Rapport frå tilsyn med helsehjelp til pasientar som vert flytta grunna mangel på plass – Helse Bergen HF Haukeland universitetssjukehus 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Helse Bergen HF Haukeland universitetssjukehus frå 26. til 29. november 2019. Vi undersøkte om Helse Bergen sørgjer for at helsehjelp til utlokaliserte pasientar ^[1] vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester. Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:

• Helse Bergen sørgjer ikkje for at tiltak for å redusere risiko for svikt i helsehjelpa ved utlokalisering av pasientar vert regelmessig evaluert og korrigert når det er naudsynt.

Dette er brot på: Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

Regelmessig evaluering gir informasjon om eiga verksemd og er ein føresetnad for å kunne vurdere om dei risikoreduserande tiltaka er eigna og tilstrekkelege til å ivareta krav til forsvarleg verksemd og pasienttryggleik.

Vi ber Helse Bergen om å sende plan for retting av lovbrot innan 1. april 2020. Det går fram av rapporten kapittel 6 kva denne planen skal innehalde.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

1.1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har undersøkt om helseføretaket sørgjer for at utlokaliserte somatiske pasientar får forsvarlege tenester.

Med «utlokalisert pasient» meiner vi i dette tilsynet ein innlagt pasient som, på grunn av plassmangel, får spesialisthelsetenester på ein annan sengepost enn den som har fagspesifikk sjukepleiekompetanse på det helseproblemet pasientens er innlagt for. Legane som har fagspesifikk kompetanse på pasientens helseproblem, beheld vanlegvis det medisinskfaglege ansvaret. Pasientane er inkluderte i tilsynet også dersom det medisinskfaglege ansvaret vert overført til legar som er tilknytt den mottakande sengeposten, sjølv om desse legane ikkje har fagspesifikk kompetanse på det helseproblemet pasienten er innlagt for .

Tema for tilsynet er valt fordi utlokalisering inneber ein auka risiko for pasientane, særleg med tanke på tilgang til kvalifisert personell. Helsetenesta er generelt ei høgrisikoverksemd. Kompleksiteten er stor, med mange meir og meir spesialiserte profesjonsgrupper involvert, avansert utstyr og teknologi, auka behov for kommunikasjon og samhandling m.m. Utlokalisering av pasientar inneber at krava til tryggingstiltak er auka og at leiarar og medarbeidarar difor må ha skjerpa merksemd på risikostyring og risikohandtering. Ved dette tilsynet har Fylkesmannen undersøkt om helseføretaket set i verk naudsynte risikoreduserande tiltak.

Det landsomfattande tilsynet omfattar somatiske spesialisthelsetenester til utlokaliserte pasientar med helseproblem som sorterer under:

• indremedisin, alle spesialitetar
• ortopedisk kirurgi
• gastrokirurgi

Tilsynet gjeld utlokalisering som varer minst eitt døgn. Utskrivingsklare pasientar som vert flytta på grunn av plassmangel inngår ikkje, då desse pasientane i prinsippet er vurdert til ikkje lenger å ha behov for spesialisthelsetenester.

Praksis ved helseføretaket vart undersøkt ut frå følgjande problemstillingar:

• vert pasienttryggleiken ivareteken generelt og individuelt for den enkelte pasienten ved avgjerd om utlokalisering?
  • Sørgjer helseføretaket for at pasienttryggleiken vert ivareteken ved avgjerd om utlokalisering?
• er naudsynte medisinsk- og sjukepleiefaglege observasjonar, oppfølging og tiltak planlagt ved utlokaliseringstidspunktet?
  • Sørgjer helseføretaket for at slik planlegging vert gjennomført?
• vert utlokaliserte pasientar vurdert medisinsk- og sjukepleiefagleg og følgde opp i samsvar med planlagde observasjonar, oppfølging og tiltak?
  • Sørgjer helseføretaket for slik vurdering og oppfølging?

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med spesialisthelsetenesta, etter helsetilsynslova § 4. Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarleg verksemd
Kravet om forsvarleg verksemd, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetenestelova) § 2-2, er forankra i anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglege retningsliner og rettleiarar kan vere eitt av fleire bidrag til å gi innhald til kravet om forsvarleg verksemd. Tilrådingar som er gitt i nasjonale faglege retningsliner er ikkje rettsleg bindande, men normerande og retningsgjevande ved å peike på ønskte og tilrådde handlingsval.

