Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport frå tilsyn med kommunens helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming i Bømlo kommune 2021

Tidsrom for tilsynsbesøket:

27.4.21 – 29.4..21

Statsforvaltaren i Vestland

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet blei det avdekt lovbrot. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med kommunens helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming og besøkte Bømlo kommune frå 27.04.2021 til 29.04.2021. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at kommunens helse- og omsorgstenester til menneske med utviklingshemming vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at tenestemottakarane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vert gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Statsforvaltaren. Ved tilsynet vart det avdekt brot på krav i lov og forskrift:

  • Bømlo kommune sikrar ikkje at relevante opplysningar om personleg assistanse vert dokumentert og er tilgjengeleg som grunnlag for vidare oppfølging, evaluering av tenestetilbod og kontroll av at brukarane får tenestene dei har vedtak om.

    Dette er brot på helsepersonellova § 40, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

  • Bømlo kommune sikrar ikkje at alle tilsette i tenester til personar med utviklingshemming har naudsynt opplæring om journalføring og informasjon om evaluering av tenestetilbod til brukarane.
    Dette er brot på helse- og omsorgstenestelova § 4-1, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 – 9.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Føremålet er å undersøkje om kommunen ved si styring og leiing har lagt til rette for, utfører og ser til at krav i helse- og omsorgslovgjevinga vert etterlevde. Tilsynet gjeld gjennomføring av tenester som kommunen har gjort vedtak om til personar med utviklingshemming over 18 år som bur i eigen bustad (eigd eller leigd bustad), om dei får tenestene som dei har rett på og at tilbodet dekkjer grunnleggjande behov for personleg assistanse, avgrensa til eigenomsorg, tilsyn og aktivisering, og opplæring for å oppretthalde eller betre funksjons- og meistringsevne.

Vi har undersøkt om kommunen ved systematisk styring og leiing har lagt til rette for, følgjer med på og om nødvendig gjennomfører endringar slik at personar med utviklingshemming får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Tilsynet omfatta:

  • Gjennomføring av personleg assistanse, avgrensa til:
    • Tilsyn og hjelp til å vareta eigenomsorg
    • Hjelp til aktivisering
    • Opplæring i daglege gjeremål, personleg stell og eigenomsorg
  • Helsetenester i heimen og tilgjenge til medisinsk undersøking og behandling, avgrensa til:
    • Legemiddelhandtering, gjere i stand og utdeling
    • Oppfølging etter legebesøk og oppfølging for å vurdere nødvendig helsehjelp hos lege
    • Helsehjelp ved akutte tilstandar
    • Kommunens medverknad til at tenestemottakar kjem i kontakt med og vert følgd til fastlege eller lege i spesialisthelsetenesta
    • Hjelp ved legebesøk til å formidle opplysningar som legen treng for å gi helsehjelp
    • Formidling av informasjon frå legebesøk tilbake til dei som gir helsetenester i heimen til tenestemottakar.

I tilknyting til kvart tema undersøkte vi også korleis kommunen har lagt til rette for og tek i vare brukarens rett til informasjon og medverknad. Vi undersøkte og om kommunen etterspør politiattest ved tilbod om stilling.

Tilsynet omfatta ikkje tenester som vert gitt med bruk av tvang og makt, praktisk bistand hushald, brukarstyrt personleg assistanse, helsehjelp ved legevakt og tannhelsetenester. Om fastlege og spesialisthelsetenesta gir forsvarleg helsehjelp og om fastlegen gjennomfører regelmessig helsekontroll av brukarane, var heller ikkje del av tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

  • Lov av mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Systematisk styring og kvalitetsforbetring

Helse- og omsorgstenesta skal vere forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at tenesta er forsvarleg i innhald og omfang.

For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve tenestene forsvarleg. Det inneber blant anna å sikre at helsepersonell har naudsynt kunnskap og kompetanse, og gi naudsynt opplæring.

Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 pålegg kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og brukartryggleik. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynslova § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta brukartryggleiken. Den som har det overordna ansvaret for verksemda har og det overordna ansvaret for styringssystemet. Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og

omsorgslovgivinga. Styringssystemet, jf. pliktene i forskrift §§ 6 til 9, skal vere tilpassa verksemda sin eigenart, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er naudsynt. Basert på krava ovanfor, må blant anna dette kunne forventast av ei forsvarleg teneste:

  • Leiinga sørgjer for at fordeling av ansvar og oppgåver er avklart, og at tilsette i tenesta har naudsynt fagleg kompetanse
  • Leiinga følgjer med på at rutinane fungerer og vert følgt, og gjer naudsynte korrigerande tiltak når det vert meldt om feil, manglar eller uønskte hendingar
  • Leiinga har oversikt over områder i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, behandling av avvik og at det vert arbeidd systematisk med kvalitetsforbetring og

