Rapport frå tilsyn med helsehjelp til pasientar som blir flytta grunna mangel på plass - Helse Fonna HF Haugesund sjukehus 17. – 20. september 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus frå 17. til og med 20. september 2019. Vi undersøkte om Helse Fonna HF sørgjer for at helsehjelp til pasientar som blir utlokaliserte ¹ frå Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk, gastrokirurgisk seksjon, blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet blei gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen peiker på følgjande: Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus har kunnskap om at fleire tiltak for å redusere risiko for svikt i helsehjelpa til utlokaliserte pasientar ikkje fungerer som føresett, men har hittil ikkje sett i verk korrigerande tiltak.

Dette er brot på lov om spesialisthelsetjenesten § 3-4a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 til 9.

Dette kan medføre at pasientane som blir utlokaliserte, ikkje får den oppfølginga dei skal ha og informasjonen som dei treng for å medverke.

Fylkesmannen ber Helse Fonn HF om å sende plan for retting av lovbrot innan 1. desember 2019. Det går fram av rapporten kapittel 6 kva denne planen skal innehalde.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har undersøkt om helseføretaket sørgjer for at utlokaliserte somatiske pasientar får forsvarlege tenester.

Med «utlokalisert pasient» meiner vi i dette tilsynet ein innlagt pasient som, på grunn av plassmangel, får spesialisthelsetenester på ein annan sengepost enn den som har fagspesifikk sjukepleiekompetanse på det helseproblemet pasientens er innlagt for. Legane som har fagspesifikk kompetanse på pasientens helseproblem, beheld vanlegvis det medisinskfaglege ansvaret.

Pasientane er inkluderte i tilsynet også dersom det medisinskfaglege ansvaret blir overført til legar som er tilknytt den mottakande sengeposten, sjølv om desse legane ikkje har fagspesifikk kompetanse på det helseproblemet pasienten er innlagt for .

Tema for tilsynet er valt fordi utlokalisering inneber ein auka risiko for pasientane, særleg med tanke på tilgang til kvalifisert personell. Helsetenesta er generelt ei høgrisikoverksemd. Kompleksiteten er stor, med mange meir og meir spesialiserte profesjonsgrupper involvert, avansert utstyr og teknologi, auka behov for kommunikasjon og samhandling m.m. Utlokalisering av pasientar inneber at krava til tryggingstiltak er auka og at leiarar og medarbeidarar difor må ha skjerpa merksemd på risikostyring og risikohandtering. Ved dette tilsynet har Fylkesmannen undersøkt om helseføretaket set i verk naudsynte risikoreduserande tiltak.

Det landsomfattande tilsynet omfattar somatiske spesialisthelsetenester til utlokaliserte pasientar med helseproblem som sorterer under:

• indremedisin, alle spesialitetar
• ortopedisk kirurgi
• gastrokirurgi

Tilsynet gjeld utlokalisering som varer minst eitt døgn. Utskrivingsklare pasientar som blir flytta på grunn av plassmangel inngår ikkje, då desse pasientane i prinsippet er vurdert til ikkje lenger å ha behov for spesialisthelsetenester.

Praksis ved helseføretaket blei undersøkt ut frå følgjande problemstillingar:

• Blir pasienttryggleiken ivareteken generelt og individuelt for den enkelte pasienten ved avgjerd om utlokalisering?
  • Sørgjer helseføretaket for at pasienttryggleiken blir ivareteken ved avgjerd om utlokalisering?
• Er naudsynte medisinsk- og sjukepleiefaglege observasjonar, oppfølging og tiltak planlagt ved utlokaliseringstidspunktet?
  • Sørgjer helseføretaket for at slik planlegging blir gjennomført?
• Blir utlokaliserte pasientar vurdert medisinsk- og sjukepleiefagleg og følgde opp i samsvar med planlagde observasjonar, oppfølging og tiltak?
  • Sørgjer helseføretaket for slik vurdering og oppfølging?

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med spesialisthelsetenesta, etter helsetilsynslova § 4. Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarleg verksemd
Kravet om forsvarleg verksemd, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetenestelova) § 2-2, er forankra i anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglege retningsliner og rettleiarar kan vere eitt av fleire bidrag til å gi innhald til kravet om forsvarleg verksemd. Tilrådingar som er gitt i nasjonale faglege retningsliner er ikkje rettsleg bindande, men normerande og retningsgjevande ved å peike på ønskte og tilrådde handlingsval.

