Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport frå tilsyn med Eidfjord kommunes helse- og omsorgstenester til heimebuande eldre 2021

Tidsrom for tilsynsbesøket:

28.09.2021 – 29.09.2021

Statsforvaltaren i Vestland

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet blei det avdekt lovbrot. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med Eidfjord kommune frå 28.09.2021 til 29.09.2021. Vi undersøkte om kommunens helse- og omsorgstenester til personar over 65 år som bur i eigen eigd eller leigd bustad vert utført i samsvar med krava i helselovgjevinga slik at tenestemottakarane får trygge og gode tenester.

Tema for tilsynet var kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring og heimesjukepleietenester til personar over 65 år som har vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Tilsynet er eitt av Statsforvaltaren i Vestland sine planlagde tilsyn dette året.

Statsforvaltarens konklusjon:

  • Kommunen sikrar ikkje systematisk oppfølging av brukarane i heimetenesta for å forebygge og behandle underernæring.

Dette er brot på
Helse og omsorgstenestelova § 4-1, jf. § 4-2
Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta §§ 6-9 jf. § 5
Kvalitetsforskrifta § 3

Svikt i styringa fører til manglar ved verksemdas ernæringsarbeid. Manglande systematisk ernæringsarbeid kan føre til at tenestemottakarar med ernæringsproblem ikkje får nødvendig undersøking, behandling og oppfølging til rett tid.

I følgje tilbakemeldinga dykkar 28.10.2021 er kommunen i gang med forbetringsarbeidet. Vi ventar at lovbrotet er retta opp innan 01.07.2022.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 65 år som bur i eigen eigd eller leigd bustad får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Tilsynet vart avgrensa til to tema: kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring og heimesjukepleietenester til personar over 65 år med vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Under tema kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring undersøkte vi om kommunen sikrar:

  • identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring
  • oppfølging av tenestemottakarar for å førebyggje og behandle underernæring

Under tema kommunens tiltak til personar over 65 år som får hjelp til administrasjon av legemiddel undersøkte vi om kommunen sikrar:

  • oppdatert oversikt over tenestemottakars legemiddelbruk
  • samarbeid med og informasjon til fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruk (samstemming av legemiddellister)

Tilsynet var avgrensa til kommunens heimetenester (heimesjukepleie, praktisk bistand og matombringing til tenestemottakarar med ernæringsrisiko/ ernæringsproblem). Verksemda til fastlegane eller spesialisthelsetenesta, gjennomføringa av ernæringsbehandling, enkeltgrupper sine spesielle ernæringsbehov, etiske spørsmål kring ernæring, krav til samtykke eller bruk av tvang var ikkje omfatta av tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgsteneste, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemdas praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gjev derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Grunnleggande behov

Kvalitetsforskrifta skal bidra til å sikre at dei som får helse- og omsorgstenester frå kommunen får dekka sine grunnleggande behov. Grunnleggande behov er i forskrifta mellom anna fysiologiske behov som tilstrekkeleg ernæring (mat og drikke), variert helsefremmande kosthald, rimeleg valfridom når det gjeld mat, tilpassa hjelp ved måltid og nok tid og ro til å ete. Kommunen skal ha skriftlege prosedyrar for å sikre at tenestemottakarane får dei tenestene dei har behov for og krav på, jf. kvalitetsforskrifta § 3.

Helsedirektoratet har utarbeidd nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring. Retningslinjene angir kva som til vanleg er å rekne som fagleg god praksis og er heilt sentrale ved vurdering av kva som vil vere forsvarlege tenester, jf. kravet om forsvarleg verksemd og systematisk arbeid for kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenestelova §§ 4-1 og 4-2.

Etter retningslinjene skal kommunen sikre at alle tenestemottakarar vert kartlagde for ernæringsmessig risiko ved oppstart av teneste/vedtak om tildeling av heimesjukepleie og deretter jamleg kvar månad, eller etter eit anna individuelt opplegg som er fagleg grunngjeve. Kartlegginga skal gjennomførast på ein systematisk måte, gjerne ved bruk av eigna kartleggingsverktøy. Resultat frå kartlegginga skal vurderast av kvalifisert helsepersonell.

Tenestemottakar sin ernæringsstatus skal identifiserast. Dei som er identifiserte til å vere i ernæringsmessig risiko eller er underernærte skal følgjast opp med relevante og individuelt tilpassa tiltak. Kommunen må fange opp endringar i behov hjå tenestemottakarane. Avgjerder om vidare utgreiing, iverksetting og oppfølging av individuelle og målretta tiltak skal utførast av kvalifisert helsepersonell.

Samarbeid og samhandling

Kommunen skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltenester i kommunen og med andre tenesteytarar der dette er nødvendig for å kunne tilby forsvarlege tenester, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-4.

