Rapport frå tilsyn med Odda kommunes helse og omsorgstenester til heimebuande eldre 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Odda kommune frå 16.10.2019 til 17.10.2019. Vi undersøkte om kommunens helse- og omsorgstenester til personar over 65 år som bur i eigen eigd eller leigd bustad vert utført i samsvar med krava i helselovgjevinga.

Tema for tilsynet var kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring og heimesjukepleietenester til personar over 65 år som har vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Tilsynet er eitt av Fylkesmannen i Vestland sine planlagde tilsyn dette året.

Fylkesmannens konklusjon:

• Kommunen sikrar ikkje at identifisering- og oppfølging av ernæringsmessig risiko og underernæring hjå tenestemottakarane i heimetenestene vert utført på ein systematisk måte.
  
  Dette er brot på:
  Helse og omsorgstenestelova § 4-1 jf. § 4-2
  Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta §§ 6 - 9 jf. § 5
  Kvalitetforskrifta § 3

• Kommunen sikrar ikkje at det vert gjennomført systematisk samstemming av heimetenesta og fastlegane sine legemiddellister.
  
  Dette er brot på:
  Helse og omsorgstenestelova §§ 3-4, 4-1 jf. § 4-2
  Legemiddelhandteringsforskrifta § 5
  Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta § 6 - 9 jf. § 5

Svikt i styringa fører til manglar ved verksemdas ernæringsarbeid. Manglande systematisk ernæringsarbeid kan føre til at tenestemottakarar med ernæringsproblem ikkje vert fanga opp, og får nødvendig undersøking, behandling og oppfølging til rett tid. Svikt i styringa av legemiddelhandteringa aukar faren for at tenestemottakarane får feil legemiddelbehandling.

Fylkesmannen ventar at kommunen innan 01. februar 2020 utarbeider ein framdriftsplan for arbeidet med å rette opp lovbrota, og at ny praksis er evaluert og retta opp innan 01. september 2020.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 65 år som bur i eigen eigd eller leigd bustad får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Tilsynet vart avgrensa til to tema: kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring og heimesjukepleietenester til personar over 65 år med vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Under tema kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring undersøkte vi om kommunen sikrar:

• identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring
• oppfølging av tenestemottakarar for å førebyggje og behandle underernæring

Under tema kommunens tiltak til personar over 65 år som får hjelp til administrasjon av legemiddel undersøkte vi om kommunen sikrar:

• oppdatert oversikt over tenestemottakars legemiddelbruk
• samarbeid med og informasjon til fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruk (samstemming av legemiddellister)

Tilsynet var avgrensa til kommunens heimetenester (heimesjukepleie, praktisk bistand og matombringing til tenestemottakarar med ernæringsrisiko/ ernæringsproblem). Verksemda til fastlegane eller spesialisthelsetenesta, gjennomføringa av ernæringsbehandling, enkeltgrupper sine spesielle ernæringsbehov, etiske spørsmål kring ernæring, krav til samtykke eller bruk av tvang var ikkje omfatta av tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgsteneste, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Grunnleggande behov
Kvalitetsforskrifta skal bidra til å sikre at dei som får helse- og omsorgstenester frå kommunen får dekka sine grunnleggande behov. Grunnleggande behov er i forskrifta mellom anna fysiologiske behov som tilstrekkeleg ernæring (mat og drikke), variert helsefremmande kosthald, rimeleg valfridom når det gjeld mat, tilpassa hjelp ved måltid og nok tid og ro til å ete. Kommunen skal ha skriftlege prosedyrar for å sikre at tenestemottakarane får dei tenestene dei har behov for og krav på, jf. kvalitetsforskrifta § 3.

Helsedirektoratet har utarbeidd nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring. Retningslinjene angir kva som til vanleg er å rekne som fagleg god praksis og er heilt sentrale ved vurdering av kva som vil vere forsvarlege tenester, jf. kravet om forsvarleg verksemd og systematisk arbeid for kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenestelova §§ 4-1 og 4-2.

Etter retningslinjene skal kommunen sikre at alle tenestemottakarar vert kartlagde for ernæringsmessig risiko ved oppstart av teneste/vedtak om tildeling av heimesjukepleie og deretter jamleg kvar månad, eller etter eit anna individuelt opplegg som er fagleg grunngjeve. Kartlegginga skal gjennomførast på ein systematisk måte, gjerne ved bruk av eigna kartleggingsverktøy. Resultat frå kartlegginga skal vurderast av kvalifisert helsepersonell.

Tenestemottakar sin ernæringsstatus skal identifiserast. Dei som er identifiserte til å vere i ernæringsmessig risiko eller er underernærte skal følgjast opp med relevante og individuelt tilpassa tiltak. Kommunen må fange opp endringar i behov hjå tenestemottakarane. Avgjerder om vidare utgreiing, iverksetting og oppfølging av individuelle og målretta tiltak skal utførast av kvalifisert helsepersonell.