Følgjande publikasjonar frå Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særleg aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Faglige og organisatoriske kvalitetskrav for somatiske akuttmottak (IS-2236)
• Hendelsesanalyse: Håndbok for helsetjenesten (IS-0583)

Leiinga skal gjennom styring og oppfølging sikre forsvarlege tenester. Bakgrunnen for at Helsetilsynet legg til grunn IS-2236 er det som står i innleiinga til desse nasjonale faglege retningslinene:

«Sykehusenes akuttmottak illustrerer mange generelle problemstillinger ved organisering av spesialisthelsetjenester (…). Ledelse, organisering og styring av akuttmottak byr på flere faglige og styringsmessige utfordringer. (…) Det betyr at flere avdelinger i sykehuset er involvert i tjenesteytingen i akuttmottaket; noe som krever samhandling på tvers av avdelinger både på ledelsesnivå og på operativt nivå.»

I dette tilsynet er det spesielt retningslinene kapittel 3, 8, 9, 10 og 13 som er relevante.

I forordet til IS-0583 står det at helsetenestene må lære av uønskte hendingar, og at hendingane må analyserast for å forstå årsakene. Vidare står det at risikoanalysar er viktige verktøy i planlegging av verksemdene for å førebyggje uønskte hendingar. Ved dette tilsynet er det difor lagt til grunn at slike analysar bør vere sentrale i arbeidet med å sikre gode og trygge tenester. Kapittel 1, tabell 17 og vedlegg 1 er spesielt relevante for å gi innhald til kravet om forsvarlege tenester.

Konsensus i relevante fagmiljø er òg ei viktig kjelde til informasjon om kva som er fagleg forsvarleg praksis. Helsetilsynet har knytt til seg fleire fagpersonar frå helseføretak rundt om i landet for å få hjelp til normeringa av kravet til forsvarleg verksemd.

Det er venta at helseføretaket

• har overordna kriterium/felles praksis for utlokalisering
• gjer ei medisinsk vurdering av om den enkelte pasienten kan utlokaliserast
• har planlagt naudsynte medisinsk- og sjukepleiefaglege observasjonar, oppfølging og tiltak, og at det er gjort av lege og sjukepleier med fagspesifikk kompetanse på det aktuelle helseproblemet pasienten har ved utlokaliseringstidspunktet
• gjennomfører medisinsk- og sjukepleiefagleg vurderingar og oppfølging i samsvar med planlagde observasjonar, oppfølging og tiltak

Plikt til systematisk leiing og kvalitetsforbetring
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten skildrar plikta som verksemda har, til å arbeide systematisk for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Denne plikta går også fram av spesialisthelsetenestelova § 3-4 a. Forskrifta gjeld frå 1. januar 2017 og er ei vidareføring og presisering av krava i den tidlegare forskrifta om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Kravet til forsvarleg verksemd som er retta mot verksemder, omfattar fleire forhold som er samanfallande med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggleik.

Leiarar på alle organisatoriske nivå i helseføretaket må leggje til rette for og følgje opp at helsetenestene er i tråd med gjeldande regelverk og av god nok kvalitet. Det inneber at leiinga må ha kunnskap om kvaliteten på tenestene i verksemda, inkludert oversikt over risiko og uønskte hendingar, for å kunne setje i verk rett tiltak for å redusere risiko og ivareta pasienttryggleiken, sjå også IS-2620.

Det er venta at helseføretaket har:

• identifisert utlokalisering som eit risikoområde og sett i verk naudsynte risikoreduserande tiltak, og følgjer opp at tiltaka fungerer etter hensikta
• oversikt over utlokaliserte pasientar
• avklart ansvar og mynde til å ta avgjerd og ressurs- og kompetansebehov ved utlokalisering, og følgjer opp at dette vert etterlevd og fungerer i praksis
• tilrettelagt for naudsynt informasjonsutveksling, kommunikasjon og samhandling på tvers av profesjonar og organisatoriske einingar, og følgjer opp at det fungerer
• tilrettelagt for eventuell naudsynt kompetanseoverføring mellom avgjevande og mottakande sengepost/eining, og følgjer opp at det fungerer
• innarbeida praksis der tilbakemeldingar frå pasientar/pårørande vert nytta i det kontinuerlege kvalitetsforbetringsarbeidet på lik linje med informasjon om andre deler av tenestene.

Informasjon til og medverknad frå pasient
Pasientmedverknad i helsetenesta er regulert i pasient- og brukarrettslova og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukarrettslova §§ 3-1 og 3-2 skal pasientar få naudsynt informasjon om helsetilstanden sin og tenestetilbodet, og pasienten har rett til å medverke ved gjennomføringa av helsetenester.

