Rapport frå tilsyn med helsehjelp til pasientar som blir flytta grunna mangel på plass – Helse Førde HF Førde sentralsjukehus 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Helse Førde HF, Førde sentralsjukehus 17.- 20. juni 2019. Vi undersøkte om Helse Førde HF sørgjer for at helsehjelp til pasientar som blir utlokaliserte ¹ frå medisinsk avdeling blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at dei får trygge og gode tenester.

Tilsynet blei gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:

• Helse Førde sørgjer ikkje for at iverksette tiltak for å redusere risiko for svikt ved utlokalisering av pasientar blir regelmessig evaluert og korrigert når det er naudsynt.

Svikt i informasjonsoverføring og samhandling ved utlokalisering er ikkje følgd opp med korrigerande tiltak. Det er ikkje lagt til rette for at det til ei kvar tid ligg føre oversikt over kvar pasientar er utlokaliserte og kva lege som har ansvaret. Praksis ved visittgang hos utlokaliserte pasientar inneber at viktig informasjon kan gå tapt.

Dette er brot på: Lov om spesialisthelsetjenester m.m. § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

Fylkesmannen ber Helse Førde om å sende plan for retting av lovbrot innan 1. november 2019. Det går fram av rapporten kapittel 6 kva denne planen skal innehalde.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har undersøkt om helseføretaket sørgjer for at utlokaliserte somatiske pasientar får forsvarlege tenester.

Med «utlokalisert pasient» meiner vi i dette tilsynet ein innskriven pasient som, på grunn av plassmangel, mottek spesialisthelsetenester på ein annan sengepost enn den som har fagspesifikk sjukepleiekompetanse på pasientens aktuelle helseproblem. Legane som har fagspesifikk kompetanse på pasientens helseproblem, beheld vanlegvis det medisinskfaglege ansvaret.

Pasientane er inkluderte i tilsynet også dersom det medisinskfaglege ansvaret blir overført til legar som er tilknytt den mottakande sengeposten, sjølv om desse legane ikkje har fagspesifikk kompetanse på pasientens aktuelle helseproblem.

Tema for tilsynet er valt med bakgrunn i at utlokalisering inneber ein auka risiko for pasientane, særleg med tanke på tilgang til kvalifisert personell. Helsetenesta er generelt ei høgrisikoverksemd. Kompleksiteten er stor, med mange meir og meir spesialiserte profesjonsgrupper involvert, avansert utstyr og teknologi, auka behov for kommunikasjon og samhandling m.m. Utlokalisering av pasientar inneber at krava til tryggingstiltak er auka og at leiarar og medarbeidarar difor må ha skjerpa merksemd på risikostyring og risikohandtering. Fylkesmannen har ved dette tilsynet undersøkt om helseføretaket set i verk naudsynte risikoreduserande tiltak.

Tilsynet omfattar somatiske spesialisthelsetenester til utlokaliserte pasientar med helseproblem som sorterer under:

• indremedisin, alle spesialitetar
• ortopedisk kirurgi
• gastrokirurgi

Tilsynet gjeld utlokalisering som varer minst eitt døgn. Utskrivingsklare pasientar som blir flytta på grunn av plassmangel inngår ikkje, då desse pasientane i prinsippet er vurdert til ikkje lenger å ha behov for spesialisthelsetenester.

Helseføretakets praksis blei undersøkt ut frå følgjande problemstillingar:

• Blir pasienttryggleiken ivareteken generelt og individuelt for den enkelte pasienten ved avgjerd om utlokalisering?
  • Sørgjer helseføretaket for at pasienttryggleiken blir ivareteken ved avgjerd om utlokalisering?
• Er det ved utlokaliseringstidspunktet planlagt for naudsynte medisinskfaglege og sjukepleiefaglege observasjonar, oppfølging og tiltak?
  • Sørgjer helseføretaket for at slik planlegging blir gjennomført?
• Blir utlokaliserte pasientar medisinskfagleg og sjukepleiefagleg vurdert og følgde opp i samsvar med planlagde observasjonar, oppfølging og tiltak?
  • Sørgjer helseføretaket for slik vurdering og oppfølging?