Dette betyr mellom anna at kommunen må sikre at tenestemottakarar som kun får praktisk bistand vert fanga opp dersom dei er i ernæringsmessig risiko eller er underernærte.

Kommunen må ha rutinar som sikrar samarbeid og kommunikasjon mellom heimesjukepleien og personell som yter praktisk bistand. Rutinar må vere kjende og verte brukt av dei tilsette.

Det kan vere ulike medisinske årsaker til at tenestemottakarar er i ernæringsmessig risiko eller er underernærte. Kroniske sjukdommar og/eller legemiddelbruk kan føre til nedsett matlyst og kvalme, som igjen kan føre til at ein ikkje får i seg tilstrekkeleg ernæring. Kommunen må sikre at heimebuande tenestemottakarar får nødvendig undersøking og behandling hjå fastlegen.

Legemiddelhandtering

Verksemdleiar etter legemiddelhandteringsforskrifta skal sørge for at legemiddelhandteringa vert utført forsvarleg. Dersom verksemdleiar sjølv ikkje er lege eller farmasøyt, skal det peikast ut ein fagleg rådgjevar med slik utdanning, jf. § 4 i forskrifta. Verksemdleiar skal sørge for internkontoll. Dette inneber å utarbeide og oppdatere skriftlege prosedyrar for legemiddelhandteringa, gje skriftlege avgjerder om kva kompetanse tilsette som skal utføre oppgåver innan legemiddelhandtering skal ha og sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og kompetanseutvikling i legemiddelhandtering. Verksemdleiar skal sørge for rutinar for å melde og følgje opp feil og uønska hendingar knytt til legemiddelhandteringa. Verksemdleiar har også ansvar for jamleg risikovurdering av legemiddelhandteringa og for systematisk gjennomgang av verksemdas rutinar og praksis.

Forsvarleg legemiddelhandtering og oppfølging av tenestemottakarar er ofte avhengig av samarbeid mellom heimesjukepleie og fastlege. Både sjukepleiar i heimetenesta og fastlege har behov for samarbeid for å ivareta sine oppgåver. Kommunen har ansvaret for å bidra til at tenestemottakar får nødvendig legetilsyn og plikt til å sikre fastlegen informasjon om pasientens bruk av legemiddel som er rekvirert av andre enn pasientens fastlege.

Ei oppdatert og samstemt liste over legemiddel i bruk skal alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå, jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 5.

Dokumentasjon og journalføring

Kommunen skal sørge for forsvarlege journal- og informasjonssystem, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-10. Alle tilsette som gjev helsehjelp har plikt til å føre pasientjournal, jf. helsepersonellova § 39. Journalen skal innehalde relevante og nødvendige opplysningar om pasienten og helsehjelpa. I pasientjournalforskrifta §§ 4-8 er det nærare konkretisert kva opplysningar som skal journalførast. Journalen skal førast løpande, og gje ei oppdatert oversikt over observasjonar, vurderingar, avgjerder og tiltak.

Systematisk styring og kvalitetsforbetring

Helse- og omsorgstenestene skal vere forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er kommunens ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestene er forsvarlege i innhald og omfang.

For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve verksemda si forsvarleg. Det inneber mellom anna å sørge for tilstrekkeleg bemanning og sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse, og gje dei nødvendig opplæring.

Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 pålegg kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynslova § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggleiken. Den som har det overordna ansvaret for verksemda, har også det overordna ansvaret for styringssystemet. Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgstenestelovgjevinga. Styringssystemet, jf. pliktene i forskrifta §§ 6 til 9, skal vere tilpassa storleiken på verksemda, eigenarten, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig.

Basert på krava ovanfor, må mellom anna dette kunne ventast av ei forsvarleg heimeteneste:

  • leiinga sørgjer for at fordeling av ansvar, oppgåver og mynde er avklart, og at tilsette i heimetenesta har nødvendig fagleg kompetanse
  • leiinga sørgjer for innarbeidde rutinar for førebygging og behandling av underernæring og legemiddelhandtering
  • kommunen følgjer med på at rutinar fungerer og blir følgde, og gjer nødvendige korrigerande tiltak når det blir meldt om feil, manglar eller uønskte hendingar
  • leiinga har oversikt over område i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, handsaming av avvik og at det vert arbeid systematisk med kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Helse- og omsorgstenestene i Eidfjord kommune er organisert i ei av fem einingar under rådmannen. Eininga Helse og omsorg er leia av einingsleiar med ansvar for økonomi, personal og tenesteproduksjon. Ein av tre avdelingsleiarar i pleie- og omsorgstenesta har ansvaret for den daglege drifta i heimesjukepleien og for heimehjelp. Pleie og omsorgstenesta er ei integrert teneste der fleire av personalet utfører arbeidsoppgåver både i heimetenesta og på institusjon i sitt daglege arbeid.

