Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Barnevernstjenesten i Fyllingsdalen og Laksevåg sitt arbeid med undersøkelser 2020

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, Barneverntjenesten i Fyllingsdalen og Laksevåg 27.10.2020 til 29.10.2020. Vi undersøkte om kommunen sørger for at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester. Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:

• Bergen kommune, Barnevernstjenesten i Fyllingsdalen og Laksevåg har ikke sikret at undersøkelser der saken gjelder alvorlig bekymring for barns omsorgssituasjon blir håndtert forsvarlig.
  Dette er brudd på barnevernsloven § 4-3 jamfør barnevernsloven § 1-4

• Bergen kommune, Barneverntjenesten i Fyllingsdalen og Laksevåg sikrer ikke barns medvirkning i undersøkelser.
  Dette er brudd på barnevernsloven § 1-6, jamfør barnevernsloven § 1-4.

Tilsynet har avdekket gjennomgående svikt i tjenesten sine kjerneoppgaver. Ledelsen har ikke sørget for at undersøkelser blir gjennomført systematisk nok slik at alvoret i saken blir avklart. Tjenesten har mye informasjon i sakene, men ledelsen sikrer ikke at informasjonen blir analysert og vurdert forsvarlig underveis og før saken blir konkludert. Ledelsen har heller ikke sørget for at informasjon fra barn blir systematisk innhentet og vurdert i undersøkelsene. Vi mener videre at ledelsen ikke har sikret forsvarlig saksbehandling i arbeidet med undersøkelser. Det er så langt ikke satt i verk systematiske tiltak fra overordnet nivå som har vært egnet til å rette opp svikten. Ledelsen har startet et arbeid med å rette opp svikten.

Vi ber om tilbakemelding om hvilke tiltak kommunen vil iverksette for å rette opp i grunnlaget for avvikene innen 15. februar 2021.

1. Tilsynets tema og omfang

Fylkesmannen har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer en undersøkelse og vurdering av om barneverntjenesten har

• forberedt og planlagt undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
• sørget for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
• gjort relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
• konkludert undersøkelsen i tråd med de vurderingene som er gjort

Tilsynet har omfattet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

Fylkesmannens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det innebærer at fylkesmannen har ført tilsyn med hvordan kommunen styrer og leder arbeidet med om barneverntjenesten oppfyller de aktuelle lovkravene.

Barn og foreldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser, er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten, både når det gjelder kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Et utvalg foreldre er derfor intervjuet ved tilsynet. Vi intervjuet ikke noen barn. Vi har likevel innhentet informasjon fra barn om hva vi generelt bør være oppmerksomme på i barnevernets undersøkelsesarbeid.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste etter barnevernloven § 2-3 b.

Tilsyn er kontroll av om virksomheten har innrettet arbeidet slik at det er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Barneverntjenesten har en rett og plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Kravene til undersøkelsen følger av lovbestemmelser i barnevernloven (bvl) og forvaltningsloven (fvl).

Forsvarlighet
Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4.

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene.

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl. § 2-3 tredje ledd.

Barnets beste
Prinsippet om barnets beste går frem av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Barnets rett til medvirkning

Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til å gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Prinsippet om barnets beste henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Formålet med medvirkning er å få frem barnets synspunkter om egen situasjon for å bidra til at de avgjørelser barnevernet fatter i en undersøkelsesfase er til barnets beste.

Samarbeid med foreldrene
Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl. § 1-7.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte
Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Barnevernloven § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier.

Foreldrene eller den barnet bor hos, kan ikke motsette seg at en undersøkelse blir gjennomført ved besøk i hjemmet, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd, og barneverntjenesten kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl. § 6-4 femte ledd skal barneverntjenesten innhente opplysninger i samarbeid med foreldrene. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten. Barneverntjenester har hjemmel til å pålegge offentlige myndigheter m.fl. pålegg om å gi taushetsbelagte opplysninger i de situasjonene som er beskrevet i bvl. § 6-4.

I følge bvl. § 6-9 skal undersøkelser gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller.

Dokumentasjon
Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl. § 6- 3a gå frem av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt.

Hvordan barnets beste er vurdert skal også gå frem av vedtaket.