Samarbeid og samhandling
Kommunen skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltenester i kommunen og med andre tenesteytarar der dette er nødvendig for å kunne tilby forsvarlege tenester, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-4.

Dette betyr mellom anna at kommunen må sikre at tenestemottakarar som kun får praktisk bistand vert fanga opp dersom dei er i ernæringsmessig risiko eller er underernærte.

Kommunen må ha rutinar som sikrar samarbeid og kommunikasjon mellom heimesjukepleien og personell som yter praktisk bistand. Rutinar må vere kjende og verte brukt av dei tilsette.

Det kan vere ulike medisinske årsaker til at tenestemottakarar har ernæringsmessig risiko eller er underernærte. Kroniske sjukdommar og/eller legemiddelbruk kan føre til nedsett matlyst og kvalme, som igjen kan føre til at ein ikkje får i seg tilstrekkeleg ernæring. Kommunen må sikre at heimebuande tenestemottakarar får nødvendig undersøking og behandling hjå fastlegen.

Legemiddelhandtering
Verksemdleiar etter legemiddelhandteringsforskrifta skal sørge for at legemiddelhandteringa vert utført forsvarleg. Dersom verksemdleiar sjølv ikkje er lege eller farmasøyt, skal det peikast ut ein fagleg rådgjevar med slik utdanning, jf. § 3 i forskrifta. Verksemdleiar skal sørge for internkontoll, mellom anna utarbeide og oppdatere skriftlege prosedyrar for legemiddelhandteringa, gje skriftlege avgjerder om kva kompetanse tilsette som skal utføre oppgåver innan legemiddelhandtering skal ha og sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og kompetanseutvikling i legemiddel-handtering. Verksemdleiar skal sørge for rutinar for å melde og følgje opp feil og uønska hendingar knytt til legemiddelhandteringa. Verksemdleiar har også ansvar for jamleg risikovurdering av legemiddelhandteringa og for systematisk gjennomgang av verksemdas rutinar og praksis.

Forsvarleg legemiddelhandtering og oppfølging av tenestemottakarar er ofte avhengig av samarbeid mellom heimesjukepleie og fastlege. Både sjukepleiar i heimetenesta og fastlege har behov for samarbeid for å ivareta sine oppgåver. Kommunen har ansvaret for å bidra til at tenestemottakar får nødvendig legetilsyn og plikt til å sikre fastlegen informasjon om pasientens bruk av legemiddel som er rekvirert av andre enn pasientens fastlege.

Ei oppdatert og samstemt liste over legemiddel i bruk skal alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå, jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 5.

Dokumentasjon og journalføring
Kommunen skal sørge for forsvarlege journal- og informasjonssystem, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-10. Alle tilsette som gjev helsehjelp har plikt til å føre pasientjournal, jf. helsepersonellova § 39. Journalen skal innehalde relevante og nødvendige opplysningar om pasienten og helsehjelpa. I pasientjournalforskrifta §§ 4-8 er det nærare konkretisert kva opplysningar som skal journalførast. Journalen skal førast løpande, og gje ei oppdatert oversikt over observasjonar, vurderinger, avgjerder og tiltak.

Systematisk styring og kvalitetsforbetring
Helse- og omsorgstenestene skal vere forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er kommunens ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestene er forsvarlege i innhald og omfang.

For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve verksemda si forsvarleg. Det inneber mellom anna å sørge for tilstrekkeleg bemanning og sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse, og gje dei nødvendig opplæring.

Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 pålegg kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynslova § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggleiken. Den som har det overordna ansvaret for verksemda, har også det overordna ansvaret for styringssystemet. Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgstenestelovgjevinga. Styringssystemet, jf. pliktene i forskrifta §§ 6 til 9 skal vere tilpassa storleiken på verksemda, eigenarten, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig.

Basert på krava ovanfor, må mellom anna dette kunne ventast av ei forsvarleg heimeteneste:

