Rapport frå tilsyn med Sogndal kommunes helse- og omsorgstenester til heimebuande eldre 2021

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med Sogndal kommune frå til 07.10.2021 til 08.10.2021. Vi undersøkte om kommunens helse- og omsorgstenester til personar over 65 år som bur i eigen eigd eller leigd bustad vert utført i samsvar med krava i helselovgjevinga.

Tilsynet vart gjennomført i to av kommunens tenesteeiningar som yter heimetenester; heimetenester Sogndal, sone Fjøra og heimetenester Leikanger.

Tema for tilsynet var kommunes tiltak for å førebyggje og behandle underernæring og heimesjukepleietenester til personar over 65 år som har vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Tilsynet er eitt av Statsforvaltaren i Vestland sine planlagde tilsyn dette året.

Statsforvaltaren sin konklusjon:

• Kommunen sikrar ikkje at tenestemottakarane i heimetenester Sogndal sone Fjøra vert identifisert for ernæringsmessig risiko og underernæring på ein systematisk måte. Kommunen sikrar heller ikkje at tenestemottakarar i sone Fjøra og Leikanger som er i ernæringsmessig risiko eller underernærte vert følgt opp på ein systematisk måte.

Dette er brot på:
Helse og omsorgstenestelova § 4-1 jf. § 4-2
Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6-9 jf. § 5
Kvalitetsforskrifta § 3

• Kommunen sikrar ikkje at heimetenester Sogndal sone Fjøra sitt samarbeid med fastlegane om endringar i pasientanes legemiddelbruk, og samstemming av legemiddellister, vert utført på ein systematisk måte.

Dette er brot på:
Helse- og omsorgstenestelova §§ 3-4, 4-1, jf. § 4-2
Legemiddelhandteringsforskrifta § 5
Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omosrgstenesta § 6-9, jf. § 5

Svikt i styringa fører til manglar ved verksemdas ernæringsarbeid og legemiddelhandtering. Manglande systematisk ernæringsarbeid kan føre til at tenestemottakarar med ernæringsproblem ikkje vert fanga opp, og får nødvendig undersøking, behandling og oppfølging til rett tid. Svikt i styringa av legemiddelbehandlinga aukar faren for at tenestemottakarane får feil legemiddelbehandling.

Statsforvaltaren ventar at kommunen innan 15.01.2022 utarbeider ein framdriftsplan for arbeidet med å rette lovbrota, og at rutinar og praksis er retta opp og evaluert innan 01.08.2022. Sjå rapporten kapittel 6 for meir informasjon.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 65 år som bur i eigen eigd eller leigd bustad får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Tilsynet vart avgrensa til to tema: kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring og heimesjukepleietenester til personar over 65 år med vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Under tema kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring undersøkte vi om kommunen sikrar:

• identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring
• oppfølging av tenestemottakarar for å førebyggje og behandle underernæring

Under tema kommunens tiltak til personar over 65 år som får hjelp til administrasjon av legemiddel undersøkte vi om kommunen sikrar:

• oppdatert oversikt over tenestemottakars legemiddelbruk
• samarbeid med og informasjon til fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruk (samstemming av legemiddellister)

Tilsynet var avgrensa til kommunens heimetenester (heimesjukepleie, praktisk bistand og matombringing til tenestemottakarar med ernæringsrisiko/ ernæringsproblem). Verksemda til fastlegane eller spesialisthelsetenesta, gjennomføringa av ernæringsbehandling, enkeltgrupper sine spesielle ernæringsbehov, etiske spørsmål kring ernæring, krav til samtykke eller bruk av tvang var ikkje omfatta av tilsynet.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgsteneste, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gjev derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Grunnleggande behov

Kvalitetsforskrifta skal bidra til å sikre at dei som får helse- og omsorgstenester frå kommunen får dekka sine grunnleggande behov. Grunnleggande behov er i forskrifta mellom anna fysiologiske behov som tilstrekkeleg ernæring (mat og drikke), variert helsefremmande kosthald, rimeleg valfridom når det gjeld mat, tilpassa hjelp ved måltid og nok tid og ro til å ete. Kommunen skal ha skriftlege prosedyrar for å sikre at tenestemottakarane får dei tenestene dei har behov for og krav på, jf. kvalitetsforskrifta § 3.

Helsedirektoratet har utarbeidd nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring. Retningslinjene angir kva som til vanleg er å rekne som fagleg god praksis og er heilt sentrale ved vurdering av kva som vil vere forsvarlege tenester, jf. kravet om forsvarleg verksemd og systematisk arbeid for kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenestelova §§ 4-1 og 4-2.

Etter retningslinjene skal kommunen sikre at alle tenestemottakarar vert kartlagde for ernæringsmessig risiko ved oppstart av teneste/vedtak om tildeling av heimesjukepleie og deretter jamleg kvar månad, eller etter eit anna individuelt opplegg som er fagleg grunngjeve. Kartlegginga skal gjennomførast på ein systematisk måte, gjerne ved bruk av eigna kartleggingsverktøy. Resultat frå kartlegginga skal vurderast av kvalifisert helsepersonell.

Tenestemottakar sin ernæringsstatus skal identifiserast. Dei som er identifiserte til å vere i ernæringsmessig risiko eller er underernærte skal følgjast opp med relevante og individuelt tilpassa tiltak. Kommunen må fange opp endringar i behov hjå tenestemottakarane. Avgjerder om vidare utgreiing, iverksetting og oppfølging av individuelle og målretta tiltak skal utførast av kvalifisert helsepersonell.

Samarbeid og samhandling

Kommunen skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltenester i kommunen og med andre tenesteytarar der dette er nødvendig for å kunne tilby forsvarlege tenester, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-4.

Dette betyr mellom anna at kommunen må sikre at tenestemottakarar som kun får praktisk bistand vert fanga opp dersom dei er i ernæringsmessig risiko eller er underernærte.

