Rapport frå tilsyn med Bergen kommune, Etat for tjenester til utviklingshemmede, 6. til 8 september 2021

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, Etat for tjenester til utviklingshemmede (ETTU) frå 6. til 8. september og besøkte tenestestader ved Aberia og Signo Konow. Vi undersøkte om kommunen sikrar at det vert lagt til rette for tenesteyting til personar med utviklingshemming med minst mogleg bruk av tvang og makt, og om naudsynt bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi særleg merksemd på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring av tilsette i reglane om bruk av tvang.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Statsforvaltaren.

Ved tilsynet vart det avdekt følgjande brot på krav i lov og forskrift

Lovbrot 1

Bergen kommune sikrar ikkje at alle tilsette ved Aberia og Signo Konow har naudsynt opplæring eller får tilstrekkeleg rettleiing om reglane i kapittel 9, slik at tilsette kan identifisere om tiltak som vert nytta fell innanfor reglane om bruk av tvang og makt

Dette er brot på:
Helse- og omsorgstenestelova § 9-4, og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9

Lovbrot 2

Bergen kommune sikrar ikkje at planlagd og systematisk tvang som vert nytta ved Aberia og Signo Konow vert overprøvd og godkjend av Statsforvaltaren

Dette er brot på:
Helse- og omsorgstenestelova § 9-7, og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom si leiing og styring av tenestene. Revisjonen omfatta å undersøke om:

• Kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor
  dei tema tilsynet omfattar
• Tiltaka blir følgt opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• Tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet vart utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon vert gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og ved andre undersøkingar.

Rapporten handlar om lovbrot som er avdekt under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Tilsynet har undersøkt om kommunen utfører, styrar og forbetrar tenesteytinga til personar med utviklingshemming slik at den skjer med minst mogleg bruk av tvang og makt, og at naudsynt bruk av tvang og makt vert gjennomført i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi eit særskild fokus på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring til tilsette i reglane om bruk av tvang og makt.

Opplæring, rettleiing og oppfølging (§ 9-4)

Kommunen pliktar å gi nødvendig opplæring etter hol. § 8-1, mellom anna fagleg rettleiing og oppfølging i gjennomføring av tiltak etter kapittel 9. Dei tilsette må få opplæring om rutinar, brukaren sine behov, tenesteskildringar og relevante diagnosar. Ansvaret for å lære opp og rettleie tilsette må vere tydeleg plassert i organisasjonen. Ein bør ha planar for rettleiing og oppfølging, og sjekklister for at det er gitt og motteke opplæring og rettleiing.

Kommunen sine vedtak/prosedyrar og rutineskildringar for gjennomføring av tiltak (§ 9-7)

Vedtaka til kommunen skal gjerast av den som er overordna fagleg ansvarleg for tenesta. Vedtak kan gjerast for inntil 12 månader om gongen. Spesialhelsetenesta skal hjelpe til med å utforme tiltaka. Føresegna i § 9-7 tredje ledd inneheld nærmare krav om innhaldet i vedtaket og at det skal vere skriftleg.

Gjennomføring av skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar skal nedteiknast straks og sendast overordna fagleg ansvarleg, verje, pårørande og Statsforvaltaren. Tiltak i naudssituasjonar som går ut over Statsforvaltaren sitt godkjenningsvedtak eller som ikkje vert gjennomført tråd med dette, vert rekna som skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar.

Det er ikkje anledning til å bruke tvang mot ein tenestemottakar utan at det er gjennomført saksbehandling i samsvar med reglane i kapittel 9. Dersom tvangen vert gjennomført som skadeavverjande tiltak i nødssituasjon skal melding om tvangsbruken nedteiknast straks og sendast overordna fagleg ansvarleg, pårørande, verje og Statsforvaltaren. Dersom tvangen vert gjennomført systematisk skal kommunen treffe vedtak, og vedtaket skal sendast Statsforvaltaren for overprøving. Vedtaket kan ikkje settast i verk før det er godkjent av Statsforvaltaren.

Systematisk styring og kvalitetsforbetring

Helse- og omsorgstenesta skal være forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at tenesta er forsvarleg i innhald og omfang.

For å oppfylle dette kravet, må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve sitt arbeid forsvarleg. Det inneber blant anna å sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse, og gi nødvendig opplæring.

Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 pålegg kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og brukartryggleik. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynsloven § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som samanfell med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta brukartryggleiken. Den som har det overordna ansvaret for verksemda har og det overordna ansvaret for styringssystemet.

Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgslovgivinga. Styringssystemet, jf. pliktene i forskrift §§ 6 til 9 skal vere tilpassa verksemda sin eigenart, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig. Basert på krava ovanfor, må blant annet dette kunne ventes av en forsvarleg teneste:

• Leiinga sørgjer for at fordeling av ansvar og oppgåver er avklart, og at tilsette i tenesta har nødvendig fagleg kompetanse
• Leiinga følgjer med på at rutinane fungerer og blir følgt, og gjer nødvendige korrigerande
  tiltak når det blir meldt om feil, manglar eller uønskte hendingar
• Leiinga har oversikt over områder i verksemda der det er risiko for svikt, behov for
  kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, behandling av avvik og at det blir arbeidd systematisk med kvalitetsforbetring og brukartryggleik

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

I Bergen kommune er tenester til personar med utviklingshemming organisert under Etat for tjenester til utviklingshemmede, som er plassert i Byrådsavdeling for arbeid, sosial og bolig. Etat for tjenester til utviklingshemmede gir tenester gjennom mellom anna Botjenester, Avlastningstjenester og Dagsentertjenester, i tillegg til kjøp av tenester frå private aktørar. Direktør for Etat for tjenester til utviklingshemmede er overordna fagleg ansvarleg for helse- og omsorgstenestelova kapittel 9 for dei privatideelle og private verksemdene som gir tenester til personar med utviklingshemming. I tillegg har etatsdirektør ansvar for driftsoppfølging av nemnde verksemder.

Bergen kommune har inngått avtale om kjøp av tenester frå Signo Konow og Aberia. Helse og omsorgstenestelova § 3-1 gir adgang til at kommunen kan inngå avtaler med private tenesteytarar. Det er likevel kommunen som har det overordna ansvaret for helse- og omsorgstenesta som vert gitt ved tenestestadene.

Tilsynet omfatta 19 personar som får tenester frå Signo Konow senter og Aberia. Signo Konow senter gir tenester til åtte personar med diagnose utviklingshemming i to bueiningar. Butilboda er organisert med gruppeleiar i kvar eining, med ansvar for å planlegge og leie det faglege arbeidet i sitt bebuarteam. Avdelingsleiar er ansvarleg for den daglege drifta. Aberia gir tenester til 11 personar med diagnose utviklingshemming ved to tenestestadar, der begge tenestestadane organisatorisk er plassert under same avdeling. Avdelinga er organisert med to avdelingsleiarar, som mellom anna skal sørge for regelmessig rettleiing og opplæring til tenesteytarane og eit fagleg forsvarleg nivå på tenesta.

Aberia og Signo Konow nyttar Bergen kommune si prosedyrehandbok når dei leverer helse- og omsorgstenester på vegne av kommunen.

Opplæring og rettleiing

Det går fram av kommunen sin prosedyre Krav til forebygging og opplæring i Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 at alle tilsette skal gjennomføre grunnkurs om reglane i kapittel 9. Det går vidare fram at alle som skal gjennomføre tvang godkjend av Statsforvaltaren skal ha opplæring i gjeldande vedtak, og at det skal gjerast jamlege refleksjonar rundt praksis for å redusere bruk av tvang og makt.

Vi fekk før tilsynet tilsendt oversikt over gjennomført opplæring om reglane i kapittel 9 frå Signo Konow og Aberia, som viser at det er gjennomført opplæring om dette temaet i 2020 og 2021. Det går fram av intervju at alle tilsette ikkje har fått tilstrekkeleg opplæring til å identifisere tvang og vurdere om tiltak som vert gjennomført er omfatta av reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9. Vidare vert det opplyst i intervju at tilsette er usikker på korleis tvang som er godkjend av Statsforvaltaren skal gjennomførast, til dømes korleis dei skal gripe inn i naudssituasjonar. Fleire tilsette saknar opplæring i reglane om bruk av tvang og makt tilpassa det ansvar og oppgåver dei har. Vidare vert det opplyst at opplæring og oppfølging til tenesteytarane ikkje er tilstrekkeleg til å sikre lik praksis i arbeid med tenestemottakarar som treng det.

Fleire tilsette opplyser at tenestestaden har for lite fokus på tvang og makt, og at tvangsbruk i liten grad vert evaluert. Vi fekk opplyst at tilsette saknar arena for å diskutere og ta opp tema som omhandlar bruk av tvang og makt. 

Bruk av tvang

Det går fram av skriftlege samhandlingsrutinar i ei av einingane at det vert nytta planlagd tvang mot tenestemottakarar, til dømes ved bruk av bakkneppa drakt, fjerne dyne og å hindre fri tilgang til eigne klede. Vidare går det fram av rutinane at tenestemottakarar kan førast ut av situasjonar. Tilsette bekreftar i intervju at ovannemnde tiltak er i bruk. Kommunen har ikkje sendt vedtak til overprøving hos Statsforvaltaren om denne tvangsbruken, og vi har heller ikkje mottatt meldingar om skadeavverjande tiltak for alle hendingar der tvang har vore nytta i naudssituasjonar.

