Rapport frå tilsyn med rettstryggleik ved bruk av tvang overfor personar med utviklingshemming i Gaular kommune 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Gaular kommune 29. og 30. august. Vi undersøkte om verksemda sikrar at det vert lagt til rette for tenesteyting til personar med utviklingshemming med minst mogleg bruk av tvang og makt, og om naudsynt bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi særleg merksemd på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring av tilsette i reglane om bruk av tvang.

Tilsynet er eit av Fylkesmannen i Vestland sine planlagde tilsyn i 2019.

Ved tilsynet vart det avdekt følgjande brot på krav i lov og forskrift:

1. Gaular kommune har ikkje gitt tilsette tilstrekkeleg opplæring og rettleiing i reglane om bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9
2. Gaular kommune nyttar planlagd tvang i omsorgstiltak og skadeavverjande tiltak i nødssituasjonar utan at tvangsbruken er overprøvd og godkjend av Fylkesmannen
3. Gaular kommune nyttar tvang som skadeavverjande tiltak i nødssituasjonar utan at avgjerda er nedteikna i enkeltmeldingsskjema og sendt Fylkesmannen, verje og pårørande

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom si leiing og styring av tenestene. Revisjonen omfatta å undersøke om:

• Kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• Tiltaka vert følgt opp i praksis og om naudsynt korrigerte
• Tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga vert følgt

Tilsynet vart utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon vert gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og ved andre undersøkingar.

Rapporten handlar om lovbrot og merknader som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4. Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Tilsynet har undersøkt om kommunen utfører, styrar og forbetrar tenesteytinga til personar med utviklingshemming slik at:

• Den skjer med minst mogleg bruk av tvang og makt
• Naudsynt bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9

Under tilsynet hadde vi eit særskild fokus på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring til tilsette i reglane om bruk av tvang og makt.

Systematisk styring og kvalitetsforbetring

Helse- og omsorgstenesta skal være forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at tenesta er forsvarleg i innhald og omfang.

For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve si verksemd forsvarleg. Det inneber blant anna å sikre at helsepersonell har naudsynt kunnskap og kompetanse, og gi naudsynt opplæring.

Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 pålegg kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og brukartryggleik. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynsloven § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som samanfell med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta brukartryggleiken. Den som har det overordna ansvaret for verksemda har og det overordna ansvaret for styringssystemet. Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgslovgivinga. Styringssystemet, jf. pliktene i forskrift §§ 6 til 9 skal vere tilpassa verksemda sin eigenart, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er naudsynt. Basert på krava ovanfor, må blant annet dette kunne ventes av en forsvarleg teneste:

• Leiinga sørgjer for at fordeling av ansvar og oppgåver er avklart, og at tilsette i tenesta har naudsynt fagleg kompetanse
• Leiinga følgjer med på at rutinane fungerer og vert følgt, og gjer naudsynte korrigerande tiltak når det vert meldt om feil, manglar eller uønskte hendingar
• Leiinga har oversikt over områder i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, behandling av avvik og at det vert arbeidd systematisk med kvalitetsforbetring og brukartryggleik

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Rådmann styrer tenesta i linje til kommunalsjef helse og omsorg og einingsleiar for bu- og miljøtenesta. Einingsleiar har fagleg ansvar for tenestene i Ungdomsbustad og Skagetunet og er overordna fagleg ansvarleg for helse- og omsorgstenestelova kapittel 9. Gaular kommune gir tenester til sju personar med utviklingshemming som bur i avdelingane Skagetunet og Ungdomsbustad, i tillegg til avlastning for tre personar ved Skagetunet. Vidare kjøper kommunen InnPåTunet tiltak ved Hestegarden og Skilbrei gard. Ungdomsbustad har tilsett fagleg leiar i 40 prosent stilling, Skagetunet har ein gruppeleiar som ikkje har fagleg ansvar. Tilsynet omfatta personar som bur i Skagetunet og Ungdomsbustad.

Det vert opplyst i intervju at tilsette ikkje har fått opplæring til å kunne identifisere kva som er tvang og makt og vurdere om tiltak som vert nytta omfattast av reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9. Fleire tilsette saknar opplæring i regelverket om bruk av tvang. Det vert opplyst at 10 av 31 tenesteytarar den 27. august 2019 gjennomførte opplæring i dette regelverket og vidare at dei andre tilsette også skal få opplæringa. Kommunen har utarbeidd skjema der tenesteytarar skal signere når dei har gjennomgått regelverket og det er planlagt å setje inn e-læringskurs om dette tema, utan at kommunen har bestemt kor tid opplæringa skal gjennomførast for dei som ikkje har gjort det.

Fylkesmannen fekk før tilsynet tilsendt «rutine for opplæring og oppfølging av nytilsett».