Kommunen må ha rutinar som sikrar samarbeid og kommunikasjon mellom heimesjukepleien og personell som yter praktisk bistand. Rutinar må vere kjende og verte brukt av dei tilsette.

Det kan vere ulike medisinske årsaker til at tenestemottakarar har ernæringsmessig risiko eller er underernærte. Kroniske sjukdommar og/eller legemiddelbruk kan føre til nedsett matlyst og kvalme, som igjen kan føre til at ein ikkje får i seg tilstrekkeleg ernæring. Kommunen må sikre at heimebuande tenestemottakarar får nødvendig undersøking og behandling hjå fastlegen.

Legemiddelhandtering

Verksemdleiar etter legemiddelhandteringsforskrifta skal sørge for at legemiddelhandteringa vert utført forsvarleg. Dersom verksemdleiar sjølv ikkje er lege eller farmasøyt, skal det peikast ut ein fagleg rådgjevar med slik utdanning, jf. § 3 i forskrifta. Verksemdleiar skal sørge for internkontoll, mellom anna utarbeide og oppdatere skriftlege prosedyrar for legemiddelhandteringa, gje skriftlege avgjerder om kva kompetanse tilsette som skal utføre oppgåver innan legemiddelhandtering skal ha og sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og kompetanseutvikling i legemiddel-handtering. Verksemdleiar skal sørge for rutinar for å melde og følgje opp feil og uønska hendingar knytt til legemiddelhandteringa. Verksemdleiar har også ansvar for jamleg risikovurdering av legemiddelhandteringa og for systematisk gjennomgang av verksemdas rutinar og praksis.

Forsvarleg legemiddelhandtering og oppfølging av tenestemottakarar er ofte avhengig av samarbeid mellom heimesjukepleie og fastlege. Både sjukepleiar i heimetenesta og fastlege har behov for samarbeid for å ivareta sine oppgåver. Kommunen har ansvaret for å bidra til at tenestemottakar får nødvendig legetilsyn og plikt til å sikre fastlegen informasjon om pasientens bruk av legemiddel som er rekvirert av andre enn pasientens fastlege.

Ei oppdatert og samstemt liste over legemiddel i bruk skal alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå, jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 5.

Dokumentasjon og journalføring

Kommunen skal sørge for forsvarlege journal- og informasjonssystem, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-10. Alle tilsette som gjev helsehjelp har plikt til å føre pasientjournal, jf. helsepersonellova § 39. Journalen skal innehalde relevante og nødvendige opplysningar om pasienten og helsehjelpa. I pasientjournalforskrifta §§ 4-8 er det nærare konkretisert kva opplysningar som skal journalførast. Journalen skal førast løpande, og gje ei oppdatert oversikt over observasjonar, vurderinger, avgjerder og tiltak.

Systematisk styring og kvalitetsforbetring

Helse- og omsorgstenestene skal vere forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er kommunens ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestene er forsvarlege i innhald og omfang.

For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve verksemda si forsvarleg. Det inneber mellom anna å sørge for tilstrekkeleg bemanning og sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse, og gje dei nødvendig opplæring.

Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 pålegg kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynslova § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggleiken. Den som har det overordna ansvaret for verksemda, har også det overordna ansvaret for styringssystemet. Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgstenestelovgjevinga. Styringssystemet, jf. pliktene i forskrifta §§ 6 til 9 skal vere tilpassa storleiken på verksemda, eigenarten, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig.

Basert på krava ovanfor, må mellom anna dette kunne ventast av ei forsvarleg heimeteneste:

• leiinga sørgjer for at fordeling av ansvar, oppgåver og mynde er avklart, og at tilsette i heimetenesta har nødvendig fagleg kompetanse
• leiinga sørgjer for innarbeidde rutinar for førebygging og behandling av underernæring og legemiddelhandtering
• kommunen følgjer med på at rutinar fungerer og blir følgde, og gjer nødvendige korrigerande tiltak når det blir meldt om feil, manglar eller uønskte hendingar
• leiinga har oversikt over område i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, handsaming av avvik og at det vert arbeid systematisk med kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Kommunane Sogndal, Leikanger og Balestrand vart frå 01.01.2020 slegne saman til Sogndal kommune. Den nye kommunen har om lag 11 900 innbyggarar. Kommunalsjef helse og omsorg er sektorleiar med overordna administrativt ansvar for kommunens helse- og omsorgssektor, og ein av fire kommunalsjefar i rådmannens leiargruppe. Sektoren er organisert i sju tenesteeiningar leia av kvar sin tenesteleiar med administrativt- og fagleg ansvar for tenesteproduksjonen. Heimetenester i Sogndal er eiga tenesteeining. Eininga er delt i to geografiske soner leia av kvar sin avdelingsleiar. Fjøra er ei av sonene. Heimetenester Leikanger ligg under ei anna tenesteeining som også omfattar heimetenester Balestrand og institusjonar i Leikanger og Balestrand. Heimetenester Leikanger har eigen avdelingsleiar. Avdelingsleiarane har det daglege ansvaret for verksemda, også for heimehjelp som er del av heimetenestene. Det er utarbeidd stillingsomtaler for stillingane i heimetenester Leikanger.

Helse- og omsorgssektoren har om lag 420 årsverk, og har eit innsparingskrav på 10,1 millionar kroner dette året. Det har vore stor utskifting på leiarnivå i Sogndal kommune dei siste åra. Leiinga opplyste at bemanninga i heimetenestene i sone Fjøra og Leikanger har vore relativ stabil, at det er god kompetanse og god sjukepleiedekking i begge avdelingar. 