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med spesialisthelsetenesta, etter helsetilsynslova § 22. Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarleg verksemd

Kravet om forsvarleg verksemd, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetenestelova) § 2-2, er forankra i anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglege retningsliner og rettleiarar kan vere eitt av fleire bidrag til å gi innhald til kravet om forsvarleg verksemd. Tilrådingar som er gitt i nasjonale faglege retningsliner er ikkje rettsleg bindande, men normerande og retningsgjevande ved å peike på ønskte og tilrådde handlingsval, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy.

Følgjande publikasjonar frå Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særleg aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Faglige og organisatoriske kvalitetskrav for somatiske akuttmottak (IS-2236)
• Hendelsesanalyse: Håndbok for helsetjenesten (IS-0583)

Leiinga skal gjennom si styring og oppfølging sikre forsvarlege tenester. Bakgrunnen for at Helsetilsynet legg til grunn IS-2236 er det som står i innleiinga til desse nasjonale faglege retningslinene:

«Sykehusenes akuttmottak illustrerer mange generelle problemstillinger ved organisering av spesialisthelsetjenester (…). Ledelse, organisering og styring av akuttmottak byr på flere faglige og styringsmessige utfordringer. (…) Det betyr at flere avdelinger i sykehuset er involvert i tjenesteytingen i akuttmottaket; noe som krever samhandling på tvers av avdelinger både på ledelsesnivå og på operativt nivå.» I dette tilsynet er det særleg retningslinene kapittel 3, 8, 9, 10 og 13 som er relevante.

I forordet til IS-0583 står det at helsetenestene må lære av uønskte hendingar, og at hendingane må analyserast for å forstå årsakene. Vidare står det at risikoanalysar er viktige verktøy i planlegging av verksemdene for å førebyggje uønskte hendingar. Ved dette tilsynet er det difor lagt til grunn at slike analysar bør vere sentrale i arbeidet med å sikre gode og trygge tenester. Kapittel 1, tabell 17 og vedlegg 1 er spesielt relevante for å gi innhald til kravet om forsvarlege tenester.

Konsensus i relevante fagmiljø er også ei viktig kjelde til informasjon om kva som er fagleg forsvarleg praksis. Helsetilsynet har knytt til seg fleire fagpersonar frå helseføretak rundt om i landet for å få hjelp til normeringa av kravet til forsvarleg verksemd.

Det er venta at helseføretaket

• har overordna kriterium/felles praksis for utlokalisering
• gjer ei medisinsk vurdering av om den enkelte pasienten kan utlokaliserast
• har planlagt naudsynte medisinskfaglege og sjukepleiefaglege observasjonar, oppfølging og tiltak, og at det er gjort av lege og sjukepleier med fagspesifikk kompetanse på pasientens aktuelle helseproblem ved utlokaliseringstidspunktet
• gjennomfører medisinskfagleg og sjukepleiefagleg vurdering og oppfølging i samsvar med planlagde observasjonar, oppfølging og tiltak

Plikt til systematisk leiing og kvalitetsforbetring

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten skildrar plikta som verksemda har, til å arbeide systematisk for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Denne plikta går også fram av spesialisthelsetenestelova § 3-4 a. Forskrifta gjeld frå 1. januar 2017 og er ei vidareføring og presisering av krava i den tidlegare forskrifta om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Kravet til forsvarleg verksemd som er retta mot verksemder, omfattar fleire forhold som er samanfallande med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggleik.

Leiarar på alle organisatoriske nivå i helseføretaket må leggje til rette for og følgje opp at helsetenestene er i tråd med gjeldande regelverk og av god nok kvalitet. Det inneber at leiinga må ha kunnskap om kvaliteten på tenestene i verksemda, inkludert oversikt over risiko og uønskte hendingar, for å kunne setje i verk rett tiltak for å redusere risiko og ivareta pasienttryggleiken, sjå også IS-2620.