Kommunen brukar elektronisk pasientjournal CosDoc. Avviksmeldingar vert registert i CosDoc. Kommunen har frå 01.01.2021 teke i bruk elektronisk avviksmodul som gjeld HMS i Compilo. Eininga har starta arbeidet med å overføre skriftlege rutinar og prosedyrar til Teams. Det vert nytta elektronisk meldingsutveksling mellom kommune, helseføretak, legevakt og fastlegar. Kommunen har samarbeidsavtale med helseføretak ved innlegging og utskriving av pasientar. Kommunen har legevaktsamarbeid med Voss interkommunale legevakt. Det er tilsett to legar i faste stillingar i kommunen.

Legemiddel vert administrert både med multidose og dosett. Kommunen har tilbod om- og det vert gjort vedtak om matombringing.

Pleie og omsorgsteneta har i fleire år hatt utfordringar med høgt sjukefråvær, rekruttering av personell, innleige av vikarar og budsjettoverskridingar. Det vart opplyst at 2020 og 2021 har vore særs krevjande år for tenesta, mellom anna på grunn av Covid 19-pandemien.

Identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring

Kommunen har utarbeidd skriftleg prosedyre for screening av ernæringsstatus, forebygging og behandling av underernæring. Prosedyren gjeld for sjukeheimen og heimesjukepleien. Det går fram at avdelingsleiar har ansvaret for at prosedyren vert implementert. Primærsjukepleiar har ansvaret for at retningslinjene vert etterlevde.

I følgje prosedyren skal MNA-skjema nyttast som verktøy ved kartlegging av ernæringsstatus. Ved normal ernæringsstatus skal vektkontroll gjennomførast ein gong i månaden. Ved vekttap i løpet av siste tre månader, skal MNA-screening gjennomførast. Prosedyren viser ikkje til Nasjonale faglege retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring.

I intervjua fekk vi opplyst at alle brukarar som får heimesjukepleie skal få tilbod om screening av ernæringsstatus. Det vart også opplyst at det vert nytta kartleggingsverktøy MNA- skjema, og at ein av sjukepleiarane har ansvar for å utføre kartlegginga. MNA- skjema er ikke tilgjengeleg i elektronisk journal, og utfylte skjema må scannast inn i pasientjournal. Leiinga opplyste og journal-gjennomgangen viste at arbeidet med å scanne skjema over i journal ikkje er gjennomført.

I 12 av 23 journalar til brukarar som får hjelp til ernæring og/eller administrasjon av legemiddel var det dokumentert at det var gjennomført MNA-screening, eller at brukar har fått tilbod om MNA-screening. Vi fekk sjå ei mappe med utfylte MNA-skjema som var klare til scanning. MNA-skjema viste at det var gjennomført screening på 14 av dei 23 tenestemottakarane vi gjekk gjennom journalane til.

I intervjua gjekk det fram at brukarar som kun får praktisk bistand ikkje får tilbod om kartlegging av ernæringsstatus. Tilsette som utfører heimehjelp/praktisk bistand har ikkje ansvar eller oppgåver knytt til ernæring. Dei har ikkje fått opplæring om ernæring, eller informasjon om at dei skal observere brukar med tanke på ernæringsutfordringar. Det vart opplyst at heimehjelparane rapporterer til avdelingsleiar om sine eventuelle observasjonar på eige initiativ.

Dei intervjua opplyste om at alle brukarane har eiga vekt som vert nytta ved vektkontroll. Nokre får vekta si kontrollert kvar månad. Andre får målt vekta si sjeldnare, nokon oftare. Det vart opplyst at alle tilsette i heimesjukepleien utfører vektkontroll.

Alle pleiarene i heimesjukepleien observerer brukarane og rapporterer til avdelingsleiar om funn knytt til ernæringssituasjonen ut frå eige klinisk skjønn. Problemstillingane vert drøfta i personalgruppa i rapport/møte. Dei intervjua opplyste at avdelingsleiar avgjer om det skal takast vektkontroll og kor ofte det skal målast på grunnlag av verksemdas prosedyre, samtaler med dei tilsette, deira observasjonar og tilbakemeldingar. Avdelingsleiar eller ansvarleg sjukepleiar på vakt fører opp vektkontroll på arbeidslista.

Den som har teke vektkontrollen er ansvarleg for å dokumentere i CosDoc. Vekt vert ført under «prøvar/undersøkingar». Det vert ikkje teke vektkontroll på tenestemottakarar som kun får praktisk bistand.

Dei tilsette opplyste at dei gjev informasjon til dei heimebuande om ernæring og at dei innhenta samtykke til målinga. Det vert ikkje teke MNA- screeing eller vektkontroll utan brukars samtykke. Dei tilsette dokumenterer i journal om tenestemottakarar ikkje samtykker til veging.