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Rådmann styrer tenesta i linje til kommunalsjef i Helse, sosial og omsorg (HSO) og vidare til verksemdsleiar i Habiliteringstenesta (HAB). HAB er organisert i tre grupper som gir tenester til 57 personar over 16 år med diagnose utviklingshemming som bur i eigen bustad i eller utanfor bufellesskap. Verksemdsleiar har ansvar for kvalitet og omfang av det som vert produsert i tenesta. Kvar gruppe er organisert med gruppeleiar som har ansvar for å sjå til at kvaliteten på tenesta er i tråd med gjeldande lovkrav og reglar. I kvart av bufellesskapa er det tilsett leiande miljøterapeut med fagleg ansvar og personalansvar, og ansvar for den daglege drift i eininga. Tilsynet omfatta tenester til 11 personar som får tenester frå Haugen og Lambhusdalen bufellesskap. I tillegg vart det gjort stikkprøver i journalane til 11 personar som får tenester frå andre einingar i kommunen.

Helsetenester i heimen

Kommunen har rutine for legemiddelhandtering utanfor institusjon som del av sitt kvalitetssystem. Her går det fram kva ansvar og rolle tilsette har i legemiddelhandteringa, med føremål å kvalitetssikre denne. Tillaging og utdeling av medikament vert elektronisk registrert i journalsystemet. I intervju kom det fram at tilsette er kjend med rutinen og at det vert gjennomført regelmessig opplæring i legemiddelhandtering og helsehjelp ved akutte tilstandar.

Tilsette rapporterer i journalsystem Profil. Stikkprøver i journalar, for tenestemottakarar som har vedtak om følgje til helsetenester som til dømes lege og tannlege, viser at tilsette dokumenterer etter konsultasjonen. Dette vert og dokumentert ved PLO-meldingar frå lege. Vi fekk opplyst at

tenestemottakarar alltid får følgje til helsetenester når dei treng eller ønskjer det, og at det primært er tilsette som er godt kjend med brukar som følgjer.

Personleg assistanse

Det går fram av journalar at IPLOS regelmessig vert gjennomgått og oppdatert. Fleire journalar inneheld prosedyrar for tenestemottakarar, men det går ikkje fram om tenestemottakarar har fått dei tenestene som det er gjort vedtak om. Til dømes har tenestemottakarar vedtak om dagleg praktisk bistand til tannpuss, personleg hygiene, kosthald og treningsprogram, utan at det går fram av journal at tenesta er gjennomført. Vidare har tenestemottakarar vedtak om tur eller fysisk aktivitet dagleg, utan at det går fram av journal om tenesta er gjennomført eller om tenestemottakar har takka nei. Fleire journalar, der tenestemottakarar har vedtak om dagleg praktisk bistand, manglar dokumentasjon for inntil 10 samanhengande dagar. I tillegg vert det i fleire journalar vist til dagsplan, utan at vi finn dagsplanen i journal eller at det går fram av journalen kva tenester som er gitt.

Kommunen har utarbeidd «arbeidsplanar» for tilsette som vert skildra som ei sjekkliste og oversikt over kva som skal gjerast kvar dag i tenesteytinga til den einskilde tenestemottakar. Vi fekk opplyst at tilsette nyttar arbeidsplan i tenesteytinga og kvitterer på skjema når tenesta er gjennomført. I tillegg nyttar tilsette individuelle brukarpermar og prosedyrar når dei gir tenester. Arbeidsplanane vert oppbevart i mappe på tenestestaden og makulert etter ei tid. Det går fram av intervju at arbeidsplanane skal gjenspegle dei tenester tenestemottakar har vedtak om, og at tenestemottakarane får dei tenestene dei skal ha.

Avvik om manglande gjennomførte tenester skal meldast i kommunen sitt avvikssystem. Det vert opplyst at leiinga har motteke svært få avviksmeldingar knytt til manglande gjennomførte tenester.

Brukarmedverknad

Vi møtte tre tenestemottakar under tilsynet, der to av dei hadde med seg pårørande til samtalen. Dei opplyste at dei fekk den hjelpa dei trong og at dei fekk medverke i tenestetilbodet sitt.