Kravene til styring og ledelse
Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Barnevernloven fastslår at: «kommunen skal ha internkontroll for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll.» Dette følger av bvl. § 2-1 andre ledd og er utypet i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester. I forskriften er kravene til interkontrollens innhold og omfang utdypet i §§ 3 til 5.

I bvl. § 2-1 syvende ledd fremgår det også at kommunen skal sørge for at ansatte som gjennomfører undersøkelser i barneverntjenesten har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte. Kommunen har ansvaret for å gi nødvendig opplæring ved behov.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Etat for barn og familie har ansvar for barnevernstjenester i Bergen kommune. Fyllingsdalen og Laksevåg er en av fire barnevernstjenester i kommunen. I tillegg ligger ansvar for Barne- og familietjenesten, Barnevernvakten, Utekontakten og Fosterhjemsveiledning og -tilsyn til etaten.

Barnevernstjenesten i Fyllingsdalen og Laksevåg har fire avdelinger der ansvar for undersøkelser og hjelpetiltak er plassert. I tillegg består tjenesten av to avdelinger for langtidsflyttede og ettervern og en stab med psykolog, jurister og økonomirådgiver. Tjenesten har to lokaliteter, undersøkelsesavdelingene er på samme lokalitet. Kommunen har tatt stilling til tiltak som må gjennomføres for å få tilfredsstillende kvalitet i alle undersøkelser i Byrådssak med referansenummer 2020/62686.

Undersøkelse – innhenting av informasjon/faktagrunnlag

Meldinger blir gjennomgått i mottaksmøte og deretter blir meldinger som skal gå til undersøkelse fordelt til en kontaktperson. I saker der det er bekymring knyttet til vold og overgrep blir det tildelt to kontaktpersoner. Det kan også være to kontaktpersoner i andre saker. Kontaktpersonen skal i samarbeid med avdelingsleder analysere innholdet i meldingen og dokumentere vurderingene.

Ifølge avdelingsledere skal bekymringsmelding ses i sammenheng med tidligere kjennskap til familien. I vår gjennomgang av saksmapper fant vi at tidligere meldinger var listet opp. I noen saker gikk det frem om tidligere bekymringsmeldinger hadde blitt vurdert som lav grad av bekymring, middels grad av bekymring eller høy grad av bekymring, men vi fant ikke skriftliggjort vurderinger av ny bekymring opp mot tidligere kjennskap til familien eller annen form for analyse av informasjonen i meldingen.

Det følger av skriftlig prosedyre for arbeid i saker med bekymring for vold og overgrep, at undersøkelse skal påbegynnes umiddelbart. Det går videre frem at kontaktperson skal gjøre en skriftlig vurdering av alvoret i saken, hastegrad og hensiktsmessig fremgangsmåte. I sakene vi har gjennomgått er det i få saker dokumentert vurderinger av hastegrad eller hensiktsmessig fremgangsmåte. Det går ikke frem av sakene hvorfor avklaringsdag er vurdert som hensiktsmessig fremgangsmåte i saken. Kontaktpersoner og avdelingsledere kunne i liten utstrekning gjøre rede for eller gi eksempler på hvilke momenter som er relevante når hensiktsmessig fremgangsmåte skal vurderes, men viste til at vanlig fremgangsmåte i saker om vold og overgrep er å gjennomføre en avklaringsdag der de snakker med barnet først. Avdelingsleder sier det er unntaksvis tjenesten ikke snakker med barnet først. Vi fikk i liten grad konkretisert hvilke momenter som var relevante å vektlegge når tjenesten vurderer hvem de skal snakke med først. I de fleste sakene var det en plan for undersøkelsen som inneholdt dato for møter/samtaler med barn/foreldre. I enkelte planer gikk formål med de ulike aktivitetene frem ved at det for eksempel var dokumentert at det skulle gjennomføres observasjon hjemme for å vurdere samspill. Avdelingsledere sa at plan og formål med undersøkelser var tema i første veiledning. Vi fant i liten grad at dette var dokumentert i sakene.