Følgjande publikasjonar frå Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særleg aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Faglige og organisatoriske kvalitetskrav for somatiske akuttmottak (IS-2236)
• Hendelsesanalyse: Håndbok for helsetjenesten (IS-0583)

Leiinga skal gjennom styring og oppfølging sikre forsvarlege tenester. Bakgrunnen for at Helsetilsynet legg til grunn IS-2236 er det som står i innleiinga til desse nasjonale faglege retningslinene:

«Sykehusenes akuttmottak illustrerer mange generelle problemstillinger ved organisering av spesialisthelsetjenester (…). Ledelse, organisering og styring av akuttmottak byr på flere faglige og styringsmessige utfordringer. (…) Det betyr at flere avdelinger i sykehuset er involvert i tjenesteytingen i akuttmottaket; noe som krever samhandling på tvers av avdelinger både på ledelsesnivå og på operativt nivå.»

I dette tilsynet er det spesielt retningslinene kapittel 3, 8, 9, 10 og 13 som er relevante.

I forordet til IS-0583 står det at helsetenestene må lære av uønskte hendingar, og at hendingane må analyserast for å forstå årsakene. Vidare står det at risikoanalysar er viktige verktøy i planlegging av verksemdene for å førebyggje uønskte hendingar. Ved dette tilsynet er det difor lagt til grunn at slike analysar bør vere sentrale i arbeidet med å sikre gode og trygge tenester. Kapittel 1, tabell 17 og vedlegg 1 er spesielt relevante for å gi innhald til kravet om forsvarlege tenester.

Konsensus i relevante fagmiljø er òg ei viktig kjelde til informasjon om kva som er fagleg forsvarleg praksis. Helsetilsynet har knytt til seg fleire fagpersonar frå helseføretak rundt om i landet for å få hjelp til normeringa av kravet til forsvarleg verksemd.

Det er venta at helseføretaket

• har overordna kriterium/felles praksis for utlokalisering
• gjer ei medisinsk vurdering av om den enkelte pasienten kan utlokaliserast
• har planlagt naudsynte medisinsk- og sjukepleiefaglege observasjonar, oppfølging og tiltak, og at det er gjort av lege og sjukepleier med fagspesifikk kompetanse på det aktuelle helseproblemet pasienten har ved utlokaliseringstidspunktet
• gjennomfører medisinsk- og sjukepleiefagleg vurderingar og oppfølging i samsvar med planlagde observasjonar, oppfølging og tiltak

Plikt til systematisk leiing og kvalitetsforbetring
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten skildrar plikta som verksemda har, til å arbeide systematisk for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Denne plikta går også fram av spesialisthelsetenestelova § 3-4 a. Forskrifta gjeld frå 1. januar 2017 og er ei vidareføring og presisering av krava i den tidlegare forskrifta om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Kravet til forsvarleg verksemd som er retta mot verksemder, omfattar fleire forhold som er samanfallande med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggleik.

Leiarar på alle organisatoriske nivå i helseføretaket må leggje til rette for og følgje opp at helsetenestene er i tråd med gjeldande regelverk og av god nok kvalitet. Det inneber at leiinga må ha kunnskap om kvaliteten på tenestene i verksemda, inkludert oversikt over risiko og uønskte hendingar, for å kunne setje i verk rett tiltak for å redusere risiko og ivareta pasienttryggleiken, sjå også IS-2620.

Det er venta at helseføretaket har:

• identifisert utlokalisering som eit risikoområde og sett i verk naudsynte risikoreduserande tiltak, og følgjer opp at tiltaka fungerer etter hensikta
• oversikt over utlokaliserte pasientar
• avklart ansvar og mynde til å ta avgjerd og ressurs- og kompetansebehov ved utlokalisering, og følgjer opp at dette blir etterlevd og fungerer i praksis
• tilrettelagt for naudsynt informasjonsutveksling, kommunikasjon og samhandling på tvers av profesjonar og organisatoriske einingar, og følgjer opp at det fungerer
• tilrettelagt for eventuell naudsynt kompetanseoverføring mellom avgjevande og mottakande sengepost/eining, og følgjer opp at det fungerer
• innarbeida praksis der tilbakemeldingar frå pasientar/pårørande blir nytta i det kontinuerlege kvalitetsforbetringsarbeidet på lik linje med informasjon om andre deler av tenestene.

Informasjon til og medverknad frå pasient
Pasientmedverknad i helsetenesta er regulert i pasient- og brukarrettslova og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukarrettslova §§ 3-1 og 3-2 skal pasientar få naudsynt informasjon om helsetilstanden sin og tenestetilbodet, og pasienten har rett til å medverke ved gjennomføringa av helsetenester.