Den nye kommunen arbeider med samordning av tenestetilbodet for å sikre likeverdige tenester. Kommunen har oppretta eit eige vedtakskontor for tildeling og koordinering av tenester som ei  fellesteneste lagt direkte under sektorleiar. Eit anna satsingsområde er utvikling av ein kompetansestrategi for å rekruttere og behalde nøkkelpersonell.

Kommunen har starta arbeidet med oppbygging av eit felles elektronisk internkontroll- og kvalitetssystem TQM, som mellom anna inneheld modul for avvikshandsaming, risikostyring og rutinebibliotek. Overordna struktur er på plass, og sektorane er i gang med å legge inn eigne rutinar. Vi fekk opplyst at arbeidet på einingsnivå har stoppa opp siste året. Kommunen brukar Gerica som elektronisk journalsystem. Helsepersonellet i heimetenestene brukar Life Mobil Pleie i det daglege arbeidet.

Dei tidlegare kommunane har delavtale med helseføretak om utskriving og innlegging av pasientar. Det vert nytta elektronisk meldingsutveksling mellom kommune, helseføretak, legevakt og fastlegar. Kommunen har eiga legevaktordning og deltek i regionalt samarbeid om legevaktsformidling. 

Legemiddel vert administrert med multidose i heimetenesta Sogndal sone Fjøra og med dosett i heimetenesta Leikanger. Kommunen har tilbod om- og det vert gjort vedtak om matombringing.

Identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring

Kommunen har utarbeidd to skriftlege prosedyrar for identifisering og oppfølging av ernærings-messig risiko og underernæring. I følgje prosedyren som gjeld for sone Fjøra (Førebygging og behandling av brukarar i ernæringsmessig risiko) skal alle brukarar som heimetenesta yter daglege tenester til, følgjast opp og særleg dei som er i ernæringsmessig risiko. Brukarar som kun får praktisk bistand vert ikkje følgt opp. På nye brukarar skal det så raskt som mogleg takast vekt og høgde. Resultata skal dokumenterast i Gerica under labsvar/ helsekort. Primærkontakt har ansvaret for å ta vekt, høgde og ernæringsscreening. MNA- skjema skal brukast ved screening. Hyppigheit av screeninga skal individuelt tilpassast den enkelte brukar.

Heimetenester Leikanger sin prosedyre Førebygging og behandling av underernæring viser til Nasjonale retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring. Avdelingsleiar/ einingsleiar og alle tilsette har ansvar for gjennomføringa av prosedyren. MNA-skjema skal brukast ved screening. Så tidleg som mogleg skal det takast vekt og høgde og fyllast ut MNA skjema. Prosedyren gjeld ikkje for brukarar som kun får praktisk bistand. For desse skal opplysningar om vekt og høgde verte henta frå lege. Heimehjelp har ansvar for å rapportere til personell i heimetenesta og dokumentere i journal. Vekt, høgde, BMI og resultat av MNA skal førast i Gerica. Vekt vert dokumentert på helsekort i Mobil pleie. Ved stabil vekt skal det takast ny vektkontroll etter tre månader, oftare dersom mistanke om endringar i ernæringsstatus. Vektkontroll skal førast på tiltaksplan i Gerica, og tiltaket kjem opp på arbeidslista.

Gjennom intervjua gjekk det fram at ikkje alle tilsette var kjende med dei skriftlege rutinane for ernæringsarbeidet. Dei intervjua opplyste at alle pleiarane både i sone Fjøra og Leikanger hadde eit ansvar for vektkontroll av brukarar på si arbeidsliste. Vektkontroll kjem opp på tiltaksplanen og på arbeidslista til den enkelte. MNA- screening vart utført av alle som hadde oppgåva på si arbeidsliste.

Vi fekk opplyst at sone Fjøras ordning med primærkontakt ikkje fungerer. I sone Fjøra vart det teke vektkontroll, som var individuelt tilpassa. Det vart ikkje alltid teke vektkontroll slik som planlagt. Dei tilsette var kjende med at MNA-skjema skal takast i bruk, men brukarane har ikkje vorte kartlagt med bruk av MNA-skjema. I heimetenester Leikanger har ein av helsefagarbeidarane spesielt ansvar for å føre vektkontroll på tiltaksplan, følgje med på vektmålingane og kontrollere at ny vektkontroll vart ført på tiltaksplan og arbeidslista.

Det vert nytta vekt frå kontoret eller brukar si eiga vekt. Vekt vert dokumentert i Mobil pleie under «helsekort» eller i Gerica under «labsvar».  Dersom brukar ikkje ønskjer vektkontroll, vert opplysningane om dette dokumentert i journal. 

Vi fekk opplyst at i begge avdelingane har alle pleiarane ansvar for å observere brukarane, rapportere og dokumentere observasjonar knytt til ernæring. Problemstillingar knytt til ernæring vert drøfta i rapport, og personellet på vakt tek i fellesskap stilling til eventuell ny vektkontroll og vidare oppfølging/tiltak. 

Gjennom intervju gjekk det fram at tenestemottakarar som kun får praktisk bistand ikkje vert kartlagt med tanke på ernæringsmessig risiko. I Leikanger deltek heimehjelparane på dagleg rapport, og rapporterer sine observerer om ernæringsmessige utfordringar hjå brukarane til avdelingsleiar. Dei utfører også oppgåver som gjeld oppfølging av brukaranes ernæringssituasjon. Heimehjelp i sone Fjøra utfører ikkje oppgåver knytt til mat og ernæring, og deltek ikkje i felles rapportar med heimesjukepleien. Dei følgjer likevel med, og gjev tilbakemelding til eigen gruppeleiar eller avdelingsleiar om eigne observasjonar.