En vesentlig del av informasjonsgrunnlaget i en undersøkelse er samtaler med barn og foreldre. Kommunen har nedfelt i skriftlig rutine at første samtale bør være med barnet, og at undersøkelsen bør inneholde tre samtaler med barnet. Kommunen har flere skriftlige rutiner for gjennomføring av undersøkelser som dels er overlappende. I seks av sakene er barnet ikke snakket med som del av undersøkelsen. Noen av sakene gjelder små barn, slik at det er en mulig forklaring. Det går frem av notat i tre saker hvorfor barnet ikke er snakket med. Det går ikke frem i noen av sakene en vurdering av hva det har å si for opplysning av saken at barnet ikke er snakket med. Det er bare i et fåtall saker barn er snakket med mer enn en gang.

Vi fant flere eksempler på at det gikk kort tid fra en undersøkelse var gjennomført til barnevernstjenesten gjennomførte en ny undersøkelse. I sakene var opplysningene som gav grunnlag for ny undersøkelse av samme karakter som tidligere informasjon, det var ikke nødvendigvis informasjon om mer alvorlige forhold. Felles for disse sakene, var at barnevernstjenesten først syntes å ha gjennomført en undersøkelse der bekymringsfull informasjon ikke var undersøkt tilstrekkelig grundig. Dette kunne for eksempel være informasjon om barnets oppførsel som sammenholdt med opplysninger fra barnet kunne indikere at barnet var utsatt for vold. I flere saker kom det inn flere meldinger underveis i undersøkelsen som gav grunnlag for sterkere bekymring, uten at det gikk frem at det ble gjort en endring i gjennomføringen av undersøkelsen likevel.

Særlig om rett til kontradiksjon
Kontaktpersoner og ledere kunne i liten utstrekning gjøre rede for hva det vil si å sikre kontradiksjon i sakene. De sa at informasjon som ble innhentet i undersøkelsen ikke skulle komme som en overraskelse for foreldrene. Hvordan dette konkret ble sørget for, fikk vi ikke redegjort for utover at de snakket med foreldrene. Vi fikk informasjon om at kontaktpersoner muntlig informerte foreldre om innholdet i notater fra samtaler og innhentet informasjon fra andre instanser. I flertallet av sakene kunne vi ikke finne dokumentasjon på at det var gjort. Vi har snakket med foreldre som sa at de ikke visste hva som var skrevet om dem før de mottok undersøkelsesrapporten. Flere mente undersøkelsesrapporten inneholdt feil, blant annet fordi informasjon fra samtaler ikke var referert riktig, var forstått feil eller uttalelser var tatt ut av sin sammenheng. Kontaktpersoner og avdelingsledere sa at det blir sendt ut referat fra første samtale med foreldre, og at foreldre får tilsendt rapport etter endt undersøkelse. Ut over dette blir samtaler og observasjoner notert i barnets journal, men dette blir ikke sendt til foreldrene/barna. Ifølge avdelingsledere og kontaktpersoner er denne praksisen i tråd med rutine utarbeidet av Etat for barn og familie. Verken ledere eller kontaktpersoner kunne redegjøre for om praksisen ivaretar rett til kontradiksjon.

Særlig om samtykke til å innhente informasjon fra andre
En del av informasjonsgrunnlaget i en undersøkelse, er informasjon fra instanser rundt barn og foreldre som for eksempel skole, helsestasjon og fastlege. I de fleste sakene vi undersøkte, lå det skriftlig samtykke fra foreldre til å innhente informasjon fra andre instanser. Vi fant også samtykke fra barn. I sakene lå det skriftlig samtykke, men det var ikke dokumentert hvilken informasjon foreldre hadde fått om hva tjenesten skulle innhente informasjon om. I en sak gikk det frem av det skriftlige samtykket at det var begrenset til informasjon om barnet. I saken var det likevel innhentet informasjon om foreldrenes fungering uten at det var dokumentert på hvilket grunnlag dette ble gjort. Foreldre har overfor oss forklart at kontaktperson sa at de sendte ut noen få spørsmål til instanser de innhentet informasjon fra, men at realiteten var 15-20 detaljerte spørsmål om deres fungering, uten at de hadde fått se spørsmålene på forhånd. Kontaktpersonene kunne overfor oss ikke gjøre rede for hvorfor foreldre ikke kunne få se spørsmålene før de ble sendt. Kontaktpersoner og avdelingsledere kunne heller ikke gjøre rede for hva det konkret innebærer å sikre et informert samtykke, og heller ikke hvordan tjenesten sikrer informert samtykke. Flere kontaktpersoner kunne ikke gjøre rede for i hvilke tilfeller de kan innhente informasjon uten foreldres samtykke. I flere saker var det dokumentert at barnevernstjenesten hadde bekymring for alvorlig omsorgssvikt, men tjenesten hadde likevel ikke innhentet informasjon ved pålegg.

