Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport frå tilsyn med Barneverntenesta Årdal kommune sitt arbeid med undersøkingar 2021

Tidsrom for tilsynsbesøket:

04.05.2021 – 06.05.2021

Statsforvaltaren i Vestland

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet blei det avdekt lovbrot. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvaltaren i Vestland gjennomførte tilsyn med Årdal kommune, barneverntenesta og besøkte i den forbindelse kommunen frå 04.05.2021 til 06.05.2021. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at barneverntenesta sitt arbeid med undersøkingar vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tenester. Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvaltaren si konklusjon:

1) Årdal kommune sikrar ikkje at undersøkingar der saka gjeld alvorleg bekymring for barns omsorgssituasjon blir handtert forsvarleg.

Dette er brot på barnevernlova § 4-3 jamfør barnevernlova § 1-4

2) Årdal kommune sikrar ikkje barns medverknad i undersøkingar, under dette vurdering av barnets beste.

Dette er brot på barnevernlova § 1-6 og 6-3a, jamfør barnevernlova § 1-4

Tilsynet har avdekka gjennomgåande svikt i tenesta sitt arbeid med kjerneoppgåver. Leiinga har ikkje sørga for at undersøkingar blir gjennomført systematisk nok slik at alvoret i saka blir avklart. Tenesta har mykje informasjon i undersøkingane, men leiinga sikrar ikkje at informasjonen blir analysert og vurdert forsvarleg undervegs og før saka blir konkludert. Dette kan føre til at barn ikkje får den hjelpa dei treng raskt nok. Leiinga har heller ikkje sørga for at informasjon frå barn blir systematisk innhenta og vurdert i undersøkingane. Vi meiner på denne bakgrunn at leiinga ikkje har sikra forsvarleg saksbehandling i arbeidet med undersøkingar. Leiinga har ikkje gjennom si kontroll med tenestene avdekt svikten. Det er så langt heller ikkje sett i verk systematiske tiltak frå overordna nivå som har vore eigna til å rette opp. Leiinga har informert om at dei no har starta eit arbeid med å rette opp.

Vi ber om tilbakemelding om kva tiltak kommunen vil setje i verk for å rette opp i grunnlaget for avvika innan 15. september 2021.

1. Tilsynets tema og omfang

Statsforvaltaren har undersøkt og vurdert om kommunen sikrar at barneverntenesta sitt arbeid med undersøkingar er forsvarleg. Tilsynet med forsvarleg undersøkingsarbeid inneber ei undersøking og vurdering av om barneverntenesta har førebudd og gjennomført undersøkinga ut frå innhaldet i meldinga og eventuelt tidlegare undersøkingar eller annan kontakt med familien. Vi har sett på om tenesta har sørga for at undersøkinga er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet, og at dei har gjort relevante vurderingar undervegs for å sørge for at all nødvendig informasjon er innhenta og tatt stilling til. Vi har vidare undersøkt om dei har konkludert undersøkinga i tråd med informasjonen og med vurderingane dei har gjort. Vi har også sett på om tenesta har gjort nødvendige tiltak for å tilpasse arbeidet til koronasituasjonen.

Tilsynet har omfatta undersøkingar som gjeld barn som budde heime då barneverntenesta fekk bekymringsmeldinga, og der bekymringa hadde eit alvorleg innhald. Det vil seie barn under 18 år som bur i biologisk familie, adoptivfamilie eller er hos andre utan barneverntenesta si medverknad. Statsforvaltaren sitt tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det inneber at statsforvaltaren har ført tilsyn med kommunen si styring og leiing av arbeidet med om barneverntenesta oppfyller dei aktuelle lovkrava.

Barn og foreldres meiningar om og erfaringar med barneverntenestenesta sitt arbeid med undersøkingar, er viktig informasjon for tilsynsmyndigheita, både når det gjeld kvaliteten på tenestene og kommunen si praksis når det gjeld brukarmedverknad. Eit utval foreldre har difor blitt intervjua ved dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Tilsynsmyndigheita er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal barnevernteneste, etter barnevernlova § 2-3 b. Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Barneverntenesta har ein rett og plikt til å foreta undersøking når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det ligg føre forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernlova kapittel 4. Føremålet med undersøkinga er å vurdere og konkludere om barnet lever i ein omsorgssituasjon

som kan gi grunnlag for barneverntiltak. Krava til undersøkinga følgjer av reglane i barnevernlova (bvl) og forvaltningslova (fvl).

Forsvarleg teneste

Alle tenester og tiltak etter barnevernlova skal vere forsvarlege etter bvl. § 1-4.

Barnevernlova si regel om krav til forsvarlege tenester har eit heilskapleg utgangspunkt. Både reglane i barnevernlova og forvaltningslova om saksbehandling gir innhald til kravet om forsvarleg gjennomføring av undersøking.

Kravet om forsvarleg arbeid er retta mot både tenester og tiltak, og inneber også krav til leiing, organisering og styring. Det er en nær samanheng mellom dette kravet og kravet om internkontroll, jf. kommunelova § 25-1.