Medverknaden skal vere tilpassa pasientens evne til å gi og få informasjon. Informasjon om eige pasientforløp i tråd med pasient- og brukarrettslova § 3-2 er ein sentral pasientrett. Dette gjeld også ved utlokalisering, som er ein situasjon den enkelte pasienten kan oppleve som utrygg. Informasjon til pasientar må bli gjeven på ein måte som gjer at pasienten kan forstå den, og personellet skal freiste å sikre seg at pasienten har forstått innhaldet i informasjonen og kva denne inneber, sjå pasient- og brukarrettslova § 3-5.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9 stiller krav om at verksemda brukar erfaringar frå pasientar i arbeidet med forbetring av verksemda.

Utlokalisering av pasientar kan organiserast og leggjast til rette slik at pasientane får forsvarlege tenester. Føresetnaden er at helseføretaket har identifisert utlokalisering som eit risikoområde som vert styrt og følgd opp særskilt. Risikoreduserande tiltak må vere iverksett.

Det er venta at helseføretaket har:

• ein felles praksis for informasjon til pasientar/pårørande før utlokalisering skjer.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Styring
Styringslina går frå administrerande direktør til avdelingsdirektør Medisinsk avdeling og klinikkdirektørane for Mottaksklinikken og Kirurgisk klinikk. Einingsleiarane i Mottaksklinikken rapporterer til klinikkdirektør. Avdelingsdirektør Medisinsk avdeling har det samla overordna ansvaret for heile avdelinga. Seksjonsoverlegane og avdelings-sjukepleiarane rapporterer til avdelingsdirektør.

Klinikkdirektør Kirurgisk klinikk har det samla overordna ansvaret for verksemda i klinikken Avdelingssjefane i fagavdelingane er næraste overordna for seksjonsoverlegane og avdelings-sjukepleiarane og rapporterer til klinikkdirektør.

Kartlegging og eigenvurdering
seføretaket gjennomførte kartlegging av utlokaliserte pasientar ved Haukeland universitetssjukehus og Voss sjukehus i perioden 29. april – 26. mai 2019. Ved Voss sjukehus vart to pasientar flytta frå medisinsk til kirurgisk sengepost grunna mangel på plass. Ved Haukeland universitetssjukehus vart 23 indremedisinske og 17 gastrokirurgiske pasientar utlokaliserte grunna mangel på plass. Helseføretaket har på grunnlag av ni førehandsdefinerte sjekkpunkt vurdert praksis i samband med utlokalisering ved å undersøke dokumentasjon i journal. Resultatet frå eigenvurderinga er del av faktagrunnlaget ved tilsynet.

Gjennomgang av journalane til pasientar som var utlokalisert
Den 12. november 2019 gjekk vi gjennom journalane til pasientane som var utlokaliserte ved Haukeland universitetssjukehus i perioden 29. april – 26. mai 2019. Vi fann at 30 av dei 40 pasientane som sjukehuset hadde kartlagt, oppfylte kriteria som utlokalisert pasient ^[2]: 11 pasientar som var innlagt ved gastrokirurgisk avdeling og 19 pasientar som var innlagt ved medisinsk avdeling. 20 av dei 30 pasientane var utlokaliserte direkte frå akuttmottaket.

Avgrensing av tilsynet
Tilsynet omfattar følgjande einingar ved Haukeland universitetssjukehus:

• Akuttmottaket og Utgreiingsmottak 1 i Mottaksklinikken.
• Hematologisk seksjon, medisinsk post 5 nord, nefrologisk seksjon, post 1 nord, gastroenterologisk seksjon, medisinsk post 1 vest og infeksjonsmedisinsk seksjon, medisinsk post 5 vest og post 6 i Medisinsk avdeling.
• Avdeling for gastrokirurgi, post 1, Avdeling for karkirurgi, post 4 og Avdeling for urologi, post 2 i Kirurgisk klinikk.

Belegget i Gastrokirurgisk avdeling er over 100 % og i Medisinsk avdeling gjennomsnittleg 95 %.

Risikoreduserande tiltak
Helse Bergen opplyser ^[3] at fleire risikoreduserande tiltak er bygd inn i organisasjons- og driftsstrukturen: Utlokalisering vert i praksis oftast gjort mellom einingar som behandlar liknande pasientgrupper og er fagleg nærståande. Vakthavande/visittgåande lege ved sengepost vurderer kva pasientar som eigna for flytting dersom det vert for liten kapasitet. Vilkår for utlokalisering er at pasienten kan få restbehandlinga i anna eining. På sengepostane vert det utarbeida flytteliste. Denne vert brukt når pasient skal vidare frå akuttmottak og korkje primær- eller sekundærplassering kan gjennomførast. Kvardagar er det kapasitetsmøte ^[4] på medisinsk og kirurgisk side. Det er daglege møte mellom avdelingssjukepleiarar/ansvarsvakter i Medisinsk avdeling og i Kirurgisk klinikk. Det er òg daglege vaktmøte klokka 1600 for av- og påtroppande vaktlag ved Medisinsk avdeling, Hjarteavdelinga, Lungeavdelinga og Mottaksklinikken. Ledig kapasitet går fram av rapporten «Ledige senger». Plasseringskoordinator og vaktleiar i Akuttmottaket skal ha oversikt over belegg og ledig kapasitet og leggje til rette for god pasientflyt.