Det er venta at helseføretaket har:

• identifisert utlokalisering som eit risikoområde og sett i verk naudsynte risikoreduserande tiltak, og følgjer opp at tiltaka fungerer etter hensikta
• oversikt over utlokaliserte pasientar
• avklart ansvar og mynde til å ta avgjerd og ressurs- og kompetansebehov ved utlokalisering, og følgjer opp at dette blir etterlevd og fungerer i praksis
• tilrettelagt for naudsynt informasjonsutveksling, kommunikasjon og samhandling på tvers av profesjonar og organisatoriske einingar, og følgjer opp at det fungerer
• tilrettelagt for eventuell naudsynt kompetanseoverføring mellom avgjevande og mottakande sengepost/eining, og følgjer opp at det fungerer
• innarbeida praksis der tilbakemeldingar frå pasientar/pårørande blir nytta i helseføretakets kontinuerlege kvalitetsforbetring på lik linje med informasjon om andre deler av tenestene.

Informasjon til og medverknad frå pasient

Pasientmedverknad i helsetenesta er regulert i pasient- og brukarrettslova og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukarrettslova §§ 3-1 og 3-2 skal pasientar få naudsynt informasjon om helsetilstanden sin og tenestetilbodet, og pasienten har rett til å medverke ved gjennomføringa av helsetenester. Medverknaden skal vere tilpassa pasientens evne til å gi og få informasjon. Informasjon om eige pasientforløp i tråd med pasient- og brukarrettslova § 3-2 er ein sentral pasientrett. Dette gjeld også ved utlokalisering, som er ein situasjon som den enkelte pasienten kan oppleve som utrygg. Informasjon må bli gjeven på ein måte som gjer at pasienten kan forstå den, og personellet skal freiste å sikre seg at pasienten har forstått innhaldet i informasjonen og kva denne inneber, sjå pasient- og brukarrettslova § 3-5.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9 stiller krav om at verksemda brukar erfaringar frå pasientar i arbeidet med forbetring av verksemda.

Utlokalisering av pasientar kan organiserast og leggjast til rette slik at pasientane får forsvarlege tenester. Føresetnaden er at helseføretaket har identifisert utlokalisering som eit risikoområde som blir styrt og følgd opp særskilt. Risikoreduserande tiltak må vere iverksett.

Det er venta at helseføretaket har:

• ein felles praksis for informasjon til pasientar/pårørande før utlokalisering skjer.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Avgrensing av tilsynet
Tilsynet med Helse Førde HF, Førde sentralsjukehus er avgrensa til pasientar som blir utlokaliserte frå medisinsk avdeling til andre avdelingar i Medisinsk klinikk og til ortopedisk og kirurgisk avdeling i Kirurgisk klinikk.

Helseføretaket kartla kva pasientar som blei utlokaliserte frå medisinsk, ortopedisk og gastrokirurgisk avdeling ved Førde sentralsjukehus i fire veker frå og med 4. februar 2019. 17 pasientar blei utlokaliserte i minst eitt døgn frå medisinsk avdeling, sengepost 1 og sengepost 2, til andre avdelingar i Medisinsk klinikk og til kirurgisk og ortopedisk avdeling i Kirurgisk klinikk. Det var ingen pasientar som blei utlokaliserte frå ortopedisk og gastrokirurgisk avdeling. Helse Førde har opplyst at det er svært sjeldan at det er naudsynt å utlokalisere pasientar frå kirurgisk og ortopedisk avdeling ^3.

Helse Førde har gjennomgått journalane til pasientane som blei utlokaliserte og vurdert praksis på nokre utvalde sjekkpunkt. Resultatet frå denne eigenvurderinga inngår som del av faktagrunnlaget. Som del av vår undersøking, gjekk vi gjennom dei same journalane og fann at av dei 17 pasientane var to av dei utlokaliserte i påvente av utskriving og ein var flytta frå medisinsk avdeling til anna avdeling på grunn av endring i helsetilstand.

Styring
Styringslina frå administrerande direktør går til klinikkdirektørane for Medisinsk klinikk, Kirurgisk klinikk og vidare til avdelingssjefane i dei aktuelle avdelingane. Avdelingssjef er næraste overordna for seksjonsleiarane. Ansvar og mynde til seksjonsleiarane er litt ulikt formulert i dei mottekne stillingsomtalane ^4. og også ulikt omtalt i intervju. I følgje stillingsomtalane skal seksjonsleiarane leie sjukepleietenesta i sengepostane. I medisinsk avdeling har seksjonsleiar delegert dagleg administrasjon og leiing av pasientoppfølginga til gruppeleiar som er sjukepleiar, jf. omtale av funksjonen til gruppeleiar ^5. .