Barnets beste

Prinsippet om barnets beste går fram av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal vere eit grunnleggande omsyn ved alle handlingar og avgjerder som gjeld barn. I barnevernlova er prinsippet nedfelt i § 4-1, der det går fram at det skal leggast avgjerande vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Regelen slår også fast at det i vurderinga skal leggast vekt på å gi barnet stabil og god vaksenkontakt og kontinuitet i omsorga. Prinsippet er ein sjølvstendig rettigheit for kvart barn, men det skal også leggast vekt på i tolkinga av andre reglar og vere ein retningslinje for saksbehandlinga i saker som gjeld barn.

Barnets rett til medverknad

Barnets rett til å bli høyrt går fram av bvl § 1-6. Regelen gir barnet ein sjølvstendig rett til å medverke. Retten gjeld alle forhold som gjeld barnet, ikkje berre når det skal takast rettslege eller administrative avgjerder. Retten til medverknad inneber at dei som tek avgjerder har en plikt til å gi barnet en moglegheit til å medverke. Dette gjeld også i ein undersøking.

Prinsippet om barnets beste heng saman med barnets rett til medverknad. Føremålet med medverknad er å opplyse saka i samsvar med lova, under dette å få fram barnets meining om eigen situasjon for å bidra til at dei avgjerder barnevernet tar i ein undersøking er til barnets beste. Å kjenne til barnets mening, er ein føresetnad for å sikre barnets beste.

Samarbeid med foreldra

Når foreldre er part i barnevernssaka, vil dei mellom anna ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet la foreldre uttale seg til opplysningar dei får under undersøkinga og gjere dei kjend med andre opplysningar som er vesentleg.

Barnevernet skal utøve sin verksemd med respekt for og så langt som mogleg i samarbeid med barnet og barnet sine foreldre, jf. bvl. § 1-7.

Nærmare krav til undersøkinga innhald, omfang og framgangsmåte

Barneverntenesta må sjå til at faktum er klarlagt så langt det er mogleg før det vert treft vedtak, jf. fvl. § 17. Dette inneber at relevante sider av saka må komme fram. Barneverntenesta må vurdere om opplysningar som kommer inn undervegs i undersøkinga er riktig og om dei krev nye undersøkingar. Undersøkinga skal vere så grundig som saka krev. Den skal likevel ikkje vere meir omfattande enn føremålet tilseier, jf barnevernlova § 4-3, 2. ledd. Moment som alvor, kompleksitet og hastegrad vil ha noko å seie for kor grundig barneverntenesta skal undersøke.

Foreldra eller den barnet bur hos, kan ikkje motsette seg at ei undersøking blir gjennomført ved besøk i heimen, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd, og barneverntenesta kan også engasjere sakkunnige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl. § 6-4 femte ledd skal barneverntenesta hente inn opplysningar i samarbeid med foreldra. Innhenting av teiepliktige opplysingar frå andre forvaltningsorgan og helsepersonell er omfatta av teieplikta. Dette inneber at barneverntenesta må ha gyldig samtykke frå foreldra for å innhente opplysningane, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller ein lovheimel som gir unnatak frå teieplikta.

Barneverntenester har heimel til å pålegge mellom anna offentleg mynde å gi teiepliktige opplysningar i dei situasjonane som er skildra i bvl. § 6-4.

I følgje bvl. § 6-9 skal barneverntenesta gjennomføre undersøkingar så raskt saka krev, og seinast innan tre månader, eventuelt seks månader i særlege tilfelle.

Dokumentasjon

Det høyrer til god forvaltningsskikk å sørgje for tilstrekkeleg og etterretteleg dokumentasjon for å gjere greie for kva som er gjort i saka og grunngjevnaden for dette. Dokumentasjonsplikta er også ein følge av krav til styring og forsvarleg teneste.

Både avgjerd om å gi hjelpetiltak og leggje vekk sak etter undersøking er enkeltvedtak etter forvaltningslova, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette inneber at vedtaket skal grunngjevast etter reglane i forvaltningslova §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl. § 6-3a gå fram av vedtaket kva som er barnets synspunkt, og kva vekt barnet si meining er tillagt. Korleis barnets beste er vurdert skal også gå fram av vedtaket.

Krav til styring og leiing

Kravet til leiing, organisering og styring er et viktig element i kommunen sitt ansvar for å gje forsvarlege tenester. Kommunelova § 25-1 slår fast at ansvar for internkontroll ligg til kommunedirektøren.

I bvl. § 2-1 sjuande ledd går det fram at kommunen skal sørgje for at tilsette som gjennomfører undersøkingar i barneverntenesta har kompetanse til å utføre arbeidet forsvarleg. Kommunen har ansvaret for å gi nødvendig opplæring ved behov.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Årdal kommune har om lag 5193 innbyggjarar. Kommunen er organisert med tre sjølvstendige sektorar som er direkte underlagt kommunedirektøren. Barnevernstenesta er organisert som eigen eining, i avdeling for oppvekst og kultur. Tenesta har fem stillingar inkludert barnevernsleiar.

Barnevernsleiar har personal-, økonomisk og fagleg ansvar. To tilsette er sakshandsamarar og to tilsette er tiltaksarbeidarar. Alle tilsette er lokalisert på kommunehuset.