Vi fekk og tilsendt prosedyrar for «å redusere utagering hos brukar», «gjennomføring av tiltak godkjent av Fylkesmannen», «journalføring/registrering av episodar med bruk av tvang» og «registrering av alle episodar som har ført til vald eller truslar om vald». Det kom fram under intervju at tilsette ikkje var kjent med rutinane eller prosedyrane og at dei førebels ikkje var sett i verk.

Det vert opplyst at bruk av tvang i akutte nødssituasjonar nokre gonger vert dokumentert i kommunen sitt avviks- eller journalsystem, men ikkje nedskriven i skjema for skadeavverjande tiltak i nødssituasjon og sendt Fylkesmannen, verje og pårørande. Alle avvik vert sendt til einingsleiar. Vidare opplyser fleire tilsette at tvangsbruk ikkje alltid vert dokumentert i kommunen sitt journal- eller avvikssystem.

Kommunen ved overordna fagleg ansvarleg har ansvar for å gjere vedtak om tiltak etter kapittel 9 og å sende vedtaket til Fylkesmannen for overprøving. Tenestemottakar sjølv, verje og næraste pårørande skal høyrast før vedtaket vert gjort. Planlagt tvang kan ikkje settast i verk før den er overprøvd og godkjent av Fylkesmannen.

Tilsette opplyser i intervju at det vert nytta planlagd tvang, ved til dømes at tenestemottakarar vert hindra fri tilgang til eigedelar og at det blir brukt sengehest og barnesikring på bildører. Praksisen med planlagd tvang utan godkjente vedtak frå Fylkesmannen er også nedskriven i tenestemottakarar sine brukarpermar i bustaden.

Tenesta gjennomfører regelmessige møter for tilsette der einingsleiar er til stades, og der tvang og makt som er registrert gjennom avvikssystemet nokre gonger er tema. Leiinga erkjenner at kommunen manglar kompetanse om tvang og makt, og opplyser at tenesta har kopla på spesialisthelsetenesta og er i gang med arbeid med å gjere tvangsvedtak der det er naudsynt.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Fylkesmannen konkluderer med at det vert nytta ulovleg tvang etter reglane i kapittel 9 mot bebuarar med diagnose utviklingshemming i Gaular kommune. Vi konkluderer vidare med at opplæring og rettleiing ikkje er tilstrekkeleg til at tilsette kan identifisere om tiltaka som vert nytta fell innanfor reglane om bruk av tvang og makt, og heller ikkje om tvangsbruken er i tråd med regelverket.

Helse- og omsorgslovgivinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre at kommunar rettar seg etter lova når det gjeld bruk av tvang og makt mot personar med utviklingshemming. Leiinga har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på om tenesta er forsvarleg og i tråd med helselovgivinga, og om styringssystemet er egna til å ivareta dette. Det er og eit leiaransvar å sørgje for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt.

Manglande opplæring om reglane i kapittel 9 aukar risiko for svikt i tenesta. Kommunen har utarbeidd rutinar og prosedyrar ved utagerande åtferd og bruk av tvang. Desse er ikkje sett i verk og er ukjende for tenesteytarar. Det er og utarbeidd skjema for opplæring i reglane om bruk av tvang etter kapittel 9, der tenesteytarar signerer for gjennomført opplæring. Skjemaet er signert av ti tenesteytarar som gjennomførte opplæring i regelverket nokre dagar før tilsynet. Det ligg føre plan for opplæring av dei andre tilsette og e-læringskurs, utan at kommunen har planlagd kor tid denne skal gjennomførast. Vi meiner at opplæring er nødvendig for at tenesteytarane skal vere trygge på at det dei gjer er i tråd med regelverket, og for at leiinga skal kunne kontrollere og eventuelt korrigere verksemda. Når leiinga i kommunen ikkje syter for tilstrekkeleg opplæring aukar risikoen for at tenesta ikkje er i samsvar med krav i lov og forskrift. Brukarane blir med det utsett for ulovleg tvang.

Bruk av tvang vert som oftast dokumentert i kommunen sitt journal- eller avvikssystem, men nokre gonger er ikkje tvangen dokumentert nokon stad. Manglande dokumentasjon om bruk av tvang er i seg sjølv eit brot på reglane i kapittel 9. Vidare medfører det at kommunens leiing ikkje kan kontrollere og eventuelt korrigere tenesta slik at den er i tråd med dei lover og forskrifter som gjeld.

Bruk av tvang er nokre gonger tema på møta for tilsette. Vi meiner at lite tid til å systematisk diskutere praksis og regelverk, samt at tenesta i stor grad vert gitt ein til ein, begge er faktorar som aukar risiko for svikt i tenesta.

Intervju og stikkprøvar i brukarpermar avdekka at det vert nytta planlagd tvang som ikkje er godkjent av Fylkesmannen mot bebuarar med diagnose utviklingshemming i Gaular kommune. Ved bruk av ulovleg planlagt tvang vert heller ikkje spesialisthelsetenesta involvert slik dei skal i det førebyggande arbeidet og i utforming av faglege og etiske tiltak. Samla kan dette føre til at det vert brukt tvang som heller ikkje oppfyller vilkåra i lova.