Førde sentralsjukehus, medisinsk avdeling
95 % av pasientane i medisinsk avdeling er innlagt som øyeblikkeleg hjelp. Medisinsk sengepost 1 har 26 senger og er delt i to grupper, 1 og 3. Gruppe 1 har pasientar med sjukdom som gjeld hjarte/kar. Gruppe 3 er for pasientar med nyre- og endokrinologiske sjukdommar. Medisinsk sengepost 2 (gruppe 2), har 15 senger for pasientar med infeksjonssjukdom, lungesjukdom eller sjukdom i mage/tarm.

Virtuell utgreiingspost for medisinske pasientar
Sengeposten har seks til åtte planlagde innleggingar vekedagar måndag – torsdag. Dei fleste innleggingane er hasteutgreiingar i pakkeforløp. Pasientane kan liggje på pasienthotellet, sengepostane på kirurgisk avdeling, avdeling for nevrologi, revmatologi og rehabilitering. Det er eigen prosedyre for administrasjon og oppfølging av pasientane. Virtuell utgreiingspost frigjer kapasitet i medisinsk avdeling og medverkar til å redusere behovet for korridorpasientar og utlokalisering frå avdelinga.

Pasienthotellet - knutepunktet
Det går fram av prosedyre for korridorpasienthandtering, visning og sortering av sengepostlister, gyldig frå 25. juni 2018 til 25. juni 2019, at Helse Førde ikkje skal ha korridorpasientar dersom det er ledige senger på andre sengeavdelingar eller pasienthotellet som kan nyttast til dei aktuelle pasientane. Det skal liggje føre dagleg oversikt over ledig sengekapasitet. Pasienthotellet ved Førde sentralsjukehus er knutepunkt og koordinerer dette praktisk i det daglege. Moderavdeling (avgjevande avdeling) skal prøve å tilpasse det slik at det er pasientar som er godt ute i forløpet (opphaldet) og utan svært aktiv behandling eller behov for pleie, som skal over på gjesteavdeling (mottakande avdeling). Pasientar blir etter avtale mellom avgjevande og mottakande avdeling flytta måndag til torsdag i tida mellom klokka 1200 og 2030 og mellom klokka 1200 og 1930 fredag til og med sundag. Medisinsk sengepost og sengepost på kreftavdelinga ved sjukehuset kan flytte pasientar mellom postane utan å gå innom knutepunktet. I intervju fekk vi motstridande opplysningar om sengepost som har ledig plass skal ta imot pasient eller om dei kan stille vilkår og seie nei til å ta imot pasient. Det går ikkje fram av retningslinene korleis praksis skal vere.

Avgjerd om utlokalisering av pasientar på grunn av plassmangel
Helse Førde opplyser i brev av 2. mai 2019 at er det LIS2 eller overlege som avgjer om pasient er kandidat for utlokalisering eller ikkje. Dette blir avtalt munnleg i tavlemøtet kvar dag klokka 11. Det blir registrert på tavla kva pasientar som ved behov er aktuelle for utlokalisering på grunn av mangel på plass, «flytteliste». Vi fekk opplyst at det er legane i medisinsk avdeling som avgjer kva pasientar som kan utlokaliserast og at dei har ein felles praksis. Det er vanlegvis pasientar som er eit stykke ute i behandlingsforløpet og som snart kan vere klare for utskriving som er aktuelle for ut- lokalisering. Ved stor pasienttilstrøyming er det press på å flytte pasientar og då kan meir behandlingskrevjande pasientar bli sett på flyttelista. Opplysningar frå helsepersonell i mottakande avdelingar stadfestar dette.

Vi fekk opplyst at det ikkje er praksis å journalføre avgjerd om utlokalisering og fann heller ikkje opplysningar om dette ved gjennomgang av pasientjournalane. Kven av pasientane på flyttelista som blir utlokaliserte, kjem an på kvar det er ledig plass og om den ledige plassen er for mann eller kvinne. Dersom tilstanden til pasient på flyttelista blir forverra etter at vedkomande er sett på lista, konfererer A-vakt/gruppeleiar (sjukepleiar) med lege for ny vurdering før pasienten eventuelt blir flytta til anna avdeling.