I 2020 fekk barnevernstenesta 60 bekymringsmeldingar. Barnevernstenesta gjennomførte 50 undersøkingar i 2020, der 26 % av undersøkingane vart lagt vekk utan tiltak. I 16 % av undersøkingane blei det brukt meir enn tre månader.

Undersøking – innhenting av informasjon/faktagrunnlag

Nye meldingar blir gjennomgått av den som tek imot meldinga, deretter blir den oftast drøfta med alle. Leiar blir kontakta ved mottak av meldingar med eit alvorleg innhald dersom ho ikkje er på kontoret. Deretter blir meldingar som skal gå til undersøking fordelt til ein saksbehandlar. Nokre saker blir tildelt to saksbehandlarar. Dette kan vere saker med høg konflikt eller med særs alvorleg meldingsinnhald.

I intervju fekk vi oppgitt at akuttvurdering skal bli gjort ved gjennomgang av bekymringsmeldinga. Vurderinga skal vere dokumentert. Dette er og i samsvar med tenesta sine skriftlege rutinar. Dette var ikkje dokumentert i sakene vi undersøkte. I nokre saker kunne det vidare arbeidet tyde på at ei slik vurdering hadde blitt gjort. Ved gjennomgang av bekymringsmeldinga skal tenesta òg ta stilling til alvorsgrad. Denne type vurderingar var ikkje dokumentert i nokon av sakene vi undersøkte. Ifølgje leiar skal bekymringsmeldingar sjåast i samanheng med tidlegare kjennskap til familien. Vi fant ikkje at dette var skriftleggjort i nokon av sakene. Det kom heller ikkje fram annan form for analyse av informasjonen i meldinga. Vi fekk i intervju vite at meldingar blei vurdert, men fekk ikkje informasjon om korleis dette blei gjort, kva som blei vurdert, kva som skulle dokumenterast, eller kven som skulle delta ved vurderinga.

Det var i sakene ikkje dokumentert korleis undersøkinga skulle gjennomførast, og ingen saker hadde ein skriftleg plan. I intervju fekk vi informasjon om at rutinen er at tenesta snakka med foreldre og innhenta informasjon frå andre tenester i undersøkingar. Barn blei oftast snakka med, etter foreldra og etter at barnevernstenesta hadde fått informasjon frå andre tenester. Fleire sa at bakgrunnen for å snakke med barn til slutt, var å trygge både barn og foreldra. I intervju kunne ikkje nokon konkretisere moment dei vektla ved vurderinga av korleis dei valde å gå fram i sakene, til dømes kven dei skulle snakke med først, eller kva for vurderingar som låg bak å først innhente informasjon frå andre instansar. Ved bekymring for tryggleiken til barn kunne det bli gjennomført samtale med barnet samtidig som andre snakka med foreldra. Samtalen med foreldre blei då gjennomført medan barnet var i barnehagen eller på skulen. I vår gjennomgang av saker fann vi både eksempel på at foreldre var snakke med før barnet blei henta heim og at foreldre og barn var snakke med parallelt. Kva moment som vart vektlagt, og kva ulemper det kunne ha å vente med å snakke med barnet, kunne ikkje nokon gjere greie for. Det er saksbehandlar som har ansvar for å velje framgangsmåte. Vi fekk opplyst i intervju at familien får informasjon om korleis undersøkinga skal gjennomførast, og moglegheit til å komme med innspel til planen i første samtale. Vi fann ikkje døme på at dette var dokumentert i sakene.

I dei fleste sakene manglar viktig informasjon for å avklare bekymringa. Dette gjeld til dømes informasjon om foreldre si oppvekst, familien sitt nettverk, kontakt med politi eller psykisk helse.

Dette er forhold som normalt kan seie noko om sårbarheit, risiko- og beskyttelsesfaktorar i omsorgssituasjonen til barnet. I intervju fekk vi stadfesta at det heller ikkje blei gjennomført samtaler til dømes med foreldra om dette. Vi kunne ikkje finne at det i nokon saker gjekk fram korleis tenesta søkte å belyse og deretter vurdere barnets behov opp mot foreldra si omsorgsevne.

Føremålet med ei undersøking, er å avklare barnet si omsorgssituasjon. Særleg når ei melding gjeld alvorleg bekymring som til dømes vald, overgrep eller høg konflikt mellom foreldre, er det avgjerande at undersøkinga avklarar situasjonen. Vi fann fleire døme på at barnevernstenesta undersøkte same forhold fleire gonger, utan at undersøkingane avklarte bekymringa for barnet og barnets omsorgssituasjon.