Gjennom intervjua gjekk det fram at avdelingsleiar og ergoterapeut kartlegg nye brukarar ved søknad om tenester. Ved denne kartlegginga vert det nytta Iplos-skjema. Opplysningane vert dokumentert i journal. Systematisk ernæringskartlegging med bruk av kartleggingsverktøy inngår ikkje i dette kartleggingsbesøket.

Journalgjennomgangen viste at opplysingar om ernæringsstatus var registrert under Iplos-data. Det var teke ein eller fleire vektkontrollar på 15 av 23 tenestemottakarar. Vekt var dokumentert under «Prøvar/undersøkingar». Vi fann nokre spor av andre markørar som til dømes BMI, men ikkje overarms- eller leggomkrets.

Av 23 spurde svara 9 tenestemottakarar på Statsforvaltarens kartlegging i forkant av tilsynet. 7 av dei som svara, fekk hjelp til mat og ernæring, og fire av desse svara at dei hadde fått målt vekta si.

Oppfølging av tenestemottakarar for å førebyggje og behandle underernæring

I følgje verksemdas prosedyre skal MNA-screening gjennomførast ein gong i månaden dersom pasienten er i kategori underernæring /risiko for underernæring. Vektkontroll skal utførast kvar 14. dag. Oppdraget skal leggast inn i arbeidsplanen.

Vidare skal det ved underernæring / risiko for underernæring utarbeidast tiltak for å oppretthalde vekta eller hindre ytterlegare vekttap og prøve å sikre at pasienten får i seg nok og rett næring og væske. I følgje prosedyren skal dette førast i pleieplanen, og pleieplanen må følgjast. Det skal dokumenterast på kvar vakt kva den enkelte har ete.

Gjennom intervjua gjekk det fram at alle i pleiegruppa har ansvar for å rapportere om og ta opp problemstillingar knytt til brukars ernæringssituasjon. Det vart opplyst at avdelingsleiar, pleiepersonellet og nokre gonger tilsynslege, drøftar pasienten sine problemstillingar, behov for hjelp og aktuelle tiltak i fellesskap. Avgjerd om kva tiltak som skal startast opp vert teke av avdelingsleiar. Avdelingsleiar skriv vedtak om hjelp til ernæring. Avdelingsleiar eller ansvarleg sjukepleiar dokumenterer problemstilling og tiltak under «tiltaksplan» i CosDoc.

Tiltak kan vere tilpassa mat, middagsombringing, middag servert på sjukeheimen, hjelp til handling og matlaging, resept på næringsdrikk eller næringstilskot. Forslag til tiltak vert teke opp og drøfta med pasienten og/eller pårørande. Tiltaka vert ført på arbeidslista. Dei intervjua opplyste om at tilsette i heimesjukepleien har lite tid til kvart oppdrag, og at det ikkje er praksis å sitje saman med brukar under måltid.

Det vart opplyst at det ikkje vert utarbeidd individuell ernæringsplan for tenestemottakarane som er underernærte eller er i risiko for underernæring. Pasientens problemstilling og individuelle tiltak vert dokumentert i journal under «tiltaksplan». Det vert ikkje bestemt eller dokumentert tidspunkt for evaluering av tiltaka. Det vert sjeldan rekna ut energibehov eller energiinntak. Gjennom intervjua gjekk det fram at det også var uklart og ikkje ei felles forståing for kven som hadde ansvar for å utføre desse oppgåvene. Den daglege utføringa av hjelpetiltak vert ført i journal under løpande rapport. Alle i pleiegruppa har ansvar for å dokumentere fortløpande i journalen.

Journalgjennomgangen synte få spor av vurderingar eller mål for tiltaka. Det var ingen spor av evaluering av tiltak. I 11 av 23 journalar var det dokumentert at brukaren var følgt opp med fleire vektmålingar.

Det vart opplyst, og gjennomgangen av tilsendt dokumentasjon viste at det ikkje er utarbeidd stillingsomtaler eller funksjonsskildringar for dei ulike stillingane. Gjennom intervjua kom det fram at det er ulik forståing av kven som har hovudansvaret for ernæringskartlegginga og oppfølging av ernæringsarbeidet.

Dei intervjua opplyste at dei ikkje har fått opplæring om kva dei skal observere eller rapportere om når det gjeld ernæringssituasjonen til brukarane. Verksemda har ikkje utarbeidd plan for internundervisning. Det har ikkje vore gjennomført internundervisning der ernæring har vore tema siste året. Det gjekk fram at leiinga har oppmoda tilsette om å ta e-læringskurs om ernæring på «Veilederen.no».

