Rapport frå tilsyn med Osterøy kommune 28. til 30 september 2021

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med Osterøy kommune 28. til 30 september 2021. Vi undersøkte om verksemda sikrar at det vert lagt til rette for tenesteyting til personar med utviklingshemming med minst mogleg bruk av tvang og makt, og om naudsynt bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi særleg merksemd på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring av tilsette i reglane om bruk av tvang.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Statsforvaltaren.

Under tilsynet vart det ikkje avdekka brot på krav i lov eller forskrift innanfor det kontrollerte området. 

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom si
leiing og styring av tenestene. Revisjonen omfatta å undersøke om:

• Kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• Tiltaka blir følgt opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• Tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet vart utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon vert gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og ved andre undersøkingar.

Rapporten handlar om lovbrot som er avdekt under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Tilsynet har undersøkt om kommunen utfører, styrar og forbetrar tenesteytinga til personar med utviklingshemming slik at den skjer med minst mogleg bruk av tvang og makt, og at naudsynt bruk av tvang og makt vert gjennomført i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9. 

Under tilsynet hadde vi eit særskild fokus på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring til tilsette i reglane om bruk av tvang og makt.

Systematisk styring og kvalitetsforbetring

Helse- og omsorgstenesta skal være forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at tenesta er forsvarleg i innhald og omfang.

For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve sitt arbeid forsvarleg. Det inneber blant anna å sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse, og gi nødvendig opplæring.

Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 pålegg kommunen å drive systematisk arbeid for
kvalitetsforbetring og brukartryggleik. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av
styringssystemet, jf. helsetilsynsloven § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som samanfell med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta brukartryggleiken. Den som har det overordna ansvaret for verksemda har og det overordna ansvaret for styringssystemet.

Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgslovgivinga. Styringssystemet, jf. pliktene i forskrift §§ 6 til 9 skal vere tilpassa verksemda sin eigenart, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig. Basert på krava ovanfor, må blant annet dette kunne ventes av en forsvarleg teneste:

• Leiinga sørgjer for at fordeling av ansvar og oppgåver er avklart, og at tilsette i tenesta har nødvendig fagleg kompetanse
• Leiinga følgjer med på at rutinane fungerer og blir følgt, og gjer nødvendige korrigerande
  tiltak når det blir meldt om feil, manglar eller uønskte hendingar
• Leiinga har oversikt over områder i verksemda der det er risiko for svikt, behov for
  kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, behandling av avvik og at det blir arbeidd systematisk med kvalitetsforbetring og brukartryggleik

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Rådmann styrer tenesta i linje til sektorleiar for helse, omsorg og sosial og einingsleiar for bu- og avlastningstenesta. Einingsleiar har overordna ansvar for at tenester i eininga vert gitt forsvarleg og i tråd med gjeldande lovkrav. Fagleiar inngår i eininga si faglinje og er bindeledd mellom einingsleiar og avdelingsleiarar, og har mellom anna ansvar for oppfølging og opplæring om reglane om bruk av tvang til tilsette i tenesta.

Osterøy kommune gir tenester til 39 personar med utviklingshemming i bustader, dagtilbod, avlasting og ved ambulante tenester til personar som bur i eigen bustad. Tenesta er organisert i fem bueiningar, der det i kvar eining er plassert to til tre bustader. Kvar bueining har tilsett avdelingsleiar som har det daglege ansvaret for å sikre etisk og fagleg forsvarlege tenester i dei bustadane som er plassert i eininga. Tilsynet omfatta tenester til ni personar i fire bustader, plassert i tre bueiningar. 

Opplæring og rettleiing

Osterøy kommune har plan for opplæring til tilsette i reglane om bruk av tvang, som ligg i Overordna fagutviklingsplan og Årshjul 2021. I Opplæringsplan for Osterøy kommune si tenesteyting etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9 er det dokumentert kva opplæringa skal innehalde, kor ofte den skal gis og kor tid tilsette skal gjennomføre oppfriskingskurs. Det går fram av tilsendt dokumentasjon og i intervju at tilsette har gjennomført relevant opplæring.

Det vert opplyst i intervju at tvang og «gråsoneutfordringar» vert diskutert i regelmessige møter i einingane, og at leiarar er lett tilgjengeleg når tilsette treng det.

Brukarmedverknad

Det går fram av tilsendt dokumentasjon at det skal gjennomførast årlege kvalitetssamtalar for alle tenestemottakarar, og brukarmedverknad er tatt inn i kommunens opplæring om bruk av tvang. Det vert opplyst i intervju at brukarmedverknad og sjølvbestemming er vektlagd i tenesta.

