Rapport fra tilsyn med Bergen kommunes helse- og omsorgstjenester til hjemmeboende eldre i Fana og Ytrebygda 2021

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Bergen kommune fra 09.11.2021 til 10.11.2021. Vi undersøkte om kommunens helse- og omsorgstjenester til personer over 65 år som bor i egen bolig eller leid bolig blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført i hjemmebaserte tjenester i Fana og Ytrebygda, Ytrebygda bydel. 

Tema for tilsynet var kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring, og hjemmesykepleietjenester til personer over 65 år som har vedtak om hjelp til å administrere legemidler.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.  

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer over 65 år som bor i egen eid eller leid bolig får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Tilsynet var avgrenset til to tema: kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring og hjemmesykepleietjenester til personer over 65 år som har vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Under tema kommunes tiltak for å forebygge og behandle underernæring undersøkte vi om kommunen sikrer:

• identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring
• oppfølging av tjenestemottakere for å forebygge og behandle underernæring

Under tema kommunens tiltak til personer over 65 år som får hjelp til administrasjon av legemiddel undersøkte vi om kommunen sikrer:

• oppdatert oversikt over pasienters legemiddelbruk
• samarbeid med og informasjon til fastleger og spesialisthelsetjenesten om legemiddelbruk (samstemming av legemiddelliste)

Tilsynet var avgrenset til kommunens hjemmetjenester (hjemmesykepleie, praktisk bistand og matlevering til pasienter med ernæringsrisiko/ernæringsproblem). Fastlegene eller spesialisthelsetjenestens virksomhet, selve gjennomføringen av ernæringsbehandling, enkeltgruppers spesielle ernæringsbehov, etiske spørsmål om ernæring, krav til pasientsamtykke eller bruk av tvang var ikke del av tilsynet. 

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Grunnleggende behov

Kvalitetsforskriften skal bidra til å sikre at personer som får helse- og omsorgstjenester fra kommunen får dekket sine grunnleggende behov. Grunnleggende behov i forskriften er blant annet fysiologiske behov som tilstrekkelig ernæring (mat og drikke), variert helsefremmende kosthold, rimelig valgfrihet når det gjelder mat, tilpasset hjelp ved måltid, nok tid og ro til å spise. Kommunen skal ha skriftlige prosedyrer for å sikre at brukerne får de tjenestene de har behov for og krav på, jf. forskriftens § 3.

Helsedirektoratet har laget nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Retningslinjene angir hva som til vanlig regnes som faglig god praksis og er helt sentrale ved vurdering av hva som vil være forsvarlige tjenester, jf. krav til forsvarlig virksomhet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og 4-2.

Etter retningslinjene skal kommunen sikre at alle brukere blir kartlagt for ernæringsmessig risiko ved oppstart av tjeneste/vedtak om tildeling av hjemmesykepleie og deretter jevnlig hver måned, eller etter et annet individuelt og faglig begrunnet opplegg. Kartleggingen skal gjennomføres på en systematisk måte, gjerne ved bruk av egnet kartleggingsverktøy. Resultat fra kartleggingen skal vurderes av kvalifisert helsepersonell. Pasientens ernæringsstatus skal identifiseres. De som er identifisert til å ha ernæringsmessig risiko eller underernærte skal følges opp med relevante og individuelt tilpassede tiltak. Kommunen må fange opp endringer i behov hos pasienten. Beslutninger om videre utredning, iverksettelse og oppfølgning av individuelle og målrettede tiltak skal utføres av kvalifisert helsepersonell. 

Samarbeid og samhandling

Kommunen skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester i kommunen og med andre tjenesteytere når dette er nødvendig for å kunne tilby forsvarlige tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4.

Dette innebærer blant annet at kommunen må sikre at tjenestemottakere som kun får praktisk bistand blir fanget opp dersom de er i risiko for å utvikle underernæring eller er underernærte. Kommunen må ha rutiner som sikrer samarbeid og kommunikasjon mellom hjemmesykepleien og personell som yter praktisk bistand. Rutinene må være kjente og bli fulgt av de ansatte.