Det vart opplyst at to tilsette har delteke i Pasienttryggleiksprogrammet «I Trygge hender» der ernæring har vore eit av fleire tema. Deltakarane fekk dele kunnskap om ernæringsarbeid med andre tilsette i eit internt møte med internundervisning. Kunnskapen har ikkje vorte brukt vidare i det daglege arbeidet.

Gjennom intervju gjekk det fram at verksemda har system for å melde avvik som gjeld brukarane i CosDoc. Det vart opplyst, og oversikt over avvik viste, at det ikkje er praksis med å melde avvik om hendingar knytt til ernæringsarbeidet og oppfølginga av pasientens ernæringssituasjon. Gjennomgang av avviksmeldingar i CosDoc for siste året viste at ingen av meldingane handla om ernæring.

Leiinga har ikkje vurdert risiko og sårbarheit i tenestene knytt til ernæringsarbeidet. Leiinga er kjende med at verksemda har eit forbetringspotensiale i det systematiske arbeidet knytt til identifisering og oppfølging av personar med ernæringsutfordringar.

Oppdatert oversikt over tenestemottakaranes legemiddelbruk

Kommunen har samarbeidsavtale med Helse Bergen HF om innlegging og utskriving av pasientar som mellom anna omfattar avtale om elektronisk meldingsutveksling av legemiddelopplysningar ved innlegging i- og utskriving frå sjukehus.

Kommunen har skriftleg prosedyre for Samhandling og elektronisk meldingsutveksling i CosDoc som gjeld all e-meldingsutveksling mellom kommunale tenester og helseføretak ved innlegging, opphald og utskriving frå sjukehus.

Kommunen har utarbeidd skriftlege prosedyrar for legemiddelhandteringa. Siste versjon av Kvalitetshandbok for legemiddelhandtering i kommunehelsetenesta er revidert 01.11.2018. Rutinane gjeld til 01.01.2020. I følgje prosedyrane er verksemdleiar ansvarleg for at legemiddelhandteringa vert forsvarleg utført og i samsvar med regelverket.

Det vart opplyst at einingsleiar er verksemdsleiar etter forskrifta og ansvarleg for verksemdas legemiddelhandtering. Oppgåver knytt til legemiddelhandteringa, mellom anna ansvar for internkontroll minst to gonger i året, har verksemdleiar delegert til avdelingsleiar seinast 01.09.2021. Kommunen har tidlegare hatt avtale om farmasøytisk tilsyn, men har ikkje hatt slik avtale etter 2018. Tilsynslege er fagleg rådgjevar med avtale som gjaldt fram til 02.09.2021.

I følgje kommunens skriftlege prosedyre Overføring av ansvar for legemiddelhandtering frå brukar/brukaren sin lege til kommunen si heimeteneste skal fastlegen sende samstemt og oppdatert liste over legemiddel i bruk til heimetenesta når heimetenesta overtek ansvaret. Legen skal gje all informasjon om brukarens legemiddelbruk til heimetenesta. Heimetenesta skal sende fortløpande informasjon til fastlegen dersom brukar får legemiddel ordinert av andre legar.

Grunnlaget for å registrere legemiddel i CosDoc er resept frå lege, ordinasjonskortet som følgjer multidose eller anna melding frå lege. Sjukepleiar på vakt har ansvaret for å registrere opplysningane, ein annan sjukepleiar/vernepleiar er ansvarleg for å kontrollere og godkjenne registreringa i Cosdoc. Dette går fram av prosedyren Reglar for elektronisk registrering av legemiddel i CosDoc.

I følgje prosedyre Legemiddelforskriving/-seponering (innskriving og opptak av brukaren sin legemiddelanamnese) skal ordinering, seponering og endring av legemiddelbruk skje skriftleg av lege. Lege skal sende e-melding til sjukepleiar /vernepleiar som overfører dette til medisinkortet i CosDoc direkte. Unntaksvis kan legemiddel ordinerast, seponerast eller endrast per telefon. Lege skal i etterkant stadfesta opplysningane skriftleg med e-melding. Heimesjukepleien skal kontrollere med fastlege ved melding om endringar i legemiddelbruken formidla av andre enn fastlegen.

Det vart opplyst og journalgjennomgangen viste at verksemda brukar medisinkort i elektronisk journal CosDoc. Gjennom intervju gjekk det fram at utskrift av medisinkort vert lagra i mappe (medisinkardex) på medisinrommet. Dette vart stadfesta i synfaringa på medisinrommet. Det vart også opplyst at utskrifta vert brukt ved tillaging av legemiddel og at ein kopi av medisinkortet skal ligge heime hjå brukaren.

Det vart opplyst at ved endringar i legemiddelbehandlinga oppdaterer ansvarleg sjukepleiar på vakt medisinlista i CosDoc. Ved elektroniske meldingar frå sjukehus med utskrivingsrapport/førebels epikrise eller ved epikrise frå legevakt, vert medisinkort i CosDoc oppdatert og endra av sjukepleiar på vakt i samsvar med opplysningane om legemiddelendringar i epikrise. Det vert teke utskrift som vert dobbelkontrollert av anna sjukepleiar. Ein kopi av utskrifta vert lagt hjå brukar.