Fleire av foreldra vi snakka med gav uttrykk for at dei fekk hjelp, og at dei fekk tiltak som var ei støtte for dei som foreldre. Andre sa at dei ikkje opplevde å få hjelp, og at tiltaka frå barnevernstenesta ikkje hadde betra situasjonen for barnet eller familien. I sakene vi såg på var det flest døme på at barnevernstenesta hadde sett i verk foreldrestøttande tiltak, også der omsorgssituasjonen ikkje var avklara. Tiltak blei òg ofte sett inn før undersøkinga var konkludert, og før omsorgssituasjonen var avklart. Referat frå samtalar med foreldra i undersøkinga viste at samtalar dels handla om å avklare omsorgssituasjonen, og dels var rettleiing til foreldra. Det vart stadfesta gjennom intervju at det ikkje var eit skarpt skilje mellom undersøking og tiltak. Foreldre gav overfor oss uttrykk for at dei ikkje visste om barnevernstenesta hadde ei undersøking eller om det var tiltak. I vår gjennomgang av saksmapper og i samtalene med foreldre fekk vi informasjon som gav bekymring for at barn lever i omsorgssituasjon som er uavklart. I nokre av sakene gjekk det fram opplysningar som kan vere teikn på alvorleg omsorgssvikt. I fleire saker fann vi at undersøkinga retta seg mot barnet sine utfordringar og veremåte, utan at vi kunne sjå om eller på kva måte, barnevernstenesta vurderte dette opp mot omsorgssituasjonen til barnet. I desse sakene hadde ikkje barnevernstenesta avklara kva utfordringane handla om, eller om det til dømes kom av omsorgssituasjonen. I saker der tenesta skal observere barn og foreldre for å opplyse saka, finn vi ingen beskriving av formålet med observasjonen eller konkret kva som skal observerast. Det går heller ikkje fram at foreldre er informert om noko av dette. Journalnotat frå observasjonar viser at dei inneheld rettleiing samtidig som observasjonen er del av undersøkinga. Foreldre bekrefta i samtalar med oss at dei ikkje visste om barnevernstenesta undersøkte eller dreiv rettleiing. Vedtaka som avsluttar undersøkinga ved å legge bort saka eller sette inn tiltak mangla viktig informasjon om barnets situasjon. Ingen vedtak inneheldt vurderingar av barnets beste og barnets meining opp mot annan informasjon.

Særleg om rett til kontradiksjon og innsyn

Tilsette kunne i liten grad gjere greie for kva det vil seie å sikre kontradiksjon i sakene. Praksis er at saksbehandlar munnleg informerte foreldra om informasjonen som var innhenta frå andre instansar. Leiar og saksbehandlarar meiner vidare foreldre får moglegheit til å korrigere faktum i samtalar, i tillegg til at faktum går fram av undersøkingsrapporten. I fleirtalet av sakene var det ikkje dokumentert at dette var gjort. Foreldra fekk tilsendt referat frå samtale dersom dei ønska dette, men det var likevel berre dersom samtalen var skrive i postjournal og ikkje i eit journalnotat. Det var den enkelte saksbehandlar som handsama krav om innsyn. Saksbehandlarar forklarte at dei berre tok stilling til innsyn i dokument som var arkivert i postjournal. Dersom referat frå ei samtale var dokumentert som journalnotat, blei dokumentet ikkje rekna som del av innsynskravet.

Særleg om samtykke til å innhente informasjon

Ein del av informasjonsgrunnlaget i ei undersøking, er informasjon frå instansar rundt barn og foreldre som til dømes skule, helsestasjon og fastlege. I sakene låg det skriftlege samtykke, men i dei fleste sakene var det ikkje dokumentert kva informasjon foreldre eller barn hadde fått om kva tenesta skulle innhente informasjon om. Vi fann ingen samtykker frå barn, sjølv der både barnets alder og det bekymringa omhandla, tilsa at det kunne vere nødvendig.

Barns rett til medverknad

Ein vesentleg del av informasjonsgrunnlaget i ei undersøking er samtalar med barn. I ni av sakene vi gjekk gjennom, var det ikkje dokumentert samtale med barnet i undersøkinga. I dei sakene barneverntenesta snakka med barn i undersøkinga, var det som oftast berre gjennomført ei samtale mot slutten av undersøkinga. Nokre av sakene gjeld små barn, slik at det er ei mogleg forklaring på korfor saksbehandlar ikkje har snakka med barnet. Det går ikkje fram av sakene korfor barnet ikkje er snakka med som del av undersøkinga, og om det til dømes har samanheng med alder.

Saksbehandlarar gav uttrykk for at det kan vere belastande for barnet å snakke med barneverntenesta fleire gonger, og at det kan vere ei grunn til å ha berre ei samtale. I sakene vi har gått gjennom er det ikkje gjort vurderingar av kva det har å seie for undersøkinga at barnet ikkje er snakka med eller barn er snakka med berre ein gong. I intervjua fekk vi heller ikkje svar på dette, eller kva for vurderingar som ligg til grunn for når i undersøkinga saksbehandlar snakkar med barnet. Nokon gav uttrykk for at det var behov for å få mest mogleg informasjon frå andre før dei snakka med barnet, og at det kunne vere trygt for barnet at barnevernstenesta hadde snakka med foreldra og fått informasjon i saka først. Vi fekk i liten grad informasjon om kva for faglege vurderingar som låg til grunn for dette, eller på kva måte dette kunne påverke innhaldet i samtalar med barn. I intervjua fekk vi heller ikkje fram vurderingar kring kva dei eventuelt mista ved å snakke med barn få gonger, til dømes kva det kan gjere med barnet si tillit til tenesta. Vi fekk i liten grad refleksjon over kva det har å seie at det går lang tid før dei snakkar med barnet sjølv om undersøkinga har starta på bakgrunn av informasjon frå barnet om til dømes vald.