Medverknaden skal vere tilpassa pasientens evne til å gi og få informasjon. Informasjon om eige pasientforløp i tråd med pasient- og brukarrettslova § 3-2 er ein sentral pasientrett. Dette gjeld også ved utlokalisering, som er ein situasjon den enkelte pasienten kan oppleve som utrygg. Informasjon til pasientar må bli gjeven på ein måte som gjer at pasienten kan forstå den, og personellet skal freiste å sikre seg at pasienten har forstått innhaldet i informasjonen og kva denne inneber, sjå pasient- og brukarrettslova § 3-5.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9 stiller krav om at verksemda brukar erfaringar frå pasientar i arbeidet med forbetring av verksemda.

Utlokalisering av pasientar kan organiserast og leggjast til rette slik at pasientane får forsvarlege tenester. Føresetnaden er at helseføretaket har identifisert utlokalisering som eit risikoområde som blir styrt og følgd opp særskilt. Risikoreduserande tiltak må vere iverksett.

Det er venta at helseføretaket har:

• ein felles praksis for informasjon til pasientar/pårørande før utlokalisering

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Kartlegging og eigenvurdering
Helse Fonna kartla pasientar som blei utlokaliserte i løpet av fire veker frå 8. februar 2019 ved Haugesund sjukehus og Klinikk Somatikk Stord. Ved Haugesund sjukehus var sju ² pasientar utlokaliserte frå Medisinsk klinikk, medisinsk avdeling, seksjonane for lungemedisin, geriatri og hematologi, endokrinologi og infeksjon. Ein av pasientane var utlokalisert direkte frå akuttmottak. Fire av fem gastrokirurgiske pasientar var utlokalisert direkte frå akuttmottaket, som høyrer inn under Klinikk for medisinsk service og beredskap.

Helseføretaket har gjennomgått journalane til pasientane som blei utlokaliserte og vurdert praksis på nokre utvalde sjekkpunkt. Resultatet frå denne eigenvurderinga inngår som del av faktagrunnlaget ved dette tilsynet.

Styring
Styringslina frå administrerande direktør går til klinikkdirektørane og vidare til seksjonsleiarane som har fag-, personal- og økonomiansvar for sin seksjon. Funksjonsleiar (nivå 4) har fag-, personal- og økonomansvar for eininga i seksjonen (sengepost, poliklinikk m.v.) og rapporterer til seksjonsleiar (nivå 3).

Avgrensing og val av verksemd
k fram av eigenvurderinga at to pasientar var utlokaliserte ved Klinikk Somatikk Stord i ein periode på fire veker. Kartlegging og eigenvurdering blei ikkje gjennomført ved Odda sjukehus.

Eigenvurderinga ved Haugesund sjukehus omfatta 12 pasientar som blei utlokaliserte i ein periode på fire veker frå 8. februar 2019. På grunnlag av talet på utlokaliserte pasientar ved Klinikk Somatikk Stord og ved Haugesund sjukehus, er tilsynet gjennomført ved Haugesund sjukehus, Medisinsk klinikk, Kirurgisk klinikk og Klinikk for medisinsk service og beredskap.

Det ligg ikkje føre tal på kor mange pasientar som blir utlokaliserte grunna mangel på plass frå somatiske avdelingar ved Haugesund sjukehus i løpet av ein gitt periode/året.

Prosjekt «Utlokaliserte pasienter»
Prosjektet blei sett i gang av administrerande direktør i januar 2019 og skal levere rapport 1. oktober 2019. Arbeidet omfattar kartlegging av praksis og utarbeiding av rutinar for utlokalisering av pasientar i dei somatiske sjukehusa i helseføretaket, mellom anna rutinar for utveljing, informasjon i samband med utlokalisering og oppfølging av pasient på «ny» sengepost, og dokumentasjon i journal.

Oversikt over og handtering av overbelegg
Gastrokirurgisk seksjon har 37 senger fordelt på tre grupper, den eine av dei for urologiske pasientar. Gjennomsnittleg beleggsprosent er 85 – 90. Talet på pasientar som blir utlokalisert på grunn av plassmangel er sagt å vere lågt. Det går fram av tilsende opplysningar ³ at Kirurgisk klinikk ikkje har skriftleg prosedyre for handtering av overbelegg. På grunn av legeressursar og risiko for pasientane ønskjer fagmiljøet å ha korridorpasientar heller enn å utlokalisere dei. Det blei også stadfesta i intervju at pasientar som treng gastrokirurgisk kompetanse blir liggande på rett post ved at seksjonen brukar korridorplassar heller enn å utlokalisere pasientane.

Medisinsk avdeling har 71 sengeplassar fordelt på fem seksjonar, seksjon for kardiologisk og medisinsk intermediær overvaking, lungemedisinsk seksjon, hematologisk, endokrinologisk og infeksjon seksjon, gastroenterologisk og nefrologisk seksjon og geriatrisk seksjon. Frå januar til august 2019 hadde avdelinga meir enn 100 % belegg. Andel pasientar på korridor var 6,1 % ⁴ .