Det vert også nytta tvang mot bebuarar i akutte nødssituasjonar som ikkje vert nedteikna og sendt Fylkesmannen, verje og pårørande. Rettstryggleiken til tenestemottakarar vert vesentleg svekka når verje og næraste pårørande ikkje får informasjon om tvangsbruk og moglegheit til å påverke og eventuelt klaga på denne.

Når tvang vert gjennomført utan at saksbehandlingsreglane i kapittel 9 vert følgt, og utan at leiinga fangar dette opp, utgjer dette ein stor risiko for tenestemottakarane i kommunen.

Vi vurderer at dette samla sett viser gjennomgåande svikt i styringa av tvangsbruken ved at Gaular kommune ikkje har gitt tilsette tilstrekkeleg opplæring og rettleiing i bruk av tvang og makt. Det er vidare ikkje innarbeidde rutinar for bruk av tvang, ikkje tilstrekkeleg dokumentasjon av tvangsbruken og ikkje kontrollrutinar som har fanga opp den ulovlege bruken av tvang. Leiinga og styringssystemet sikrar difor ikkje at tenester er i tråd med regelverket.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Ved tilsynet vart det avdekt følgjande brot på krav i lov og forskrift

Lovbrot 1:

Gaular kommune har ikkje gitt tilsette tilstrekkeleg opplæring og rettleiing i reglane om bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Dette er brot på:

Helse- og omsorgstenestelova § 9-4, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

Lovbrot 2:

Gaular kommune nyttar planlagd tvang i omsorgstiltak og skadeavverjande tiltak i nødssituasjonar utan at tvangsbruken er overprøvd og godkjend av Fylkesmannen

Dette er brot på:

Helse- og omsorgstenestelova § 9-7, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

Lovbrot 3:

Gaular kommune nyttar tvang som skadeavverjande tiltak i nødssituasjonar utan at avgjerda er nedteikna i enkeltmeldingsskjema og sendt Fylkesmannen, verje og pårørande

Dette er brot på:

Helse- og omsorgstenestelova § 9-7, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi reie for kva vi forventar at Gaular kommune skal gjere i arbeidet med å rette lovbrot som er påpeika.

Vi ber Gaular kommune om å gjere ei vurdering av kva forhold som medverkar til lovbrota, og innan 20.12.2019 utarbeide og oversende ein plan med naudsynte tiltak for å rette lovbrota. Planen skal innehalde følgjande:

• Kva tiltak som vil bli gjennomført
• Korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere tiltaka som vert sett i verk
• Korleis leiinga vil gjennomgå om tiltaka fungerer som planlagd etter at dei har fungert ei tid
• Kommunen sine eigne fristar for å sikre framdrift

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Ørjan Moldestad
seniorrådgjevar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 20.06.2019.

Opplysningar som vi hadde bedt om vart mottatt 14.08, 21.08 og 29.08.2019

Endeleg program vart sendt ut 26.08.2019

Utkast til rapport vart sendt ut 10.09.2019, der vi bad om tilbakemelding frå kommunen innan 20.09.2019. Fylkesmannen har ikkje mottatt tilbakemelding.

Tilsynet vart gjennomført ved Gaular kommune bu- og miljøtenesta, og innleia med eit kort informasjonsmøte 29.08.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 30.08.2019.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Oversikt over samarbeid med Vaksenhabiliteringa Helse Førde
• Organisasjonskart
• Oversikt over tilsette
• Oversikt over tenestestader der det vert gitt tenester til personar med utviklingshemming per august 2019
• Delegasjonsreglement for Gaular kommune – administrativ del
• Prosedyre: Rutine for opplæring og oppfølging av ny tilsett
• Skjema: Gjennomgang av lover ved tvang og makt bruk
• Prosedyre: Tiltak for å redusere utagering hos brukar
• Prosedyre: Gjennomføring av tiltak godkjent av Fylkesmannen
• Prosedyre: Journalføring/registrering av episodar med bruk av tvang
• Prosedyre: Registrering av alle episodar som har ført til vald eller truslar om vald
• Saksgang for avvikshandsaming
• Referatperm teammøter, referat frå møter i 2019
• Rutineperm generell
• Fem brukarpermar
• Liste over meldte avvik for perioden 10.01 til 06.08.2019

Ein tenestemottakar vart intervjua i samband med tilsynet.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå Fylkesmannen:

• seniorrådgjevar, Marta Havre, Fylkesmannen i Vestland, revisor
• seniorrådgjevar, Anne Marte Sæle, Fylkesmannen i Vestland, revisor
• rådgjevar, Sol Oma Haugstvedt, Fylkesmannen i Vestland, observatør
• seniorrådgjevar, Ørjan Moldestad, Fylkesmannen i Vestland, revisjonsleiar