Det medisinsk- og sjukepleiefaglege ansvaret for pasienten ligg alltid i eininga der pasienten er lokalisert. Legen som tek avgjerd om at pasienten kan utlokaliserast, skal tilby bistand til mottakande post, som ved behov, kan be om tilsyn frå lege ved moderposten. Pasientar som vert flytta internt i og ut av Kirurgisk klinikk, skal også få visitt frå lege ved moderpost.

Avgjerd om utlokalisering på grunn av mangel på plass
Kvardagar klokka 0800 – 2100 og helg klokka 0900 – 1800 gjer medisinsk leiar akuttmottak (overlege/LIS3) i lag med sjukepleiar i Mottaksklinikken triage og primærvurdering av pasientar som er melde inn med gul, grøn eller utan hastegrad ^[5]. På grunnlag av denne vurderinga avgjer legen om pasienten skal gå til fagspesifikt mottak, eller om ho er aktuell for tverrfagleg mottak i Utgreiingsmottak eller Korttidspost i Mottaksklinikken. Pasientar som er melde med raud eller oransje hastegrad skal direkte til fagspesifikt mottak. Kvardagar klokka 2100 – 0800 og helg klokka 1800 – 0900 går alle pasientar som er melde inn med gul, grøn eller utan hastegrad til fagspesifikt mottak etter innmeldt akuttgruppe. Behandlingsansvarleg lege klarerer pasienten for overflytting til sengepost. Det skal vere skrive prejournal/innkomstjournal i Dips og legemiddelliste er lagt inn i Meona. LIS1/legestudentar skal kontakte forvakter (M1 eller M2) eller skal konferere med seksjonsbakvakter i samband med journalopptak/mottak av pasientar til Medisinsk avdeling ^[6] .

For pasientar som skal til Medisinsk avdeling skal legen opplyse om primær- og sekundærplassering. Plasseringskoordinator eller sjukepleiar i akuttmottak melder pasientane til meldepunkt (sjukepleiar) i postane i Medisinsk avdeling. Dersom primæ ^[7] - eller sekundær-plassering ikkje kan gjennomførast, skal primæravdelinga ta i bruk flytteliste. I intervjua kom det fram at det varierer om postane i Medisinsk avdeling utarbeider flytteliste kvar dag og om pasientar på lista vert flytta når det er behov for plass til ny pasient. Når postane som er oppgitt som primær- og sekundærplassering ikkje kan ta imot, vert legen i Akuttmottak som har teke imot pasienten, kontakta og beden om å gjere ny vurdering av aktuell plass. Dei fleste pasientane vert utlokaliserte direkte frå fagspesifikt mottak i Akuttmottak. Det går fram av opplysningar som vi fekk tilsendt før tilsynsbesøket, jf. fotnote nr. 3, at legane ved sengepostane dagleg vurderer kva pasientar som ved behov, kan få restbehandlinga i anna post og er eigna for utlokalisering. I intervju fekk vi opplyst at i Medisinsk avdeling er det overlege på post som på dagtid vurderer og avgjer kva pasientar som kan flyttast. Andre tider på døgnet er det forvakt som gjer denne vurderinga. For ein del pasientar vert det òg spesifisert kva post dei kan flytte til.

Pasientar som vert utlokaliserte frå sengepost, skal vere avklarte, klinisk stabile, i slutten av behandlingsforløpet og ha ein plan for resten av opphaldet. Ingen pasientar vert lagt i Utgreiings-mottak utan at dette er klarert med legen der.