Journalgjennomgangen viste at det var teke vektkontroll ein eller fleire gonger med varierande intervall på 17 av 19 tenestemottakarar i heimetenester Leikanger. Nokre hadde fått målt vekta si kvar månad, nokre fire gonger i året. I sone Fjøra hadde 17 av 19 tenestemottakarar fått målt vekta si ein eller fleire gonger med ulikt intervall, mange med 2-3 månader intervall. Det var utført MNA- screening på 16 av 19 tenestemottakarar i Leikanger, og 1 av 19 tenestemottakarar i sone Fjøra. Det var rekna ut BMI i 25 av dei 38 journalane vi gjekk gjennom. Det var ikkje alltid samsvar mellom Iplos- registreringa og opplysningar i journal om kartlegging av ernæringsstatus.

Av 40 spurde, svara 12 tenestemottakarar på Statsforvaltarens kartlegging i forkant av tilsynet. Seks av desse svara at dei fekk hjelp til ernæring, og at dei var delvis nøgd eller svært nøgd med hjelpa dei fekk. Seks brukarar svara at dei hadde fått hjelp til å måle vekta si.

Oppfølging av tenestemottakarar for å førebyggje og behandle underernæring

I følgje heimetenester Sogndal sone Fjøra sin ernæringsprosedyre har alt personale ansvar for å observere og følgje opp dei tiltaka som er iverksette hjå den enkelte brukar og som er ført på tiltaksplanen i Gerica.

I prosedyren som gjeld for heimetenester Leikanger har alle tilsette ansvar for å observere brukar og gjere vurderingar med tanke på kva tiltak som skal setjast i verk til den enkelte, eventuelt i samråd med fastlege. Ved vektnedgang eller endringar i ernæringsstatus skal det takast kontakt med fastlege via PLO-melding. Lege vurderer behov for utgreiing. Før tilrettelagd ernæringsplan vert utarbeidd skal mellom anna ernæringsstatus vurderast. 

Kommunen har skriftleg prosedyre/oppskrift for korleis ein kan opprette ernæringsplan i Gerica.

Vi fekk opplyst at alle tilsette rapporterer om observasjonar og er involvert i diskusjonar om tiltak som skal iverksettast. Sjukepleiar kontaktar fastlege med PLO-melding dersom det er behov for å involvere lege. Avdelingsleiar eller sjukepleiar fører tiltak i tiltaksplan i journal. Det vert ikkje utarbeidd individuell ernæringsplan. Eventuelle vurderingar som ligg til grunn for tiltaka vert ikkje dokumentert. Vi fekk opplyst at heimetenesta Leikanger samarbeider med lege om tiltak.

Dei intervjua opplyste at personalet rådfører seg med pasient og eventuelt pårørande om tiltak.

Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje er praksis med systematisk evaluering av tiltaka. Vi fekk opplyst at igangsette tiltak vart fortløpande evaluert under dagleg rapport. Dette vert oftast gjort munnleg og evalueringa vert ikkje alltid dokumentert i journal. Alle på vakt har ansvar for evaluering av igangsette tiltak. 

Journalgjennomgangen viste at i ein av 38 journalar var det utarbeidd ein ernæringsplan. Journalgjennomgangen viste at tiltak vert dokumentert under tiltaksplan i Gerica. For brukarar som er i risiko eller er underernærte der det mellom anna ikkje utrekna energibehov og væskebehov, energi- og væskeinntak. Nokre av journalane inneheld mål for ernæringsbehandlinga. Utførte tiltak vert dokumentert i fortløpande journal. Vi såg ikkje spor av tidspunkt for evaluering eller evalueringar av tiltak.

Vi fekk opplyst at dei tilsette ikkje har fått opplæring om tema ernæring, eller opplæring om verktøy som skal brukast i kartleggingsarbeidet. Vi fekk opplyst at det ikkje er system for strukturert opplæring av personell i heimetenester Leikanger, og det er ikkje utarbeidd årshjul/plan for opplæring. Ernæring har ikkje vore tema i opplæringsprogram for nytilsette.

Dei intervjua fortalde at det ikkje har vore gjennomført systematisk opplæring / internundervisning i sone Fjøra. Tilsette i sone Fjøra kjenner til veglederen.no. Nytilsett fagsjukepleiar har utarbeidd plan for internundervisning dei neste månadene der ernæring er eit av tema. Det gjekk også fram at i sone Fjøra kan tilsette føre ønske om tema på eiga liste på vaktrommet.

Leiarane hadde oppmoda alle tilsette om å ta kurs, til dømes om ernæring, på veilederen.no, mellom anna om ernæring. Det var ikkje utarbeidd plan for denne opplæringa, og det var uklart om leiarane hadde oversikt over kven som hadde gjennomført slik opplæring. Det gjekk fram at leiarane hadde høve til å ta ut lister for å få oversikt, og at tenesteleiar Leikanger hadde teke ut slik oversikt på veilederen.no.

Vi fekk opplyst at det ikkje vert meldt avvik som gjeld tema ernæring og ernæringssituasjonen til brukarane. Dei tilsette var kjende med at avvik skulle meldast i styringssystemet TQM. Det gjekk fram at det var ei underrapportering på avvik, og at tilsette opplevde at dei ikkje fekk tilbakemelding på dei avvika som vart melde. Dei tilsette opplevde at det var vanskeleg og tungvint å melde avvik i TQM. Det var ikkje alle av dei intervjua som hadde fått opplæring om korleis avvik skulle meldast i TQM. Vi fekk opplyst at sone Fjøra har ei notisbok der dei fører inn avvik for seinare registrering i TQM. Dei tilsette har teke initiativ til denne ordninga. 

I intervjua gjekk det fram at oversikt over avvik ikkje vert etterspurt eller er fast tema på ulike møte mellom sektorleiar, tenesteleiarar og avdelingsleiarar. Leiarane rapporterer jamleg mellom anna på økonomi. Vi fekk opplyst at tenesteleiar tek opp avvik i møte med verneombod og tillitsvalde (trepartsamarbeid). Tenesteleiar kan også ta opp melde avvik i avdelingsmøte.   