Det kan være ulike medisinske årsaker til at tjenestemottakere har ernæringsmessig risiko eller er underernærte. Kroniske sykdommer og/eller legemiddelbruk kan medføre nedsatt matlyst og kvalme, som igjen kan føre til at en ikke får i seg nok næring. Kommunen må sikre at hjemmeboende får nødvendig undersøkelse og behandling hos fastlegen. 

Legemiddelhåndtering

Virksomhetsleder etter legemiddelhåndteringsforskriften skal sørge for at legemiddelhåndteringen blir utført forsvarlig. Dersom virksomhetsleder selv ikke er lege eller farmasøyt, skal det utpekes en faglig rådgiver med slik utdannelse jf. § 3 i forskriften. Virksomhetsleder skal sørge for internkontroll, blant annet utarbeide og oppdatere skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndteringen, gi skriftlige føringer om hvilken kompetanse ansatte som skal utføre oppgaver innen legemiddelhåndtering skal ha og sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og kompetanseutvikling i legemiddelhåndtering. Virksomhetsleder skal sørge for rutiner for å melde og følge opp feil og uønskede hendelser i legemiddelhåndteringen. Virksomhetsleder har også ansvar for jevnlige risikovurderinger av legemiddelhåndteringen og for systematisk gjennomgang av virksomhetens rutiner og praksis.

Forsvarlig legemiddelhåndtering og oppfølgning av tjenestemottakere er ofte betinget av samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen. Både sykepleier i hjemmetjenesten og fastlegen har behov for samarbeid for å ivareta sine oppgaver. Kommunen har ansvaret for å bidra til at tjenestemottaker får nødvendig legetilsyn og plikt til å sikre at fastlegen får informasjon om pasientens legemiddelbruk rekvirert av andre enn pasientens fastlege.

En oppdatert og samstemt liste over legemidler i bruk skal alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå, jf. legemiddelhandteringsforskriften § 5. 

Dokumentasjon og journalføring

Kommunen skal sørge for forsvarlige journal- og informasjonssystemer, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10.

Den som gir helsehjelp har plikt til å føre pasientjournal, jf. helsepersonelloven § 39. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og om helsehjelpen. I pasientjournalforskriften §§ 4-8 er det nærmere konkretisert hvilke opplysninger som skal journalføres. Journalen skal føres løpende, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, vurderinger, beslutninger og tiltak. 

Systematisk styring og kvalitetsforbedring

Helse- og omsorgstjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det er kommunens ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestene er forsvarlige i innhold og omfang.

For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve sin virksomhet forsvarlig. Det innebærer blant annet å sørge for tilstrekkelig bemanning og sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse, og gi nødvendig opplæring.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 pålegger kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynsloven § 5. Kravet til forsvarlig virksomhet omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerheten. Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten, har også det overordnede ansvaret for styringssystemet. Det vil si hvordan aktiviteter i virksomheten er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgstjenestelovgivningen. Styringssystemet, jf. pliktene i forskriften §§ 6 til 9, skal være tilpasset virksomhetens egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig. 

Basert på kravene ovenfor, må blant annet dette kunne ventes av en forsvarlig hjemmetjeneste:

• ledelsen sørger for at fordeling av ansvar og oppgaver er avklart, og at ansatte i hjemmetjenesten har nødvendig faglig kompetanse
• ledelsen sørger for innarbeidede rutiner for forebygging og behandling av underernæring og legemiddelhåndtering.
• kommunen følger med på at rutinene fungerer og blir fulgt, og gjør nødvendige korrigerende tiltak når det blir meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser
• ledelsen har oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav, behandling av avvik og at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Bergen kommunes hjemmetjenester er organisert i Etat for hjemmebaserte tjenester under Byrådsavdeling for eldre, helse og frivillighet – BEHF. Byrådsavdelingen ledes av kommunaldirektør som er øverste administrative leder. Etat for hjemmebaserte tjenester er en av byrådsavdelingens fem etater, og består av seks enheter for hjemmebaserte tjenester inndelt etter geografisk område (bydel), og en byomfattende enhet for aktivitet og mestring. I tillegg har etaten tilknyttet seks private leverandører av hjemmehjelpstjenester. Etaten ledes av etatsdirektør som har det administrative ansvaret for virksomheten.