Avdelinga har utarbeidd og iverksett rutine for handtering av belegg og pasientplassering ⁵ . Rutinen, som gjeld frå 16. mai 2019, skildrar ordningar for å ha oversikt over beleggsnivå kvardagar, retningsline for plassering av nyinnlagt pasient, flytting for å frigjere plass og fordeling av overbelegg. Funksjonsleiar/ansvarleg sjukepleiar ved den eine av dei fem seksjonane i avdelinga har koordineringsansvar kvar veke. Dersom det er usemje om kvar pasienten skal plasserast, har koordinerande sjukepleiar mynde til å ta avgjerd. I intervju kom det fram at den delen av rutinen som gjeld koordinerande sjukepleiar ikkje er tydeleg avklart og kjent. Vi fekk motstridande opplysningar om denne funksjonen gjeld på dagtid eller òg på kveldstid, og om det er ved usemje om kva post som skal ta imot pasienten at koordinerande sjukepleiar skal avgjere plassering eller om akuttmottaket skal melde nye pasientar direkte til koordinerande sjukepleiar for avgjerd om kva sengepost pasienten skal innleggast ved.

Det går fram av tilsende opplysningar, sjå fotnote 3, at fagmiljøet i medisinsk avdeling på grunn av manglande legeressursar og auka risiko for pasientane, er delt i synet på korridorpasientar kontra utlokaliserte pasientar. Fleire av seksjonane i klinikken har i lengre tid hatt høgt belegg. Tilsette i Medisinsk klinikk som vi intervjua, formidla at dei helst vil unngå utlokalisering av omsyn til tilgjenge til fagleg kompetanse, oversikt over og kontinuitet i behandling av pasientane. Det er krevjande å finne ledig plass for utlokalisering når postane omtrent til ei kvar tid har fullt belegg. Det påverkar pasientflyt frå mottak og inn i sjukehuset og dermed også tid før utgreiing og behandling kjem i gang. Dagleg flytteliste på kvar sengepost i medisinsk avdeling og oversikt over belegg og venta sengekapasitet i sjukehuset mot kvelden, skal vere til hjelp i arbeidet med å finne plass til pasientane. Vi fekk opplyst at det særleg er i tida frå 15:00 til 07:00 det kan vere krevjande å løyse behovet for plass på annan måte enn med korridorseng.

I kartlegginga ved Haugesund sjukehus er det ikkje tatt med pasientar som blir utlokalisert frå ein indremedisinsk sengepost til ein annan. Frå intervjua er det eintydig at dette skjer i stor utstrekning. Frå den skriftlege dokumentasjonen og intervjua går det fram at det er to måtar det blir søkt å sikre at desse pasientane får trygge og gode tenester. Vi fekk opplyst at personalet har kompetanse på generell indremedisin. Alle overlegane har spesialistgodkjenning i generell indremedisin, og arbeider til dagleg med generelle indremedisinske pasientar både ved å ha desse i sine sengepostar og ved at dei går vakter som ikkje er seksjonerte. LIS-legane roterer mellom dei ulike indremedisinske fagområda, og sjukepleiarane har i det daglege ansvaret for mange pasientar som har generelle indremedisinske problemstillingar. Sjukepleiarane stadfestar i intervju at dei har erfaring med generelle indremedisinske pasientar, men òg at deira kompetanse er spissa mot pasientar i respektive greinspesialitet. Det går det fram av intervjua at det er ein godt innarbeidd praksis for seleksjon av pasientar som blir liggande på andre sengepostar enn den dei tilhøyrer ut frå kva indremedisinsk greinspesialitet problemstillinga deira høyrer til. Denne praksisen inneber at pasientane som blir utlokalisert internt, er dei med problemstillingar som skal kunne handterast av alle med generell indremedisinsk kompetanse, medan dei som har behov for greinspesialist- kompetanse blir liggande på rett sengepost. Ved overbelegg blir pasientar som treng greinspesialistkompetanse liggande på rett post ved at avdelinga heller brukar korridorplassar enn å utlokalisere.

Informasjon til pasientar om at dei blir flytta grunna mangel på plass
Vi inviterte 11 av pasientane som blei utlokaliserte ⁶ , til samtale om deira erfaringar frå opphaldet ved sjukehuset våren 2019. Fire av sju fortalde at dei fekk informasjon om grunnen til at dei blei flytta. Tre sa at dei ikkje hadde fått slik informasjon. Tre kunne ikkje svare eller hugsa ikkje, og ein ønska ikkje å snakke med oss.