Vi fekk opplyst at det ikkje er gjennomført brukarkartleggingar i tenesta. Det er ikkje gjennomført systematisk risikokartlegging, evaluering eller systematisk gjennomgang av verksemda på avdelingsnivå, tenestenivå eller sektornivå.

Oppdatert oversikt over tenestemottakaranes legemiddelbruk

Dei tidlegare kommunane har samarbeidsavtaler med Helse Førde HF om innlegging og utskriving av pasientar som mellom anna omfattar elektronisk meldingsutveksling av legemiddelopplysningar.  

Sogndal kommune har utarbeidd rutinehandbok som gjeld utveksling av elektroniske meldingar i Gerica ved samhandling om innlagte pasientar i Helse Førde HF og mellom heimetenesta og legekontora.  

Kommunen har avtale med fastlegane i Sogndal kommune som mellom anna omfattar at kommunen er ansvarleg for å halde fastlegane orienterte om tilhøve i den kommunale helse- og omsorgstenesta som kan ha betydning for legens verksemd.

Vi fekk opplyst at kommunen har avtale med Apotek 1 om tilsynsfarmasøyt som gjeld ut året. Kommunen arbeider med ny rammeavtale for innkjøp av legemiddel, multidose og eventuelt farmasøytisk tilsyn. Vi fekk opplyst at kommuneoverlegen er medisinsk fagleg rådgjevar.

Heimetenester Sogndal sone Fjøra og heimetenester Leikanger har utarbeidd kvar sine skriftlege prosedyrar for legemiddelhandteringa. I følgje Leikanger sine prosedyrar har verksemdleiar overordna ansvar for legemiddelhandteringa. I følgje prosedyren Ansvarsforhold vedrørende legemiddelhandtering, er tenesteleiar i pleie og omsorg verksemdleiar etter forskrifta. Tilsynsfarmasøyt frå Apotek 1 er fagleg rådgjevar. Fastlegen har det medisinsk faglege ansvaret for legemiddelbehandlinga.  

Skriftleg prosedyre Medisinliste i heimetenesta i Sogndal kommune gjeld for heimetenesta i Sogndal, Leikanger og Balestrand. Tenesteleiar har overordna ansvar for at prosedyren vert følgd, og avdelingssjukepleiar er ansvarleg for internkontrollen. I følgje prosedyren skal det til ei kvar tid vere oppdaterte medisinlister på Gerica, samt heime hjå pasienten og på medisinrommet. Etter at heimetenesta har motteke oppdatert liste frå lege, skal sjukepleiar så fort som mogleg sørge for at legemiddellista vert lagt inn på Gerica. Det skal utførast dobbelkontroll av sjukepleiar. Ved endringar skal medisinlista på Gerica, på medisinrommet og heime hjå pasienten oppdaterast. 

Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje er ei eintydig og felles forståing for kven som er verksemdleiar og kven som er medisinsk fagleg rådgjevar etter forskrifta.

Vi fekk opplyst at i heimetenester Leikanger oppdaterer sjukepleiar på vakt endringar i legemiddellista i Gerica, etter at dei har motteke legemiddelliste (papir) frå fastlege. Det vert utført dobbelkontroll av anna sjukepleiar. Det er legens liste som vert brukt ved tillaging av dosettar. Brukar får kopi av denne lista. Når andre legar (legevakt og sjukehus) har gjort endringar i legemiddelbehandlinga, vert endringane ikkje registrert i Gerica før heimetenesta har fått oppdatert legemiddelliste frå fastlege. Heimetenesta i Leikanger har tett samarbeid med fastlegane og etterspør oppdatert liste ved behov. Fastlegen/legekontoret vert fysisk kontakta dersom dei ikkje har motteke oppdatert legemiddelliste.

Dei intervjua opplyste at ved innlegging i sjukehus eller andre institusjonar er det legemiddellista i Gerica som vert oversendt i elektronisk melding.

Vi fekk opplyst at i heimetenester Sogndal sone Fjøra vert legemiddelliste i Gerica oppdatert ved mottak av PLO-meldingar frå fastlege, legevakt og sjukehus (epikrise). Ein sjukepleiar endrar, og ein annan sjukepleiar kontrollerer endringane. Det vert teke ny utskrift av legemiddellista i Gerica til perm på medisinrom og ein kopi som skal ligge hjå brukar. Den oppdaterte lista i permen på medisinrommet vert brukt ved tillaging av legemiddel.

Det gjekk også fram at det i sone Fjøra ikkje er innarbeidd praksis å kommunisere med fastlege dersom andre legar (sjukehus eller legevakt) har gjort endringar i legemiddelbehandlinga. Dersom sjukepleiar har spørsmål om endringar i legemiddelbehandlinga som er gjort av sjukehus, eller dersom noko er uklart, tek sjukepleiar direkte kontakt med sjukehuset. Ved endringar som krev oppdatering av multidose vert det sendt PLO-melding til fastlege. Legemiddellista i Gerica vert nytta i PLO-melding ved innlegging i sjukehus.

Dette samsvara med funna vi gjorde i journalgjennomgangen.

Samarbeid med og informasjon til fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruk (samstemming av legemiddelliste)

I følgje prosedyre Legemiddelforskriving og seponering. Dokumentasjon av legemiddelordinasjon som gjeld for heimetenesta i Leikanger, har fastlege ansvar for forskriving av legemiddel og for at heimetenesta har ei oppdatert legemiddelliste. I følgje prosedyre Innskriving/utskriving, opptak og overføring av pasientens legemiddelanamnese/ legemiddelgjennomgang vert alle tenestemottakarar i heimetenesta i Leikanger vurdert for legemiddelgjennomgang to gonger i året.