Hver enhet for hjemmebaserte tjenester har ansvar for hjemmesykepleie og hjemmehjelp, og ledes av hver sin enhetsleder med delegert ansvar for fag, personal og økonomi. Enhetsleder rapporterer til etatsdirektør. Enhetene er inndelt i grupper som ledes av avdelingsledere. Hjemmehjelp er organisert som egen avdeling i enhetene. Avdelingslederne rapporterer til enhetsleder, og har det daglige ansvaret for tjenesteutføringen og tilbudet til pasientene i gruppen/avdelingen.

Hjemmebaserte tjenester i Fana og Ytrebygda har i 2020 og 2021 gjennomført pilotprosjekt «HELTOM», med utprøving av teambasert organisering. Ansatte med yrkesfaglig utdanning og assistenter ble organisert i omsorgsteam, og ansatte med treårig høgskoleutdanning ble organisert i helsetjenesteteam. Bydelen har to helsetjenesteteam og fire omsorgsteam. Målet med prosjektet har vært å gi gode tjenester til brukerne, begrense antallet ansatte som brukerne må forholde seg til, og bruke medarbeidernes kompetanse mer målrettet. Prosjektet er nå over i drift.

Kommunen har elektronisk kvalitetssystem; BkKvalitet. Hjemmebaserte tjenester bruker elektronisk journal (Profil) og Mobil omsorg. Legemidler blir administrert med dosetter og multidose. Kommunen har samarbeidsavtale med Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale sykehus om samhandling ved innlegging og utskriving av pasienter.

Identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring

Bergen kommune har utarbeidet skriftlig prosedyre for arbeidet med å forebygge og behandle underernæring. Målet med prosedyren er å avdekke, forebygge og behandle underernæring hos brukere som får hjemmesykepleie. Prosedyren bygger på nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring fra 2009. Enhetsleder har ansvar for at prosedyren er kjent og følges, mens Etat for hjemmebaserte tjenester har sammen med fagrådgiver i Byrådsavdelingen ansvar for at prosedyren er oppdatert.

Ifølge prosedyren skal alle nye brukere som får hjemmesykepleie få tilbud om ernæringsoppfølging.

Pasienter skal få tilbud om vektkontroll innen en måned etter vedtak. Ansatte i hjemmesykepleien skal kartlegge alle pasientene i hjemmesykepleien med bruk av MNA-skjema innen de fire første ukene pasienten mottar hjelp, deretter minimum hvert halvår. Vekt, høyde, BMI og resultat av MNA- kartleggingen skal dokumenteres i journal under «målinger».

For brukere som ikke er i risiko eller underernærte og som ønsker ernæringsoppfølging, skal ny vektkontroll tas hver måned, og MNA-kartlegging skal utføres minimum hvert halvår. Dersom det avdekkes vekttap, skal det utføres ny MNA.

Gjennom intervju gikk det frem at det ble tatt vektkontroll og utført MNA-kartlegging på nye brukere, dersom bruker ønsket dette. Ernæringskontaktene hadde et spesielt ansvar for kartleggingen med bruk av MNA-skjema, og for å føre resultat i journal. Primærkontakter (sykepleier og helsefagarbeider) utfører også MNA-kartlegging. Senere vektkontroller og ny MNA-kartlegging blir ført på arbeidsliste. Assistenter kan også utføre vektkontroll.

Det ble opplyst at resultat av målinger ikke alltid ble ført på riktig sted i journal. For å sikre at MNA-skjema ble utfylt og dokumentert riktig er oppgaven lagt til ernæringskontaktene i omsorgsteam med mange assistenter og helsefagarbeidere.

Vi fikk fortalt at dersom kartleggingen avdekket brukere i ernæringsmessig risiko eller underernærte, ble dette dokumentert i journal og rapportert videre til sykepleier/ ansvarsvakt i helseteam. Sykepleier i helseteam kontaktet fastlege med elektronisk melding med spørsmål om videre oppfølging. Ansatte i omsorgsteamene samarbeider med helseteamet om den videre oppfølgingen.

