelpa og helsepersonell vurderer at pasienten ikkje har samtykkekompetanse, skal tillitsskapande tiltak vere prøvd før helsehjelpa kan bli gitt med tvang, med mindre dette er openbert formålslaust, jf. pasient- og brukarrettslova § 4A-3. Formålet med tillitsskapande tiltak er å førebygge og redusere bruk av tvang. Leiinga må sørge for at helsepersonell har høve til å bli godt kjent med pasienten, har tid til å kartlegge årsakene til motstanden og til å prøve ut forskjellige tillitsskapande tiltak. Helsepersonell skal ha fått opplæring i kva tillitsskapande tiltak inneber. Verksemda skal ha rutinar for arbeidet med tillitsskapande tiltak. Tillitsskapande tiltak som er prøvd og effekten av desse skal gå fram av pasientjournalen.

Helsefaglege vurderingar
Etter pasient- og brukarrettslova 4A-3 kan helsepersonell berre gi helsehjelp med tvang dersom manglande helsehjelp kan føre til vesentleg helseskade hos pasienten. Helsepersonellet må gjere ei vurdering av kva konsekvensar det kan få for pasienten dersom helsehjelpa ikkje vert gjennomført. Det er også eit krav om at helsehjelpa må vere nødvendig for å unngå vesentleg helseskade og at dei negative verknadane av tvangstiltaket for pasienten vert vega opp mot dei positive verknadane av helsehjelpa.

Når alle vurderingane ovanfor er gjort skal helsepersonell gjere ei heilskapleg vurdering av om helsehjelpa klårt er det beste for pasienten. I denne vurderinga må pasientens grad av motstand kome fram, og om det er grunn til å tru at pasienten kan få tilbake samtykkekompetansen i nær framtid. Når pasienten gjer motstand mot helsehjelp, ligg terskelen for å gi helsehjelpa mot pasientens vilje høgt. Helsepersonell må dokumentere vurderingar og konklusjonar i pasientjournalen slik at dei er tilgjengelege og kan verte etterprøvd.

4A-vedtak
Dersom pasienten openbart ikkje kan samtykke og tillitsskapande tiltak ikkje fører fram eller er openbart formålslause, må følgjande vilkår vere oppfylt før helsehjelpa kan bli gitt med tvang:
   å unnlate å gi helsehjelp kan gi vesentleg helseskade helsehjelpa er nødvendig
   tvangen står i forhold til behovet for helsehjelp
   ei heilskapleg vurdering av at helsehjelpa er den klårt beste løysinga for pasienten

Det må vere avklart og kjent kven som har mynde til å gjere vurderingane og kven som kan gjere vedtak om tvungen helsehjelp etter 4A. Ved tvang som inneber eit alvorleg inngrep for pasienten skal helsepersonell gjere vedtak i samråd med anna kvalifisert helsepersonell.

Det er leiar for dei enkelte einingane sitt ansvar å sørge for at tilsette får opplæring og nødvendig kjennskap til regelverket og kva dette betyr for praksis i den daglege kontakten med pasientane. Leiinga skal sørge for at det er utarbeidd rutinar og skal følgje med på at rutinane vert etterlevd i praksis. Einingsleiar skal også legge til rette for samarbeid mellom legar, leiarar og anna helsepersonell og for rapportering og dokumentasjon.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Pleie- og omsorgstenesta i Eidfjord kommune består av følgjande avdelingar: heimetenesta, aktivitetsavdelinga, kjøken og somatisk og dementavdeling. Det er ein avdelingsleiar for kvar av desse avdelingane. Assisterande avdelingsleiar har det daglege ansvaret for dementavdelinga. På dementavdelinga er det seks plassar. På somatisk avdeling er det to fløyer med plass til sju pasientar på kvar fløy. Fløyene vert drifta som ei avdeling. Sjukeheimen er ny og vart teken i bruk 3. januar 2019. Det er ti omsorgsbustader knytt til sjukeheimen, som skal står ferdige 1. desember 2019.