Sjukepleiar i Akuttmottak melder pasient til ansvarshavande sjukepleiar i Gastrokirurgisk avdeling. Dersom det ikkje er plass i avdelinga tar den ansvarshavande sjukepleiaren kontakt med dei andre postane, og melder deretter tilbake til sjukepleiar i akuttmottak kva avdeling/post i klinikken den gastrokirurgiske pasienten kan utlokaliserast til. På sein- og nattevakt er det ansvarshavande sjukepleiar som vurderer kva pasient som kan utlokaliserast, pasient frå sengepost eller pasient frå fagspesifikt mottak i Akuttmottak. Når ansvarshavande sjukepleiar i Gastrokirurgisk avdeling er i tvil om pasient kan utlokaliserast, vert vaktlege kontakta. Dersom lege i fagspesifikt mottak har gitt beskjed om at pasienten skal til gastrokirurgisk avdeling, får pasienten plass der. Flytteliste vert utarbeidd ved stor pågang av pasientar og behov for å utlokalisere til postar utanfor Kirurgisk klinikk. Det vert ikkje utarbeidd flytteliste til bruk ved utlokalisering internt i Kirurgisk klinikk. Liste med pasientkategoriar som i utgangspunktet ikkje skal utlokaliserast frå avdelinga, går fram av «Retningsline ansvarsvakter Kirurgisk klinikk – pasientar som i utgangspunktet ikkje skal utlokaliserast til andre postar». I intervju fekk vi opplyst at dei fleste gastrokirurgiske pasientane vert utlokaliserte direkte frå fagspesifikt mottak i Akuttmottak. Vi fekk opplyst at pasientar som i følgje retningslina ikkje skal utlokaliserast, i nokon grad likevel vert det.

Medisinsk avdeling og Kirurgisk klinikk prøver å løyse behova for plass internt. Ved stor pågang av pasientar vert dei også utlokaliserte på tvers av avdelingar/klinikkar. Det ligg ikkje føre tal på kor mange pasientar som vert utlokaliserte direkte frå Akuttmottak, mellom sengepostane i Medisinsk avdeling, i Kirurgisk klinikk eller til andre sengepostar i sjukehuset.

I Medisinsk avdeling vert det gitt informasjon om utlokaliserte pasientar i møte morgon og ettermiddag kvar dag. Ansvarshavande sjukepleiar i Gastrokirurgisk avdeling fører liste over utlokaliserte gastrokirurgiske pasientar siste døgn og gir munnleg informasjon om pasientane til dei gastrokirurgiske legane. I kapasitetsmøta måndag – fredag vert det gitt informasjon m.a. om belegg, pasientpågang og forventa utreise. Det vert også gitt informasjon om eventuelt behov for sengeplassar.

Informasjon til pasientar som vert utlokaliserte på grunn av mangel på plass

Samtalar med pasientar som vart utlokalisert
Vi inviterte 20 av pasientane som hadde vore utlokalisert, til samtale. Vi ønskte mellom anna å få svar på om at dei fekk informasjon om at dei vart flytta på grunn av plassmangel, om dei fekk legevisitt og om oppfølginga på sengeposten som dei kom til. Vi fekk kontakt og gjennomførte telefonsamtale med 14. Ved vår journalgjennomgang fann vi at 10 av dei 14 pasientane hadde vore utlokaliserte minst eitt døgn. Fem av 10 svara at dei hadde fått informasjon om at dei vart flytta grunna mangel på plass.

Det går fram av opplysningar tilsende før tilsynsbesøket, jf. fotnote nr. 3, at Helse Bergen ikkje har skriftlege rutinar for å informere den einskilde pasienten om utlokalisering. Helseføretaket legg til grunn at slik informasjon vert gitt av helsepersonell i ein form og med eit innhald som er tilpassa pasienten og situasjonen, òg slik at pasientar ikkje skal uroa seg unødig. Informasjon til pasienten om utlokalisering vert ikkje dokumentert i pasientjournalen.

I ein av pasientjournalane til pasientar som var utlokaliserte, gjekk det fram at pasienten hadde fått informasjon om at han vart lagt på annan sengepost grunna mangel på plass.

I intervju fekk vi opplyst at det varierer om pasientar som vert utlokaliserte direkte frå fagspesifikt mottak i Akuttmottak, får informasjon om at dei vert utlokaliserte. Sjukepleiarar på sengepost opplyste at dei informerer pasientar, eventuelt også pårørande.

Planlegging av naudsynte medisinsk- og sjukepleiefaglege observasjonar, oppfølging og tiltak
Det medisinskfaglege ansvaret for pasienten ligg alltid i avdelinga der pasienten er lokalisert ^[8]. Legen ved posten pasienten flytter frå, og som avgjer flyttinga, skal tilby bistand og mottakande eining kan be om tilsyn. Medisinsk avdeling følgjer denne rutinen og har ikkje særskilt rutine for utlokaliserte pasientar. Vi fekk opplyst at klinikkdirektør har gitt instruks til sine legar om at dei på eige initiativ skal følgje med på utlokaliserte pasientar og vurdere tilsyn med dei.

