Rapport frå tilsyn med Luster kommune Luster omsorgssenter 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Luster kommune Luster omsorgssenter 21. og 22.08.2019. Vi undersøkte om leiinga i kommunen har lagt til rette for at pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang, i samsvar med pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Fylkesmannens konklusjon:

Luster kommune Luster omsorgssenter har ikkje system som sikrar at samtykkekompetansen vert vurdert og at helsefaglege vurderingar vert gjort hos pasientar som motset seg helsehjelp.

Dette er brot på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 4-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9. jf. § 5.

Vi ber om at de sender oss ein plan for korleis de vil rette opp lovbrotet, innan 24.02.2019. Det går fram av rapportens kapittel 6 kva denne planen skal innehalde.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Vi undersøkte om leiinga i kommunen har lagt til rette for at pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang, i samsvar med pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Pasient- og brukarrettslova kapittel 4A gir heimel til å kunne gi nødvendig somatisk helsehjelp med tvang til pasientar som ikkje forstår konsekvensane av å motsette seg helsehjelpa. Nødvendig helsehjelp gitt med tvang er eit særleg risikoområde fordi konsekvensane av vurderingar, avgjerder og gjennomføring av helsehjelp med tvang, kan vere store for pasienten. Det kan føre til at det vert utøvd ulovleg tvang eller at pasienten ikkje får nødvendig helsehjelp.

Vi har spesielt undersøkt om:

• pasientens motstand mot helsehjelp vert fanga opp
• pasientens samtykkekompetanse vert vurdert
• tillitsskapande tiltak vert forsøkt før nødvendig helsehjelp vert gitt med tvang
• helsefaglege vurderingar vert gjort før den aktuelle helsehjelpa kan bli gitt med tvang

Tilsynet var avgrensa til å gjelde pasientar i sjukeheim.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Tilsyn inneber at Fylkesmannen kontrollerer om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande lover og forskrifter. Nedanfor er ei oversikt over lovgrunnlag og krava som vart lagt til grunn i tilsynet:

• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Pasientjournalloven
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Systematisk styring og kvalitetsforbetring

Etter helse- og omsorgstenestelova § 4-2 skal kommunen drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Dette skal inngå som ein del av styringssystemet, jf. helsetilsynslova § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstenesta, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggleiken. Krava i forskrifta §§ 6 til 9 er minimumskrav.

Den som har det overordna ansvaret for verksemda, har også det overordna ansvaret for styringssystemet og for korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krava i helse- og omsorgslovgjevinga.

Kravet til omfang og innhald i styringssystemet og kravet til dokumentasjon, skal vere tilpassa storleiken på verksemda, eigenarten, aktivitetar og risikoforhold og ha nødvendig omfang. Den skriftlege dokumentasjonen skal bidra til at praksis er i samsvar med føringar som er gitt og at lovpålagte krav vert oppfylte. Ved særleg risikofylte oppgåver og oppgåver som sjeldan blir utførte er det større krav til skriftlege rutinar. Rutinane skal vere oppdaterte og kjende for helsepersonellet i verksemda.

Krav til dokumentasjon

Journalen ein reiskap for helsepersonellet for å sikre at pasienten får forsvarleg helsehjelp. Journalen skal også gi tilsynsmyndigheiter og andre instansar mogelegheit for å etterprøve helsehjelpa som er gitt. Helsepersonell skal dokumentere nødvendige og relevante opplysningar, jf. pasientjournalforskrifta § 4.

Nødvendig helsehjelp

Pasientar har rett til nødvendige helsetenester frå kommunen, jf. pasient- og brukarrettslova § 2-1a andre ledd. Kommunen har plikt til å gi nødvendig helsehjelp, jf. helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c.

Forsvarleg helsehjelp

Helsehjelpa skal vere forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er leiinga i kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestene er forsvarlege i sitt innhald og omfang. For å oppfylle kravet til forsvarleg teneste må kommunen organisere og legge til rette for at helsepersonell kan utøve helsehjelpa på ein forsvarleg måte. Det inneber mellom anna å sørge for tilstrekkeleg bemanning, at helsepersonell har nødvendig kunnskap og ferdigheiter, og at dei har fått tilstrekkeleg opplæring. Det skal også vere tilrettelagt for samarbeid med anna relevant helsepersonell.