Administrerande direktør har gitt beskjed i styringslina om at pasientane skal informerast før utlokalisering og at dette skal dokumenterast. Helse Fonna opplyser i brev av 25. juli 2019 at pasientar som blir utlokalisert frå akuttmottak får munnleg informasjon om kva avdeling dei skal liggje på og at Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk gir munnleg informasjon utan å dokumentere noko om dette i pasientjournal. Dette samsvarer med opplysningane som vi fekk i intervju og kva vi ikkje fann i journalane til dei utlokaliserte pasientane.

Talet på pasientar vi intervjua er lågt. Sjølv om nokre (tre) av dei svara at dei ikkje fekk informasjon om utlokalisering, er det ut frå ei samla vurdering av opplysningane vi har fått, sannsynleg at sjukepleiar på sengepost som hovudregel informerer pasienten om at ho/han blir flytta grunna plassmangel, men at det varierer når informasjon blir gitt og kva denne omfattar.

Avgjerd om utlokalisering grunna mangel på plass

Akuttmottak
Lege i akuttmottak informerer sjukepleiar om tilrådd primær- og sekundærpost og har etter dette ikkje ansvar for å finne plass til pasienten ⁷ . Sekretær i akuttmottaket (sjukepleiar) informerer og melder pasienten til primærpost ved funksjonsleiar/stjernevakt på kvelds-/nattevakt som skal sørgje for å finne plass dersom posten er full, til dømes ved at ein annan pasient blir utlokalisert eller at pasient blir lagt på korridor. Vi fekk opplyst at når det ikkje let seg gjere å plassere pasienten på ein av postane som legen har tilrådd, så blir vaktlege ofte kontakta på nytt med spørsmål om plassering av pasienten, alternativt blir pasienten plassert på korridor.

Medisinsk avdeling og gastrokirurgisk seksjon
Ved previsitt/visitt vurderer spesialist, LIS 3 eller LIS 2 i medisinsk avdeling kva pasientar som kan setjast på flytteliste, men flytteliste blir ikkje laga dagleg i kvar av dei dei fem sengepostane. Vi fekk opplyst at det er uheldig at slik liste ikkje er tilgjengeleg når sjukepleiar på kvelds-/nattevakt blir spurt om dei kan ta imot ny pasient og posten er full. Gastrokirugisk seksjon bruker ikkje flytteliste. Lege vurderer kva pasient som kan flytte når behovet for plass ikkje kan løysast ved andre tiltak.

Pasientar som kan bli utlokalisert
Medisinsk avdeling og gastrokirurgisk seksjon har ein innarbeidd praksis for kva pasientar som kan bli utlokalisert. Dette er utskrivingsklare pasientar ⁸ , og pasientar som er avklarte og stabile.

Pasientane skal ikkje vere deliriske eller i risiko for å utvikle delir.

Planlegging av naudsynte medisinsk- og sjukepleiefaglege observasjonar, oppfølging og tiltak
Ved utlokalisering direkte frå akuttmottak, får sengepost innkomstjournal frå lege og kurve (Meona), eventuelt også eit kort notat frå sjukepleiar i mottak og informasjon i telefonsamtale mellom sekretær i akuttmottak og funksjonsleiar/stjernevakt på sengepost. I mange tilfelle rekk ikkje sjukepleiar å skrive notat.

Sjukepleiar på sengepost kartlegg og planlegg vidare i samråd med ansvarleg lege. Kor raskt planlegging av opphaldet kjem i gang, kjem an på når det blir avklart kven som er ansvarleg lege.

Utlokalisering frå medisinsk avdeling
Ved utlokalisering til sengepost nevro/slag eller kirurgisk sengepost, har lege ved seksjonen som pasienten blir utlokalisert frå det medisinskfaglege ansvaret. Sjukepleiar på utlokaliserande sengepost skal utarbeide overflyttingsnotat og gi munnleg informasjon når dei kjem med pasienten til mottakande sengepost. Når det er travelt, førekjem det at overflyttingsnotat ikkje blir skrive og at det er lita tid til å gi munnleg informasjon.

Ved eigenvurderinga fann sjukehuset at sjukepleiefagleg planlegging var gjort for fem av sju pasientar. Ved gjennomgang av journalane fann vi fire overflyttingsnotat som inneheldt sjukepleiefagleg planlegging. Medisinskfagleg planlegging var gjort for seks av sju pasientar.

Utlokalisering frå gastrokirurgisk seksjon
astrokirurgisk seksjon har det medisinskfaglege ansvaret for pasienten etter utlokalisering grunna plassmangel. Sjukepleiar på utlokaliserande sengepost skal skrive overflyttingsnotat.

Mottakande sengepost får også munnleg informasjon ved overflytting.

Fag-/sjukepleiarar på utlokaliserande sengepost gir råd og hjelp med særskilte prosedyrar, t.d. stell av stomi.