Særlig om vurderinger underveis i sakene
Det går frem av skriftlige rutiner og vi fikk også beskrevet i intervjuer at avdelingsledere har ansvar for kvaliteten i undersøkelsene. En del av dette er å sikre at bekymring og ny informasjon underveis i saken blir avklart. I ukentlig veiledning med avdelingsleder ble vi orientert om at denne typen vurderinger blir gjort, men vi fant ikke eksempler på at det var dokumentert. I intervjuer bekreftet

ledere og ansatte at det i liten grad ble dokumentert. I flere saker fant vi eksempler på svært alvorlig informasjon som ikke ble gjenstand for undersøkelse, og der det ikke fremgikk hvorfor. Dette kunne for eksempel være informasjon fra nye bekymringsmeldinger. I saker med informasjon som kunne tilsi bekymring for vold og/eller overgrep, kunne vi likevel ikke lese ut av saken hvordan bekymringen var avklart. Vi fant også eksempler på at undersøkelsen ble justert underveis, for eksempel at det ikke var behov for observasjon i hjemmet, uten at det gikk frem bakgrunnen for dette.

Barns rett til medvirkning

Medvirkning omfatter å gi barn informasjon, innhente informasjon fra barnet, og å vurdere informasjonen barn kommer med som del av undersøkelsen. I mange av sakene vi undersøkte var det ikke dokumentert hvilken informasjon barnet hadde fått fra kontaktpersonen ut over at samtalen gjaldt bekymringsmeldingen. Det går ikke frem hva konkret barnet har fått av informasjon. Ifølge kontaktpersonene var det ikke vanlig å få informasjon fra barnet om hvem som kunne ha informasjon om omsorgssituasjonen, og som de derved burde innhente informasjon fra. Det var heller ikke rutine for at kontaktpersoner ved avslutning av undersøkelsen snakket med barnet om innholdet i undersøkelsen og mulige tiltak for å hjelpe på omsorgssituasjonen. Noen sa at de forsøkte å få til samtaler med barna på slutten av undersøkelsen, og vi fant dette dokumentert i to saker. I de fleste sakene snakket kontaktpersonen med barnet en gang, denne samtalen handlet i stor utstrekning om at det var kommet en bekymringsmelding. Kommunen bruker mal for samtaler med barn. I de fleste sakene var bare deler av malen var utfylt. I de fleste sakene var det referert fra samtalen med barnet. Kontaktperson hadde gjort en vurdering av hvordan barnet fremsto i samtalen, men ikke vurderinger for eksempel av informasjonen barnet kom med og hva den hadde å si for undersøkelsen. I intervju fikk vi opplyst at det er lite oppmerksomhet i tjenesten på å bruke informasjon fra samtalene inn i undersøkelsen. I undersøkelsesrapportene var det ikke dokumentert vurdering av informasjon fra barnet, under dette barnets synspunkt opp mot annen informasjon i saken. Et unntak fra dette var at det sto en vurdering av om barnet ble oppfattet som troverdig når det fortalte om vold eller utrygghet. I intervjuer sa kontaktpersoner at de skulle avklare med barnet hva kontaktpersonen kunne referere til foreldre. Kontaktpersoner kunne i liten grad gjøre greie for hvilke momenter som var relevante og som de vektla i en vurdering av hva de kunne formidle til foreldre. I en sak fant vi at informasjon ble delt med foreldre i strid med barnets ønske.

Barnevernstjenesten har ikke dokumentert begrunnelse og vurdering for dette.

Beslutningsprosessen – vurderinger

I undersøkelsesrapportene var det mye informasjon, og det gikk i stor grad frem hvor informasjonen kom fra. Det var referert informasjon fra ulike kilder som dels sto i motstrid til hverandre, det var referert informasjon om alvorlige forhold og forhold som syntes å være mer bagatellmessig.