Det blir ikke utført kartlegging av tjenestemottakere som kun får hjemmehjelp (praktisk bistand hushold). Vi fikk opplyst at avdelingsleder for hjemmehjelperne informerer vedtakskontoret om eventuelle observasjoner knyttet til ernæringsutfordringer hos brukerne. For felles brukere som får både hjemmesykepleie og hjemmehjelp kontaktes avdelingslederne i hjemmesykepleien. 

Journalgjennomgangen viste at i 20 av 23 journaler var det tatt vektkontroller og utført MNA-screening en eller flere ganger. Opplysningene var ført under «målinger». I tre av de 23 journalene var det dokumentert at pasienten ikke ønsket ernæringsoppfølging.

Ti av de 30 tjenestemottakerne som svarte på brukerkartleggingen, svarte at de hadde fått hjelp av hjemmesykepleien til å måle vekten sin.

Oppfølgning av brukere for å forebygge og behandle underernæring

Ifølge kommunens prosedyre skal brukere som har ernæringsmessig risiko eller er underernærte få særskilt oppfølging. Vektkontroll skal tas en gang i uken, og nytt MNA-skjema skal fylles ut minimum hvert halvår. Fastlege skal kontaktes for en vurdering, og det skal utarbeides ernæringsplan. Planen skal dokumenteres under «skjema» i Profil, og kopi av ernæringsplanen skal legges i pasientens hjemmemappe. Tiltak skal også beskrives og fortløpende rapporteres om i tiltaksmappen «særskilt oppfølging ernæring». Evalueringsdato skal føres på huskeliste/arbeidsliste.

Vi fikk opplyst at gruppene er i gang med utarbeiding av ernæringsplan for brukere i ernæringsmessig risiko eller underernærte. Ernæringskontaktene og sykepleierne i helseteamet har et spesielt ansvar for å utarbeide ernæringsplan. Tiltakene i planen blir utarbeidet i samarbeid med primærkontakt og bruker/pårørende. Det blir utarbeidet mål for ernæringsoppfølgingen, og det blir regnet ut energibehov og væskebehov. Primærkontaktene har et spesielt ansvar for å følge opp brukerne, men alle ansatte utfører tiltakene som blir ført på sin arbeidsliste. Alle ansatte dokumenterer fortløpende i journal, og tar opp problemstillinger med avdelingsleder eller sykepleier i rapport.

Gjennom intervjuene gikk det frem at det er ulike tiltak som blir iverksatt ut fra behov og samtaler med pasienten og/eller pårørende. Et tiltak kan være å spise sammen med pasienten. Det gikk frem at det er ulik praksis og ikke alltid tid til gjennomføring av dette tiltaket i alle gruppene. Pårørende blir ofte kontaktet dersom det er behov for hjelp til innkjøp av matvarer. Oppfølging av pasienten og hvilke tiltak som skal gjennomføres blir også diskutert i brukermøte sammen med sykepleier fra helseteam og personalet i omsorgsteam.

Tidspunkt for evaluering blir ført på ernæringsplanen og på arbeidslister. Primærkontakt har ansvar for å evaluere planen. Dersom primærkontakt ikke er til stede, har alle som får oppgaven på sin arbeidsliste ansvar for å evaluere planen sammen med brukeren, med avdelingsleder og/eller sykepleier i helseteam og/eller ernæringskontakt.

Journalgjennomgangen viste at i 10 av de 23 journalene vi gikk gjennom var det utarbeidet ernæringsplan. Dette var brukere identifisert i ernæringsmessig risiko eller underernærte og som fikk hjelp til ernæring. For mange av disse brukerne var det også utarbeidet måltidsplan.

I vår brukerkartlegging svarte åtte av 30 tjenestemottakere at de fikk hjelp til ernæring. Alle som svarte at de fikk hjelp til ernæring, var delvis eller svært fornøyd med hjelpen de fikk.

Vi fikk opplyst at pasientenes ernæringssituasjon er et av temaene som blir fulgt opp i tavlemøter i gruppene.

De intervjuede opplyste om- og dokumentgjennomgangen viste at ernæring har vært tema i internundervisning. I intervju fikk vi opplyst at det blir brukt e-læring (KS-læring), og at ernæring er et av temaene i denne opplæringen. Ernæring er et tema i opplæringen av nyansatte. Fagansvarlig sykepleier har gjennomført opplæring om ernæring og bruk av MNA med alle assistenter. 