I Kirurgisk klinikk skal alle pasientar som er utlokaliserte frå moderposten også få visitt av lege frå moderposten. Dette gjeld pasientar som vert flytta internt i ut av og klinikken. I intervju kom det fram ulike oppfatningar av om heile det medisinskfaglege ansvaret ligg hos lege på moderposten eller om lege på mottakande sengepost også har eit ansvar for desse pasientane. Vi fekk også opplyst at enkelte kirurgiske legar ikkje går visitt på medisinske pasientar som er utlokaliserte til deira sengepost.

Helse Bergen har opplyst at det er ståande retningsline at det skal følgje med lege- og sjukepleienotat ved flytting, men at det ikkje er nedfelt noko skriftleg om kva notata skal innehalde. Det går fram av det tilsende dokumentet, sjå fotnote 3, at leiinga manglar tilstrekkelege opplysningar om praksis og at det er nedsett ei arbeidsgruppe som skal undersøkje dette og foreslå tiltak. Vi fekk opplyst at dette arbeidet har starta.

Ved gjennomgang av journalane til dei 10 pasientane som var flytta frå moderpost til annan sengepost, var det overflyttingsnotat frå sjukepleiarar med omtale av kva som var gjort og mindre om den vidare planen for resten av opphaldet. I intervju fekk vi opplyst at det varierer om det vert skrive overflyttingsnotat og kva som vert skrive om gjennomført/pågåande behandling og planen vidare. Ved journalgjennomgang var medisinskfagleg planlegging dokumentert i 29 av 30 journalar og sjukepleiefagleg planlegging var dokumentert i meir enn 2/3 av journalane.

Medisinsk- og sjukepleiefagleg vurdering og oppfølging av utlokaliserte pasientar
Journalgjennomgangen viser at 28 av dei 30 pasientane som var utlokaliserte, fekk medisinane dei skulle ha og at 29 av 30 fekk legevisitt og at dei hadde fått medisinsk- og sjukepleiefagleg oppfølging.

Kva munnleg informasjon om pasienten som vert gitt til sjukepleiar på mottakande post ved utlokalisering, varierer etter kven som gir informasjon. I intervjua kom det fram at sjukepleiarane på mottakande post til tider er utrygge på kva som skal observerast, eventuelle tilleggsmålingar som skal gjerast og kva retningsliner/ prosedyrar som gjeld for den aktuelle tilstanden. Dei fortalte at overflyttingsrapport med opplysningar om pasientens tilstand, spesielle behov og plan for det vidare opphaldet er naudsynt. Det kom òg fram at sjukepleiarane aktivt søkjer etter informasjon dei treng, og at sjukepleiarar på moderpostane gir rettleiing og hjelper med prosedyrar om det trengst.

Utlokaliserte pasientar i Medisinsk avdeling får visitt på line med dei andre pasientane i senge-posten. I intervjua kom det fram at sjukepleiarar på postar med utlokaliserte gastrokirurgiske pasientar, ofte må purre på legevisitt og at pasientane får sein visitt. Det varierer om sjukepleiar vert involvert i visittgangen og om det vert skrive notat frå legevisitt. I mange tilfelle vert munnlege ordinasjonar av legemiddel ikkje godkjende i Meona.

I fleire av intervjua kom det fram at utlokalisering av indremedisinske og gastrokirurgiske pasientar i ein del tilfelle fører til forseinka diagnostikk og behandling. Vi fekk også opplyst at denne problemstillinga er løfta til leiinga.

Leiinga si oppfølging av korleis risikoreduserande tiltak i samband med utlokalisering av pasientar fungerer
Det går fram av tilsende opplysningar ^[9] at det ikkje er gjennomført risikoanalyse eller internrevisjon som gjeld utlokaliserte pasientar. Ved tilsynsbesøket fekk vi ikkje andre opplysningar som tilseier at helseføretaket regelmessig evaluerer om dei risikoreduserande tiltak ved utlokalisering er tilstrekkelege, eigna og fungerer som føresett.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helselovgjevinga set krav til leiing og systematisk styring for å sikre forsvarlege tenester. Naudsynte tiltak må bli planlagt, sett i verk, evaluert og korrigert. Utlokalisering av pasientar stiller særleg store krav til organisering, struktur og samhandling i utføringa av dei ulike oppgåvene.

Medisinsk og Gastrokirurgisk avdeling har høgt belegg. Utlokalisering av pasientar er ein del av den daglege drifta. Kriteria for utveljing av pasientar og vekt på utlokalisering til fagleg nærståande einingar medverkar til å redusere risikoen for svikt. Det varierer om postane lagar og brukar flytteliste. Ut frå opplysningane vi har fått, vert dei fleste pasientane utlokaliserte direkte frå fagspesifikt mottak i Akuttmottak.