Vi fekk opplyst at sjukepleiar i Leikanger har møte med fastlege to gonger i året for å samstemme legemiddellista. I desse møta vert siste legemiddelliste heimetenesta har motteke frå fastlege samstemt med fastlegens eiga liste. Legemiddellista i Gerica vert ikkje kontrollert i desse møta.

Kven som er ansvarleg for pasientens legemiddelbehandling går ikkje fram av dei skriftlege prosedyrane som gjeld for legemiddelhandteringa i sone Fjøra. Vi fekk opplyst at sone Fjøra ikkje har jamleg samarbeid eller møte med fastlegane om samstemming av legemiddellistene. Samarbeidet om legemiddellistene skjer ved fortløpande elektronisk meldingsutveksling.

Gjennom intervju gjekk det fram at i heimetenester sone Fjøra og Leikanger vert det sendt PLO-melding til spesialisthelsetenesta med legemiddelopplysningar ved innlegging i sjukehus. Det kom også fram at det ved fleire høve har vore feil i legemiddellister i epikriser frå sjukehus, og at ein ved mistanke om feil avklarer anten med sjukehus eller fastlege kva som er korrekt liste.

Journalgjennomgangen viste at det vart nytta PLO-meldingar som inneheld legemiddelopplysningar i meldingsutvekslinga med Helse Førde HF. 

Vi fekk opplyst at skriftlege prosedyrar for legemiddelhandteringa skal finnast i TQM. Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle tilsette med ansvar og oppgåver knytt til legemiddelhandteringa i sone Fjøra er kjend med dei skriftlege prosedyrane. Det er også utarbeidd oppslag på medisinrommet med skriftlege rutinar som ikkje er godkjende av leiar eller del av styringssystemet. 

Heimetenester Leikanger har skriftleg prosedyre for melding av avvik knytt til legemiddelhandteringa. I følgje prosedyren skal legemiddelavvik meldast i TQM.

Dei intervjua i begge avdelingar opplyste at avvik som gjeld legemiddelhandteringa skal meldast i avviksystemet i TQM, men at det ikkje alltid vert meldt slike avvik. I sone Fjøra vert nokre avvik knytt til legemiddelbehandlinga ført opp i eiga bok som deretter skal registrerast i TQM. Tilsette opplever at det ikkje vert gjeve tilbakemelding på avvika som vert melde, eller at det vert sett i verk tiltak for å rette opp.

Tilsendt oversikt over avvik viste at 10 av 17 melde avvik i sone Fjøra i 2021 galdt legemiddelhandtering.

Vi fekk opplyst at det ikkje er gjennomført risikovurdering av legemiddelhandteringa i sone Fjøra. Heimetenester Leikanger har ikkje gjennomført risikovurdering siste året. Leiinga opplyste at tilsynsfarmasøyt ikkje har gjennomført revisjon av legemiddelrutinar slik som planlagt i heimetenesta i Leikanger siste året, og at dette skuldast pandemisituasjonen. Slik revisjon er heller ikkje gjennomført i sone Fjøra. Det er ikkje gjennomført systematisk evaluering og gjennomgang av legemiddelhandteringa i einingane.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgstenestelovgjevinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre forsvarlege helse- og omsorgstenester. Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på om tenestene er forsvarlege og i tråd med helselovgjevinga, og om styringssystemet er eigna til å ivareta dette. Det er eit leiaransvar å sørge for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt.

Sogndal kommune v/ kommunalsjef Helse og omsorg styrer dei heimebaserte tenestene i linje gjennom tenesteleiarar og avdelingsleiarar. Tilsynet har avdekka manglar ved styringa. Manglane gjev etter vår vurdering risiko for at det kan oppstå svikt i legemiddelhandteringa og i kommunens arbeid med identifisering og oppfølging av tenestemottakarar med ernæringsutfordringar.

Kommunens tiltak for å førebygge og behandle underernæring

Dei to einingane som tilsynet vurderte har ulike skriftlege retningslinjer og ulik praksis for ernæringsarbeidet. Ernæringsarbeidet er ikkje i tråd med nasjonale retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring. Rutinar og praksis i sone Fjøra avvik i så stor grad frå dei nasjonale retningslinjene og fagleg norm når det gjeld identifisering av personar i ernæringsmessig risiko og undernærte at vi meiner det er uforsvarleg verksemd. Vi meiner at begge einingane sitt arbeid med oppfølging av personar i risiko og underernærte er uforsvarleg verksemd.

Vi vurderer at mangel på felles rutinar og felles praksis for ernæringsarbeidet, mangel på systematisk opplæring- og oppfølging av personellet om ernæringsarbeidet, manglande praksis med å melde avvik som handlar om ernæring, manglande bruk av avvik i styringa, samt manglande risikovurdering- og evaluering av ernæringsarbeidet medfører risiko for svikt. Mangel på stillingsomtaler/ funksjonsskildringar og ei primærkontaktordning som ikkje fungerer bidreg til utydeleg ansvarsavklaring. Dette i tillegg til ein praksis der alle pleiarar har ansvar for oppfølginga av brukaranes ernæringssituasjon, gjer tenesta meir sårbar og aukar risikoen. Stor utskifting i leiargruppa aukar denne risikoen ytterlegare.

Når tenestemottakaranes ernæringsstatus ikkje vert kartlagt på ein systematisk måte, og når brukarar som kun får praktisk bistand ikkje vert kartlagt i det heile, så medfører dette fare for at tenestemottakarar i risikogruppa ikkje vert identifiserte og fanga opp tidleg nok. Målretta oppfølging og tilpassa tiltak kan i slike tilfelle kome for seint i gang.