Tilsynet vart gjennomført på sjukeheimen.

Einingsleiar har det overordna faglege og administrative ansvaret for pleie- og omsorgstenesta. Ho har tidlegare rapportert til rådmannen i faste møte. Kommunen er under omorganisering og einingsleiarane skal framover rapportere til kommunalsjefar. Pleie- og omsorg skal sortere under Oppvekst, og einingsleiarstillinga vert sannsynlegvis omdefinert frå sommaren 2020. Einingsleiar for pleie- og omsorgstenesta er fungerande einingsleiar i denne mellomperioden.

Sjukeheimslegen slutta i september 2019. Ein tidlegare sjukeheimslege er vikar til ny lege vert tilsett. Han er på sjukeheimen to dagar i veka, og er tilgjengeleg på telefon når han ikkje er på sjukeheimen.

Leiinga si styring
Før tilsynet fekk vi tilsendt styrande dokument for Eidfjord bygdaheim og ei skildring av drifta. Sjukepleiarane vert involvert i utarbeidinga av prosedyrar, før prosedyrane vert diskutert på avdelingsleiarmøte. Det er avdelingsleiar som har ansvar for å informere dei tilsette når prosedyrane vert oppdaterte. Leiinga laga ein prosedyre som gjaldt kapittel 4A i 2016, då dei trefte på problematikken dagleg. Den gong måtte alt personale kvittere på at dei hadde lese prosedyren.

Prosedyren ligg i Kvalitetssikringspermen på vaktrommet. Kvar tilsett må kvittere ein gong i året på at dei har lese prosedyrane. I samband med tilsynet har dei arbeida med 4A.

Leiinga følgjer med på at prosedyrane er lest og forstått, mellom anna ved at leiinga deltek i alle rapportar, tek opp problemstillingar i etisk refleksjonsmøte ein gong i veka og les journalar.

Kvalitetspermen, som går inn som ein del av det nytilsette skal gjennomgå, innheld prosedyren om 4A. Nytilsette har opplæringsdagar, men dei går ikkje med faste tilsette desse dagane. I intervju kom det fram at det er sjukepleiarane som har ansvar for opplæringa av legane.

HMS-avvik vert meldt skriftleg på papir. Avvik på pasient vert ført i journal. Desse går til næraste leiar. Det kom fram i intervjua at avvik også vert meldt munnleg. På sjukepleiarmøte, avdelingsleiarmøte og tavlemøte vert avvik tekne opp. Den tilsette som har meldt avviket, får tilbakemelding på melde avvik viss det er føremålstenleg. Ved gjentekne avvik vert desse diskutert i refleksjonsmøte.

Det går fram av den skriftlege prosedyren om 4A at dei tilsette skal melde avvik viss prosedyren ikkje vert følgd. Ved gjennomgang av avvik for 2019 fann vi to avvik på området 4A. Dei tilsette opplyser i intervju at det ikkje er klårt kva som er å rekne som avvik på området 4A.

Leiinga har innført pasienttryggleikstavler, som mellom anna viser risikoområde for kvar pasient og kva helsepersonell spesielt skal følgje opp. Spesielle problemstillingar vert teken opp og diskutert på tavlemøta, i rapport og i etisk refleksjon.

Einingsleiar deltek i alle rapportar og er med i pasientretta arbeid viss det er mangel på tilsette. Avdelingsleiaren har eigne dagar der ho jobbar i avdelinga og eigne dagar der ho jobbar på kontor. Einingsleiaren samarbeider tett med avdelingsleiaren. Einingsleiaren har møte med avdelingsleiarane der dei planlegg arbeid framover. Før dette har avdelingsleiarane hatt møte med sjukepleiarane.

Det er peikt ut primær- og sekunderkontakt for kvar pasient.

Motstand
I intervju fekk vi opplyst at dei tilsette var kjende med korleis motstand kan komme til uttrykk.