Samtykke til helsehjelp
Hovudregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelp, jf. pasient- og brukarrettslova § 4 -1. Dersom pasienten er vurdert til å vere samtykkekompetent, må helsepersonell respektere pasientens avgjerd om å ikkje ta imot helsehjelpa. Helsepersonell må i slike tilfelle forsikre seg om at pasienten har fått tilstrekkeleg informasjon om kva konsekvensar det kan få å takke nei.

Dersom pasienten manglar samtykkekompetanse og ikkje gjer motstand, vil det vere pasient- og brukarrettslova kapittel 4-6 som gir heimel for å yte helsehjelpa.

Det er først når pasienten ikkje har samtykkekompetanse og gjer motstand mot helsehjelpa at helsepersonell må vurdere om vilkåra for å kunne gi helsehjelp med tvang med heimel i 4A, er oppfylt.

For å kunne gi nødvendig helsehjelp med tvang må helsepersonell gjere ei forsvarleg vurdering av pasientens samtykkekompetanse opp mot den konkrete helsehjelpa. Krava er gitt i pasient- og brukarrettslova § 4-3. Det er helsepersonellet som yter helsehjelpa som skal avgjere om pasienten har samtykkekompetanse. Den som er ansvarleg for helsehjelpa skal eventuelt gjere vedtak om tvang etter kapittel 4A.

Leiinga i kommunen skal sørge for at tilsette får nødvendig opplæring om vurdering av samtykkekompetanse. Det skal vere avklart og kjent kven som har mynde til å avgjere om pasienten har samtykkekompetanse. Sjå nærare omtale om dette i Helsedirektoratets rundskriv IS-8/2015 og kommentar til pasient- og brukarrettslova § 4-3.

Helsepersonell skal legge fram avgjerda om manglande samtykkekompetanse for pasienten og pårørande, jf. pasient- og brukarrettslova § 4-3, fjerde ledd. Dersom pasienten ikkje har pårørande, skal anna kvalifisert helsepersonell bli førelagt avgjerda. Avgjerd om manglande samtykkekompetanse og vurderingar og observasjonar som ligg til grunn for denne, skal gå fram av pasientjournalen.

Motstand mot helsehjelp
Pasientar kan uttrykke motstand ulikt. Motstand kan kome til uttrykk både munnleg og fysisk, til dømes ved blikk, fysisk utagering, tilbaketrekking eller ved å snu seg vekk. Det vert stilt krav til helsepersonell for å kunne tolke eventuell motstand hos pasienten. Leiinga skal sørge for at helsepersonell får opplæring i å avdekke motstand, og gjere dei kjent med rutinane for korleis dei skal følgje opp motstand. Oppfølging av motstand handlar mellom anna om å vurdere behovet for helsehjelp, om at motstanden vert rapportert til leiar og om samarbeid med til dømes pårørande og sjukeheimslege. Helsepersonell skal dokumentere motstand og oppfølginga av denne i pasientjournalen.

Tillitsskapande tiltak
Sjølv om pasienten set seg imot helsehjelpa og helsepersonell vurderer at pasienten ikkje har samtykkekompetanse, skal tillitsskapande tiltak vere prøvd før helsehjelpa kan bli gitt med tvang, med mindre dette er openbert formålslaust, jf. pasient- og brukarrettslova § 4A-3. Formålet med tillitsskapande tiltak er å førebygge og redusere bruk av tvang. Leiinga må sørge for at helsepersonell har høve til å bli godt kjent med pasienten, har tid til å kartlegge årsakene til motstanden og til å prøve ut forskjellige tillitsskapande tiltak. Helsepersonell skal ha fått opplæring i kva tillitsskapande tiltak inneber. Verksemda skal ha rutinar for arbeidet med tillitsskapande tiltak. Tillitsskapande tiltak som er prøvd og effekten av desse skal gå fram av pasientjournalen.

Helsefaglege vurderingar
Etter pasient- og brukarrettslova 4A-3 kan helsepersonell berre gi helsehjelp med tvang dersom manglande helsehjelp kan føre til vesentleg helseskade hos pasienten. Helsepersonellet må gjere ei vurdering av kva konsekvensar det kan få for pasienten dersom helsehjelpa ikkje vert gjennomført. Det er også eit krav om at helsehjelpa må vere nødvendig for å unngå vesentleg helseskade og at dei negative verknadane av tvangstiltaket får for pasienten vert vega opp mot dei positive verknadane av helsehjelpa.