• leiinga sørgjer for at fordeling av ansvar, oppgåver og mynde er avklart, og at tilsette i heimetenesta har nødvendig fagleg kompetanse
• leiinga sørgjer for innarbeidde rutinar for førebygging og behandling av underernæring og legemiddelhandtering
• kommunen følgjer med på at rutinar fungerer og blir følgde, og gjer nødvendige korrigerande tiltak når det blir meldt om feil, manglar eller uønskte hendingar
• leiinga har oversikt over område i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, handsaming av avvik og at det vert arbeid systematisk med kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Kommunalsjef helse og sosial er administrativ leiar for helse- og sosialsektoren i Odda kommune. Heimebaserte tenester omfattar heimesjukepleie, heimehjelp, kreftkoordinator og hjelpemiddellager. Etter organisasjonsendring i 2018 ligg også tildelingskontoret under eininga. Heimebaserte tenester er leia av verksemdleiar som har overordna ansvar for økonomi, drift, personal. Verksemdleiar har også overordna fagleg ansvar og ansvar for utviklinga av områdets tenester. Kommunalsjef helse og sosial er næraste overordna. Heimebaserte tenester, heimesjukepleien vert leia av avdelingssjukepleiar med verksemdleiar som næraste overordna. Avdelingssjukepleiar har det daglege ansvaret for fag, økonomi og personell. Heimesjukepleien er delt i to grupper; Eidegruppa og Sentrumsgruppa. Kvar gruppe har ein fagleiar som er fagleg ansvarleg for tenesteytinga og som saman med avdelingsleiar skal organisere og leie det daglege arbeidet. Fagleiar har ikkje personalansvar. Det er utarbeidd stillingsomtale for stillingane. Heimehjelp er organisert i eiga gruppe med ein koordinator som rapporterer til avdelingsleiar /verksemdleiar. Heimehjelparane arbeider i heimesjukepleien kvar tredje helg som pleiemedhjelparar/assistentar.

Heimebaserte tenester er i oppstartfasen med å legge inn skriftlege rutinar og prosedyrar i det elektroniske styringssystemet KF Kvalitetstyring. Heimebaserte tenester har opplæringsplan for nytilsette. Kommunen brukar elektronisk journal Visma Profil og Mobil omsorg. Det vert nytta elektronisk meldingsutveksling mellom kommune, helseføretak, legevakt og fastlegar. Legemiddel vert for det meste administrert med multidose. Kommunen har tilbod om- og det vert gjort vedtak om matombringing.

Tenestene har dei siste åra fått redusert økonomiske rammer og krav om reduksjon i årsverk. Kommunen har utfordringar med å rekruttere faglært personell til heimebaserte tenester. Sjukefråværet har vore høgt siste året.

Kommunen har tenesteavtalar med Helse Fonna HF om mellom anna samarbeid ved innlegging i- og utskriving av pasientar frå sjukehus. Innbyggjarane i kommunen har Odda sjukehus som sitt lokalsjukehus. Kommunen har interkommunalt legevaktsamarbeid med Ullensvang og Jondal. Frå 2020 skal kommunen slåast saman med dei same kommunane til nye Ullensvang kommune.

Identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring
Det vart opplyst at heimebaserte tenester ikkje har teke i bruk Nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring. Verksemda har ikkje utarbeidd skriftlege rutinar eller prosedyre for identifisering av personar som er i risiko for underernæring eller som er underernærte. Det vert ikkje nytta kartleggingsverktøy. Det vart opplyst at MNA-kartleggingsskjema er gjort elektronisk tilgjengeleg i Profil, men at skjemaet ikkje er teke i bruk.

Dei intervjua opplyste om at det i praksis vert teke vektkontroll av mange av tenestemottakarane i heimetenesta. Nokre får vekta si kontrollert kvar månad. Andre får målt vekta si sjeldnare, nokon oftare. Brukaranes eiga vekt vert nytta ved vektkontrollen, eller helsepersonellet har med vekt. Personalet har ei vekt ved heimetenestas kontor for bruk på alle ruter og ei vekt på Bokkotunet som dei kan bruke.

Alle tilsette har ansvar for å observere brukarane og rapportere om eventuelle avvik knytt til ernæringssituasjonen ut frå individuelt klinisk skjønn. Problemstillingane vert drøfta av personalgruppa i rapport. Avgjerd om vektkontroll og kor ofte det skal målast, vert teke i fellesskap på grunnlag av dei tilsette sine observasjonar og tilbakemeldingar. Fagleiar fører opp vektkontroll på arbeidslista. Den som har teke målinga er ansvarleg for å rapportere til leiar om avvikande målingar og følgje opp vidare.

Observasjonar vert dokumentert i journal. Vektkontroll skal førast under «målingar». Det vart opplyst at vektmålingar også vert dokumentert i fortløpande rapport. Dette vart forklart med at dei tilsette ikkje kom inn på «målingar» på i-pad (mobil omsorg) når dei var ute hjå brukar.

Det vert gjeve informasjon og innhenta samtykke til målinga. Det vert ikkje teke vektkontroll utan brukars samtykke.

Det vert ikkje teke vektkontroll på tenestemottakarar som berre får praktisk bistand. Dersom heimehjelpar rapporterer til sjukepleiar på medisinrom/fagleiar/verksemdleiar om uro for tenestemottakars ernæringssituasjon, vert desse brukarane også følgt opp med vektkontroll.