Vi fikk opplyst at avvik skal meldes i BkKvalitet, men at det blir meldt få avvik som handler om ernæring.

Vi fikk opplyst at ernæring er et tema som blir tatt opp i ledermøte, og som blir fulgt opp av ledelsen.

Tilsendt dokumentasjon viste oversikt over utvikling og status i gruppenes arbeid med MNA-kartlegging og ernæringsplaner. Vi fikk opplyst at tjenesten gjennomfører systematiske risikovurderinger der ernæring er et av risikoområdene.

Oppdatert oversikt over brukers legemiddelbruk

Det er utarbeidet felles skriftlig prosedyre for legemiddelhåndteringen i Bergen kommune. Prosedyren gjelder for alle tjenester som håndterer legemidler i kommunen. Enhetsleder er virksomhetsleder etter forskriften og har overordnet ansvar for legemiddelhåndteringen i sin enhet.

Ifølge prosedyren skal sykepleier overføre legens forskrivning til legemiddelkortet i Profil og sørge for dobbeltkontroll.

Vi fikk opplyst at sykepleierne i helseteamet har ansvaret for fortløpende oppdatering av legemiddellister. Sykepleier endrer legemiddelliste i Profil ved mottak av e-melding fra fastlege eller sykehus. En annen sykepleier kontroller endringene. Ved endringer i legemiddelbehandling av legevakt, blir legemiddellisten endret på grunnlag av informasjon fra pasienten selv evt. pårørende. Fastlege blir kontaktet i e-melding for å få opplysningene bekreftet skriftlig.

Det hender at det blir gjort endringer i medisinliste i Profil ut fra telefonsamtale med lege. Det blir da dokumentert i journal at det er gjort endring på grunnlag av telefonsamtale. Sykepleier ber om å få medisinlisten skriftlig.

Det gikk frem at utskrift av legemiddelliste blir brukt ved dosering. Før det blir tatt utskrift blir e-meldinger fra siste 14 dager kontrollert opp mot legemiddellisten i Profil. Utskriften av legemiddellisten blir lagt ved dosett etter tillaging.

Journalgjennomgangen viste at brukerne har legemiddelkort i elektronisk journal. De ansatte opplyste, og journalgjennomgangen viste at det blir brukt elektronisk meldingsutveksling med fastlegene om legemiddelbruken og spørsmål knyttet til pasientens legemiddelbehandling. 

Samarbeid med og informasjon til fastleger og spesialisthelsetjenesten om brukers legemiddelbruk (samstemming av legemiddelliste)

Kommunen har samarbeidsavtale og tjenesteavtale med helseforetaket om utveksling av legemiddelopplysninger ved innleggelse i og utskriving fra sykehus. Det blir nyttet elektronisk meldingsutveksling.

Ifølge kommunens skriftlige prosedyre for legemiddelhåndtering har hjemmetjenesten, når de har overtatt ansvaret for legemiddelhåndteringen, ansvar for å sende kopi elektronisk av mottatt informasjon om legemiddelbruk til fastlegen. Sykepleier har ansvar for å informere fastlege ved endring i brukers legemiddelbehandling når dette gjøres av andre leger. Dette følger også av kommunens prosedyre.

Det ble opplyst, og journalgjennomgangen viste at det blir sendt legemiddelopplysninger i e-melding til sykehus ved innleggelse.

Vi fikk opplyst at ved utskriving fra sykehus blir legemiddelliste i Profil endret ut fra legemiddel-opplysninger i utskrivningsrapport. Det gikk frem at det ikke alltid blir sendt e-melding til fastlege med informasjon om- og for kontroll av endringer i legemiddelbehandlingen når pasienten er utskrevet fra sykehus og sykehuset har gjort endringer. 

Vi fikk opplyst at det ikke alltid blir sendt e-melding til fastlege når legevaktlege eller annen lege har endret legemiddelbehandlingen.

I intervju gikk det frem at det ikke er praksis med regelmessige møter eller elektronisk kommunikasjon med fastlegene for samstemming av pasientenes legemiddellister.