Når alle vurderingane ovanfor er gjort skal helsepersonell gjere ei heilskapleg vurdering av om helsehjelpa klårt er det beste for pasienten. I denne vurderinga må pasientens grad av motstand kome fram, og om det er grunn til å tru at pasienten kan få tilbake samtykkekompetansen i nær framtid. Når pasienten gjer motstand mot helsehjelp, ligg terskelen for å gi helsehjelpa mot pasientens vilje høgt. Helsepersonell må dokumentere vurderingar og konklusjonar i pasientjournalen slik at dei er tilgjengelege og kan verte etterprøvd.

4A – vedtak
Dersom pasienten openbart ikkje kan samtykke og tillitsskapande tiltak ikkje fører fram eller er openbart formålslause, må følgjande vilkår vere oppfylt før helsehjelpa kan bli gitt med tvang:

• å unnlate å gi helsehjelp kan gi vesentleg helseskade
• helsehjelpa er nødvendig
• tvangen står i forhold til behovet for helsehjelp
• ei heilskapleg vurdering av at helsehjelpa er den klårt beste løysinga for pasienten

Det må vere avklart og kjent kven som har mynde til å gjere vurderingane og kven som kan gjere vedtak om tvungen helsehjelp etter 4A. Ved tvang som inneber eit alvorleg inngrep for pasienten skal helsepersonell gjere vedtak i samråd med anna kvalifisert helsepersonell.

Det er leiar for dei enkelte einingane sitt ansvar å sørge for at tilsette får opplæring og nødvendig kjennskap til regelverket og kva dette betyr for praksis i den daglege kontakten med pasientane. Leiinga skal sørge for at det er utarbeidd rutinar og skal følgje med på at dei vert etterlevd i praksis. Einingsleiar skal også legge til rette for samarbeid mellom legar, leiarar og anna helsepersonell og for rapportering og dokumentasjon.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Organisering av tenestene
Luster kommune har om lag 5240 innbyggjarar. Det er tre omsorgssenter i kommunen med ein einingsleiar på kvar plass. Tilsynet vart gjennomført ved Luster omsorgssenter som er organisert med ei avdeling som er delt i fire grupper. Det er for tida 28 sjukeheimspasientar fordelt på dei fire gruppene.

Vi har fått opplyst at kvar pasient har primærkontakt. Dei tilsette vert så langt som råd knytt til ei fast gruppe, men arbeider på tvers av gruppene etter behov. Enkelte arbeider i tillegg i heimesjukepleien som er lokalisert like ved omsorgsbustaden. Det er alltid sjukepleiar i bakvakt.

Styringslinene går frå kommunalsjef til tenesteleiar for omsorgstenestene og vidare til einingsleiar. Det er tilsett fagleiar ved omsorgssenteret. Det er ulik oppfatning av kven som er overordna fagleg ansvarleg for 4A-vedtak.

Leiinga si oppfølging
Kommunalsjefen har møte med einingsleiarane ein gong kvar månad der også tenesteleiar for omsorgstenestene og fagleiarar deltek. På desse møta er mellom anna økonomi, prosedyrar og avvik tema. 4A har vore tema på eitt av møta. Tenesteleiar og kommunalsjef har tett samarbeid og tek fortløpande opp aktuelle problemstillingar.

Tenesteleiar for omsorgstenestene har overordna ansvar for økonomi, personal og fag. Ho samarbeider tett med einingsleiar på Luster omsorgssenter. Tenesteleiar og einingsleiar snakkar saman kvar veke. Avviksmeldingar har vore tema i kontakten. Dersom einingsleiar har spørsmål eller problemstillingar tek ho kontakt med tenesteleiar. Tenesteleiar vert også oppdatert om stoda til pasientane, og vert orientert når det vert gjort 4A-vedtak. Tenesteleiar får tilsendt alle avviksmeldingar.

Einingsleiar har ansvar for fag, økonomi og personal ved omsorgssenteret. Ho les i journalar og deltek på rapportar for å halde seg oppdatert.

Fagleiar har i følgje stillingsomtalen ansvar for kvalitetsutvikling og kvalitetssikring av tenesta. Ho deltek på einingsleiarmøtet, morgonmøta og på tavlemøter tre gonger kvar veke. Det har vore utskifting i stillinga og det er uklårt for dei tilsette og leiinga kva rolle og oppgåver fagleiar skal ha.