Manglande systematisk oppfølging av brukarar i ernæringsmessig risiko eller underernærte og lite systematisk evaluering av igangsette tiltak aukar risikoen for at endringar i ernæringsstatus og behovet for endra hjelpetiltak ikkje vert fanga opp. Når oppfølginga av brukarar i ernæringsmessig  risiko eller underernærte ikkje vert gjort på ein systematisk måte kan det også føre til at endringar i helsetilstanden ikkje vert fanga opp tidsnok og at tenestemottakaren ikkje får forsvarleg hjelp til rett tid.

Kommunens tiltak for å sikre oppdatert oversikt over brukaranes legemiddelbruk og samarbeid med fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruken

Kommunen har skriftlege prosedyrar for legemiddelhandteringa. Kommunen har også retningslinjer om bruk av elektronisk meldingsutveksling om mellom anna legemiddelopplysningar. Vi meiner at mangel på felles skriftlege prosedyrar for legemiddelhandteringa i heimetenestene, uklar og ulik ansvarsfordeling når det gjeld legemiddelhandteringa og ulik praksis i avdelingane gjer legemiddelhandteringa sårbar og aukar risikoen for svikt.

Statsforvaltaren vurderer at arbeidet med fortløpande oppdatering av legemiddellister i journal i det vesentlege vert utført i samsvar med eigne prosedyrar og av personell med nødvendig kompetanse.

Fastlegen er ansvarleg for pasientens legemiddelbehandling. Bruk av legemiddellister som ikkje alltid er godkjent og kvalitetsjekka av fastlege gjev auka risiko for at pasienten kan få feil legemiddelbehandling. Tiltak som sjukepleiars dobbeltkontroll, høve til å ta kontakt med fastlege via elektroniske meldingar og bruk av multidose reduserer risikoen noko. Få møtepunkt med fastlegane om mellom anna gjennomgang av pasientens legemiddelbruk og ingen praksis med jamleg kontroll og samstemming av legemiddellister aukar risikoen for feil i legemiddelbehandlinga av pasientane i heimetenester Sogndal sone Fjøra.

Vi vurderer at informasjon til fastlegane om legemiddelopplysningar (samstemming av legemiddellister) vert utført i samsvar med eigne prosedyrar i heimetenester Leikanger. Bruk av legemiddelliste i Gerica som ikkje er kontrollert og samstemt i dei jamlege møta med fastlegane, kan innebere risiko for at det vert sendt feil legemiddelopplysningar ved innlegging i sjukehus. Denne risikoen vert redusert noko med bruk av dobbelkontroll ved føring av endringar i lista. 

Bruk av ikkje godkjende prosedyrar, underrapportering- og manglande bruk av avvik i styringa, mangel på systematiske risikovurderingar, evaluering og gjennomgang av legemiddelhandteringa og eigne prosedyrar gjer legemiddelhandteringa sårbar og aukar risikoen for svikt. Vi meiner at kommunens styring ikkje er tilstrekkeleg for å sikre nødvendig informasjon til og samarbeid med fastlegane om samstemming av pasientanes legemiddellister.

5. Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Statsforvaltaren peiker på følgjande:

• Kommunen sikrar ikkje at tenestemottakarane i heimetenester Sogndal sone Fjøra vert identifisert for ernæringsmessig risiko og underernæring på ein systematisk måte. Kommunen sikrar heller ikkje at tenestemottakarane i sone Fjøra og Leikanger som er i ernæringsmessig risiko eller underernærte vert følgt opp på ein systematisk måte.

Dette er brot på:
Helse og omsorgstenestelova § 4-1 jf. § 4-2
Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omosrgstenesta §§ 6-9 jf. § 5
Kvalitetsforskrifta § 3

• Kommunen sikrar ikkje at heimetenester Sogndal sone Fjøra sitt samarbeid med fastlegane om endringar i pasientanes legemiddelbruk og samstemming av legemiddellister vert utført på ein systematisk måte.

Dette er brot på:
Helse- og omsorgstenestelova §§ 3-4, 4-1, jf. § 4-2
Legemiddelhandteringsforskrifta §§ 4 og 5
Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omosrgstenesta § 6-9, jf. § 5

Svikt i styringa fører til manglar ved verksemdas ernæringsarbeid og legemiddelhandtering. Manglande systematisk ernæringsarbeid kan føre til at tenestemottakarar med ernæringsproblem ikkje vert fanga opp, og får nødvendig undersøking, behandling og oppfølging til rett tid. Svikt i styringa av legemiddelhandteringa aukar faren for at tenestemottakarane får feil legemiddelbehandling.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar kommunen skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Vi legg til grunn at kommunen ikke har kommentarar/ innvendingar til faktagrunnlaget i rapporten.

Statsforvaltaren ber kommunen gjere ei vurdering av kva forhold som medverkar til lovbrota, og innan 15.01.2022 utarbeide og sende oss ein framdriftsplan for arbeidet med å rette opp lovbrota.

Denne planen bør innehalde følgjande:

• mål for forbetringsarbeidet
• kva tiltak som vil verte gjennomført
• korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere at tiltaka vert sett i verk
• korleis leiinga vil gjennomgå og evaluere om tiltaka fungerer som planlagt etter at dei har fungert ei tid
• kommunens eigne fristar for dei ulike aktivitetane for å sikre framdrift i arbeidet

Statsforvaltaren vil følgje opp forbetringsarbeidet i dialog med kommunen til lovbrota er retta opp. Vi ventar at lovbrota er retta opp innan 01.08.2022.

Med helsing

Linda Svori
ass. fylkeslege/seksjonsleiar

Anne Eli Wangen
seniorrådgjevar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 16.06.2021.

Opplysningar vi hadde bedd om vart motteke 14.07.2021, 16.08.2021 og 08.10.2021.

I forkant av tilsynsbesøket vart det gjennomført ei brukarkartlegging. Vi sende ut eit enkelt spørjeskjema til 40 tenestemottakarar i målgruppa for tilsynet. Vi mottok 12 svar.