De ansatte er kjent med at virksomheten har skriftlige prosedyre for legemiddelhåndtering. Gjennom intervju gikk det frem at i tillegg til BkKvalitet finnes prosedyren også i perm på medisinrommene. I befaringen på ett av medisinrommene ble prosedyrepermen lagt frem. 

Vi fikk opplyst at det blir meldt avvik som handler om feil i legemiddelbehandlingen. Avvikene blir fulgt opp og brukt i ledelsens styring. De ansatte opplyste at det ikke alltid blir gitt tilbakemelding til den enkelte om hvordan meldte avvik blir fulgt opp. Det gikk også frem at melder får beskjed via e-post om at avviket er behandlet/lukket. Melder har også mulighet til å sjekke via en lenke hvordan avviket er fulgt opp. 

Det blir gjort regelmessige risikovurderinger av legemiddelhåndteringen, og prosedyrene og rutiner blir regelmessig gjennomgått.

I brukerkartleggingen svarte 14 av 30 tjenestemottakere at de fikk hjelp til utdeling av medisiner. Fem av disse svarte at de var fornøyde- og sju svarte at de var svært fornøyde med hjelpen de fikk. To svarte at de var usikre.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Det er et lederansvar å sørge for rammer og organisatoriske løsninger som reduserer risiko for svikt. Ledelsen i kommunen har et overordnet ansvar for styringssystemet og for å følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med helselovgivningen, og om styringssystemet er egnet til å ivareta dette.

Bergen kommune ved kommunaldirektør styrer hjemmebaserte tjenester i Fana og Ytrebygda i linje gjennom etatsdirektør, enhetsledere og avdelingsledere. Kommunen har styring og kontroll med arbeidet med identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring samt oppfølging og behandling av underernæring. Virksomhetens styring av legemiddelhåndteringen er tilstrekkelig for å sikre oppdatert oversikt over pasientenes legemiddelbruk og samarbeid med fastlegene om legemiddelbruken.

Kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring

Kommunen har utarbeidet skriftlig prosedyre for ernæringsarbeidet med utgangspunkt i nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Det blir benyttet anerkjent kartleggingsverktøy. Tjenestemottakerne som ønsker det, blir jevnlig kartlagt. Brukere som er kartlagt til å være i ernæringsmessig risiko eller underernærte får systematisk oppfølging med individuelle tiltak. Fastlege blir informert, og brukermedvirkning blir ivaretatt. Opplysninger blir dokumentert i journal. Vi vurderer at virksomhetens prosedyre er kjent for de ansatte, og at praksis i det vesentlige er i samsvar med egen prosedyre.  

Ledelsen har sikret nødvendig opplæring og kompetanse i utføring av oppgavene. Det er utarbeidet rutiner for- og innarbeidd praksis for å fange opp brukere med ernæringsutfordringer som bare får hjemmehjelp/praktisk bistand hushold. Ernæring er pekt på som et risikoområde, ledelsen har oversikt over og følger opp arbeidet med å forebygge og behandle underernæring hos hjemmetjenestens brukere.

Vi vurderer at omorganisering av virksomheten og fremdeles noe uklar og ikke entydig ansvars- og oppgavefordeling, spesielt med tanke på utføring av screening, evaluering og oppfølging av ernæringsplaner, gjør tjenesten mer sårbar. Tilsynet har ikke avdekket mangler i styringen som vi vurderer utgjør en for stor risiko for svikt i identifiseringen, oppfølgingen og behandlingen av tjenestemottakere i ernæringsmessig risiko eller underernærte. 

Kommunens tiltak for å sikre oppdatert oversikt over brukers legemiddelbruk og samarbeid med fastleger og spesialisthelsetjenesten om legemiddelbruken

Kommunen har skriftlig prosedyre for legemiddelhåndteringen som mellom annet skal sikre fortløpende oppdatering av legemiddellisten i pasientjournal, og informasjon til- og samhandling med fastlege og spesialisthelsetjeneste om pasientenes legemiddelbruk. Statsforvalteren vurderer at kommunens prosedyre er kjent, at arbeidet i det vesentlige blir utført i samsvar med denne og av helsepersonell med nødvendig kompetanse.