Informasjonen var ikke sortert slik at det gikk frem hvilken informasjon som var nødvendig for å kunne ta stilling til omsorgssituasjonen. Der informasjonen sto i motstrid til hverandre, gikk det ikke frem hvilken informasjon som ble lagt til grunn som faktum og hvorfor. Vi fant i svært liten grad vurderinger av informasjonen i rapportene. Det var altså ikke mulig å lese konkret hva barnevernstjenesten mente om omsorgssituasjonen på bakgrunn av informasjonen. I mange saker finner vi eksempler på generelle betraktninger som overordnet kan være eksempler på skadelige forhold i barns oppvekst, og tilsvarende er det i begrunnelsene nevnt forhold som generelt er elementer som gir gode omsorgsbetingelser for barn. Men disse forholdene blir ikke knyttet opp til en konkret vurdering av omsorgssituasjonen til barnet undersøkelsen handler om.

Barnevernstjenesten oppsummerer, men vurderer ikke de, ofte mange, konkrete risiko- og beskyttelsesfaktorer som må inngå i en avveining av barnets omsorgssituasjon.

Særlig om kvalitetssikring av arbeidet i enkeltsaker - styring

Det er avdelingsleder som utøver ansvaret for kvaliteten i den enkelte undersøkelse på vegne av barnevernleder som har det overordnete ansvaret. Vi har fått beskrevet at kvalitetssikringen i stor grad skjer gjennom ukentlig veiledning av den enkelte kontaktperson. Vi fikk likevel i liten grad konkretisert hvordan denne veiledningen systematisk sikrer kvaliteten. Kontaktpersoner forklarte at de fikk oppfølging når det gjeldt fremdrift i undersøkelsene. Videre er det i stor grad opp til saksbehandler å ta opp det de ønsker veiledning om i enkeltsaker. Sakene bærer preg av at bekymringen i den enkelte sak ikke brytes ned til hvordan kontaktpersonen konkret skal undersøke det som er bekymringen. Det er derfor i stor grad avhengig av at den enkelte saksbehandler klarer å konkretisere dette selv og finne ut hvordan omsorgssituasjonen skal avklares.

Den enkelte saksbehandler kan ta viktige beslutninger på egenhånd, for eksempel hvordan forstå informasjon fra samtale med barn, og om dette for eksempel skal føre til endring av undersøkelsen. Det er avklart at beslutning om omsorgsovertakelse skal drøftes i beslutningsmøte, men utover dette er det ikke tatt stilling til hvordan løpende beslutninger skal kvalitetssikres. Den enkelte sak er avhengig av at saksbehandler klarer å håndtere informasjonen de innhenter, og at de reflekterer om hvordan de skal forstå informasjonen og se den i en sammenheng. Vi har fått beskrevet at veiledningen inneholder veldig mye, og at det kan være vanskelig å rekke over alt. Avdelingsleder skal gjennom veiledning ivareta kvalitet i den enkelte sak, herunder hjelpe saksbehandler til å forstå og bruke informasjon fra samtaler, følge med at frister blir overholdt, sikre at forvaltningsloven blir fulgt, justere undersøkelser, hjelpe saksbehandler til å håndtere sine reaksjoner i vanskelige saker, og gi opplæring til nye kontaktpersoner.

Gjennom sin kontroll har øverste ledelse til dels fanget opp de feil og mangler i arbeidet med undersøkelser som er avdekket i tilsynet. Øverste ledelse er kjent med stor risiko i arbeidet, dette går blant annet frem av skriftlig risikovurdering. Det er blant annet identifisert som risiko at vurderinger underveis i sakene ikke blir dokumentert. Ledere er også kjent med at det bare til en viss grad blir dokumentert vurderinger som er gjort i veiledning. Kommunen har planlagt flere tiltak som dels er iverksatt og dels skal iverksettes for å bedre kvaliteten i arbeidet. Blant annet gjennom mer systematisk veiledning og mer struktur i beslutningsmøter skal kvaliteten bedres. Øverste leder har bestemt at det ikke skal forekomme forvaltningsavvik, og konkretiserte dette i intervju til at frister skal overholdes.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Undersøkelse – innhenting av informasjon/faktagrunnlag
Vi har ikke fått avklart hvordan tjenesten sørger for at barn og foreldre får ivaretatt sin rett til kontradiksjon. De fleste har kjennskap til rutinen om at bare referat fra første samtale med foreldre blir sendt ut. Det er imidlertid ingen, heller ikke på ledernivå som kan gjøre rede for bakgrunnen for rutinen og hvordan den ivaretar rett til kontradiksjon. Flere beskriver at foreldre får anledning til å korrigere det faktum tjenesten legger til grunn i samtaler med kontaktperson, i tillegg til at faktum går frem i undersøkelsesrapporten. Dette er imidlertid sårbart, og etter vår vurdering ikke tilstrekkelig til at rett til kontradiksjon er sikret. Det er få spor av denne typen korrigeringer i referat fra samtaler. Undersøkelsesrapportene inneholder i stor grad faktum som peker i ulike retninger, der det ikke går frem hvilket faktum som legges til grunn og hvorfor. På denne bakgrunn mener vi tjenesten ikke sikrer rett til kontradiksjon og at et korrekt faktum blir lagt til grunn i den enkelte undersøkelse.