Det går fram av intervju at det i ei av einingane vert nytta tvang som ikkje er i tråd med Statsforvaltaren sitt godkjenningsvedtak, til dømes ved at tenestemottakar vert hindra fri tilgang til eigedelar utover godkjenningsvedtaket. Det vert også opplyst at tilsette ikkje alltid dokumenterer tvangsbruk i tenestemottakar sin journal. Vi fekk opplyst at det overfor ein tenestemottakar vert nytta tvang i naudssituasjonar om natta. Statsforvaltaren har ikkje mottatt meldingar om skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar om denne tvangsbruken.  

Leiinga si oppfølging

Det vert opplyst i intervju at tenestestadene har regelmessig kontakt med Bergen kommune, og at kommunen har utarbeidd ny prosedyre med 4 møte i året om kapittel 9, i tillegg til hyppigare kontakt ved behov. Det kom fram i intervju at leiinga ikkje er kjent med bruk av spesialklede eller skildringar av tvang i skriftlege samhandlingsrutinar, og at dei er kjend med at spesialisthelsetenesta for nokre tenestemottakarar er involvert for vurdering av vedtak om bruk av tvang og makt.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgivinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre at kommunar rettar seg etter lova når det gjeld bruk av tvang og makt mot personar med utviklingshemming. Det er eit leiaransvar å sørgje for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt.

Leiinga har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på om tenesta er forsvarleg og i tråd med helselovgivinga, og om styringssystemet er egna til å ivareta dette.

Opplæring og rettleiing

Statsforvaltaren konkluderer med at opplæring og rettleiing ikkje er tilstrekkeleg til at alle tilsette kan identifisere om tiltak som vert nytta fell innanfor reglane om bruk av tvang og makt, og sørgje for at tvangsbruk er i tråd med regelverket. Manglande opplæring, rettleiing og arena for å diskutere praksis aukar risiko for svikt i tenesta. Vi meiner at opplæring og rettleiing er sentralt for at tenesteytarane skal vere trygge på at det dei gjer er i tråd med regelverket, og for at leiinga skal kunne kontrollere og eventuelt korrigere verksemda. Når leiinga i kommunen ikkje syter for tilstrekkeleg opplæring og rettleiing aukar risikoen for at tenesta ikkje er i samsvar med lov og forskrift.

Bruk av tvang

Vi har ved tilsynet avdekka at det vert nytta planlagd tvang som ikkje er godkjend av Statsforvaltaren. Denne praksisen får vi bekrefta både gjennom intervju og stikkprøver i tenestemottakarar sine skriftlege rutinepermar. Det vert også nytta tvang mot tenestemottakarar i akutte naudssituasjonar som ikkje vert nedteikna i skjema for skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar og sendt til Statsforvaltaren, verje, pårørande og overordna fagleg ansvarleg. Vi vurderer at manglar i styring og kontroll med tenesta, fører til svikt i form av ulovleg tvangsbruk. Vidare vert rettstryggleiken til tenestemottakarane vesentleg svekka når verje og pårørande ikkje får informasjon om tvangsbruk og moglegheit til å påverke og eventuelt klage på denne.

Leiinga si oppfølging

Når tvang vert gjennomført utan at saksbehandlingsreglane i kapittel 9 vert følgt, og utan at leiinga fangar dette opp, utgjer dette ein risiko for tenestemottakarane. Vi vurderer at kommunen si styring ikkje er tilstrekkeleg til å sikre tenester med minst mogleg bruk av tvang og makt, og at styringa ikkje er tilstrekkeleg til å sikre at bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i kapittel 9.

5. Statsforvaltaren sin konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Lovbrot 1

Bergen kommune sikrar ikkje at alle tilsette ved Aberia og Signo Konow har naudsynt opplæring eller får tilstrekkeleg rettleiing om reglane i kapittel 9, slik at tilsette kan identifisere om tiltak som vert nytta fell innanfor reglane om bruk av tvang og makt

Dette er brot på:
Helse- og omsorgstenestelova § 9-4, og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9

Lovbrot 2

Bergen kommune sikrar ikkje at planlagd og systematisk tvang som vert nytta ved Aberia og Signo Konow vert overprøvd og godkjend av Statsforvaltaren

Dette er brot på:
Helse- og omsorgstenestelova § 9-7, og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi forventar at Bergen kommune skal gjere i arbeidet med å rette lovbrot som er påpeika.