Fastlegen er ansvarlig for pasientens legemiddelbehandling. Kommunen har ansvar for å sikre at fastlegen får informasjon om pasientens legemiddelbruk når disse er rekvirert av andre enn fastlegen. Vi mener at legemiddhåndteringen er sårbar ved bruk av legemiddellister som ikke alltid er kvalitetssikret og godkjent av fastlege. Vi mener at mangel på regelmessig samstemming av hjemmetjenestens legemiddellister med fastlegens, og manglende samstemming av listene etter innleggelse på sykehus eller besøk på legevakt, kan øke risiko for feil i legemiddelbehandlingen.

Tiltak som sykepleiers dobbeltkontroll ved føring av endringer og lav terskel for kontakt med fastlege via elektroniske meldinger, reduserer risikoen. Melding om- og oppfølging av avvik knyttet til legemiddelhåndteringen, risikovurderinger og systematisk evaluering av enhetens legemiddel-håndteringsrutiner samt bruk av avvik i styringen, reduserer også risikoen. Vi vurderer at kommunens styring er tilstrekkelig for å sikre oppdatert legemiddelliste og informasjon til fastlegene om legemiddelbruken.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen Linda Svori ass. fylkeslege /seksjonsleder Anne Eli Wangen seniorrådgjevar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 16.06.2021.

Opplysninger vi hadde bedd om ble mottatt 14.07.2021, 29.07.2021, 12.08.2021, 27.08.2021 og 06.09.2021.

Programmet ble sendt til kommunen 23.08.2021. Korrigert program ble sendt 07.09.2021. Program med endret dato ble sendt 30.09.2021.

I forkant av tilsynet ble det gjennomført en brukerkartlegging. Vi sendte et enkelt spørreskjema til 60 tjenestemottakere i målgruppen for tilsynet. Vi fikk 30 svar.

Under tilsynsbesøket 09.11.2021 var vi på befaring ved ett av medisinrommene til hjemmebaserte tjenester i Ytrebygda. 