Det vart opplyst at tilsette ved tildelingskontoret kartlegg nye brukarar ved søknad om tenester. Ved denne kartlegginga vert det nytta Iplos-skjema. Opplysningane vert dokumentert i journal. Systematisk ernæringskartlegging med bruk av kartleggingsverktøy inngår ikkje i kartleggingsbesøket.

Det vart opplyst at det er lagt til rette for at tilsette kan ta e-læringskurs. Det er opp til den enkelte tilsette kva tema, kor mange og kor ofte dei tek slike kurs. Det vert laga planar for intern-undervisning (årshjul). Tilsette får informasjon om internundervisning via e-post, skjerm og tavle. Målet er å gjennomføre internundervisning ein gong i månaden. Det siste året har det ikkje vorte gjennomført internundervisning slik som planlagt. I 2018 vart det gjennomført 12 undervisningar mot fire til no i 2019. Ernæring har ikkje vore tema i internundervisning. Dei tilsette har ikkje fått opplæring om kva dei skal observere eller rapportere om når det gjeld ernæringssituasjonen til brukarane.

Verksemda har system for å melde avvik i Profil og KF kvalitet. Dei tilsette er ukjende med kva som er avvik når det gjeld tema ernæring. Det vert unntaksvis meldt avvik som gjeld ernæringssituasjonen til brukarane.

Journalgjennomgangen viste at opplysingar om ernæringsstatus var registrert under Iplos-data i ein del av journalane. Det var teke ein eller fleire vektkontrollar på 25 av 35 tenestemottakarar. Vekt var dokumentert under «Målingar». Vi såg også spor av at vektkontroll berre var ført i fortløpande journal. Vi fann få eller ingen spor av andre markørar som til dømes BMI, overarms- eller leggomkrins.

Av 35 spurde svara 14 tenestemottakarar på Fylkesmannens kartlegging i forkant av tilsynet. Ti av dei 14 som svara fekk hjelp til mat og ernæring, og sju av dei 14 hadde fått målt vekta si.

Oppfølging av tenestemottakarar for å førebyggje og behandle underernæring
Det vart opplyst at pasienten sine problemstillingar, behovet for hjelp og aktuelle tiltak vert drøfta i personalgruppa. Alle har ansvar for å rapportere om- og ta opp problemstillingar knytt til brukars ernæringssituasjon. Avgjerd om kva tiltak som skal iverksettast vert drøfta og teke stilling til av personalgruppa i fellesskap. Tildelingskontoret skriv vedtak om hjelp til ernæring. Sjukepleiar på medisinrommet sender e-melding til fastlege ved behov for resept på næringsdrikk eller behov for time hjå fastlege.

Forslag til tiltak vert også teke opp og drøfta med pasienten og/eller pårørande. For brukarar som er vurdert til å ha behov for hjelp og som ikkje ønskjer oppfølging, sender sjukepleiar uromelding til fastlege. Tiltaka vert ført på arbeidsliste.

Det vart opplyst at det ikkje vert utarbeidd individuell ernæringsplan for tenestemottakarane som er underernærte eller er i risiko for underernæring. Pasientens problemstilling og individuelle tiltak vert dokumentert i journal under «tiltaksbeskrivelse». Det vert ikkje bestemt eller dokumentert tidspunkt for evaluering av tiltaka. Det vert ikkje rekna ut energibehov eller energiinntak. Det vart opplyst at det vart nytta drikkelister og mat/måltidslister i heimen ved behov. Den fortløpande rapporteringa om den daglege utføringa av hjelpetiltak vert ført i journal under «plan rapport»: tverrfagleg dokumentasjon/kost ernæring/ kartlegging av ernæring eller under matinntak.

Journalgjennomgangen stadfesta opplysningane. Journalgjennomgangen synte få spor av evaluering av tiltak. I 18 av 35 journalar var det dokumentert at brukaren var følgt opp med fleire vektmålingar.

Det vart opplyst- og oversikt over avvik viste at det ikkje er praksis med å melde avvik om hendingar knytt til oppfølging av ernæringssituasjonen.

Leiinga har ikkje vurdert risiko og sårbarheit i tenestene knytt til ernæringsarbeidet. Leiinga er kjende med at praksis knytt til identifisering og oppfølging av personar med ernæringsutfordringar ikkje vert utført på ein systematisk måte og i samsvar med nasjonale retningslinjer.

Oppdatert oversikt over tenestemottakaranes legemiddelbruk
Kommunen har samarbeidsavtale med Helse Fonna HF om innlegging og utskriving av pasientar som mellom anna omfattar avtale om elektronisk meldingsutveksling av legemiddelopplysningar ved innlegging i- og utskriving frå sjukehus.