Det er ikkje etablert praksis at lege vert involvert i vurderinga og avgjerda om utlokalisering av pasienten internt i Kirurgisk klinikk. Sjukepleiar som tek avgjerda har avgrensa informasjon om pasientar som vert utlokaliserte direkte frå fagspesifikt mottak i Akuttmottak. Dette medfører risiko for at feil pasient vert utlokalisert.

Forseinka utgreiing og diagnostisering kan medføre redusert pasienttryggleik når pasientar vert utlokaliserte tidleg i pasientforløpet. Ulike oppfatningar av kven som har det medisinskfaglege ansvaret for utlokaliserte pasientar kan óg medføre redusert pasient-tryggleik. Kirurgisk klinikk og Medisinsk avdeling har innført ordningar for å kompensere for risikoen som følgjer av den overordna retningslina om medisinskfagleg ansvar for utlokaliserte pasientar.

På bakgrunn av opplysningane vi har fått om kva informasjon som vert gitt til dei pasientane som vert flytta grunna mangel på plass, finn vi det ikkje tilstrekkeleg sannsynleggjort at helseføretaket har ein omforeint og styrt praksis for dette.

At helseføretaket ikkje har ei lett tilgjengeleg oversikt over utlokaliserte pasientar vert delvis kompensert med munnleg informasjon i daglege møte i Medisinsk avdeling og handskriven liste med oversikt over pasientar som er utlokaliserte frå Gastrokirurgisk avdeling. Munnleg informasjonsoverføring gjer at oversikta over utlokaliserte pasientar kan verte ufullstendig. Ved at opplysningar om omfang av utlokaliserte pasientar ikkje ligg føre, manglar leiinga relevant styringsinformasjon.

Ved tilsynet har vi avdekt at helseføretaket ikkje evaluerer regelmessig om tiltak som skal bidra til å redusere risikoen for svikt fungerer som føresett. Dette er etter vår vurdering i strid med krav til systematisk styring av at utlokaliserte pasientar får trygge og gode tenester.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Fylkesmannens peiker på følgjande:

• Helse Bergen sørgjer ikkje for at tiltak for å redusere risiko for svikt i helsehjelpa ved utlokalisering av pasientar vert regelmessig evaluert og korrigert når det er naudsynt.

Dette er brot på: Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

Regelmessig evaluering gir informasjon om eiga verksemd og er ein føresetnad for å kunne vurdere om dei risikoreduserande tiltaka er eigna og tilstrekkelege til å ivareta krav til forsvarleg verksemd og pasienttryggleik.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie om kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for pasientane vert haldne.

Fylkesmannen ber Helse Bergen om å:

• gjere ei særskilt vurdering av kva forhold som medverkar til lovbrotet. Informasjon i rapporten kapittel 2, 3 og 4 er relevant å bruke inn i denne vurderinga. Det kan og vere andre forhold som medverkar. De treng ikkje sende denne vurderinga til oss.
• utarbeide og sende plan for retting av lovbrotet slik at risikoen for svikt i helsehjelpa til utlokaliserte pasientar vert redusert.
  • Det skal gå fram av planen kva tiltak som vert sett i verk, når dei vert sett i verk og korleis de vil måle om tiltaka fungerer og fører til ønskt endring av praksis.
  • Det skal gå fram av planen korleis leiinga vil følgje med på om dei iverksette tiltaka fungerer over tid og korleis dette er sporbart.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Anne Grete Robøle
fagdirektør

 

Dokumentet er eletronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 10. september 2019.

Førebuande møte med Helse Bergen vart gjennomført 10. april 2019.