Ein av fem kartlagde pasientar var utlokalisert frå sengepost. Overflyttingsnotat gjekk fram av pasientjournal. Fire var utlokaliserte frå akuttmottak. Innkomstjournal frå lege i akuttmottak og notat frå sjukepleiar på posten pasientane kom til, gjekk fram av journal.

Medisinsk- og sjukepleiefagleg vurdering og oppfølging av utlokaliserte pasientar
oppfølging etter utlokalisering er det i hovudsak samsvar mellom eigenvurderinga og vår gjennomgang av utvalde sjekkpunkt i journalane til dei 12 utlokaliserte pasientane. Alle fekk behandling, visitt av lege var dokumentert for 11 av dei og medisinar var gitt.

Medisinskfagleg oppfølging
Når pasientar er utlokaliserte frå gastrokirurgisk sengepost, skal LIS2/LIS3 på gruppe 1 gå visitt. Måndag til fredag tek postsekretær i medisinsk avdeling ut liste med informasjon om utlokaliserte pasientar. Lista blir gjennomgått på morgonmøte for legane og pasientane blir fordelt til ansvarleg lege ⁹ . Det er ikkje ei tilsvarande ordning for å ha oversikt over utlokaliserte pasientar i helger. Vi fekk opplyst at opplysningane om utlokaliserte pasientar kan søkjast fram i journalsystemet, men at opplysningane ikkje er lett tilgjengelege og ikkje heilt til å stole på grunna feilregistreringar. Problemstillinga er kjend og teken opp fleire gonger.

Visitt på sengepost blir prioritert før visitt til utlokaliserte pasientar. Sjukepleiar på mottakande sengepost purrar nær dagleg på legevisitt, ofte fleire gonger same dag. Det varierer om lege kontaktar sjukepleiar før ho/han går til pasienten, om sjukepleiar er med på visitt og om lege etter visitt gir sjukepleiar munnleg informasjon om den vidare planen for behandling av pasienten. I intervjua fekk vi opplyst at det brukar kome eit notat eller så ringer sjukepleiar til legen for å få informasjon.

Sjukepleiefagleg oppfølging
I intervju kom det fram at før visitt veit sjukepleiar på mottakande sengepost ofte ikkje kva lege som har ansvaret for pasienten. Ved behov for å kontakte legen, ringer sjukepleiar først sengeposten pasienten kom frå for informasjon, men det hender at dei ikkje veit kva lege som har ansvaret.

Sjukepleiarane vi intervjua, understreka behovet for å få utfyllande og konkrete opplysningar frå utlokaliserande sengepost om den vidare planen for behandling av pasienten. Det kom òg fram at overflyttingsnotat ofte ikkje hadde nok opplysningar om observasjonar og målingar og tiltak.

Behovet for detaljerte opplysningar blei grunngitt med at sjukepleiarane på mottakande post, ikkje kjenner pasientgruppa og ikkje har den fagspesifikke kompetansen. Sjukepleiarane på mottakande sengepostar, også i medisinsk avdeling, formidla at dei til tider er utrygge på kva som skal observerast, korleis og kor ofte enkelte målingar skal gjerast, og at dei ikkje er kjende med rutinar og kva retningsliner/prosedyrar som gjeld for den aktuelle tilstanden. Dei formidla også at opplysningar om dette og kva som er planlagt og skal gjerast vidare, er naudsynte for å ivareta og gi rett informasjon til pasientane. Det kom fram at det går mykje tid til å finne opplysningane i journal og eller ved å ringe utlokaliserande sengepost eller lege.

Leiinga si oppfølging av korleis risikoreduserande tiltak i samband med utlokalisering fungerer
Utlokalisering av pasientar blei definert som risikoområde ved leiinga sin gjennomgang hausten 2018 og er under oppfølging i 2019 i prosjekt «Utlokaliserte pasienter».

Det går fram av intervju at administrerande direktør og klinikkdirektør i Medisinsk klinikk har kunnskap om stor pasientpågang i klinikken i 2019 og konsekvensane dette har for drifta, og at det er behov for forbetring av ordningane for utlokalisering av pasientar i sjukehuset. Deira omtale av situasjonen samsvarer med opplysningar som vi fekk frå mellomleiarar og andre tilsette i klinikkane.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helselovgjevinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre forsvarlege tenester. Naudsynte tiltak skal planleggast, setjast i verkt, evaluerast og korrigerast. Utlokalisering av pasientar stiller særleg store krav til organisering, struktur og samhandling i utføringa av dei ulike oppgåvene. Det er venta at leiinga ved helseføretaket har identifisert utlokalisering av pasientar som eit risikoområde, og at tilgang på relevant fagspesifikk kompetanse som ein av risikofaktorane.