Det er gruppeleiar som kontaktar pasienthotellet for informasjon om kvar det er ledig plass. Gruppeleiar kontaktar deretter A-vakt eller gruppeleiar på sengepost på avdeling som har ledig plass og avtalar tidspunkt for utlokalisering. I denne samtalen blir det også avtalt om mottakande avdeling skal få ein munnleg rapport om pasienten per telefon eller om slik rapport blir gitt når pasienten blir fysisk flytta.

Informasjon til pasientar om at dei må flytte grunna mangel på plass
Helse Førde opplyser i brev av 2. mai 2019 at pasientar som blir utlokaliserte får informasjon frå sjukepleiar/gruppeleiar om at dei blir flytta grunna mangel på plass, og om at det er legane på medisinsk avdeling som har ansvaret for dei også etter utlokalisering. Vi fekk same opplysningar av sjukepleiarane på medisinsk avdeling og i telefonsamtalane med 10 av pasientane som blei utlokaliserte frå avdelinga i februar. Ved gjennomgang av journalane fann vi ingen spor av opplysningar om at pasient/pårørande var informert før utlokalisering. Dette samsvarer med kva sjukehuset fann ved sin gjennomgang av journalane. Sjukepleiarar på avdelingar pasientane blir utlokaliserte til, opplyste at pasientane var kjende med at dei var flytta grunna mangel på plass, men at dei ikkje alltid visste kva avdeling dei blei flytta til og kva som var planen vidare.

Vi finn det sannsynleggjort at pasientane får informasjon før utlokalisering om at dei blir flytta grunna mangel på plass sjølv om dette ikkje går fram av pasientjournal.

Planlegging av naudsynte medisinskfaglege og sjukepleiefaglege observasjonar, oppfølging og tiltak
Det medisinskfaglege ansvaret for pasienten blir verande hos avgjevande avdeling, jf. punkt 4 om ansvarspresisering i prosedyren for korridorpasienthandtering, visning og sortering av sengepostlister. Det går fram av prosedyren at oppfølging av undersøkingar/behandling, visittgang, utskriving og uventa hendingar skal rettast til vakthavande lege der. Det sjukepleiefaglege ansvaret blir overført til mottakande avdeling. Ved overflytting skal det følgje med ein kort rapport om sentrale individuelle tilhøve og planlagde tiltak. Den avgjevande avdelinga har det medisinskfaglege og sjukepleiefaglege ansvaret for pasientar som er utlokaliserte til Pasienthotellet.

I intervjua fekk vi opplyst at gruppeleiar/sjukepleiar gir munnleg informasjon om pasienten per telefon eller ved sjølve overflyttinga til sjukepleiar på aktuell sengepost. Det er ikkje innarbeidd praksis for at sjukepleiar utarbeider overflyttingsnotat ^6. (rapport) når pasient blir flytta grunna mangel på plass. Det er ofte travelt og ikkje tid til å skrive. I medisinsk avdeling er det kjent at det vanlegvis ikkje blir skrive overflyttingsnotat.

For å få utfyllande informasjon om pasientane må personalet på sengeposten pasienten kjem til, leite fram og lese journalnotat og elektronisk kurve. Det medisinskfaglege ansvaret for pasienten blir ikkje endra og det blir difor ikkje laga overflyttingsnotat frå lege ved utlokalisering. Ved gjennomgang av journalane fann vi overflyttingsnotat frå sjukepleiar i 1 av 17 journalar. I eigenvurderinga fann sjukehuset at medisinskfagleg planlegging (observasjonar, utgreiing/diagnostisering, behandling/tiltak) før utlokalisering var gjort for 2/3 av pasientane. Sjukepleiefagleg planlegging (observasjonar, oppfølging, tiltak) var gjort for under 1/3 av dei 17 pasientane som blei utlokaliserte frå medisinsk avdeling i februar.

Medisinskfagleg og sjukepleiefagleg vurdering og oppfølging av utlokaliserte pasientar
I eigenvurderinga fann helseføretaket at medisinskfagleg utgreiing og behandling var sett i verk for 16 av 17 pasientar. Pasientane hadde fått medisinane som dei skulle og legevisitt var gjennomført for 2/3 av pasientane. I 9 av 17 skjema var det kommentert at det mangla overflyttingsnotat frå sjukepleiar. Fleire pasientar enn dei det var gjort ei sjukepleiefagleg planlegging for før utlokalisering, hadde fått oppfølging på sengeposten dei var flytta til.