Bruk av tvang

Kommunen har utarbeidd prosedyre for ansvarslinjer ved bruk av tvang etter reglane i kapittel 9, og det går fram i intervju at denne er kjend. Det går fram i intervju at tilsette det er relevant for er kjend med vedtak om bruk av tvang, og korleis tvang skal dokumenterast. Det går vidare fram at tilsette er kjend med rutinar for bruk av meldingar om skadeavverjande tiltak i nødssituasjonar.

Leiinga si oppfølging

Kommunen har utarbeidd årshjul der mellom anna opplæring om tvang er innarbeida. Det vert opplyst i intervju at årshjul er ein del av kommunens styringssystem, og at dette regelmessig vert diskutert i møter på leiarnivå.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgivinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre at kommunen rettar seg etter lova når det gjeld bruk av tvang og makt mot personar med utviklingshemming. Det er eit leiaransvar å sørgje for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt. Leiinga har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på om tenesta er forsvarleg og i tråd med helselovgivinga, og om styringssystemet er eigna til å ta dette i vare.

Ut i frå dei organisatoriske dokumenta vi har fått tilsendt og informasjon frå intervju vurderer vi at kommunen har eit system for å følgje med på om tenesta er forsvarleg og i tråd med helselovgivinga.

På bakgrunn av kommunens plan for opplæring av tilsette i reglane om bruk av tvang og makt, og at vi har fått bekrefta i intervju at planen vert følgt, vurderer vi at kommunen har lagt til rette for systematisk opplæring og rettleiing av tilsette i reglane om bruk av tvang.

Under tilsynet fekk vi opplysningar om situasjonar/praksis som jamleg må vurderast opp mot reglane i kapittel 9, men som vi på bakgrunn av den informasjonen vi har fått ikkje kan konkludere med er tvangsbruk på noverande tidspunkt.

5. Statsforvaltaren sin konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Under tilsynet vart det ikkje avdekka brot på krav i lov og forskrift innanfor det kontrollerte området.

Med helsing

Linda Svori
seksjonsleiar/ass. Fylkeslege

Ørjan Moldestad
seniorrådgjevar

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart først sendt 07.02.2020. På grunn av restriksjonar og lokale forskrifter i samband med covid 19 vart tilsynet utsett fleire gonger. Endeleg varsel om tilsyn vart sendt 22.06.2021.

Opplysningar som vi hadde bedt om vart mottatt 09.03.2020, 16.03.2021, 10.08.2021, 11.08.2021, 13.08.2021 og 07.09.2021.

Det vart i forkant av tilsynet gjennomført samtale med to tenestemottakarar/deira representant. 

Tilsynet vart gjennomført ved Osterøy kommune, og innleia med informasjonsmøte 29.09.2021. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 30.09.2021.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Delegering av mynde frå rådmann
• Oversikt over tenestestader i kommunen
• Stillingsomtalar
• Oversikt over tilsette og turnus
• Overordna fagutviklingsplan Bu- og avlastningstenesta 2021
• Opplæringsplan for Osterøy kommune si tenesteyting etter helse- og omsorgstenestelova
  kapittel 9, revidert 2019
• Skjema opplæringsområde
• Årshjul – sektor for helse, omsorg og sosial 2021
• Årshjul Bu- og avlastningstenesta 2021
• Notat – Årleg systematisk oppfølging datert 13.12.2019
• Prosedyre – Ansvarslinjer ved bruk av tvang etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9
• Rutine for utfylling, registrering og effektuering av enkeltmelding
• Rutine i høve innsending av meldingar om skadeavverjande tiltak i nødssituasjonar
• Skademeldingar for perioden 19.01.2019 til 26.08.2021
• Kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta, verksemda si oppfølging av kapittel 9, datert
  11.2020
• Statistikkrapport meldte avvik for perioden 1.1.2021 til 28.09.2021
• 9 brukarpermar
• 3 referatpermar
• Perm - Tvangsvedtak kapittel 9

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her 

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• seniorrådgjevar, Elisabeth Larsen, Statsforvaltaren i Vestland, revisor  
• seniorrådgjevar, Aud Jorunn Høyheim, Statsforvaltaren i Vestland , revisor  
• rådgjevar, Sol Oma Haugstvedt , Statsforvaltaren i Vestland, revisor  
• seniorrådgjevar, Ørjan Moldestad , Statsforvaltaren i Vestland, revisjonsleiar