Leiinga må sørgje for at det er gitt naudsynte føringar for utlokalisering, inkludert føringar for samhandling og kommunikasjon og at det er avklart kven som har mynde til å ta ulike avgjerder. Det må vere tilrettelagt for god samhandling og kommunikasjon. Leiinga må følge opp at planlagde tiltak er sett i verk og fungerer, og at desse tiltaka medverkar til gode og trygge tenester.

Iverksetting av prosjektet «Utlokalisert pasient», praksis for utveljing av pasientar og etablerte rutinar viser at Helse Fonna har identifisert utlokalisering av pasientar som eit risikoområde. Fleire tiltak for å redusere risiko for svikt i helsehjelpa til desse pasientane, er sett i verk.

Medisinsk avdeling og gastrokirurgisk seksjon ønskjer ut frå faglege vurderingar helst å ha pasientane i sengeposten. Dei har ein felles og restriktiv praksis for utveljing av pasientar som kan utlokaliserast. Ei eventuell endring av praksis og opning for å utlokalisere mindre avklarte pasientar vil raskt påverke pasienttryggleiken og auke risikoen for svikt.

LIS 2/LIS 3 eller overlege vurderer og avgjer kva pasient som kan utlokaliserast til annan sengepost. Pasientane det gjeld, blir informerte om at dei blir flytta grunna mangel på plass.

Det er kjent på alle nivå opp til klinikkdirektør at ordninga med finne/frigjere plass på kveldstid er personavhengig og ressurskrevjande.

Det er òg kjent korleis informasjon mellom utlokaliserande og mottakande sengepost skal formidlast, men ut frå opplysningar i intervju varierer det i kva grad naudsynt sjukepleiefagleg planlegging blir gjennomført før utlokalisering og dermed også kva opplysningar mottakande sengepost får om pasienten. Dersom mottakande sengepost i desse tilfella ikkje aktivt etterspør, innhentar og søkjer opp naudsynte opplysningar, utgjer dette ein risiko for svikt i oppfølginga av pasienten.

Det er ikkje lagt til rette for at det alle dagar er tydeleg og tilgjengeleg informasjon om kva pasientar som er utlokalisert og kva sengepost dei er utlokalisert til. Sjukepleiar ved mottakande sengepost har ikkje enkelt tilgjengeleg informasjon om kven som er ansvarleg lege for pasienten.

Samarbeid og informasjonsutveksling mellom sjukepleiar på mottakande sengepost og ansvarleg lege blir påverka av at det ikkje er organisert/avtalt møtepunkt. Det er stor variasjon i korleis visitten blir gjennomført. Det kan medføre at relevante opplysningar om pasientens tilstand og vidare oppfølging ikkje blir formidla. Både legane og sjukepleiarane kan derfor gå glipp av viktig informasjon.

Undersøkinga vår viser at fleire av dei iverksette tiltaka for å redusere risiko for svikt i helsehjelpa til pasientar som blir utlokaliserte, ikkje blir følgde konsekvent. Tiltaka verkar difor ikkje som føresett. Samla sett fører dette til ein uønskt variasjon i praksis som kan påverke pasienttryggleiken for utlokaliserte pasientar, under dette ventetid, behandling og lengde på opphaldet. Helseføretakets kunnskap om desse tilhøva har hittil ikkje ført til at korrigerande tiltak er iverksett. Dette er brot på krav til systematisk arbeid med kvalitetsforbetring og pasienttryggleik.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Fylkesmannen peiker på følgjande:

Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus, har kunnskap om at fleire tiltak for å redusere risiko for svikt i helsehjelp til utlokaliserte pasientar ikkje fungerer som føresett, men har hittil ikkje sett i verk korrigerande tiltak.

Dette er brot på lov om spesialisthelsetjenesten § 3-4a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 til 9.

Det kan medføre at pasientane som blir utlokaliserte, ikkje får den oppfølginga dei skal ha og den informasjonen som dei treng for å medverke.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie om kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Fylkesmannen ber Helse Fonna HF om å:

• gjere ei særskilt vurdering av kva forhold som medverkar til lovbrotet. De treng ikkje sende denne vurderinga til oss
• utarbeide og sende plan med konkrete tiltak for retting av lovbrotet slik at risikoen for svikt i helsehjelpa til utlokaliserte pasientar blir redusert. Frist for innsending av planen er 1. desember 2019
• det skal gå fram av planen kva tiltak som blir sett i verk, når dei blir sette i verk, når og korleis de vil måle om tiltaka blir gjennomført og fører til ønskt endring av praksis. Helseføretaket definerer sjølv korleis de vil dokumentere at de oppnår
• det skal òg gå fram av planen korleis leiinga vil følgje med på at dei iverksette tiltaka fungerer over tid.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Anne Grete Robøle
fagdirektør

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Melding om tilsynet og om kartlegging av pasientar blei sendt i brev av 7. februar 2019. Førebuande møte med helseføretaket blei gjennomført 20. februar 2019.