Ut frå opplysningar i intervju, har sjukepleiarane på dei mottakande sengepostane gjort eigne vurderingar av korleis kvar pasient kunne følgjast opp.

Vi fekk opplyst at det ikkje blir skrive notat frå legevisitt dersom det er ikkje er endringar i pasientens tilstand og eller endringar i behandling. Ved journalgjennomgang fann vi at pasientane var følgde opp og hadde fått medisinane.

Kva munnleg informasjon om pasienten som blir gitt til sjukepleiar på mottakande avdeling ved utlokalisering, varierer etter kven som gir informasjon. Sjukepleiarar på sengepost pasientar blir utlokaliserte til, har ikkje den fagspesifikke kompetansen på tilstandane til dei utlokaliserte pasientane. Dette gjeld også ved utlokalisering mellom postar i medisinsk avdeling. I intervjua kom det fram at sjukepleiarane på mottakande avdeling til tider er utrygge på kva som skal observerast av vitale parameter og ev tilleggsmålingar, og kva retningsliner/prosedyrar som gjeld for den aktuelle tilstanden. Ofte veit dei ikkje kor langt i forløpet pasienten er komen, kva som er planlagt og kva som skal gjerast og observerast vidare. I tillegg kan det vera ukjente medisinar. Dette er informasjon dei må leite etter i pasientjournalen og den elektroniske kurven, alternativt avklare med lege og eller sjukepleiarar på avgjevande avdeling.

NEWS ^7. er teken i bruk ved sjukehuset etter at eigenvurderinga blei gjennomført. Tilsette opplyser at verktøyet kan bidra til meir systematisk overvaking, men at det vil ikkje kunne erstatte overflyttingsrapport med opplysningar om den enkelte pasientens tilstand, om eventuelle spesielle behov og plan for det vidare opphaldet.

I vekedagane skal utlokaliserte pasientar rutinemessig få visitt. Informasjon om kva pasientar som er utlokaliserte frå medisinsk avdeling går fram av liste over innlagte pasientar som legane får utdelt om morgonen kvardagar. Dersom legen ikkje kontrollerer lista og sjukepleiar på sengeposten pasienten er utlokalisert til, ikkje ringer etter lege, blir det ikkje gått visitt. Det har unntaksvis hendt at ein pasient er gløymd. I helger blir det ikkje skrive ut pasientliste slik som på kvardagar. Legane har ikkje tilgang til dei opplysningane som postsekretær brukar for å lage oversikt over pasientar som høyrer til medisinsk avdeling og opplyser at det er tungvindt og tidkrevjande å skaffe naudsynt oversikt over om det eventuelt er utlokaliserte pasientar.

Vi fekk opplyst at før visitt veit ikkje sjukepleiar på mottakande sengepost kven som er ansvarleg lege for pasienten. Ved behov for kontakt med lege, ringer sjukepleiar til vakthavande LIS, som ofte ikkje kjenner pasienten, eller til posten der pasienten er utlokalisert frå for å avklare kva lege som har ansvaret for pasienten. Det varierer om sjukepleiar som følgjer opp pasienten, er til stades og tilgjengeleg når lege skal gå visitt. I intervjua formidla sjukepleiarane at dei ikkje alltid får informasjon som dei treng for å følgje opp pasienten vidare. Det varierer òg om sjukepleiar får informasjon direkte frå lege i etterkant av visitten, til dømes om endringar i legemiddelbehandling, undersøkingar og vidare plan for behandling av pasienten. Legane formidlar at sjukepleiar kan ha informasjon om pasienten som dei treng i si vurdering av pasientane.