Medverknad omfattar å gje barn informasjon, innhente informasjon frå barnet, og å vurdere informasjonen barn kommer med som del av undersøkinga. I mange av sakene var det ikkje dokumentert kva informasjon barnet hadde fått i starten av samtalen. Saksbehandlarar kunne i liten utstrekning gjere greie for korleis barnet vert trygga, under dette kva informasjon barnet får i første samtale for at barnet skal ha forståing for kva barnevernstenesta kan hjelpe med og korleis informasjon frå barnet blir handtert. Barnet fekk ikkje informasjon om kva saksbehandlar formidla til foreldre av det dei hadde snakka om. Nokre gav uttrykk for at dei formidla det barnet sa til foreldra. Vi fekk i veldig liten grad gjort greie for refleksjon om kva det kan gjere med barnet si tryggleik og tillit. Kontaktpersonar kunne i liten grad gjere greie for kva moment som var relevante og som dei vektla i ein vurdering av kva dei kunne formidle til foreldre.

Vi fann eksempel på at det gjekk frem av journalnotat at saksbehandlar snakka med barnet etter at undersøkinga var konkludert. I nokre slike samtaler fekk tenesta informasjon med et alvorleg innhald som var relevant for det undersøkinga gjaldt. Det gjekk likevel ikkje fram at informasjonen var følgt opp. Rutinen i tenesta er at det er saksbehandlar har ansvar for å vurdere kva informasjon det er behov for i undersøkinga, under dette ta stilling til kor mange samtaler det er behov for. I to saker såg vi døme på samtale med barnet som var eigna til å avklare bekymringa kort tid etter at meldinga var motteken. Denne informasjonen blei likevel ikkje gjenstand for vidare undersøking, og til dømes ikkje referert i sluttrapporten. I sakene fann vi ikkje vurderingar av informasjon frå barn. I intervju fekk vi opplyst at det er lite merksemd på å bruke informasjon frå samtalane med barn i undersøkinga. Det var ikkje rutine for at saksbehandlar ved avslutning av undersøkinga snakka med barnet om innhaldet i undersøkinga og moglege tiltak som kunne hjelpe.

Særleg om vurderingar undervegs i undersøkinga

Forsvarleg arbeid i undersøkinga, vil mellom anna seie å sikre at både bekymring og ny informasjon blir avklart. Det er saksbehandlar sjølv som har ansvar for å vurdere informasjon i lys av bekymringa og om det for eksempel er behov for å innhente meir informasjon. Vi fann ingen eksempel på vurderingar undervegs i ei undersøking, til dømes om informasjon frå ei samtale med eit barn gir grunnlag for auka bekymring. Det er såleis ikkje mogleg å lese ut av dokumenta kva barnevernstenesta meiner om informasjonen. I intervju er det ingen som kan gje døme på korleis drøftingar er strukturert, og korleis dei er innretta for å avklare informasjonen. Vi får likevel vite at dei drøftar mykje i alle sakene, og at oftast er alle med i drøftingane. I intervju bekrefta leiar og tilsette at det i liten grad blei dokumentert vurderingar undervegs, også av om undersøkinga skal justerast. I sakar fann vi eksempel på informasjon med alvorleg innhald som ikkje blei gjenstand for undersøking, og der det ikkje gjekk fram korfor dette ikkje var gjort. Dette kunne til dømes vere informasjon frå nye bekymringsmeldingar. I sakar med informasjon om mogleg vald, kunne vi ikkje lese ut av saka korleis bekymringa var avklart. Vi fann ikkje eksempel på at undersøkingar blei justert undervegs. I saker der barn undervegs i undersøkinga fortalde om alvorleg omsorgssvikt, kunne vi ikkje sjå at dette førte til at undersøkinga blei justert, til dømes om det var grunnlag for auka bekymring. Vi kunne heller ikkje sjå korleis informasjonen påverka vurdering av risikosituasjonen for barnet. Dette gjaldt tilsvarande for informasjon frå instansar som til dømes BUP om at barnet hadde behov for ekstra hjelp. Barnevernstenesta har ikkje dokumentert sine vurderingar av barnets åtferd opp imot anna informasjon i sakene vi har sett på.

Avgjerdsprosessen – vurderingar

Undersøkingsrapportane har mykje informasjon, og det gjekk stort sett fram kor informasjonen var henta frå. Det var likevel referert informasjon frå ulike kjelder som dels sto i motstrid til kvarandre. Det var referert informasjon om alvorlege forhold og forhold som var meir bagatellmessig.

Informasjonen var ikkje sortert slik at det gjekk fram kva som var nødvendig å ta stilling til for å kunne meine noko om barnets omsorgssituasjon. Der informasjon sto i motstrid, gjekk det ikkje fram kva informasjon som blei lagt til grunn som faktum og grunnlaget for dette. Vi fann ikkje vurderingar av informasjonen i rapportane. Det var altså ikkje mogleg å lese ut av undersøkingsrapportane kva barnevernstenesta meinte om omsorgssituasjonen til barnet. I rapportane kom det fram informasjon om til dels svært alvorlege forhold, men vi kunne ikkje finne eksempel på at dette blei vurdert opp mot bekymringa for barnet og barnets omsorgssituasjon. I nokre saker kom det fram kva som blei vurdert som risiko- og beskyttelsesfaktorar, utan at vi kunne sjå at dette påverka avgjerda i saka og kva tenesta meinte om barnets omsorgssituasjon. I undersøkingsrapportane var det ikkje dokumentert vurdering av informasjon frå barnet, under dette barnets synspunkt opp mot annan informasjon i saka, og det var ikkje i nokon saker ei vurdering av barnets beste. Mange undersøkingsrapportar var ikkje ferdige før opp til fire månader etter avslutta undersøking, og i fem av sakene fann vi ikkje undersøkingsrapport. I fleire saker fann vi vedtak om

tiltak, også undervegs i undersøkinga. Vi fann ikkje ei vurdering av barnets beste i nokon av vedtaka. Vi fann heller ikkje ei vurdering av barnets synspunkt opp mot andre moment.

