Rapport frå tilsyn med rettstryggleik ved bruk av tvang overfor personar med utviklingshemming i Selje kommune 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Selje kommune 10. og 11. september 2019. Vi undersøkte om verksemda sikrar at det blir lagt til rette for tenesteyting til personar med utviklingshemming med minst mogleg bruk av tvang og makt, og om nødvendig bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi særleg merksemd på om det er gitt nødvendig rettleiing og opplæring av tilsette i reglane om bruk av tvang.

Tilsynet er eit av Fylkesmannen i Vestland sine planlagde tilsyn i 2019.

Ved tilsynet vart det avdekt følgjande brot på krav i lov og forskrift

Lovbrot 1:

Selje kommune har ikkje gitt alle tilsette tilstrekkeleg opplæring og rettleiing i kapittel 9 til at dei kan identifisere om tiltak som blir nytta fell innanfor reglane om bruk av tvang og makt.

Lovbrot 2:

Selje kommune nyttar planlagd tvang i omsorgstiltak og skadeavverjande tiltak i nødssituasjonar utan at tvangsbruken er overprøvd og godkjend av Fylkesmannen.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom si leiing og styring av tenestene. Revisjonen omfatta å undersøke om:

• Kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• Tiltaka blir følgt opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• Tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet vart utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og ved andre undersøkingar.

Rapporten handlar om lovbrot og merknader som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Tilsynet har undersøkt om kommunen utfører, styrar og forbetrar tenesteytinga til personar med utviklingshemming slik at:

• Den skjer med minst mogleg bruk av tvang og makt
• Nødvendig bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9

Under tilsynet hadde vi eit særskild fokus på om det er gitt nødvendig rettleiing og opplæring til tilsette i reglane om bruk av tvang og makt.

Systematisk styring og kvalitetsforbetring
Helse- og omsorgstenesta skal være forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at tenesta er forsvarleg i innhald og omfang.

For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve si verksemd forsvarleg. Det inneber blant anna å sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse, og gi nødvendig opplæring.

Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 pålegg kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og brukartryggleik. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynsloven § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som samanfell med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta brukartryggleiken. Den som har det overordna ansvaret for verksemda har og det overordna ansvaret for styringssystemet. Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgslovgivinga. Styringssystemet, jf. pliktene i forskrift §§ 6 til 9 skal vere tilpassa verksemda sin eigenart, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig. Basert på krava ovanfor, må blant annet dette kunne ventes av en forsvarleg teneste:

• Leiinga sørgjer for at fordeling av ansvar og oppgåver er avklart, og at tilsette i tenesta har nødvendig fagleg kompetanse
• Leiinga følgjer med på at rutinane fungerer og blir følgt, og gjer nødvendige korrigerande tiltak når det blir meldt om feil, manglar eller uønskte hendingar
• Leiinga har oversikt over områder i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, behandling av avvik og at det blir arbeidd systematisk med kvalitetsforbetring og brukartryggleik

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Rådmann styrer tenesta i linje til kommunalsjef helse og omsorg og tenesteleiar for heimetenesta Stadlandet og tenesteleiar for heimetenesta Selje. Tenesteleiarane har det overordna faglege ansvaret for tenestene innanfor sitt geografiske område. Selje kommune gir tenester til ti personar med utviklingshemming i heimetenesta Selje (fire personar i Kvia omsorgsbustader og seks personar i Reidahauen burettslag) og seks personar i heimetenesta Stadlandet  (Omsorgsbustader Stadlandet og Triveli avlastningsbustad). Kvar eining har tilsett assisterande tenesteleiar i 100 prosent stilling som har det daglege faglege ansvaret. Tilsynet omfatta tenester til personar buande i Reidahauen burettslag og Omsorgsbustader Stadlandet.