Vi ber Bergen kommune om å gjere ei vurdering av kva forhold som medverka til lovbrota, og innan 05.01.2021 utarbeide og oversende ein plan med naudsynte tiltak for å rette lovbrot. Planen skal innehalde følgjande:

• Kva tiltak kommunen vil setje i verk for å rette lovbrota
• Korleis leiinga i kommunen vil følgje med på og kontrollere at tiltaka som vert sett i verk fører til endring og forbetring av praksis
• Korleis leiinga i kommunen vil gjennomgå om tiltaka fungerer som planlagd etter at dei har fungert ei tid
• Kommunen sine eigne fristar for å sikre framdrift i arbeidet

Med helsing

Linda Svori
seksjonsleiar/ass. Fylkeslege

Ørjan Moldestad
seniorrådgjevar

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 23.06.2021.

Opplysningar som vi hadde bedt om vart mottatt 02.07.2021, 02.08.2021, 26.08.2021 og 03.09.2021.

Endeleg program vart sendt ut 26.08.2021.

Det vart i forkant av tilsynet gjennomført samtalar med to tenestemottakarar, og tre andre der deira representant møtte.

Tilsynet vart gjennomført ved Bergen kommune, Etat for tjenester til utviklingshemmede ved tenestestader Aberia og Signo Konow, og innleia med informasjonsmøte 07.09.2021. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 08.09.2021.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Prosedyre Bergen kommune – Ansvarslinjer ved bruk av tvang etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
• Prosedyre Bergen kommune – Krav til forebygging og opplæring i Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
• Prosedyre Bergen kommune – Saksbehandling av melding om skadeavvergende tiltak i nødssituasjonar
• Prosedyre Bergen kommune – Saksbehandling ved utarbeiding av vedtak om bruk av tvang etter Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
• Prosedyre Bergen kommune – Ved behov for dispensasjon fra utdanningskrav i forbindelse med bruk av tvang etter Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
• Prosedyre Bergen kommune – Journalføring (protokollføring) av relevante og nødvendige opplysninger om bruk av tvang etter Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
• Prosedyre Bergen kommune – Krav til gjennomføring og løpende evaluering av tiltak etter Helse- og omsorgstjenesteloven § 9-5 tredje ledd bokstav b og c
• Prosedyre Bergen kommune – Evaluering og fornying av vedtak som innebærer bruk av tvang og makt etter Helse- og omsorgstjenesteloven § 9-5 tredje ledd bokstavene b og c
• Prosedyre Bergen kommune – Årlig internkontroll i forbindelse med Helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9
• Prosedyre Bergen kommune – ved varslet tilsyn fra Statsforvalteren i forbindelse med Helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9
• Sjekkliste for årlig veiledning og oppdatering, Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
• Referat fra driftsoppfølging med Aberia datert 11.02.2021
• Oversikt over ansatte ved Aberia og Signo Konow
• Oversikt over tenestestader Aberia og Signo Konow, og tal tenestemottakarar
• Oversikt over brukarar Aberia
• Tenestevedtak og IPLOS for brukarar Aberia og Signo Konow
• Opplæringsplan Aberia
• Oversikt over gjennomført opplæring 2021 Aberia
• Forebyggende tiltak for bruk av tvang og makt – prosedyre Aberia
• Bruk av tvang og makt etter HOL kap. 9 – prosedyre Aberia
• Oversikt om meldinger om skader på ansatte ved Aberia fra 01.07.2020 til d.d.
• Prosedyrer, retningslinjer og stillingsinstrukser for Aberia
• Samhandlingsrutiner for 11 brukarar Aberia
• Stillingsbeskrivelser fra Signo Konows senter
• Rutine Signo Konow – Veileder for opplæring og rapportering i gjennomføring av B-tiltak for alle ansatte
• Kompetansenivåer Helse- og omsorgstjenesteloven kap 9 og opplæring – Signo Konow
• Oversikt over gjennomført opplæring kap 9 - Signo Konow
• Oversikt over meldinger om skader på ansatte ved Signo Konow fra 01.07.2020 til d.d.
• Referat fra driftsoppfølging ved Signo Konow datert 25.02.2020
• Åtte miljø-/brukerpermer Signo Konow
• Perm om kap. 9, rundskriv og kurs Signo Konow
• Perm om Opplæring tvang og makt Signo Konow, med sjekkliste for gjennomført opplæring
• Perm Prosedyrehåndbok kap. 9 Signo Konow
• Referat brukermøter Signo Konow

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• seniorrådgjevar Elisabeth Larsen, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• seksjonsleiar Arne Erstad, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• seniorrådgjevar Ørjan Moldestad, Statsforvaltaren i Vestland, revisjonsleiar