Sjukeheimslegen er tilsett i 24 % stilling og er på omsorgssenteret to dagar i veka. Ho kan også verte kontakta på telefon utanom desse tidene. Det er opplyst at einingsleiar er legens næraste leiar. Leiinga har ikkje gjort legen kjent med avvikssystemet og dei skriftlege rutinane og praksis for 4A. Det er uklårt for leiinga kven som er ansvarleg for opplæring av legen.

Sentralt i kommunen er det tilsett ein fagutviklar som utarbeider prosedyrar for omsorgssenteret. Det er utarbeidd skriftlege prosedyrar for området 4A. Einingsleiar har ansvar for å implementere prosedyrane. Nye prosedyrar vert informert om på personalmøte, og ved at dei vert hengd opp på vaktromma. Eventuelle endringar i dei eksisterande prosedyrane vert informert om på rapport. I intervju fekk vi opplyst at leiinga ikkje har oversikt over om det er samsvar mellom praksis og det som står i den skriftlege prosedyren. Det er uklårt for dei tilsette og leiinga kven som har ansvar for å følgje med på dette.

Nytilsette får fem opplæringsdagar der dei går ilag med anna helsepersonell. Det vert opplyst at kommunen nyttar vikarbyrå. Einingsleiar er ansvarleg for opplæring av vikarar. Det er ikkje utarbeidd sjekkliste for kva opplæringa skal omfatte. I intervju vert det sagt at det kan vere tilfeldig om 4A er ein del av denne opplæringa.

Dei tilsette er oppmoda av leiinga om å ta e-læringskurs og andre relevante kurs om 4A. Leiinga følgjer med på kven som har gjennomgått kursa. Fleire har vore på kurs om temaet 4A, men dei tilsette gir uttrykk for at dei treng meir opplæring.

Kommunen har avvikssystemet: Luster kommunes kvalitetssystem (LKK). I tillegg til å melde avvik her er det også høve til å melde avvik munnleg til leiar. Dei tilsette opplyser i intervju at avvikssystemet framstår som komplisert å bruke, og dei er usikre på kva som er å rekne som avvik på området 4A. Dette kan føre til at avvik ikkje vert meldt. Avvik vert følgd opp av einingsleiar og vert omtalt mellom anna i avdelingsmøte og i einingsleiarmøte.

I intervju kom det fram at dei tilsette er usikre på kven som kan gjere vedtak etter 4A. Av prosedyren går det fram at lege og sjukepleiar kan gjere vedtak om tvang, men tilsette har ein oppfatning av at også helsefagarbeidarar kan gjere vedtak om tvang etter 4A.

I intervju får vi opplyst at leiinga ikkje har gjort systematisk vurdering av om det er område innanfor 4A der det kan vere fare for svikt.

Motstand
Det er utarbeidd skriftleg prosedyre om vurdering av motstand. Dei tilsette diskuterer kva som er motstand og tvang fortløpande i rapportar og etter behov. Vårt inntrykk er at det er tilnærma lik forståing blant dei tilsette kva som er å sjå på som motstand og som tvang, og at det er eit mål å bruke minst mogeleg tvang. Vi fekk opplyst i intervju at det har vore tilfelle der pasientar har gjort motstand mot stell. Dei tilsette har då forsøkt med tillitsskapande tiltak, som vanlegvis har hatt effekt. Pasientens samtykkekompetansen vert ikkje alltid vurdert i slike tilfelle. Dersom pasientar ikkje vil ha medisin, vert sjukepleiar kontakta. Sjukepleiar tek kontakt med lege for å få avklart om pasienten kan unnlate å ta medisinen eller om den skal verte gitt med tvang.

Samtykkekompetanse
Det er utarbeidd prosedyre for samtykkekompetansevurdering. I intervju fekk vi opplyst at det er fleire pasientar som gjentatte gonger har gitt uttrykk for at dei vil heim, men vert haldne tilbake. I intervju fekk vi opplyst at samtykkekompetansen til desse pasientane ikkje vert vurdert, og det er ikkje vurdert om det er grunnlag for å gjere vedtak om tvang etter 4A. Ved journalgjennomgang fann vi ikkje dokumentert samtykkekompetansevurdering hos andre pasientar enn dei som hadde vedtak om tvang. Her skriv kommunen i tilbakemelding til oss 05.12.2019 at det er to pasientar som har vedtak om bruk av velferdsteknologi. I desse to sakene er samtykkekompetansen vurdert og dokumentert i pasientens tiltaksplan.