Gjennom intervjua gjekk det fram at det ikkje alltid vert sendt elektronisk melding til fastlege når legevakt eller sjukehus har gjort endringar i legemiddelbehandlinga. Det vart opplyst at ved endringar i legemiddelbehandlinga som vert ordinert av andre legar og som ikkje gjeld multidosemedisin, til dømes antibiotikakur, vert det ikkje sendt oppdatert medisinkort til fastlegen for kontroll. Ved endringar som gjeld multidose vert spørsmål eller opplysningar om endringane sendt i e-melding til fastlege. Fastlegen sender deretter oppdatert legemiddelliste til multidoseapotek.

Journalgjennomgangen viste at det vert nytta elektroniske meldingar mellom heimetenesta og fastlegane med utveksling av opplysningar om legemiddelbehandlinga og spørsmål og svar knytt til dette.

Samarbeid med og informasjon til fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruk (samstemming av legemiddelliste)

I følgje kommunens prosedyre Bruk av medisinkort /CosDoc vert brukarens legemiddelbehandling dokumentert på medisinkort i elektronisk journal CosDoc. Brukarens lege har overordna ansvar for at brukaren i heimetenesta har oppdatert legemiddeloversikt. I følgje prosedyren skal heimetenesta også sende medisinkort i CosDoc til fastlegen to gonger i året for kontroll. Det går også fram at sjukepleiar/vernepleiar har ansvar for å følgje prosedyren og avdelingsleiar har ansvaret for internkontrollen.

Gjennom intervjua gjekk det fram at det er uklart og ikkje ei felles forståing for kven som er ansvarleg for å sende medisinkortet til fastlegen to gonger i året for kontroll, og kven som følgjer med på at dette vert gjort.

Dei intervjua opplyste at sjukepleiarane på medisinrommet fortløpande sender spørsmål og opplysningar til fastlege om endringar i legemiddelbehandlinga, reseptbestilling og spørsmål om endringar i multidose. Det vert sendt elektroniske meldingar med legemiddelopplysningar til spesialisthelsetenesta ved innlegging i sjukehus.

Det vart opplyst at det vert halde jamlege møte ein gong per veke med tilsynslege (på sjukeheimen) der ein mellom anna kan ta opp spørsmål knytt til legemiddelbehandlinga for heimetenestas brukarar. Lege er lett tilgjengeleg for spørsmål om legemiddelbehandlinga eller samstemming av legemiddellister.

Journalgjennomgangen synte at det vart sendt e-meldingar til sjukehus med legemiddelopplysningar ved innlegging i sjukehus. Det vart fortløpande sendt e-meldingar med legemiddelopplysningar til fastlegen. Journalgjennomgangen synte ikkje spor av at det var gjennomført systematisk halvårleg eller årleg legemiddelsamstemming.

Det gjekk fram at verksemdas prosedyrar for legemiddelhandtering ikkje er lagt inn i det elektroniske styringssystemet i Teams. Kvalitetshandbok for legemiddelhandtering er tilgjengeleg for tilsette i perm på vaktrommet. Dei intervjua med oppgåver knytt til legemiddelhandteringa kjenner til Kvalitetshandboka og kvar den kan finnast.

Verksemda har skriftlege rutinar for å melde avvik knytt til administrasjon av legemiddel; Prosedyre Registrering og saksbehandling av avvik, feil og nestenfeil. Alle feil som kan få/får konsekvensar for brukar skal registrerast i CosDoc. Avdelingsleiar skal gjennomgå avvika og følgje opp.

Det gjekk fram at dei tilsette rapporterer legemiddelavvik i CosDoc. Avvika vert drøfta og gjennomgått i møte. Dei intervjua opplyste at det sjeldan vert gjeve tilbakemelding på melde avvik til den som har meldt avviket.

Oversikt over melde avvik siste året syner at dei fleste av avvika som er melde i CosDoc gjeld administrasjon av legemiddel.

I følgje kommunens Kvalitetshandbok for legemiddelhandtering har avdelingsleiar delegert ansvar for mellom anna å utarbeide risikoanalyse av legemiddelhandteringa ein til to gonger i året. Vi fekk opplyst frå leiinga at det ikkje er gjennomført slik risikovurdering.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgstenestelovgjevinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre forsvarlege helse- og omsorgstenester. Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på om tenestene er forsvarlege og i tråd med helselovgjevinga, og om styringssystemet er eigna til å ivareta dette. Det er eit leiaransvar å sørge for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt.