Kommunen har rutine for at tenestemottakarane sine individuelle behov vert diskutert i regelmessige møte. Dette skal gjerast minst ein gong i året i samarbeid med pårørande og/eller verje og det skal skrivast referat. Samarbeidsmøte med pårørande/verje vert fleire stader regelmessig dokumentert i journal. Journalgjennomgang viser vidare at innspel frå pårørande fører til endring i tenestevedtak og at tenestetilbodet vert individuelt tilpassa den enkelte tenestemottakar. For fleire tenestemottakarar fann vi ingen evaluering av tenester i journalen. Vi fekk opplyst at det ikkje vert gjort regelmessige evalueringar av tenestene, slik kommunens rutine tilseier. I intervjua kom det også fram at tilsette ikkje var kjent med at det er rutinar for evaluering, og at dette ikkje vert gjennomført. 8 av 22 vedtak om tenester til

tenestemottakarar har ikkje vore oppdaterte sidan 2015. I desse sakene kan vi heller ikkje finne opplysningar i journalane om tenestetilbodet har vore evaluert i tråd med kommunen sin rutine.

Opplæring

Det går fram av mottatt dokumentasjon og intervju at kommunen har utarbeidd kompetanseplan og at leiinga følgjer med på tilsette si kompetanse. Kommunen har individuelle opplæringsplanar for tenestemottakarane og vi fekk opplyst at det vert gitt generell relevant opplæring om tenestemottakarane til tilsette. Vi har ikkje mottatt skriftlege rutinar eller andre dokument som omtaler korleis tilsette skal dokumentere tenester i pasientjournal. I intervju fekk vi òg opplyst at kommunen ikkje har skriftlege rutinar for journalføring i tenestene til personar med utviklingshemming. Ein tenestestad har starta arbeid med målvalsprofil og laga sin eigen rutine for dokumentasjon, men utan at vi kunne sjå at relevante og naudsynte opplysningar om kva personleg assistanse brukarane har fått kjem fram i journal. Det mangla til dømes opplysningar om tenestemottakar har fått den praktiske bistanden dei har vedtak om. Det kom fram i intervju at tilsette ikkje har fått opplæring i kva og korleis desse tenestene skal verte dokumentert. Tilsette har fått informasjon om at tenester ikkje skal dokumenterast dagleg eller at dei skal dokumentere «minst mogleg».

Kommunen har sett i verk tiltak med opplæring i målretta miljøarbeid for tilsette i HAB. Ved tilsynsbesøket fekk vi òg opplyst at kommunen vil utarbeide skriftlege rutinar for journalføring og gi anna opplæring, til dømes om digitale hjelpemidlar og journalføring.

Leiinga si oppfølging

Kommunalsjef har faste møte med verksemdsleiar kvar 14. dag, der det mellom anna vert rapportert om brukarmedverknad og tenestetilbod. Verksemdsleiar har møte med gruppeleiarar kvar 14. dag, og med leiande miljøterapeutar og gruppeleiarar ein gong i månaden. I desse møta tek ein opp tema som er meldt inn, og verksemdsleiar har spesielt søkelys mot fag, drift og tenesteproduksjon. Kommunen har starta arbeidet med omorganisering av tenester til personar med utviklingshemming og planlegg å etablere ny leiarstruktur i tenesta.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgjevinga set krav til leiing og systematisk styring for å sikre forsvarlege helsetenester. Hjelp til personleg assistanse, helsehjelp i heimen og tilgjenge til medisinsk undersøking og behandling er oppgåver som stiller store krav til organisering, struktur og kontinuitet i utføringa av dei ulike oppgåvene.

Helsehjelp i heimen og tilgjenge til medisinsk undersøking og behandling

Kommunen har skriftlege rutinar for legemiddelhandtering og denne er kjend for tilsette. Det vert også gitt regelmessig opplæring om legemiddelhandtering. Det går fram av pasientjournal og intervju at kommunen legg til rette for regelmessig samarbeid med tenestemottakarane sine fastlegar. På bakgrunn av tilsendt dokumentasjon, journalgjennomgang og informasjon frå intervju vurderer vi at kommunen legg til rette for at tenestemottakarane får tilbod om regelmessig helsekontroll, og at leiinga sørgjer for at rutine for legemiddelhandtering er kjend og blir følgt.

Personleg assistanse

Opplysningar i intervju og dokumentasjon i journal om gjennomføring av personleg assistanse, samsvarer ikkje.

Kommunen skal ha rutinar for dokumentasjon av opplysningar knytt til praktisk bistand og helsehjelp. Journalføring skal skje fortløpande og relevant og naudsynt informasjon skal dokumenterast i tenestemottakar sin journal. Vi vurderer at oversikt over tenester og tiltak, og opplysningar om kva tenester som er gitt, er relevante og naudsynte opplysningar som skal gå fram i journal. Bruk av hjelpeverktøy som til dømes arbeidsplanar kan vere nyttig i tenesteytinga, men kan óg innebere risiko for at relevante og naudsynte opplysningar ikkje vert ført i journal.