Det blir opplyst i intervju at alle tilsette ikkje har fått tilstrekkeleg opplæring til å kunne identifisere tvang og vurdere om tiltak som nyttast er omfatta av reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9. Fleire tilsette saknar opplæring i reglane om bruk av tvang og makt utifrå dei oppgåver og det ansvar den einskilde har. Av tilsendt årshjul til kompetanseplan går det fram at alle tilsette skal gjennomføre «Mitt livs ABC» der bruk av tvang og makt inngår som eit av 12 kapittel. Det blir opplyst i intervju at 11 av 27 tilsette er i gang med dette.

Bruk av tvang blir nokre gonger dokumentert gjennom kommunen sitt avvikssystem eller Profil, utan at leiinga ved sin gjennomgang har fylgt godt nok opp at tvangsbruken også skal rapporterast anten som enkeltmelding til Fylkesmannen eller at det skal gjerast vedtak om omsorgstiltak.

Det kom fram i intervju at tilsette i ei av einingane saknar fora for å kunne drøfte fag og etikk. Det blir opplyst at opplæring og oppfølging av tenesteytarane ikkje er tilstrekkeleg til å sikre «lik praksis» i arbeid med tenestemottakarar som treng det.

Det blir opplyst at tenesteytarar nyttar planlagd tvang mot nokre tenestemottakarar, mellom anna for å gjennomføre personleg hygiene, hindre tenestemottakar i å gå ut i trafikkert veg og bruk av inngripande varslingssystem utan at tvangsbruken er overprøvd og godkjent av Fylkesmannen.

Leiinga erkjenner at kommunen ikkje har gitt tilstrekkeleg opplæring  om tvang og makt i delar av tenesta, og opplyser at tenesta har kopla på spesialisthelsetenesta og er i gang med arbeid med å gjere tvangsvedtak der det er nødvendig.

Under intervju og av tilsendt dokumentasjon går det fram at det er uklart når det gjeld plassering av dagleg ansvar, fagleg ansvar og overordna fagleg ansvar i høve kapittel 9.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Fylkesmannen konkluderer med at det blir nytta ulovleg tvang etter reglane i kapittel 9 mot bebuarar med diagnose utviklingshemming i Selje kommune. Vi konkluderer vidare med at opplæring og rettleiing ikkje er tilstrekkeleg til at alle tilsette kan identifisere om tiltaka som blir nytta fell innanfor reglane om bruk av tvang og makt, og vidare sørgje for at tvangsbruk er i tråd med regelverket.

Helse- og omsorgslovgivinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre at kommunar rettar seg etter lova når det gjeld bruk av tvang og makt mot personar med utviklingshemming. Det er eit leiaransvar å sørgje for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt. Leiinga har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på om tenesta er forsvarleg og i tråd med helselovgivinga, og om styringssystemet er egna til å ivareta dette.

Manglande opplæring om reglane i kapittel 9 aukar risiko for svikt i tenesta. Det ligg føre plan for opplæring av dei øvrige tilsette og e-læringskurs, utan at kommunen har planlagd når denne skal gjennomførast. Vi meiner at opplæring er sentralt for at tenesteytarane skal vere trygge på at det dei gjer er i tråd med regelverket, og for at leiinga skal kunne kontrollere og eventuelt korrigere verksemda. Når leiinga i kommunen ikkje syter for tilstrekkeleg opplæring aukar risikoen for at tenesta ikkje er i samsvar med krav i lov og forskrift.

Vi meiner at manglande arena for å systematisk diskutere praksis og regelverk, samt at tenesta i stor grad blir gitt ein til ein, aukar risiko for svikt i tenesta.

Vi vurderer at dette samla viser at Selje kommune ikkje har gitt tilsette tilstrekkeleg opplæring og rettleiing i bruk av tvang og makt, og ikkje har eit styringssystem som sikrar tenester i tråd med regelverket.

Ved tilsynet har vi avdekka at det blir nytta planlagd tvang som ikkje er godkjent av Fylkesmannen mot bebuarar med diagnose utviklingshemming i Selje kommune. Denne praksisen får vi bekrefta både gjennom intervju og skriftlege orienteringar som er sendt Fylkesmannen etter at tilsynet blei meldt. Vi vurderer at manglar i kompetanse, styring og kontroll med tenesta fører til svikt i form av ulovleg tvangsbruk.