Dersom det er vanskeleg å tolke om ein pasient gjer motstand, vert dette diskutert med kollegaer, eventuelt på tavlemøter og i etisk refleksjonsmøte. Lege vert eventuelt involvert. Dei tilsette gir i intervju uttrykk for at dei har tilnærma lika oppfatning av kva motstand og tvang er. Det er kjent kven som har ansvar for å identifisere motstand og korleis eventuell motstand skal bli rapportert og følgd opp. Dei tilsette opplyser at dei er kjende med kva vurderingar helsepersonell skal gjere dersom det er pasientar som er i grenseland mellom somatikk og psykiatri.

Opplysningar om pasienten vert innhenta frå pårørande. Dei tilsette kjenner ofte pasientane før dei kjem inn i sjukeheimen grunna dei små forholda i kommunen og at nokre har hatt heimetenester som også opererer frå bygdaheimen. Dei tilsette er kjende med at dei skal dokumentere motstand i journalen. Dei som vart intervjua opplyste at det generelt er lite bruk av tvang, men at dei måtte nytte nødrett hos enkeltpasientar. Dei tilsette veit at desse tilfella ikkje fell under 4A-regelverket. Hos pasientar som gjer motstand vert det prøvd med tillitsskapande tiltak, som vanlegvis når fram, eller helsehjelpa vert ikkje gjennomført, med mindre det er fare for vesentleg helseskade.

Samtykkekompetanse
Den delen av den skriftlege 4A-prosedyren om vurdering av samtykkekompetanse var kjend for dei tilsette. Det var klårt for dei som vart intervjua kven som skulle vurdere samtykkekompetansen når pasienten gjer motstand mot helsehjelpa. Når ein pasient motset seg helsehjelpa og det er mistanke om at pasienten ikkje har samtykkekompetanse og kan få vesentleg helseskade viss hjelpa uteblir, vert dette teken opp med sjukepleiar eller lege. Det kom fram i intervju at dei tilsette ikkje alltid er bevisst på at dei gjer ei samtykkekompetansevurdering, men at dei gjer det ubevisst i vurderinga av om dei skal gi helsehjelp til ein pasient som motset seg det. Vi fann generelle samtykkekompetansevurderingar i journal. Ved vår journalgjennomgang fann vi spor av at samtykkekompetansevurderingar var gjort ved motstand.

Tillitsskapande tiltak
Prosedyren for 4A inneheld skildring av kva tillitsskapande tiltak kan vere. Bruk av tillitsskapande tiltak er kjent og praktisert av dei tilsette. Det er gjennomgåande i intervjua at dei tilsette legg stor vekt på bruk av tillitsskapande tiltak for å unngå bruk av tvang, og at erfaringa er at bruk av tillitsskapande tiltak som regel fører fram. I intervju fekk vi opplyst at tiltaka vert tilpassa den einskilde pasient, og at dei tilsette rådfører seg med pårørande for å finne tiltak som fungerer. Bruk av tillitsskapande tiltak vert prioritert av dei tilsette i arbeidet med pasientane. Ved journalgjennomgang finn vi dokumentert bruk av tillitsskapande tiltak.

Helsefagleg vurdering
Det går fram av den skriftlege prosedyren kven som skal gjere dei helsefaglege vurderingane når pasienten gjer motstand mot helsehjelp. I intervju går det fram at dette er kjent for dei tilsette og at det er lege som gjer dei helsefaglege vurderingane av pasientar som er i grenseland mellom somatikk og psykiatri. Når den helsefaglege vurderinga er gjort vert det gjort ei heilskapleg vurdering av pasienten og tvangsbruken.

Journalgjennomgang
Vi gjekk gjennom journalnotat frå siste halvåret før tilsynet for 18 pasientar. Ingen pasientar hadde 4A – vedtak.

I forkant av tilsynet vart det sendt brev til pasientar og pårørande på avdelinga med tilbod om å komme med innspel til tilsynstema. Vi fekk ingen skriftlege tilbakemeldingar, men hadde samtale med ein pasient og pasientens pårørande då vi var på tilsynet.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgivinga stiller krav til systematisk leiing og styring for å sikre forsvarlege helse- og omsorgstenester. Det er eit leiaransvar å sørge for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt.

Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på om tenestene er forsvarlege og i tråd med helselovgivinga, og om styringssystemet er egna til å ivareta dette.

Formålet med 4A om å gi nødvendig somatisk helsehjelp og førebygge og redusere bruk av tvang stiller krav til at helsepersonellet kjenner reglane som gjeld og kva desse betyr i praksis.

Undersøkingane våre viser at dei tilsette har fått opplæring om regelverket og i rutinar for 4A. Det er frå leiinga si side lagt vekt på at helsepersonell skal ha ein så lik praksis som mogeleg overfor pasientane. Helsepersonell skildra i intervjua praksis tilnærma likt, og dei veit kva oppgåver den enkelte har når pasientar gjer motstand mot helsehjelp. Det er klart kven som kan gjere vedtak etter 4A.

Vi vurderer at pasientar som gjer motstand mot helsehjelp vert følgd opp i tråd med krava i regelverket, men sjølv om vurderingar vert gjort, er delar av kommunikasjonen om pasienten munnleg, utan at vurderingar og avgjerder blir dokumentert i journalen. Vi meiner at det er rom for forbetring på dette området.

Dette gjeld også for melding av avvik. Sidan det er uklårt for helsepersonell kva som skal meldast som avvik på området 4A, er det ein risiko for at eventuelle avvik ikkje blir melde. Dette kan medføre at leiinga ikkje får fange opp område med fare for svikt gjennom dei etablerte avvikssystema.

Avdelingsleiar og einingsleiar er tett på helsepersonellet. Leiinga undersøker om det er samsvar mellom rutinar på 4A-området og praksis ved å gjere stikkprøver i journal og følgje dagleg med på refleksjonar og diskusjonar som gjeld enkeltpasientar. Dei ser og korleis praksis er ved å delta i det pasientretta arbeidet sjølv. Vår vurdering er at dette, i kombinasjon med at det er utarbeidd styrande dokument, gjer at leiinga har sørga for at det er rammer som gjer at det ikkje er tilfeldig og opp til kvart helsepersonell korleis helsehjelpa blir utført, men at gjeldande retningsliner og praksis blir følgd. Leiinga har dermed lagt til rette for at pasientar utan samtykkekompetanse, som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4. Fylkesmannens konklusjon:

Det vart ikkje avdekka brot på lov eller forskrift innanfor tilsynstema.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Beate Tollefsen
Beate Tollefsen

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 01.07.2019. Tilsynet vart gjennomført 16. og 17.10.2019 ved Eidfjord bygdaheim og vart innleia med eit informasjonsmøte 16.10.19. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halden 17.10.19.

Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Referat frå sjukepleiarmøte 10.01.18, 28.11.18, 02.10.18.
• Referat frå gruppemøte 11.04.19
• Vi fekk sjå pasienttryggleikstavler
• Skildring av organisasjon og drift i brev frå kommunen, 18.09.2019
• Organisasjonskart
• Stillingsoversikt
• Rutinar for legemiddelhandtering
• Prosedyre om utgreiing ved mistanke om demens
• Prosedyre for tilsynslege ved bygdaheimen
• Delar av årsmelding 2018
• Inntakskriterier for demensavdeling – Eidfjord bygdaheim
• Strategisk kompetanseplan 2014 – 2018
• Deltakarliste demensomsorgens ABC
• Tillit framfor tvang (MEDCED)
• Oversikt over opplæring om tvang og tillitsskapande tiltak for å unngå tvang
• Prosedyre Helsehjelp til utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelpa. Pas. og brukarrettigheitslova kap. 4A.
• Kvitteringsliste for deltakare i opplæring i prosedyre om 4A
• Skildring av avvik

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Ti personar vart intervjua i samband med tilsynet.

Desse deltok frå Fylkesmannen:
seniorrådgjevar Beate Tollefsen, revisjonsleiar
rådgjevar Katarina Parteka Aarsnes, revisor
rådgjevar Mariken Wedervang, revisor