Informasjon om koronasituasjonen sin påverknad på arbeidet

Det har vore lite smitte i kommunen, og med unntak av dei første to vekene etter 12. mars 2020, har tenesta vore drifta som vanleg under pandemien. Dei har gjennomført heimebesøk, har møtt barn og familiar og tilsette har vore på kontoret.

Kvalitetssikring av arbeidet i undersøkinga - styring

Det er leiar som har det overordna ansvaret for kvaliteten i den enkelte undersøkinga. Den enkelte saksbehandlar tek viktige avgjerder på eiga hand, til dømes korleis forstå informasjon frå samtale med barn, og kva informasjonen har å seie for det vidare arbeidet i undersøkinga. Den enkelte sak er avhengig av at saksbehandlar klarer å handtere informasjonen dei innhentar, og at dei mellom anna klarer å reflektere over informasjonen og sjå den i ein samanheng. Tilsette får inga fast rettleiing, men saksbehandlar får rettleiing ved behov. Vi har fått skildra at leiar er tett på dei tilsette og at kvalitetssikringa skjer gjennom samtalar med saksbehandlar. Ofte er dei andre saksbehandlarane til stades ved drøfting av saker. Vi fekk i svært liten grad konkretisert korleis leiar systematisk følgjer med på kvaliteten i undersøkingar ut over at ho er mykje til stades og snakkar mykje med dei tilsette om arbeidet i sakene. Det er opp til saksbehandlar å ta opp det dei ønskjer rettleiing om i ei undersøking. Alle gir uttrykk for at dei snakkar mykje om sakene, men vi fekk liten grad konkretisert kva som blir drøfta, kva som blir dokumentert og om det er ein systematikk i drøftingane.

Barnevernstenesta gjennomfører dei fleste undersøkingar innan frist. Gjennom sin kontroll har øvste leiing ikkje fanga opp dei feil og manglar i kvaliteten på arbeidet med undersøkingar som er avdekka i tilsynet. Øvste leiing følgjer med på om fristar vert halde og samanliknar kommunen med andre kommunar, til dømes når det gjeld tal på bekymringsmeldingar. Øvste leiing er i liten grad kjent med risiko i arbeidet utover at tenesta er liten og derfor sårbar.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Undersøking – innhenting av informasjon/faktagrunnlag

Vi meiner at tenesta sikrar framdrift i undersøkinga, og at fristar vert halde ved at saksbehandlar har ansvar og overordna følgjer med. Informasjon blir innhenta frå eksterne samarbeidspartnarar og familien, og det blir gjennomført observasjonar, til dømes ved heimebesøk. Vi meiner det er svakheit ved denne måten å arbeide på at det vert opp til den enkelte saksbehandlar å forstå informasjonen og kva den har å seie for den vidare undersøkinga. Dette gjeld særleg informasjon frå samtaler og observasjonar, der saksbehandlar synest både å drive rettleiing og innhente informasjon for undersøkinga samtidig. Når det er opp til saksbehandlar å ta opp forhold det er behov for rettleiing om, er det ei risiko for at viktige forhold ikkje vert fanga opp. Dette kan til dømes gjelde korleis informasjon frå barn og foreldre må forståast når den vert samanhalde med informasjon frå andre kjelder. Ofte vil ny informasjon i saka kunne innebere at saka skal ta ei anna retning, at saksbehandlar til dømes må snakke med barn på nytt eller at ny informasjon frå andre må innhentast mv. På denne bakgrunn meiner vi at vurderinga av informasjon undervegs i undersøkinga ikkje er systematisk, og at vurderingar ikkje er tilstrekkeleg skriftleggjort. Når vurderingar ikkje blir dokumentert, vil det vere vanskeleg for leiarar å følgje med på kvaliteten i undersøkingane.

Måten undersøkingane er innretta på, der saksbehandlar stort sett snakkar med barn ein gong, og gjerne til slutt, utgjer vidare ei stor risiko for at relevant informasjon ikkje vert innhenta. Vi meiner vidare at det er sårbart at saksbehandlar ikkje får strukturert rettleiing der informasjon vert vurdert i samanheng og undersøkinga om nødvendig blir justert. Dette gjev vidare stor risiko for at informasjon ikkje vert forstått riktig. Det er sentralt at barnevernstenesta vurderer informasjon i lys av bekymringa og ser det i samanheng med annan informasjon om familien. Både observasjonar, informasjon frå samtalar og informasjon frå instansar med kunnskap om barn og foreldre må sjåast i samanheng.