Det er viktig at ansatte har god kunnskap om hva som er de grunnleggende kravene til rettssikkerhet for partene. Barnevernets undersøkelsesarbeid er et område av svært stor velferdsmessig betydning med stort rom for skjønn i avgjørelsene. Vi mener at det er vesentlige mangler når det gjelder forvaltningskompetanse og -forståelse i tjenesten. I tillegg til manglene når det gjelder rett til kontradiksjon, mener vi det er svakheter ved arbeidet når tjenesten innhenter samtykke fra foreldre/barn til å innhente informasjon fra andre instanser, uten at det går klart frem hva man samtykker til. På bakgrunn av dokumentasjonen i sakene, samtaler med familier, og det vi fikk redegjort for i intervjuene, legger vi til grunn at det ikke er tydeliggjort overfor foreldre og barn hva de har samtykket til. De er kjent med hvem barnevernstjenesten skal innhente informasjon fra, men ikke hvor omfattende informasjonen som blir innhentet vil være. I en sak tyder dokumentasjonen i saken på at informasjon er innhentet i strid med samtykket. Vi mener det er alvorlig at ikke kontaktpersoner fullt ut kjenner til grunnlag for å innhente informasjon ved pålegg. Dette kan føre til at barnevernstjenesten ikke gjennomfører en undersøkelse som er egnet til å avdekke omsorgssituasjonen. Dette er særlig viktig for de mest alvorlige sakene. Der det foreligger alvorlig bekymring for omsorgssituasjonen, er det ikke avgjørende om foreldre samtykker til innhenting av informasjon.

De forvaltningsmessige svakhetene ved arbeidet gjelder også selve beslutningsprosessen. Dette kommer vi tilbake under overskriften Beslutningsprosessen – vurderinger.

Avdelingsledere har ansvar for fremdriften i undersøkelsen, og følger med på dette blant annet gjennom veiledning av kontaktperson. Vi mener at tjenesten ved denne arbeidsmåten i stor grad sikrer framdrift i undersøkelsen og at informasjon i noen utstrekning blir innhentet. Både intervjuene og gjennomgang av saker viste at informasjon ble innhentet fra eksterne og familien, og at det ble gjennomført observasjoner, for eksempel ved hjemmebesøk. Vi mener likevel at det hefter svakheter ved organiseringen fordi den enkelte kontaktperson har et stort ansvar når det gjelder å forstå informasjon som blir innhentet, særlig informasjon fra samtaler. Når det er opp til saksbehandler å ta opp forhold det er behov for veiledning om, er det en risiko for at viktige forhold likevel ikke fanges opp. Dette kan for eksempel gjelde om informasjon fra foreldre må forstås på en annen måte etter at informasjon fra andre kilder er innhentet. I noen tilfeller vil det kunne bety at saken skal ta en annen retning, at man må snakke med barn på nytt, at informasjon fra enda andre kilder må innhentes osv. Avdelingsleder har ansvar for at undersøkelsen har forsvarlig kvalitet, men vi mener kvalitetssikring av informasjonen underveis ikke er systematisk nok, og at vurderinger ikke i tilstrekkelig grad blir skriftliggjort Når vurderinger ikke blir dokumentert, vil det være vanskelig for leder å følge med på kvaliteten i undersøkelsene og om undersøkelsen er forsvarlig gjennomført.