Melding om tilsynsbesøket 17. til og med 20. september 2019 blei sendt i brev av 11. juni 2019.

Tilsynet blei gjennomført ved Haugesund sjukehus og innleia med eit kort informasjonsmøte 17. september 2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 20. september 2019.

Ein del dokument blei tilsendt og gjennomgått på førehand. Andre dokument blei overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument blei gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Opplysningar om tilsynet – 20. september 2019, brev av 25. juli 2019 med vedlegg frå Helse Fonna
  • Organisasjonskart Helse Fonna HF
  • Opplysningar om organisering av legar og vaktordningar somatiske avdelingar Haugesund sjukehus
  • Medisinsk klinikk: namn på klinikkdirektør og leiarar i medisinsk klinikk, medisinsk avdeling og nevrologisk seksjon
  • Klinikk for medisinsk service og beredskap: namn på klinikkdirektør og leiarar i akuttmottak
  • Kirurgisk klinikk: namn på klinikkdirektør og leiarar i ortopedisk seksjon, gastrokirurgisk seksjon, kar og generell kirurgisk seksjon, urologisk seksjon og føde- og barselseksjon
  • Døme på liste som viser tilgjengeleg sengekapasitet til kvelden medisinsk klinikk
  • Opplysningar om prosjektet «Utlokaliserte pasientar», under arbeid
    • Samanstilling av innhenta informasjon om praksis ved utlokalisering av pasientar.
    • Skjema for ulemper ved korridorpasientar
    • Registrering av innleggelse og overflytting i Dips
  • Rutine håndtering av belegg og pasientplassering Medisinsk avdeling (kardiologisk og medisinsk intermediær overvåking seksjon, lungemedisinsk seksjon, hematologisk, endokrinologisk og infeksjon seksjon, gastroenterologisk og nefrologisk seksjon, geriatrisk seksjon)
  • Oversikt over kva seksjon som har koordineringsfunksjon kvar veke i Medisinsk avdeling
  • Uønskte hendingar knytt til utlokaliserte pasientar i Helse Fonna frå og med juni 2018
• Fullmaktsmatrise Helse Fonna HF
• Stillingsbeskrivelse seksjonsleder
• Stillingsbeskrivelse funksjonsleder
• Oversikt over tilsette tilgjengelege for intervju – 20. september 2019
• Utlokaliserte pasienter – Medisinsk avdeling ved Haugesund sykehus, notat datert september 2019 frå klinikkoverlege Medisinsk klinikk

Det blei valt 12 journalar etter følgjande kriterium:

• Pasientar som var utlokaliserte frå medisinsk avdeling og gastrokirurgisk seksjon i ein periode på fire veker frå februar 2019

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

11 pasientar blei inviterte til samtale i samband med tilsynet. Vi intervjua sju.

Frå Fylkesmannen deltok:

• fylkeslege, Karianne Flaatten, Fylkesmannen i Vestland, revisor
• fylkeslege, Andres Neset, Fylkesmannen i Rogaland, revisor
• seniorrådgjevar, Sissel Kjøde, Fylkesmannen i Rogaland, revisor
• fagdirektør, Anne Grete Robøle, Fylkesmannen i Vestland, revisjonsleder

Fotnoter

1 Pasient som blir flytta til anna avdeling på grunn av mangel på plass. Les heile definisjonen innleiingsvis i kapittel 1.

2 Korrigert etter journalgjennomgang for å samsvare med definisjonen på «utlokalisert pasient», sjå kapittel 1.

3 Samanstilling av innhenta informasjon om praksis ved utlokalisering

4 Utlokaliserte pasienter – medisinsk avdeling, Haugesund sjukehus. Notat datert 10. september 2019 frå klinikkoverlege Medisinsk klinikk

5 Rutine håndtering av belegg og pasientplassering Medisinsk avdeling

6 Kartlegginga av utlokaliserte pasientar som Helse Fonna Hf gjorde i februar – mars 2019

7 Rutine håndtering av belegg og pasientplassering medisinsk avdeling

8 Styresak 45/19: 68 utskrivingsklare pasientar innan somatikk (Haugesund, Stord og Odda) i august 2019

9 Brev av 25. juli 2019 frå Helse Fonna HF

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2019–2020 Somatiske spesialisthelsetjenester til utlokaliserte pasienter

Søk etter tilsynsrapporter

Søk