Tillitsskapande tiltak
Det er utarbeidd skriftleg prosedyre om tillitsskapande tiltak. Dei tilsette er kjent med at dei skal forsøke med tillitsskapande tiltak dersom pasientar gjer motstand mot helsehjelp. Dårleg tid kan av og til føre til at dei tilsette opplever å vere i grenseland for bruk av tvang når dei skal yte helsehjelp. Effekten av tiltaka som vert forsøkt vert diskutert på tavlemøte og i rapporten, men vert ikkje alltid dokumentert i journalen. Leiinga har minna dei tilsette om dokumentasjonsplikta.

Når det kjem nye pasientar til omsorgssenter får dei tilbod om ein innkomstsamtale. Innkomstsamtale skal vere gjennomført innan to veker etter at pasienten er innlagt. I denne samtalen vert det innhenta informasjon om pasienten som dei tilsette nyttar i arbeidet med tillitsskapande tiltak.

Helsefagleg vurdering
Det er kjent for dei tilsette at det er legen som skal vurdere kva lovverk som gjeld for pasientar som gjer motstand mot helsehjelp som er i grenseland mellom psykiatri og somatikk. I intervju får vi opplyst at sjukepleiarar vert kontakta for å gjere helsefaglege vurderingar når pasienten gjer motstand mot helsehjelp. For pasientar som gjer motstand mot å vere på institusjonen er det ikkje dokumentert om det er gjort helsefaglege vurderingar i tråd med kapittel 4A i pasient- og brukarrettslova.

Oppsummering av funn etter journalgjennomgang
Vi gjekk gjennom 23 journalar frå siste halvåret før tilsynet, for inneliggande pasientar. Journalgjennomgangen viste at motstand mot helsehjelp var dokumentert i 12 av journalane. Samtykkekompetansevurdering var dokumentert hos dei to pasientane som hadde 4A-vedtak (sjå under Samtykkekompetanse ovanfor). Vi fann det ikkje dokumentert at det var gjort ei helsefagleg vurdering av om helsehjelpa skulle verte gjennomført med tvang når pasientar gjorde motstand mot helsehjelp, utover pasientane som hadde 4A-vedtak. Forsøk med tillitsskapande tiltak for pasientar som gjorde motstand var dokumentert, men ikkje alltid om tiltaka hadde hatt effekt eller om helsehjelpa vart gjennomført med tvang.

I forkant av tilsynet vart det sendt brev til pasientar og pårørande på avdelinga med tilbod om å komme med innspel til tilsynstema. Vi fekk to tilbakemeldingar.

Fylkesmannen har fått kopi av to vedtak etter 4A frå Luster omsorgssenter frå januar 2019 og fram til dato for tilsynet.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgivinga stiller krav til systematisk leiing og styring for å sikre forsvarlege helse- og omsorgstenester. Det er eit leiaransvar å sørge for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt.

Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet, for å følgje med på om tenestene er forsvarlege og i tråd med helselovgivinga, og om styringssystemet er egna til å ivareta dette. Formålet med kapittel 4A er å gi nødvendig somatisk helsehjelp og førebygge unødig bruk av tvang. Dette stiller krav til at helsepersonellet kjenner til reglane som gjeld og kva desse betyr i praksis. Einingsleiar har ansvar for å følgje opp dette på den enkelte sjukeheim.

Etter vår vurdering har leiinga ikkje sikra at regelverket og prosedyrane er tilstrekkeleg kjent og forstått av dei tilsette. Leiinga har heller ikkje sikra at det er samsvar mellom regelverk og prosedyrar og den praksis som vert utøvd på omsorgssenteret. Dei tilsette identifiserer motstand, men leiinga har ikkje sikra at motstand vert følgd opp i tråd med regelverket. Når motstanden ikkje vert følgd opp, kan det føre til at samtykkekompetansen til pasientar som gjer motstand ikkje vert vurdert. Dette aukar risikoen for at det vert gitt helsehjelp til personar som har samtykkekompetanse, mot deira vilje. Det gir også auka risiko for at det ikkje vert gjort helsefaglege vurderingar av om helsehjelpa er naudsynt og om det kan føre til vesentleg helseskade hos pasienten dersom helsehjelpa ikkje vert gitt.