Eidfjord kommune ved einingsleiar styrer heimetenesta gjennom avdelingsleiar. Tilsynet har avdekka manglar ved styringa. Etter vår vurdering utgjer manglane ein risiko for at det kan oppstå svikt i oppfølginga av tenestemottakarar med ernæringsutfordringar.

Kommunens tiltak for å førebygge og behandle underernæring

Innhaldet i kommunens skriftlege prosedyre for identifisering- og oppfølging av personar i ernæringsmessig risiko og underernærte samsvarar i noko grad med nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring. Leiinga har vore kjend med at ernæringsarbeidet har hatt eit forbetringspotensiale utan at dei har sett inn korrigerande eller kompenserande tiltak. Mangel på funksjonsskildringar, uavklarte ansvarsforhold og manglande systematisk opplæring av tilsette bidreg etter vår vurdering til risiko for svikt. Relativt stort sjukefråvær og vikarbruk over tid aukar denne risikoen. Vi ser også at det er manglande kultur for å melde avvik om ernæring og mangel på tilbakemeldingar om eventuelle uønskte hendingar knytt til ernæringsarbeidet. Dette i tillegg til at leiinga ikkje gjer risikovurderingar eller evaluerer verksemdas ernæringsarbeid aukar risikoen ytterlegare.

Verksemda har starta arbeidet med å kartlegge tenestemottakaranes ernæringsstatus på ein systematisk måte ved tildeling eller oppstart av tenester til brukarar som får heimesjukepleie. Manglande kartlegging av brukarar som berre får tildelt praktisk bistand kan føre til at nokre tenestemottakarar i risikogruppa ikkje vert identifiserte tidleg nok, og at målretta oppfølging og tilpassa tiltak kan kome for seint i gang.

Vi vurderer at heimetenestas praksis ikkje er i tråd med krav i helselovgjevinga når det gjeld oppfølging av tenestemottakaranes ernæringsstatus. Uklar og ulik forståing av kven som har ansvaret for oppfølginga av ernæringsarbeidet, mangel på vurderingar av ernæringssituasjonen, manglande systematisk planlegging og evaluering av igangsette tiltak, samt lite dokumentasjon av oppfølginga, aukar risikoen for at endringar i ernæringsstatus og behovet for endringar i hjelpetiltak ikkje vert fanga opp. Når oppfølginga av brukarar i ernæringsrisiko eller underernærte ikkje vert gjort på ein systematisk måte kan det medføre at endringar i helsetilstanden ikkje vert fanga opp tidsnok og at tenestemottakaren ikkje får forsvarleg hjelp til rett tid.

Kommunens tiltak for å sikre oppdatert oversikt over brukaranes legemiddelbruk og samarbeid med fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruken

Kommunen har skriftlege retningslinjer for legemiddelhandsaminga som mellom anna handlar om fordeling av ansvar og oppgåver knytt til fortløpande oppdatering av legemiddellister i pasientjournal, jamleg samstemming av legemiddellister og samarbeid og samhandling med fastlege, legevakt og spesialisthelsetenesta om pasientanes legemiddelbehandling.

Statsforvaltaren vurderer at kommunen sine skriftlege retningslinjer for legemiddelhandtering ikkje er jamleg evaluert og gjennomgått, og legemiddelhandteringa er ikkje risikovurdert i samsvar med forskrifta og verksemdas eigne prosedyrar. Vi vurderer likevel at ansvarsforholda knytt til oppdatering og samstemming av legemiddellister er avklart, at arbeidet i det vesentlege vert utført i samsvar med kommunens retningslinjer og av helsepersonell med nødvendig kompetanse.

Vi meiner at legemiddelhandsaminga er sårbar ved bruk av legemiddellister som ikkje alltid er godkjent og kvalitetsikra av fastlege. Fastlegen er ansvarleg for pasientens legemiddelbehandling. Bruk av legemiddelliste som ikkje er kontrollert og godkjent av fastlege aukar risiko for at pasienten kan få feil legemiddelbehandling.

Tiltak som multidose og kontakt med lege ved endringar i multidose, sjukepleiars dobbelkontroll, bruk av e-meldingar og låg terskel for å kontakte fastlege via e-meldingar samt lett tilgang til- og godt samarbeid med tilsynslege, reduserer denne risikoen.

Heimetenesta har rutinar for å melde avvik om uønskte hendingar i legemiddelhandteringa. Melde avvik vert følgt opp av avdelingsleiar. Leiinga har etter vår vurdering oversikt over svikt og område med fare for svikt i legemiddelhandteringa. Vi vurderer at kommunens styring er tilstrekkeleg når det gjeld å sikre forsvarleg oppdatering og samstemming av legemiddellister.

5. Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Statsforvaltaren peiker på følgjande:

  • Kommunen sikrar ikkje systematisk oppfølging av brukarane i heimetenesta for å forebygge og behandle underernæring.