Tilsette må ha god kunnskap om dei grunnleggjande krav til rettstryggleik for partane. Barnevernet sine undersøkingar er eit område av stor betydning for folk si velferd og med stort rom for skjønn i avgjerdene, der ivaretaking av rettstryggleik er særleg viktig. Vi har ikkje fått avklart korleis tenesta sørger for at barn og foreldre får ivaretatt sin rett til kontradiksjon. Det at foreldre og barn får referert innhaldet på slutten av ei samtale, er sårbart, og ikkje tilstrekkeleg til at kontradiksjon er sikra. Det er heller ikkje spor av at informasjon er lagt fram og korrigert, til dømes i referat frå samtalar. Undersøkingsrapportar inneheld i stor grad faktum som peiker i ulike retningar, der det ikkje går fram kva faktum som er lagt til grunn og korfor. På denne bakgrunn meiner vi tenesta ikkje sikrar at eit korrekt faktum blir lagt til grunn i den enkelte undersøking.

Vi meiner det er vesentlege manglar når det gjeld forvaltningsforståing i tenesta. I tillegg til dei manglar vi har peikt på som gjeld kontradiksjon, meiner vi det er svakheiter ved arbeidet når tenesta får samtykke frå foreldre/barn til å innhente informasjon frå andre instansar fordi det ikkje er tydeleg kva dei samtykker til. Foreldre er kjent med kven barnevernstenesta skal innhente informasjon frå, men ikkje kva for informasjon. Vi meiner vidare det er manglar når det gjeld ivaretakinga av parten si rett til innsyn. Vi peiker i denne samanheng på at innsynskrav ikkje vert rekna for å omfatte journalnotat utan at det er avklart med dei som ber om innsyn. På denne bakgrunn vil partane i ei undersøking ikkje nødvendigvis ha kjennskap til kva informasjon barnevernstenesta byggjer på i undersøkinga, og dei vil ikkje ha moglegheit til å imøtegå informasjonen.

Dei forvaltningsmessige svakheitene ved arbeidet gjeld også sjølve avgjerdsprosessen. Dette kommer vi tilbake under overskrifta Avgjerdsprosessen – vurderingar.

Barns rett til medverknad

Tenesta har som rutine at saksbehandlar snakkar med barn som del av undersøkinga. Barnet vil normalt vere den viktigaste kjelda til informasjon i ei undersøking. Gjennom å snakke med barnet om bekymringa og på ulike måtar få vite kva barnet tenker og meiner om sin situasjon, vil barneverntenesta kunne få viktig informasjon om barnets omsorgssituasjon, og dermed få eit tilstrekkeleg grunnlag for sine vurderingar. Som oftast er det behov for å snakke med barn fleire gonger for at barn skal få tillit til barnevernstenesta, forstå kva dei kan uttale seg om og korfor informasjon frå dei er viktig. For at barn skal få nødvendig tillit og snakke fritt og trygt, må dei og få informasjon om kordan informasjonen blir brukt og kven som får vite kva dei har fortalt.

Når saksbehandlar i mange saker ikkje har snakka med barnet, er ikkje medverknad sikra. Også når saksbehandlar berre har hatt ei samtale med barnet, og gjerne seint i undersøkinga, er heller ikkje medverknad sikra. Grunnlaget for å kunne gjere fei forsvarleg vurdering av omsorgssituasjonen, er vesentleg svekka. Barn som lever i omsorgssvikt, har ofte liten tillit til vaksne. Det er avgjerande å bruke tid på å bli kjend med barnet og slik legge til rette for at barnet kan snakke fritt. Saksbehandlar må snakke med barnet slik at det gir meining for barnet å fortelje om det som er viktig og som kan vere vanskeleg. Vi finn fleire eksempel på at barn ikkje er snakka med om sentrale tema i undersøkinga, og det går i fleire saker fram av referat frå samtaler med barn at barnet var lukka og virka usikker. Når barn blir snakka med lenge etter at ei hending har skjedd, vil dei ofte ikkje forstå

kva som er føremålet med samtalen, og heller ikkje hugse viktig informasjon som barnevernstenesta spør etter eller som ville vere av betydning for å vurdere saka. Denne typen refleksjon var det ikkje nokon som gav uttrykk for, og i sakene fann vi ingen informasjon om at barnevernstenesta sørgjer for at samtalar med barn vert gjennomførte slik at barnet er trygga. Når informasjon frå barn ikkje er med i undersøkinga, vil det føre til at informasjonsgrunnlaget ikkje er tilstrekkeleg. Ved denne vurderinga legg vi også vekt på at det i fleire saker berre blir gjennomført samtale med barnet heilt på slutten av undersøkinga. Vi legger i tillegg vesentleg vekt på at vi ikkje fann nokon saker det informasjon frå barnet blei vurdert opp mot andre moment i undersøkingsrapporten.