Vurderingar og avgjerder om den enkelte pasient vert ikkje alltid dokumentert i pasientjournalen. Dette kan medføre at nødvendige og relevante opplysningar som skal bidra til at pasienten får forsvarlege og trygge helsetenester, ikkje er tilgjengelege for dei som skal følgje opp pasienten. Mangelfull dokumentasjon medfører også at dei vurderingar som er gjort ikkje er etterrettelege slik at dei kan verte overprøvd.

Dei tilsette er kjende med avvikssystemet, men når regelverk og prosedyrar ikkje er tilstrekkeleg kjent, innverkar dette på kva som vert oppfatta som brot på etablerte rutinar og kva som vert meld som avvik. Terskelen for å melde avvik i det etablerte systemet vert høgare når dei tilsette er usikre på korleis dei skal bruke avvikssystemet. Ein konsekvens av dette er at leiinga ikkje får informasjon om feil og manglar ved praksis gjennom meldingar i avvikssystemet.

Vi meiner leiinga i Luster kommune Luster omsorgssenter ikkje har lagt til rette for og sikra at pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang, i samsvar med pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

Luster kommune Luster omsorgssenter har ikkje system som sikrar at samtykkekompetansen vert vurdert og at helsefaglege vurderingar vert gjort hos pasientar som motset seg helsehjelp.

Dette er brot på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4 – 1, jf. § 4 – 2 og forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§§ 6 til 9, jf. § 5.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi forventar kommunen skal gjere for å rette opp lovbrotet.

Vi ber Luster kommune Luster omsorgssenter om å gjere ei vurdering av kva som har medverka til lovbrotet. De treng ikkje sende denne vurderinga til oss.

Deretter ber vi om at de sender oss følgjande:

• ein plan med konkrete tiltak for kva de vil gjere for å rette opp lovbrotet og korleis
• tidspunkt for iverksetting av tiltaka
• kven som er ansvarleg for gjennomføringa
• korleis og kva tid de vil undersøke om dei iverksette tiltaka har fungert over tid

Frist for tilbakemelding til oss er 24.02.2019.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Beate Tollefsen
seniorrådgjevar

 

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 19.06.2019.

Revisjonsleiar fekk omvising ved omsorgssenteret. 21.08.2019.

Tilsynet vart gjennomført ved Luster omsorgssenter. Fylkesmannen innleia med eit informasjonsmøte 21.08.2019. Funn som vart gjort under tilsynet vart presentert på oppsummeringsmøtet 22.08.2019.

Vi har gått gjennom dokumenta vi fekk tilsendt på førehand, og som vi fekk utdelt under tilsynet:

• Avvik for siste halvår
• Referat frå avdelingsmøte 13.03. og 14.08.2019 2019
• Referat frå sjukepleiemøte 20.05.2019
• Referat frå personalmøte 23.01.2019
• Agenda og saker: møte i leiargruppa 26.08.2019
• Prosedyre:
  • Melding av avvik, observasjonar og forbetringsframlegg
  • Vurdering av pasient/brukar sin samtykkekompetanse (flytskjema)
  • Samtykkekompetanse
  • Motstand
  • Presumert samtykke
  • Tillitsskapande tiltak
  • Tvangsvedtak
  • Velferdsteknologi
  • Innkomstsamtale
  • Innkomst frå sjukehus eller anna opphald
• Oversikt over tilsette
• Utdrag av delegeringsreglement
• Organisasjonskart Luster kommune og Luster omsorgssenter
• Stillingsomtale:
  • Aktivitør
  • Assistent i pleien
  • Hjelpepleiar – helsefagarbeidar, sjukeheim
  • Lege
  • Sjukepleiar sjukeheim
  • Leiar Luster omsorgssenter
  • Fagleiar
• Opplysningar om den nytilsette
• Kompetanseutvikling
• Sjekkliste nye medarbeiarar
• Introduksjon til nytilsette
• Informasjonsbrosjyre
• Medisinperm gruppe 2

Vi gjekk gjennom journalar for inneliggande pasientar for siste halvåret før tilsynet.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå Fylkesmannen i Vestland:

• rådgjevar, Mariken Wedervang, revisor
• seniorrådgjevar, Astrid Tveit, revisor
• seniorrådgjevar, Beate Tollefsen revisjonsleiar