Barns rett til medvirkning
Tjenesten snakker med barn som del av undersøkelsen og ledere sikrer, blant annet gjennom veiledning at dette blir gjort. Barnet vil normalt være den viktigste kilden til informasjon i en undersøkelse. Gjennom å snakke med barnet om det som er bekymringen i saken og på ulike måter få vite hva barnet tenker om sin situasjon, vil barnevernstjenesten kunne sikre et tilstrekkelig grunnlag for sine vurderinger. Som oftest er det behov for å snakke med barn flere ganger for at de skal få tillit til kontaktperson og fortelle fritt og trygt om sin omsorgssituasjon. Når barn i de fleste sakene ikke får snakke med kontaktperson i et omfang som tilsier at de opparbeider tillit, vil det trolig gjøre at informasjonsgrunnlaget i undersøkelsen ikke er tilstrekkelig. Vi mener på denne bakgrunn at tjenesten ikke sikret godt nok at barn faktisk får komme med informasjon, og at medvirkning ikke er sikret godt nok. Ved denne vurderingen legger vi også vekt på at det som hovedregel ikke blir tatt opp med barnet hvem det kan innhentes dokumentasjon fra for å belyse saken, og at barnet heller ikke rutinemessig får informasjon ved avslutning av undersøkelsen. Vi egger i tillegg vesentlig vekt på at vi ikke fant noen saker det informasjon fra barnet ble vurdert opp mot andre forhold i undersøkelsesrapporten.

Beslutningsprosessen – vurderinger
Krav til forsvarlig tjeneste innebærer at barnevernstjenesten kan vise hvilken informasjon de legger til grunn som fakta og sin vurdering av informasjonen. Særlig gjennom oppsummering av undersøkelsen/undersøkelsesrapporten skal barnevernstjenesten synliggjøre at arbeidet har vært forsvarlig, en vesentlig del av dette er forsvarlig vurdering og konklusjon. Tjenesten sin analyse av informasjonen om barnets omsorgssituasjon skal gå frem av oppsummeringen av undersøkelsen. Det er gjennom dette det skal være mulig å forstå på hvilket grunnlag tjenesten trekker sin konklusjon. Når sakene gjennomgående ikke inneholder denne typen vurderinger, er det ikke mulig å ta stilling til om konklusjonen i saken er forsvarlig. Dette gjelder uavhengig av om barnevernstjenesten legger bort saken eller om de foreslår tiltak overfor familien. Vi mener på denne bakgrunn at det er vesentlige mangler ved avgjørelsesprosessen, med uklarhet om hvilket faktum barnevernstjenesten har lagt til grunn og hvilke vurderinger som ligger til grunn for konklusjonene i undersøkelsene.

Vi mener dette bare delvis er fanget opp ved den overordnete styringen. Det er grunn til å spørre om den delen av styringen derved har riktig innretning slik at vesentlige feil og svakheter blir fanget opp.

5. Fylkesmannens konklusjon

• Bergen kommune, Barnevernstjenesten i Fyllingsdalen og Laksevåg har ikke sikret at undersøkelser der saken gjelder alvorlig bekymring for barns omsorgssituasjon blir håndtert forsvarlig.
  Dette er brudd på barnevernsloven § 4-3 jamfør barnevernsloven § 1-4

• Bergen kommune, Barneverntjenesten i Fyllingsdalen og Laksevåg sikrer ikke barns medvirkning i undersøkelser.
  Dette er brudd på barnevernsloven § 1-6, jamfør barnevernsloven § 1-4.

Med hilsen

Helga Arianson
fylkeslege

Hilde Ordemann
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi: Statens helsetilsyn, Postboks 231 Skøyen, 0231 Oslo

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 19.08.2020.