Kommunen har skriftlege rutinar for elektronisk meldingsutveksling i Profil som gjeld all e-meldingsutveksling mellom pleie og omsorg i Odda, legekontor, legevakt og helseføretak.

Kommunen har utarbeidd skriftlege rutinar for legemiddelhandteringa. Siste versjon av Kvalitetshandbok for legemiddelhandtering er førebels ikkje godkjend av verksemdleiar. I følgje gjeldande rutinar er verksemdleiar ansvarleg for at legemiddelhandteringa er forsvarleg utført og i samsvar med regelverket. Kommunen har avtale om farmasøytisk tilsyn. Kommuneoverlege er fagleg rådgjevar.

I følgje Prosedyrer for hjemmebaserte tjenester (H1) skal lege halde ordinasjonskort oppdatert og gje heimebaserte tenester all informasjon om legemiddelbruk via elektronisk melding. Det same gjeld motsett veg når for eksempel brukaren får legemiddel forskrive frå andre enn fastlegen. Det skal sendast fortløpande informasjon til fastlegen via elektronisk melding.

Det er utarbeidd ny skriftleg prosedyre om rutine ved kontroll/tillaging av multidose som førebels ikkje er godkjend. I følgje denne prosedyren skal heimesjukepleien gje skriftleg beskjed til fastlege eller per e-melding om endringar som er utført av andre legar (H26).

Det vart opplyst at ved elektroniske meldingar frå sjukehus med utskrivingsrapport/førebels epikrise eller ved epikrise frå legevakt, vert medisinkort i Profil oppdatert og endra av sjukepleiar på medisinrom i samsvar med opplysningane om legemiddelendringar i epikrise. Endringane på medisinkort i Profil vert dobbelkontrollert og signert for av ein anna sjukepleiar.

Ved endringar i multidose vert spørsmål om- eller opplysningar om endringane sendt i e-melding til fastlege. Fastlegen sender deretter oppdatert legemiddelliste til multidoseapotek. Det hender også at det vert teke kopi av førebels epikrise og levert på legekontoret.

Det vart opplyst at ved endringar i legemiddelbehandlinga som vert ordinert av andre legar og som ikkje gjeld multidosemedisin, til dømes antibiotikakur, vert det ikkje sendt oppdatert medisinkort til fastlegen. Dette vart forklart med at fastlege får epikrise frå sjukehus.

Ny utskrift av oppdatert medisinkort vert teke ut, ein kopi til medisinrom og ein kopi til brukarperm.

Det vart opplyst og journalgjennomgangen viste at tenestemottakarar som får hjelp til å administrere legemiddel har legemiddelliste/ medisinkort i journal. Journalgjennomgangen viste at det vert nytta elektroniske meldingar mellom heimetenesta og fastlegane med utveksling av opplysningar om legemiddelbehandlinga og spørsmål og svar knytt til dette.

Samarbeid med og informasjon til fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruk (samstemming av legemiddelliste)
I følgje gjeldande prosedyre om bruk av ordinasjonskort i Profil (H9) har fastlege ansvar for at brukar/heimebaserte tenester har ei oppdatert legemiddeloversikt. Heimebaserte tenester skal sende Profil ordinasjonskort til fastlege to gonger per år. Avdelingsleiar har ansvar for at dette vert gjort. Oppgåva er delegert til ansvarleg sjukepleiar på medisinrom. Det går også fram av rutinane at heimetenesta skal formidle legemiddelskjema som vert nytta ved dagleg medisinering til sjukehuset der dette er nødvendig.

I intervjua vart det opplyst at sjukepleiarane på medisinrommet fortløpande sender spørsmål og opplysningar til fastlege om endringar i legemiddelbehandlinga, reseptbestilling og spørsmål om endringar i multidose. Det vert sendt elektroniske meldingar med legemiddelopplysningar til spesialisthelsetenesta ved innlegging i sjukehus. Det vart opplyst at heimetenesta har vore utan medisinromansvarleg i deler av 2019. Legemiddelkortet har ikkje vorte sendt til fastlege to gonger per år for samstemming.

Det vart opplyst at det ikkje vert halde jamlege møte med fastlegane om mellom anna gjennomgang av legemiddelbehandlinga eller samstemming av legemiddellister. Det vert ikkje gjort systematiske legemiddelgjennomgangar.

Journalgjennomgangen synte at det vart sendt e-meldingar til sjukehus med legemiddelopplysningar ved innlegging i sjukehus. Det vart fortløpande sendt e-meldingar med legemiddelopplysningar til fastlegen. Journalgjennomgangen synte ikkje spor av at det var gjennomført systematisk halvårleg eller årleg legemiddelsamstemming eller legemiddelgjennomgang.