Oppfølging av om risikoreduserande tiltak i samband med utlokalisering fungerer som føresett
Det ligg ikkje føre tal på kor mange pasientar som blir utlokaliserte frå medisinsk avdeling i løpet av ein månad/år. I intervjua kom det fram at leiinga ikkje systematisk etterspør om iverksette tiltak for samhandling og informasjonsoverføring ved utlokalisering fungerer som tiltenkt og at det heller ikkje blir meldt frå om det. Synergi blir sjeldan brukt til å gi meldingar om uønskte hendingar knytt til utlokalisering. I brev av 2. mai 2019 frå helseføretaket går det fram at det ikkje er gjort internrevisjon med tilbodet til utlokaliserte pasientar. Ved tilsynsbesøket fekk vi ikkje andre opplysningar som tilseier at helseføretaket har sett i verk tiltak for regelmessig gjennomgang av om risikoreduserande tiltak ved utlokalisering fungerer som føresett.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helselovgjevinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre forsvarlege tenester. Naudsynte tiltak skal planleggast, setjast i verkt, evaluerast og korrigerast. Utlokalisering av pasientar stiller særleg store krav til organisering, struktur og samhandling i utføringa av dei ulike oppgåvene. Det er venta at leiinga ved helseføretaket har identifisert utlokalisering av pasientar som eit risikoområde, og at tilgang på relevant fagspesifikk kompetanse som ein av risikofaktorane.

Leiinga må sørgje for at det er gitt naudsynte føringar for utlokalisering, inkludert føringar for samhandling og kommunikasjon og at det er avklart kven som har mynde til å ta ulike avgjerder. Det må vere tilrettelagt for god samhandling og kommunikasjon. Leiinga må følge opp at planlagde tiltak er sett i verk og fungerer, og at desse tiltaka medverkar til gode og trygge tenester.

Mynde til å ta avgjerd om utlokalisering av pasientar innlagt i medisinsk avdeling, kven som har medisinskfagleg og sjukepleiefagleg ansvar etter utlokalisering er avklart og kjent. Den daglege vurderinga og seleksjonen av pasientar som kan utlokaliserast frå medisinsk avdeling er eit viktig risikoreduserande tiltak. Medisinsk avdeling har ein innarbeidd og felles praksis for kva pasientar som ikkje kan utlokaliserast.

Pasientane det gjeld, blir informerte om at dei blir flytta grunna mangel på plass.

Det er ikkje ein innarbeidd praksis for å utarbeide eit skriftleg overflyttingsnotat før utlokalisering, og det er personavhengig kva opplysningar som blir formidla munnleg. Manglande opplysningar om pasienten ved utlokalisering kan medføre at viktig informasjon ikkje blir fanga opp eller undervurdert av sjukepleiarane i mottakande avdeling. Dei har kompetanse og erfaring med andre pasientgrupper.

Helseføretaket har ikkje sørgja for at det alle dagar er tydeleg og tilgjengeleg informasjon om kva pasientar som er utlokaliserte, kva sengepost pasientane er utlokaliserte til og kven som er ansvarleg lege. Samhandling og informasjonsutveksling mellom sjukepleiar på sengepost med utlokaliserte pasientar og lege blir påverka av at det ikkje er organisert/avtalt møtepunkt. Det kan medføre at relevante opplysningar om pasientens tilstand og vidare oppfølging ikkje blir formidla. Kunnskap om desse tilhøva har ikkje ført til at leiinga har sett i verk korrigerande tiltak.

Ved tilsynet har vi avdekt at helseføretaket ikkje følgjer med på om tiltak som skal bidra til å redusere risikoen for svikt fungerer som føresett og gjennomfører korrigerande tiltak når det trengst. Dette er etter vår vurdering i strid med krav til systematisk styring av at utlokaliserte pasientar får trygge og gode tenester.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Fylkesmannen peiker på følgjande:
Helse Førde sørgjer ikkje for at iverksette tiltak for å redusere risiko for svikt ved utlokalisering av pasientar blir regelmessig evaluert og korrigert når det er naudsynt.

Svikt i informasjonsoverføring og samhandling ved utlokalisering er ikkje følgd opp med korrigerande tiltak. Det er ikkje lagt til rette for at det til ei kvar tid ligg føre lett tilgjengeleg oversikt over kvar pasientar er utlokaliserte og kva lege som har ansvaret. Praksis ved visittgang hos utlokaliserte pasientar inneber at viktig informasjon kan gå tapt.

Dette er brot på: Lov om spesialisthelsetjenester § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie om kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for pasientane blir haldne.