Tenestemottakar har rett til innsyn i eigen journal, og kan samtykke til at andre kan få opplysningar frå journalen. Dersom tenestemottakar manglar samtykkekompetanse har næraste pårørande rett til innsyn. Svikt i dokumentasjon av personleg assistanse som omtalt i kapittel 3, er i strid med krav til journalføring og medfører at verken tenestemottakar, pårørande, verje, leiinga i kommunen eller tilsynsmyndigheit kan kontrollere om tenester vert gitt i samsvar med tenestevedtak, slik at tenestemottakarar får oppfylt retten til naudsynt hjelp.

Opplæring

Manglande kunnskap hos tilsette om journalføring og kjennskap til rutinar for regelmessig evaluering av tenestetilbod til brukarane er i strid med plikta til å sørge for at tilsette har naudsynt opplæring. Det svekker rettstryggleiken til tenestemottakarane, og aukar risikoen for at behov for endringar ikkje vert fanga opp slik at brukarane til ei kvar tid får dei tenestene dei treng.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

  • Bømlo kommune sikrar ikkje at relevante opplysningar om personleg assistanse vert dokumentert og er tilgjengeleg som grunnlag for vidare oppfølging, evaluering av tenestetilbod og kontroll av at brukarane får tenestene dei har vedtak om.

    Dette er brot på helsepersonellova § 40, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

  • Bømlo kommune sikrar ikkje at alle tilsette i tenester for personar med utviklingshemming har naudsynt opplæring om journalføring og informasjon om evaluering av tenestetilbod til brukarane.

    Dette er brot på helse- og omsorgstenestelova § 4-1, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 – 9.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi reie for kva vi forventar at Bømlo kommune skal gjere i arbeidet med å rette lovbrot som er påpeika.

Vi ber Bømlo kommune om å gjere ei vurdering av kva forhold som medverkar til lovbrota, og innan 30.09.2021 utarbeide og oversende ein plan med naudsynte tiltak for å rette lovbrot. Planen skal innehalde følgjande:

  • Kva tiltak kommunen vil setje i verk for å rette lovbrota
  • Korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere at tiltaka som vert sett i verk fører til endring og forbetring av praksis
  • Korleis leiinga vil gjennomgå om tiltaka fungerer som planlagd etter at dei har fungert ei tid
  • Kommunen sine eigne fristar for å sikre framdrift i arbeidet

Med helsing

Linda Svori
seksjonsleiar og ass. fylkeslege

Ørjan Moldestad
seniorrådgjevar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

 

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 02.07.2020. På grunn av koronapandemi og restriksjonar i samband med dette vart tilsynet utsett. Endeleg varsel om tilsyn vart sendt 18.03.2021.

Vi var i kontakt med NFU Bømlo lokallag 08.09.2020.

Tilsynet vart gjennomført ved Bømlo kommune, og innleia med eit kort informasjonsmøte 28.04.2021. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 29.04.2021.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

  • Internkontrollhandbok Habiliteringstenesta frå desember 2014, revidert august 2020
  • Turnuslister juni og november 2020
  • Kompetanse- og rekrutteringsplan 2020
  • Prosjekt «Meistring i kvardagen», vedlegg til søknad om støtte 2020
  • Individuelle opplæringsplanar for tenestemottakarar
  • Intern prosedyre for handsaming av søknader ved tenestekontoret, revidert 2020
  • Prosedyre for samhandlingsmøte mellom legetenesta og tenester i HSO, ikkje datert
  • Legemiddelhandtering utanfor institusjon, datert 07.01.2019
  • Rutine for utdeling av medikament, revidert 2018
  • Oversikt over melde avvik i Habiliteringstenesta i april, mai og juni 2020
  • Oversikt over melde avvik i Habiliteringstenesta i januar, februar og mars 2021
  • Tenesteavtalar mellom Bømlo kommune og Helse Fonna HF

Stikkprøver

  • 22 pasientjournalar
  • Medisinpermar
  • Medikamentpermar
  • Opplæringspermar
  • Referatpermar
  • Beskjedbok
  • Prosedyrepermar
  • Brukarpermar
  • Skjemapermar
  • Perm overlapping 2021
  • Arbeidsplanar

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Tre tenestemottakarar vart intervjua i samband med tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

  • seniorrådgjevar, Marta Havre, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
  • seniorrådgjevar, Elisabeth Larsen, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
  • seniorrådgjevar, Anne Marte Sæle, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
  • seniorrådgjevar, Ørjan Moldestad, Statsforvaltaren i Vestland, revisjonsleiar