Verksemdas prosedyrar for legemiddelhandtering er ikkje lagt inn i det elektroniske styringssystemet KF kvalitet. Under befaringa på medisinrommet vart det avdekka at dei tilsette har tilgang til permar med ulike versjonar av Kvalitetshandbok for legemiddelhandtering. Det gjekk fram i intervjua at ikkje alle tilsette med oppgåver knytt til legemiddelhandtering kjenner til Kvalitetshandboka.

I følgje rapport frå farmasøytisk tilsyn 29.10.2018 var retningslinjer for legemiddelhandteringa under revisjon. Mindre enn 50 % av tilsette hadde lese retningslinjene for legemiddelhandtering.

Det vart opplyst at siste versjon av Kvalitetshandbok for legemiddelhandtering i pleie og omsorg Odda kommune 2019-2020 ikkje er godkjend. I følgje denne versjonen av prosedyre Legemiddelordinering/ seponering (H2) skal medisinkortet frå elektronisk pasientjournal frå heimebaserte tenester samstemmast med fastlegens LIB minimum to gonger per år. Det skal journalførast at denne oppgåva er utført. Når ein utfører «legemiddelgjennomgang» skal det registerast i journal.

Verksemda har rutinar (H16) for å melde avvik knytt til administrasjon av legemiddel. Alle feil som kan få/får konsekvensar for brukar skal registrerast i Profil. Avdelingsleiar skal gjennomgå avvika på tenestestaden kvar månad. Det vart opplyst at oppdaga feil/nestenfeil som gjeld system også skal registrerast i KF kvalitet. Det gjekk fram at dei tilsette rapporterer legemiddelavvik i Profil. Det vart også opplyst at ikkje alle feil/manglar som vert oppdaga vert rapportert. Dei tilsette får sjeldan tilbakemelding på melde avvik. Avvika vert drøfta og gjennomgått i personalgruppa.

Oversikt over melde avvik siste året syner at dei fleste av avvika som er melde i Profil gjeld administrasjon av legemiddel. Oversikta over avvik melde i KF kvalitet siste året syner at 27 av 119 melde avvik gjeld medisinering/medikamenthandtering.

I følgje kommunens retningslinjer for legemiddelhandtering har verksemdleiar ansvar for mellom anna å utarbeide risikoanalyse av legemiddelhandteringa. Det er ikkje gjennomført slik risikovurdering.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgstenestelovgjevinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre forsvarlege helse- og omsorgstenester. Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på om tenestene er forsvarlege og i tråd med helselovgjevinga, og om styringssystemet er eigna til å ivareta dette. Det er eit leiaransvar å sørge for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt.

Odda kommune v/ kommunalsjef styrer dei heimebaserte tenestene i linje gjennom verksemdleiar, avdelingsleiar og fagleiarar. Tilsynet har avdekka manglar ved styringa. Manglane gjev etter vår vurdering risiko for at det kan oppstå svikt i legemiddelhandteringa og i tenestenes identifisering og oppfølging av tenestemottakarar med ernæringsutfordringar.

Kommunens tiltak for å førebygge og behandle underernæring
Dei heimebaserte tenestene har ikkje teke i bruk nasjonale retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring. Verksmeda har ikkje utarbeidd skriftlege retningslinjer for ernæringsarbeidet og praksis er ikkje i samsvar med krav i helselovgjevinga. Leiarane er kjende med at verksemdas praksis ikkje er i samsvar med dei nasjonale retningslinjene utan at det har vorte sett i verk kompenserande tiltak eller gjort forsøk på å rette dette opp.

Mangel på rutinar for implementering av nasjonale retningslinjer /rettleiarar, mangel på systematisk opplæring og oppfølging av personellet om ernæringsarbeidet, manglande praksis med å melde avvik som handlar om ernæring, manglande risikovurdering- og evaluering av ernæringsarbeidet medfører risiko for svikt og uforsvarleg verksemd. Mangel på skriftlege rutinar, lite ansvarsavklaring og ein praksis der alle pleiarar har ansvar for oppfølginga av brukaranes ernæringssituasjon i tillegg til høgt sjukefråvær og mange ufaglærde vikarar, gjer tenesta sårbar og aukar risikoen ytterlegare.

At tenestemottakaranes ernæringsstatus ikkje vert kartlagt på ein systematisk måte ved vedtak om tildeling av tenester eller oppstart av tenester medfører risiko for at tenestemottakarar i risikogruppa ikkje vert identifiserte og fanga opp tidleg nok. Målretta oppfølging og tilpassa tiltak kan i slike tilfelle kome for seint i gang.

Manglande systematisk oppfølging av brukarar i risiko eller underernærte og lite systematisk evaluering av igangsette tiltak aukar risikoen for at endringar i ernæringsstatus og behovet for endra hjelpetiltak ikkje vert fanga opp. Når oppfølginga av brukarar i risiko eller underernærte ikkje vert gjort på ein systematisk måte kan det også føre til at endringar i helsetilstanden ikkje vert fanga opp tidsnok og at tenestemottakaren ikkje får forsvarleg hjelp til rett tid.