Fylkesmannen ber Helse Førde HF om å:

• vurdere kva forhold som har medverka til lovbrotet, til dømes leiinga si oppfølging av eige verksemd, rutinar og praksis ved informasjonsoverføring, kommunikasjon om og oppfølging av utlokaliserte De treng ikkje sende denne vurderinga til oss.
• sende plan med konkrete tiltak for retting av lovbrot til Fylkesmannen innan november 2019. Det skal gå fram av planen kva tid tiltaka blir sett i verk og tidspunkt for utsjekk (målingar) av om dei iverksette tiltaka blir gjennomført og fører til endring av praksis. De definerer sjølv korleis de vil dokumentere endring av praksis. Det skal også gå fram av planen korleis leiinga vil følgje med på at dei iverksette tiltaka fungerer over tid.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Anne Grete Robøle
fagdirektør

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Melding om tilsynet og om kartlegginga av pasientar blei sendt i brev av 11. januar 2019. Førebuande møte med helseføretaket blei gjennomført 18. januar 2019.

Melding om tilsynsbesøket 17. til og med 20. juni 2019 blei sendt i brev av 25. mars 2019.

Tilsynet blei gjennomført ved Førde sentralsjukehus og innleia med eit informasjonsmøte 18. juni 2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn blei halde 20. juni 2019.

Ein del dokument blei tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument blei overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument er gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Brev av 2. mai 2019 frå Helse Førde HF
• E-post 2. mai frå Helse Førde HF
• E-post 6. mai 2019
• Organisasjonskart Helse Førde HF
• Rutinar for medisinsk legeteneste Felles møtepunkt og visittgang for legegruppa
• Rutine for morgonmøte med legegruppa, medisinsk legeteneste FSS
• Vaktrutine for turnuslegar/LIS 1, LIS 2/3 og overlegar medisinsk FSS
• Korridorpasienthandtering, vising og sortering av sengepostlister
• Virtuell utgreiingspost for medisinske pasientar FSS
• Funksjonsbeskriving for koordinator til virtuell utgreiingspost for medisinske pasientar FSS
• Informasjon om virtuell utgreiingspost:
  • Kontaktpersonar
  • Informasjon til pasientar
  • Sluttrapport «Virtuell» utgreiingspost for medisinske pasientar
• Retningsline: Leiar i Helse Førde (prinsipp for leiing), gyldig frå juni 2018
• Stillingsomtale – seksjonsleiar i kreftavdelinga, gyldig frå februar 2012
• Stillingsomtale – seksjonsleiar sengepost ANRR, gyldig frå juli 2014
• Stillingsomtale – seksjonsleiar medisinsk sengepost 1 Førde sentralsjukehus
• Funksjon til sjukepleiar som er gruppeleiar, gyldig frå september 2016

Det blei valt 17 journalar etter følgjande kriterium:

• Pasientar som var utlokaliserte i minst eitt døgn frå medisinsk avdeling i ein periode på frie veker frå og med februar 2019.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som blei intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

10 pasientar blei intervjua i samband med tilsynet.

Frå Fylkesmannen deltok:

• ass. fylkeslege, Karianne Flaatten, Fylkesmannen i Vestland, revisor
• ass. fylkeslege, Andres Neset, Fylkesmannen i Rogaland, revisor
• seniorrådgjevar, Sissel Kjøde, Fylkesmannen i Rogaland, revisor
• fagdirektør, Anne Grete Robøle Fylkesmannen i Vestland, revisjonsleiar

1 Pasient som blir flytta til anna avdeling på grunn av mangel på plass, les heile definisjonen innleiingsvis i kapittel 1.

2 Frå 1. juli 2019 er heimelen gitt i helsetilsynslova § 4, jf. lov av 15. desember 2017 nr. 107.

3 Brev av 2. mai 2019 og e-post 6. mai 2019 frå Helse Førde.

4 Stillingsomtale seksjonsleiar i kreftavdelinga, seksjonsleiar sengepost avdeling for nevrologi, revmatologi og rehabilitering og seksjonsleiar medisinsk sengepost 1

5 Funksjon til sjukepleiar som er gruppeleiar, medisinsk sengepost 1

6 Ein kort rapport om sentrale individuelle tilhøve og planlagde tiltak, som må takast omsyn til under opphaldet

7 National early warning score

 

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2019–2020 Somatiske spesialisthelsetjenester til utlokaliserte pasienter

Søk etter tilsynsrapporter

Søk