Dette er brot på
Helse og omsorgstenestelova § 4-1, jf. § 4-2
Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta §§ 6-9 jf. § 5
Kvalitetsforskrifta § 3

Svikt i styringa fører til manglar ved verksemdas ernæringsarbeid. Manglande systematisk ernæringsarbeid kan føre til at tenestemottakarar med ernæringsproblem ikkje får nødvendig undersøking, behandling og oppfølging til rett tid.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Vi legg til grunn at kommunen er i gang med forbetringsarbeidet, og at de har utarbeidd framdriftsplan med mål og tidsfristar for arbeidet. Planlagde tiltak for å rette opp lovbrotet går fram av planen, jf. tilbakemeldinga dykkar 28.10.2021.

Vi vil følgje opp arbeidet i dialog med kommunen til lovbrotet er retta opp. Vi ventar at lovbrotet er retta opp innan 01.07.2022.

Vi ber om å verte orienterte om framdrifta i forbetringsarbeidet innan 01.03.2022. I denne tilbakemeldinga ber vi om at leiinga gjer greie for:

  • kva forbetringstiltak som er sette i verk og kva som eventuelt står att
  • korleis de kontrollerer og følgjer med på at planlagde tiltak vert sett i verk, og at iverksette tiltak fungerer slik som planlagt

Vi ventar også at forbetringstiltaka, nye rutinar og praksis vert evaluert og eventuelt forbetra etter at dei har verka ei stund. Vi ber om å få ei tilbakemelding om resultatet av denne evalueringa innan 01.07.2022.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 16.06.2021.

Opplysningar vi hadde bedd om vart motteke 13.08.2021, 23.08.2021, 27.08.2021 og 08.09.2021.

I forkant av tilsynsbesøket vart det gjennomført ei brukarkartlegging. Vi sende ut eit enkelt spørjeskjema til 23 tenestemottakarar i målgruppa for tilsynet. Vi fekk 9 svar.

Under tilsynsbesøket 28.09.2021 var vi på synfaring på heimetenestas medisinrom. Vi såg mellom anna gjennom perm med utskrift av brukaranes legemiddellister. På vaktrommet såg vi gjennom perm med Kvalitetshandbok for legemiddelhandtering. Vi såg også gjennom utfylte MNA-skjema som var klare til scanning i elektronisk journal.

Tilsynet vart gjennomført ved Eidfjord bygdaheim. Vi innleia med eit kort informasjonsmøte 28.09.2021. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 29.09.2021.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart for Eidfjord kommune
  • Årsrapport Helseavdelinga
  • Årsrapport Pleie og omsorg
  • Kommuneplan samfunnsdel
  • Oversikt over tilsette i pleie og omsorg
  • Overordna samarbeidsavtale mellom Helse Bergen og kommunane i Helse Bergen sitt føretaksområde
  • Tenesteavtale mellom Helse Bergen HF og Eidfjord kommune om innlegging og utskriving av pasientar
  • Prosedyre: Grunnleggande behov
  • Prosedyre: Screening av ernæringsstatus. Forebygging og behandling.
  • Prosedyre: Utskriving etter akutt korttidsopphold (under arbeid)
  • Kvalitetshandbok for legemiddelhandtering i kommunehelsetenesta, sist revidert 2018
  • Delegering av oppgåver frå einingsleiar til avdelingsleiar som gjeld legemiddelhandtering dagsett 01.09.2021
  • Utpeiking av fagleg rådgiver for pleie og omsorgstenesta når verksemdleiar ikkje sjølv har legemiddelkompetanse, gjeldande for 02.09.2020 – 02.09.2021.
  • Brev frå kommuneoverlege 23.08.21 om Multidoser i Eidfjord kommune
  • Skjema legemiddelhandtering – heil eller delvis ansvarsoverføring mellom fastlegen og Eidfjord kommune
  • Prosedyre: Samhandling – elektroniske meldingar- pasient med behov for kommunale tenester
  • Kopi av avviksmeldingar i CosDoc
  • Avvikssystem – korleis melde avvik i Compilo (HMS)
  • Introduksjonsskriv for nytilsette med oversikt over ansvarsfordeling i pleie og omsorgstenesta og diverse sjekklister

Vi har gjort stikkprøvar i 23 journalar i elektronisk journalsystem CosDoc.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå Statsforvaltaren:

  • fylkeslege, Ingunn Eriksen, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
  • rådgiver, Mariken Wedervang, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
  • seniorrådgjevar, Anne Eli Wangen, Statsforvaltaren i Vestland, revisjonsleiar

Med helsing

Linda Svori
ass. fylkeslege /seksjonsleiar

Anne Eli Wangen
seniorrådgjevar

 

 

 

Dokumentet er elektronisk godkjent