Kommunens tiltak for å sikre oppdatert oversikt over brukaranes legemiddelbruk og samarbeid med fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruken
Kommunen har skriftlege retningslinjer for legemiddelhandteringa som mellom anna handlar om fordeling av ansvar og oppgåver knytt til fortløpande oppdatering av legemiddellister i journal og samhandling med fastlege og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruken. Kommunen har også retningslinjer om bruk av elektronisk meldingsutveksling om mellom anna legemiddelopplysningar.

Fylkesmannen vurderer at arbeidet med fortløpande oppdatering av legemiddellister i journal i det vesentlege vert utført i samsvar med retningslinjene og av personell med nødvendig kompetanse. Vi meiner likevel at legemiddelhandsaminga er sårbar ved bruk av legemiddellister som ikkje alltid er godkjent og kvalitetsjekka av fastlege. Fastlegen er ansvarleg for pasientens legemiddelbehandling. Bruk av legemiddelliste som ikkje er godkjent av fastlege gjev auka risiko for at pasienten kan få feil legemiddelbehandling. Tiltak som sjukepleiars dobbeltkontroll, høve til å ta kontakt med fastlege via e-meldingar og bruk av multidose reduserer risikoen.

Fylkesmannen vurderer at informasjon til fastlegane om legemiddelopplysningar (samstemming av legemiddellister) ikkje vert utført i samsvar med eigne retningslinjer. Legemiddellista vert ikkje sendt jamleg til fastlegen to gonger per år for kontroll og samstemming. Lite stabilitet i legegruppa, få møte med fastlegane om mellom anna gjennomgang av pasientens legemiddelbruk og ingen praksis med jamlege legemiddelgjennomgangar aukar risikoen for feil i legemiddelbehandlinga av pasientane. Manglande risikovurderingar-, mangel på evaluering av legemiddelhandteringa og tilgang til ulike versjonar av eigne retningslinjer aukar risikoen ytterlegare. Oppfølging av avviksmeldingar og farmasøytisk tilsyn reduserer risikoen noko. Vi meiner likevel at kommunens styring ikkje er tilstrekkeleg for å sikre nødvendig informasjon til og samarbeid med fastlegane om samstemming av pasientanes legemiddellister.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Fylkesmannen peiker på følgjande:

• Kommunen sikrar ikkje at identifisering- og oppfølging av ernæringsmessig risiko og underernæring hjå tenestemottakarane i heimetenestene vert utført på ein systematisk måte.
  
  Dette er brot på:
  Helse og omsorgstenestelova § 4-1 jf. § 4-2
  Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta §§ 6 - 9 jf. § 5
  Kvalitetforskrifta § 3.

• Kommunen sikrar ikkje at det vert gjennomført systematisk samstemming av heimetenesta og fastlegane sine legemiddellister.
  
  Dette er brot på:
  Helse og omsorgstenestelova §§ 3-4, 4-1, jf. § 4-2
  Legemidellhandteringsforskrifta § 5
  Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta §§ 6 - 9 jf. § 5

Svik i styringa fører til manglar ved verksemdas ernæringsarbeid. Manglande systematisk ernæringsarbeid kan føre til at tenestemottakarar med ernæringsproblem ikkje vert fanga opp, og får nødvendig undersøking, behandling og oppfølging til rett tid. Svikt i styringa av legemiddelhandteringa aukar faren for at tenestemottakarane får feil legemiddelbehandling.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie om kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Fylkesmannen ber kommunen gjere ei vurdering av kva forhold som medverkar til lovbrota, og innan 01. februar 2020 utarbeide og oversende ein framdriftsplan for arbeidet med å rette opp lovbrota. Planen bør innehalde:

• mål for forbetringsarbeidet
• kva tiltak kommunen vil setje i verk for å rette lovbrota
• korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere at tiltaka vert sett i verk
• korleis leiinga vil gjennomgå og evaluere om tiltaka fungerer slik som planlagt etter at dei har verka ei stund
• kommunes eigne fristar for dei ulike aktivitetane for å sikre framdrift i arbeidet

Lovbrota må vere retta opp innan 01. september 2020. Fylkesmannen vil følgje opp arbeidet i dialog med kommunen til lovbrota er retta opp.

Med helsing

Med hilsen

Helga Arianson
fylkeslege

Anne Eli Wangen
seniorrådgjevar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 24.06.2019.

Opplysningar vi hadde bedd om vart motteke 31.07.2019 og 03.09.2019. Program for tilsynet vart sendt til kommunen 25.09.2019. Korrigert program vart sendt 04.10.2019 og 10.10.2019.