Det ble sendt ut invitasjon til foreldre og barn om samtale med Fylkesmannen 02.10.2020.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Fyllingsdalen og Laksevåg barnevernstjeneste sine lokaler i Vadmyrveien 77, og innledet med et kort informasjonsmøte 27.10.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 29.10.2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Byrådsavdelingen for arbeid, sosial og bolig
• Organisasjonskart Etat for barn og familie 01.09.2020
• Organisasjonskart Barnevernet i Fyllingsdalen og Laksevåg
• Fyllingsdalen og Laksevåg barnevernstjeneste Organisasjonskart fordelt på avdelinger og navn på ansatte
• Kompetanseplan 2020 Etat for barn og familie
• Kompetanseplan barnevern 2020
• Fullmakter til enheter i Etat for barn og familie fra etatsdirektør
• Personalfullmakter i Byrådsavdelingen for arbeid, sosial og bolig
• Personalfullmakter i Etat for barn og familie
• Delegering av budsjettfullmakter
• Internt delegasjonsreglement for barnevernstjenesten
• Stillingsbeskrivelser med fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver
• Oppgavefordeling
• Prosedyre for gjennomføring av undersøkelser i barnevernstjenesten
• Rutine for gjennomføring av undersøkelse
• Mottak av meldinger og søknader til barnevernstjenesten med fokus på å sikre barnets stemme og samarbeid med barnet
• Tilbakemelding til melder i barnevernssaker
• Rutine for mottak
• Lokal veileder for mottak av meldinger
• Prosedyre for arbeid i saker med bekymring for vold og seksuelle overgrep
• Identifiserte risikoområder
• Politiråd. Samarbeidsavtale kommune og politi
• Samarbeidsavtale mellom Etat for barn og familie og Etat for sosiale tjenester
• Lokal samarbeidsavtale mellom barnevernstjenesten og NAV sosiale tjenester
• Overordnet samarbeidsavtale Etat for barn og familie og Etat for psykisk helse og rustjenester
• Lokal samarbeidsavtale mellom Etat for barn og familie og Etat for psykisk helse og rustjenester
• Barnets stemme – hovedprinsipper for samarbeid
• Basisopplæring barnevern 2018-2020
• Byrådssaken-følge opp Fjellrapporten
• Egenkontroll i Etat for barn og familie 2020
• Egenkontroll i Etat for barn og familie-prosedyre
• Klokhet mot vold-Forandringsfabrikken-Mitt Liv
• Møtestruktur
• Oppfølgingsprogram for nytilsatte
• Oversikt over internundervisning 2019-2020
• Oversikt over kurs fra Visma Veilederen
• Oversikt over tverrfaglig konsultasjonsteam vold og overgrep
• Prosedyre for iverksetting og oppfølging av hjelpetiltak
• Prosedyre for kvalitetsutvalg Etat for barn og familie
• Prosedyre for å sikre samarbeid med barnet ved hasteflytting
• Risikovurdering i Etat for barn og familie
• Sjekkliste ved akuttvedtak
• Rutine for formidling og oppfølging av faglige økonomiske mål i Etat for barn og familie
• Rutine for Nasjonal portal for bekymringsmelding
• Samarbeidsavtale mellom Tolketjenesten og Barnevernet 2018
• Sjekkliste beslutningsmøter
• Rutine når leder er fraværende
• Oversikt over ansatte, stillingsprosent, utdanning og ansettelsestid
• Oversikt over meldinger fra august 2019 til 1. august 2020
• Oversikt over meldinger i aktive tiltakssaker eller pågående undersøkelser fra august 2019 frem til starten av juli 2020
• Liste med oversikt over gjennomførte undersøkelser i perioden august 2019 frem til 1. august 2020
• Invitasjon til samtale med Fylkesmannen i forbindelse med tilsyn
• Mottatt kontaktinformasjon fra barnevernstjenesten for familier og barn som samtykker til samtale med Fylkesmannen

Det ble gjennomgått 22 saksmapper etter følgende kriterier:

• Undersøkelse siste halvår der bekymringsmeldingen(e) gjelder alvorlig omsorgssvikt
• Gjennomført undersøkelse siste to år, men der barnevernstjenesten har mottatt flere bekymringsmeldinger om alvorlig omsorgssvikt, vold og seksuelle overgrep i saken siste halvår

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Fem foreldre ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Hilde Ordemann, Fylkesmannen i Vestland, revisjonsleder
• seniorrådgiver, Gunn Randi Bjørnevoll, Fylkesmannen i Vestland, fagrevisor
• seniorrådgiver, Eva Ekblom, Fylkesmannen i Vestland, fagrevisor

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk etter tilsynsrapporter

Søk