Når tvang blir gjennomført utan at saksbehandlingsreglane i kapittel 9 blir følgt, og utan at leiinga  fangar dette opp, utgjer dette ein stor risiko for tenestemottakarane i kommunen. Vi vurderer at kommunen si styring ikkje er tilstrekkeleg til å sikre tenester med minst mogleg bruk av tvang og makt, og at styringa heller ikkje er tilstrekkeleg til å sikre at bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Ved tilsynet vart det avdekt følgjande brot på krav i lov og forskrift

Lovbrot 1:

Selje kommune har ikkje gitt alle tilsette tilstrekkeleg opplæring og rettleiing i kapittel 9 til at dei kan identifisere om tiltak som blir nytta fell innanfor reglane om bruk av tvang og makt.

Dette er brot på:

Helse- og omsorgstenestelova § 9-4, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

Lovbrot 2:

Selje kommune nyttar planlagd tvang i omsorgstiltak og skadeavverjande tiltak i nødssituasjonar utan at tvangsbruken er overprøvd og godkjend av Fylkesmannen.

Dette er brot på:

Helse- og omsorgstenestelova § 9-7, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

6.  Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi reie for kva vi forventar at Selje kommune skal gjere i arbeidet med å rette lovbrot som er påpeika.

Vi ber Selje kommune om å gjere ei vurdering av kva forhold som medverkar til lovbrota, og innan 01.12.2019 utarbeide og oversende ein plan med nødvendige tiltak for å rette lovbrota. Planen skal innehalde følgjande:

• Kva tiltak som vil bli gjennomført
• Korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere tiltaka som blir sett i verk
• Korleis leiinga vil gjennomgå om tiltaka fungerer som planlagd etter at dei har fungert ei tid
• Kommunen sine eigne frister for å sikre framdrift

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Torill Vebenstad
seniorrådgjevar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 24.06.2019.

Opplysningar som vi hadde bedt om vart mottatt 30.07, 12.08, 28.08 og 05.09.2019

Endeleg program vart sendt ut 28.08.2019

Det vart gjennomført samtaler med fire tenestemottakar i forkant av tilsynet.

Tilsynet vart gjennomført ved Selje kommune, heimetenesta Stadlandet og Selje, og innleia med eit kort informasjonsmøte 10.09.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 11.09.2019.

Utkast til rapport blei sendt ut 23.09.2019. Tilbakemelding frå Selje kommune blei mottatt 21.10.2019. Endeleg rapport er korrigert i tråd med tilbakemeldinga.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overleblir og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Administrativt delegasjonsreglement, datert 16.10.2018
• Leiaravtale, utkast frå 2015
• Organisasjonskart
• Politisk delegasjonsreglement
• Stillingsomtaler
• Stillingsutlysing for vernepleiarar og miljøterapeutar
• Informasjon om vedtaksmynde ved bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9
• Oversikt over tenestestader og tal tenestemottakarar
• Oversikt over tilsette
• Oversikt over aktuelle fagsystem
• Etiske retningslinjer for tilsette i Selje kommune
• Kompetanseplan for pleie og omsorg Selje 2017 - 2020
• Opplæringsplan Profil
• Opplæringsplan for nytilsette
• Informasjon til nytilsette
• Årshjul kompetanseplan i pleie og omsorg
• Mal for skadeavvergande tiltak i nødsituasjonar og mal for vedtak etter kapittel 9
• Oversikt over avvik 2019 meldt i bustader for utviklingshemma i Selje kommune

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• rådgjevar, Dina Lunde, Fylkesmannen i Vestland, revisor
• rådgjevar, Sol Oma Haugstvedt, Fylkesmannen i Vestland, revisor
• seniorrådgjevar, Torill Vebenstad, Fylkesmannen i Vestland, revisjonsleiar