Tilsynet vart gjennomført ved Haukeland universitetssjukehus og innleia med eit kort informasjonsmøte 26. november 2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 29. november 2019.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Brev av 10. oktober 2019 med vedlegg frå Helse Bergen HF
• Notat – Tilbakemelding om opplysningar som tilsynet ber om
• Namn på tilsette som er tilgjengelege for intervju 26. – 29. november 2019
• Organisasjonskart og namn på leiarar i Kirurgisk klinikk, Medisinsk avdeling og Mottaksklinikken
• Mottak av pasienter i akuttmottak, gyldig frå 1.mars2019
• Mottaksklinikkens leger i akuttmottak – oppgaver og ansvar, gyldig frå 28. februar 2019
• Riktig plassering av pasienter fra Akuttmottak, datert 14.oktober 2019
• Stillingsomtale for avdelingssjukepleiar kirurgisk klinikk, Gastrokir post 1
• Stillingsomtale for avdelingssjukepleiar kirurgisk klinikk, Gastrokir post 3
• Stillingsomtale for avdelingssjukepleiar Medisinsk avdeling
• Seksjonsoverlege – jobbskildring, gyldig frå 5. mars 2012
• Plasseringskoordinator – funksjonsskildring, gyldig frå 07.oktober 2019
• Retningsliner for bakvaktens teamleiar, seksjonsvakter og forvakter ved Medisinsk avdeling, gyldig frå 06. juni2019
• Definisjonsliste, gyldig frå 28. februar 2019
• Kapasitetsmøte, gyldig frå 16.juni 2019
• Retningsline for ansvarsvakter Kirurgisk klinikk
• Avviksmeldingar mottaksklinikken, Kirurgisk klinikk og Medisinsk avdeling
• E-post med vedlegg 11. oktober 2019:
• Plan for høg aktivitet i akuttmottak
• Vaktleiar – funksjonsskildring, gyldig frå 7. mai2019
• Koordinator – funksjonsskildring, gyldig frå 28.mars 2019
• Autorisert sjukepleiar – stillingsomtale, Mottaksklinikken, gyldig frå 28.januar 2019
• Styrande dokument til fullmaktsmatrisen
• Fullmaktsmatrise for ledere nivå 2
• Fullmaktsmatrise for ledere nivå 3
• Instruks for administrerende direktør i Helse Bergen HF
• Mal – stillingsbeskrivelse for ledere ved Helse Bergen HF
• Dokument motteke før og uavhengig av tilsynet:
  • Hovedløp for øyeblikkeleg hjelp pasientar i Mottaksklinikken Haukeland universitetssjukehus

Det vart valt 40 journalar etter følgjande kriterium:

• Pasientar som var utlokaliserte frå akuttmottak, Medisinsk avdeling og Gastro-kirurgisk avdeling i perioden 29. april - 26. mai 2019. 30 av 40 pasientar oppfylte kriteria, jf. definisjonen for utlokalisert pasient.

14 pasientar vart intervjua i samband med tilsynet.

Legar i tilsynslaget deltok på vaktmøte kl. 16.00 den 27., 28, og 29.11, på kapasitetsmøta den 27.11.19 og på vaktmøte i Medisinsk avdeling kl. 07.45 den 29.11.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på det oppsummerande møtet ^[10] ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen deltok:

• fylkeslege, Andres Neset, Fylkesmannen i Rogaland, revisor
• seniorrådgjevar, Sissel Kjøde, Fylkesmannen i Rogaland, revisor
• fylkeslege, Karianne Flaatten, Fylkesmannen i Vestland, revisor
• fagdirektør, Anne Grete Robøle, Fylkesmannen i Vestland, revisjonsleiar

[1] Pasientar som vert flytta til annan sengepost grunna mangel på plass.

Definisjonen er gitt innleiingsvis i kapittel 1.

[2] Flytta til annan sengepost på grunn av mangel på plass og vore innlagt på ny sengepost minst eitt døgn.
Pasienten er ikkje meldt utskrivingsklar og flytta i påvente av utreise. Sjå definisjon m.v. i kapittel 1.

[3] Dokumentet «Tilbakemelding om opplysningar som tilsynet ber om»

[4] Kl. 1300 kvardagar: Kapasitetsmøte for Medisinsk avdeling. Hjarteavdelinga, Lungeavdelinga. Nevrologisk avdeling, Kreftavdelinga, Hud-Revmatologisk avdeling, Mottaksklinikken, Intensiv og Bemanningssenteret.

Kl. 1310 kvardagar: Kapasitetsmøte for Kirurgisk klinikk, Ortopedisk klinikk. Nevrokirurgen, Hovud/halsklinikken, Mottaksklinikken, Kvinneklinikken – gyn, Intensiv og Bemanningssenteret

[5] Vakthavande lege frå aktuelt fagområde

[6] Retningslinje for bakvaktens teamleder, seksjonsvakter og forvakter ved Medisinsk avdeling

[7] Mottak av pasienter i Akuttmottak

[8] Dokumentet «Tilbakemelding om opplysning som tilsynet ber om».

[9] Dokumentet «Tilbakemelding om opplysning som tilsynet ber om».

[10] Oversikt over deltakarar i det oppsummerande møtet er ikkje fullstendig. Helse Bergen har i brev av 7. januar 2020 gitt tilbakemelding om at ein del av dei som deltok nok ikkje teikna seg på deltakarlista som vart sirkulert i møtet.

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2019–2020 Somatiske spesialisthelsetjenester til utlokaliserte pasienter

Søk etter tilsynsrapporter

Søk