Avgjerdsprosessen – vurderingar

Krav til forsvarleg undersøking inneber at barnevernstenesta viser kva informasjon dei legg til grunn som fakta og si vurdering av informasjonen. Mellom anna gjennom oppsummering av undersøkinga/undersøkingsrapporten skal barneverntenesta synleggjere at arbeidet har vært forsvarleg. Ei vesentleg del av dette er at barnevernstenesta sikrar at undersøkinga munnar ut i ei forsvarleg vurdering av barnets omsorgssituasjon og ei konklusjon som heng saman med vurderinga. Tenesta sin analyse av informasjonen skal gå frem av oppsummeringa av undersøkinga. Det er gjennom dette det skal være mogleg å forstå på kva grunnlag tenesta trekker sin konklusjon. I fleire saker manglar sluttrapport fullstendig. Men sjølv der det er sluttrapport, manglar denne oppsummeringa og vurderinga av dei faktiske forholda. Når sakene ikkje inneheld denne typen vurdering, er det ikkje mogleg å ta stilling til om konklusjonen av omsorgssituasjonen er forsvarleg. Dette gjeld uavhengig av om barneverntenesta legg bort saka eller om dei foreslår tiltak overfor familien. Vi meiner på denne bakgrunn at det er vesentlege manglar ved avgjerdsprosessen, med stor uklårheit både om kva faktum barneverntenesta har lagt til grunn og kva vurderingar som ligg til grunn for konklusjonane i undersøkingane.

Barnets beste og vurdering av barnets synspunkt

På bakgrunn av at omsynet til barnets beste er avgjerande i barnevernssaker, er det plikt til å dokumentere barnets beste i barnevernstenestas avgjerder. Under dette skal barneverntenesta dokumentere barnets synspunkt og kva vekt synspunktet er tillagt. Vi meiner det er ei vesentleg svakheit ved arbeidet at det ikkje er gjort greie for kva som er barnets beste verken i vedtak eller undersøkingsrapportar.

Dei feil og manglar som er avdekka gjennom tilsynet, er ikkje fanga opp ved den overordna styringa.

Det er grunn til å spørje om den delen av styringa har riktig innretning slik at vesentlege feil og svakheiter blir fanga opp.

5. Fylkesmannens konklusjon

1) Årdal kommune sikrar ikkje at undersøkingar der saka gjeld alvorleg bekymring for barns omsorgssituasjon blir handtert forsvarleg.

Dette er brot på barnevernlova § 4-3 jamfør barnevernlova § 1-4

2) Årdal kommune sikrar ikkje barns medverknad i undersøkingar, under dette vurdering av barnets beste.

Dette er brot på barnevernlova § 1-6 og 6-3a, jamfør barnevernlova § 1-4

Endeleg rapport vert oversendt Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med helsing

Sjur Lehmann
fylkeslege

Hilde Ordemann
seniorrådgjevar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:

Statens helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtalar vi korleis tilsynet blei gjennomført, og kven som deltok. Varsel om tilsynet blei sendt 02.02.2021.

Det blei 14.04.2021 sendt ut invitasjon til foreldre og barn om samtale med Statsforvaltaren.

Tilsynsbesøket blei gjennomført på kommunehuset på Årdalstangen, og innleia med eit kort informasjonsmøte 04.05.2021. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn blei gjennomført 06.05.2021.

Ein del dokumenter blei tilsendt og gjennomgått på førehand, andre dokumenter motteke og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument blei gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart for Årdal kommune
  • Organisasjonskart for barnevernstenesta
  • Oversikt tilsette i barnevernstenesta: stillingsprosent, utdanning, arbeidsoppgåver
  • Kompetanseplan for barnevernstenesta 2021
  • Rutine for mottak og vurdering av meldingar
  • Rutine for undersøkingar etter § 4-3
  • Handlingsrettleiar ved mistanke om vald i nære relasjonar
  • Handlingsrettleiar ved mistanke om vald og overgrep mot born
  • Handlingsplan mot vald i nære relasjonar 2020 – 2024 for Årdal kommune
  • Årsrapport for barnevernstenesta 2020
  • Samarbeidsavtale mellom barnevernstenesta og den offentlege tannhelsetenesta
  • Liste med oversikt over meldingar frå januar 2020 til februar 2021
  • Liste med oversikt over gjennomførte undersøkingar i perioden januar 2020 til februar 2021
  • Invitasjon til foreldre og barn til samtale med Statsforvaltaren
  • Mottatt kontaktinformasjon frå barnevernstenesta for familiar og barn som samtykker til samtale med Statsforvaltaren.

Det blei gjennomgått 23 saksmapper etter følgjande kriteria:
Gjennomførte undersøkingar i perioden januar 2020 til februar 2021 der barnevernstenesta har motteke ein eller fleire bekymringsmeldingar om alvorleg omsorgssvikt, vald og/eller seksuelle overgrep i perioden.

I tabellen under gir vi ei oversikt over kven som blei intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket.

Ikkje publisert her

Tre foreldre/foreldrepar blei intervjua som del av tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

  • seniorrådgjevar, Hilde Ordemann, Statsforvaltaren i Vestland, revisjonsleiar
  • seniorrådgjevar, Eva Ekblom, Statsforvaltaren i Vestland, fagrevisor
  • seniorrådgjevar, Gunn Randi Bjørnevoll, Statsforvaltaren i Vestland, fagrevisor
  • seniorrådgjevar, Anne Vibeke Bjørnevoll, Statsforvaltaren i Vestland, observatør

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk etter tilsynsrapporter

Søk