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Hjemmebaserte tjenester i Fana og Ytrebygda, hjemmebaserte tjenester Ytrebygda sine lokaler i Telenorbygget, Sandsli. Vi innledet med et kort informasjonsmøte 09.11.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 10.11.2021.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for byrådsavdeling for eldre, helse og frivillighet, BEHF
• EHBT - Organisasjonskart for Etat for hjemmebaserte tjenester
• Oversikt over tjenestemottakere i målgruppen for tilsynet
• Kopi av 12 gjeldende vedtak om bistand til legemiddelhåndtering og/eller ernæringsoppfølging for brukere i målgruppen
• Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten i Ytrebygda; omsorgsteam Nord, omsorgsteam Sør og helsetjenesteteam
• Personalfullmakter i Byrådsavdeling for eldre helse og frivillighet
• Fagfullmakter til Etat for hjemmebaserte tjenester
• Sluttrapport «HELTOM» Helsetjenesteteam og omsorgsteam
• Stillingsbeskrivelser i HELTOM
• Sjekkliste vaktkoordinator omsorgsteam
• Stillingsbeskrivelser for enhetsleder hjemmebaserte tjenester, rådgiver på enhetsnivå, sykefaglig konsulent, avdelingsleder, fagansvarlig, sykepleier, helsefagarbeider og assistent
• EHBT – Primærsykepleiesystemet i etat for hjemmebaserte tjenester
• EHBT – Sjekkliste for primærkontakt
• EHBT – Ansvarsvakt i hjemmesykepleien
• EHBT – Sjekkliste ansvarsvakt
• EHBT – Ansvarsvakt loggbok
• Opplæringsprogram for nyansatte i Etat for hjemmebaserte tjenester- Hjemmesykepleien
• EHBT – Huskeliste for avdelingsleder ved nyansettelser
• EHBT – Sjekkliste nyansatte og assistenter
• Deltakerliste, ernæringskontaktsamlinger 2020 og 2021
• Presentasjoner fra ernæringsfagdag/ernæringssamling 11.11.2020 og 14.04.2021
• Temadag for assistenter
• Innhold og presentasjon - Assistentkurs
• EHBT Prosedyre for forebygging og behandling av underernæring i etat for hjemmebaserte tjenester
• BEHF/BASB – LMH- Prosedyre for legemiddelhåndtering (Del 1)
• EHBT – sjekkliste legemiddelhåndtering for sykepleiere, vernepleiere
• BEHF/BASB – LMH – Prosedyre legemiddelhåndtering Del 3 Opplæring og fullmakter
• EVR - Samhandling om medikamenthåndtering HSY/VURD
• Prosedyre for Multidose i legemiddelhåndtering Del 2
• EHBT - Iplos ajourhold
• Veiledende prosedyre – Visma Omsorg – Pasientjournalen i Profil
• Prosedyre – Iplos i Profil
• Mobil Omsorg – brosjyre
• EHBT – Middagslevering til hjemmeboende
• EHBT – Mottak av ny pasient i hjemmesykepleien
• EHBT – Oppstartsamtale for nye mottakere av hjemmesykepleie – skjema
• EHBT – «Hjemmemappe»
• Oppgavefordeling mellom hjemmesykepleien og praktisk bistand hushold – avtale
• Samhandling vurderingskontor EVR og hjemmesykepleie EFHT – ansvarsfordeling
• EHBT – Samarbeidsavtale mellom etat for hjemmebaserte tjenester og etat for psykisk helse og rustjenester
• Palliative akuttplasser ved Bergen Røde Kors sykehjem – samhandling ved inn- og utskriving
• Korttidsplasser Sykehjem – samhandling ved inn- og utskriving
• Overordna Samarbeidsavtale mellom Helse Bergen HF, Haraldsplass Diakonale sykehus AS m.fl og omegnskommunene
• Tjenesteavtale for samarbeid om innleggelse i og utskriving fra spesialisthelsetjenesten innen somatisk sektor for Helse Bergen HF og Haraldsplass
• Kopi av skjema for melding av avvik /uønsket hendelse for samarbeid om innleggelse i og utskriving fra spesialisthelsetjenesten
• Prosedyre - Elektronisk meldingsutveksling i Profil - Informasjon om elektronisk meldingsutveksling mellom Bergen kommune og fastlegene
• Kompetanseplan 2018-2021 EHBT
• Strategisk kompetanseplan 2017 – 2027 Byrådsavdeling for helse og omsorg
• EHBT – Kvalitetsarbeid i Etat for hjemmebaserte tjenester
• Bruk av ernæringstavle – kopi av presentasjon
• EHBT - Håndtering av avvik og uønskede hendelser i Etat for hjemmebaserte tjenester
• EHBT – Driftsoppfølging i Etat for hjemmebaserte tjenester (Pasientsikkerhetsvisitt)
• EHBT – Skjema – Pasientsikkerhetsvisitt
• Presentasjon - Pasientsikkerhetsvisitt i hjemmebaserte tjenester 07.09.2020
• BkKvalitet – Dokument – «Oversikt over risikoelementer og tiltak ved egen enhet og underliggende enheter» (skjema risikokartlegging)
• Oversikt meldte uønskede hendelser og avvik i BkKvalitet for Ytrebygda i perioden januar – juni 2021
• Kopi av møter i enhetens og etatens kvalitetsutvalg 2020 og 2021
• Rapport «God kvalitet på tjenester for hjemmebaserte tjenester»
• Rapport fra Etatens kvalitetsutvalg til kommunaldirektørens «ledelsens gjennomgang» med etatsdirektørene i Byrådsavdeling for eldre helse og frivillighet 17.12.2020
• Rapport «Modenhetsvurdering av internkontroll, Byrådsavdeling for eldre helse og frivillighet» Utarbeidet av KPMG på oppdrag fra Bergen kommune, mai 2020
• Rapport Forvaltningsrevisjon av sårbare grupper under covid-19 pandemien - Delrapport hjemmebaserte tjenester og aktivitetstilbud til eldre, v/ Deloitte AS 2021

Vi gjorde stikkprøver i 23 journaler til tjenestemottakere som får hjelp til ernæring og/eller administrasjon av legemiddel.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Assisterende fylkeslege, Ingunn Eriksen, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• Rådgiver, Mariken Wedervang, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• seniorrådgiver, Anne Eli Wangen, Statsforvaltaren i Vestland, revisjonsleder