I forkant av tilsynsbesøket vart det gjennomført ei brukarkartlegging. Vi sende ut eit enkelt spørjeskjema til 35 tenestemottakarar i målgruppa for tilsynet. Vi mottok 14 svar.

Under tilsynsbesøket 16.10.2019 var vi på synfaring på heimetenestenes medisinrom. Vi såg mellom anna gjennom permar med brukaranes legemiddellister; ein perm for kvar fastlege med «sine» pasientar. Vi såg også på permar med rutinar og prosedyrar, mellom anna Kvalitetshandbok for legemiddelhandtering.

Tilsynet vart gjennomført ved heimebaserte tenester i Odda sine lokaler i Eiterheimsvegen 32 og innleia med eit kort informasjonsmøte 16.10.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 17.10.2019.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Oversikt over tenestemottakarar i målgruppa for tilsynet
• Kopi av vedtak med saksutgreiing for 16 tenestemottakarar i målgruppa for tilsynet
• Organisasjonskart for Odda kommune
• Oversikt over tilsette, stillingsstorleik og kompetanse
• Årsmelding 2017 helse og sosial
• Stillingsbeskrivelse for verksemdleiar heimebaserte tenester, avdelingssjukepleiar heimebaserte tenester heimesjukepleien, fagleiar heimebaserte tenester, sjukepleiar heimebaserte tenester, helsefagarbeidar heimebaserte tenester
• Delegerte oppgåver legemiddelhandtering: avdelingsleiar heimebaserte tenester, fagleiar- heimebaserte tenester og ansvarleg sjukepleiar på medisinrom- heimebaserte tenester
• Delegasjonsreglement for Odda kommune
• Oversikt over arbeidsfordeling mellom verksemdleiar (områdeleiar) og avdelingsleiar
• Tenesteavtale 3 mellom Odda kommune og Helse Fonna HF. Samarbeid om ansvar og oppgåvefordeling i tilknyting til innlegging av pasientar som treng tilbod om behandling og/eller vurdering i spesialisthelsetenesta
• Tenesteavtale 5 mellom Odda kommune og Helse Fonna HF. Ansvars- og oppgåvefordeling ved opphald i, og utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta
• Elektronisk meldingsutveksling mellom pleie- og omsorgstjenesten og fastleger i Odda kommune, brukarrettleiing
• Rutine: Elektronisk meldingsutveksling i Profil
• Opplæringsplan for nytilsette i heimebaserte tenester med sjekklister
• Kompetanse og bemanningsplan for heimebaserte tenester
• Årshjul over kurs/undervisning 2019
• Oversikt over deltakarar som har teke e-kurs/opplæring 2019
• Oversikt over tema og deltakarar på internundervisning 2018 og 2019
• Referat frå personalmøte 28.05.2019 og 30.09.2019
• Rutine for tildelingskontor i Odda kommune
• Rutine for mottak av søknad, kartlegging, tildeling av vedtak med kopi av kartleggingsskjema
• Tenestebeskrivelse: «Middagslevering – Bokkotunet kjøkken-Røldal kjøkken», «Helsetjenester i hjemmet», «Praktisk bistand og opplæring (hjemmehjelp)»
• Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering i Pleie og omsorg Odda kommune 2019 – 2020 med prosedyrar for heimebaserte tenester (ikkje godkjend versjon)
• Kvalitetshåndbok for legemidelhåndtering i Pleie og omsorg Odda kommune med prosedyrar for heimebaserte tenester godkjent juni 2012 (gjeldande versjon)
• Medikamenthandtering Visma Omsorg Profil, Helsehjelpsdokumentasjon EPJ Visma omsorg Profil og Visma Mobil Omsorg - brukarrettleiingar
• Rapport frå farmasøytisk tilsyn - heimesjukepleien 29.10.2018
• Rutine for virksomhetsleders årlige gjennomgang av egen virksomhet
• KF Kvalitetstyring; «Opplæring - Melde avvik/forbedringsforslag», «Opplæring - Avvikshåndtering» og «Opplæring – Rutiner»
• Prosedyrar frå KF Kvalitetstyring: «Avvikshåndtering» og «Rutine for retting og sletting av pasientopplysningar»
• Oversikt over melde avvik i Profil frå 01.09.2018 – 08.08.2019
• Oversikt over melde avvik i KF Kvalitetstyring frå 01.09.2018 – 01.09.2019

Vi har gjort stikkprøvar i 35 journalar.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• fylkeslege, Jacob Andersen, Fylkesmannen i Vestland, revisor
• seniorrådgjevar, Anne Marte Sæle, Fylkesmannen i Vestland, revisor
• seniorrådgjevar, Anne Eli Wangen, Fylkesmannen i Vestland, revisjonsleiar