Under tilsynsbesøket 07.10.2021 var vi på synfaring på heimetenesta Sogndal sitt medisinrom. Vi såg mellom anna gjennom perm med brukaranes legemiddellister og oppslag om medikamentlister på kjøleskapet. På vaktrommet såg vi også på perm med prosedyrar, oppslag om internundervisning, bok med informasjon om oppfølging av brukarane (svarteboka) og notisbok med avviksmeldingar.  

Tilsynet vart gjennomført ved heimetenestene i Sogndal sine lokaler ved Sogndal omsorgssenter. Vi innleia med eit kort informasjonsmøte 07.10.2021. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 08.10.2021.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for Sogndal kommune
• Årsrapport 2020
• Oppdragsbrev 2021
• Reglement om administrativ delegering Kommunedirektøren si delegering til kommunalsjefar
• Verksemdsplan 2021 for Helse og omsorg i Sogndal kommune
• Revidert delavtale mellom nye Sogndal kommune og Helse Førde HF- Retningslinjer for å sikre heilskaplege og samanhengande helse- og omsorgstenester til pasientar med behov for koordinerte tenester-oktober 2019
• Delavtale mellom Leikanger kommune og Helse Førde HF- Tilvising og innlegging i sjukehus. Utskriving frå sjukehus. Signert 19.09.2019.
• Individuell avtale for fastlegeordninga i Sogndal kommune 01.09.2021
• Plan for legetenesta i Sogndal kommune (rapport) 26.03.2019
• Stillingsforklaring for leiarar i pleie og omsorg i Leikanger godkjend 18.06.2014:
  • Tenesteleiar for pleie og omsorg
  • Avdelingssjukepleiar
• Stillingsforklaring for fagutviklingssjukepleiar i pleie og omsorg Leikanger, godkjend 23.01.2019
• Stillingsforklaring for hjelpepleiar/omsorgsarbeidar i pleie og omsorg, Leikanger, godkjend 07.07.2016
• Stillingsforklaring for pleieassistent i pleie og omsorg, Leikanger, godkjend 07.03.2016
• Stillingsforklaring for sjukepleiar i pleie og omsorg, Leikanger godkjend 07.04.2016
• Stillingsforklaring for vernepleiar i pleie og omsorg, Leikanger, 07.04.2016
• Retningslinjer: Opplæringsplan legemiddelhåndtering, Leikanger, siste revisjon 10.07.2018
• Retningslinjer: Opplæringsprogram for nye tilsette ved heimetenesta i Leikanger 2020, sist godkjend 03.06.2020
• Prosedyre: Forebygging og behandling av underernæring hjå heimebuande, heimetenester Leikanger, godkjend 15.07.21
• Prosedyre: Tilbereding av mat og servering av mat i pasienten sin heim, heimetenester Leikanger, godkjend 15.07.21
• Prosedyre: Dokumentasjon vedr. legemiddelbehandling, heimetenester Leikanger, godkjent 15.07.2021
• Prosedyre: Gjere i stand og kontroll av legemiddel. Utlevering av legemiddel, heimetenester Leikanger 15.07.21
• Prosedyre: Innskriving, opptak av pasientens legemiddelanamnese/ legemiddelgjennomgang, heimetenester Leikanger, godkjend 15.07.2021
• Prosedyre: Legemiddelforskriving og seponering. Dokumentasjon av legemiddelordinasjon, heimetenester Leikanger godkjend 15.07.2021
• Prosedyre: Overføring av ansvar for legemiddelhandtering frå brukar/brukars lege til heimetenestene, heimetenester Leikanger, godkjend 15.07.2021
• Kopi av samtykkeskjema, legemiddelhandtering
• Prosedyre: Ansvarsforhold vedrørande legemiddelhandtering i pleie og omsorg, heimetenester Leikanger, godkjend 15.07.2021
• Prosedyre: Registrering og sakshandsaming av feil (legemiddelhandtering), heimetenester Leikanger, godkjend 15.07.2021
• Prosedyre: ROS-analyse legemiddelhandtering, heimetenester Leikanger, godkjend 15.07.2021
• Prosedyre: Nye medarbeidarar i heimesjukepleien Sogndal kommune, godkjend 18.02.2015
• Sjekkliste ved opplæring på nattevakter i heimesjukepleien, sone Fjøra, godkjend 20.04.2021
• Rettleiing: Opplæringspakke e-læring «Tildeling av tenester» Sogndal kommune, godkjend 30.03.21
• Prosedyre: Medisinliste i heimetenesta, Sogndal kommune, ikkje godkjend
• Sjekkliste medisinrom
• Prosedyre: Gerica, utskrift medisinliste, Sogndal kommune, ikkje godkjend dato
• Oppbevaring av legemiddel i heimesjukepleien, sone Fjøra, godkjend 01.03.2021
• Informasjon til brukar og pårørande ved overgang til multidose, 26.01.2021 sone Fjøra
• Prosedyre: Utdeling av multidose, Heimetenester sone Fjøra, godkjend 08.03.2021
• Prosedyre: Forebygging og behandling av brukarar i ernæringsmessig risiko, heimetenester sone Fjøra, godkjend 18.02.2021
• Prosedyre: Gerica, Opprette ernæringsskjema, Sogndal kommune, godkjend 02.07.2021
• Kopi av MNA - skjema
• Kopi av skjema: Gerica, Dokumentasjonsark for skriftleg dokumentasjon, ikkje godkjend dato
• Prosedyre: Gerica. Meldingstypar mellom heimetenesta og fastlegen-legekontor, Sogndal kommune, ikkje godkjend dato
• Rutinehåndbok: Gerica. Samhandling innlagte pasienter Helse Førde, Sogndal kommune, godkjend 19.02.21.
• Rettleiing: Gerica Opprette journalnotat for heimehjelparar, Sogndal kommune, ikkje godkjend dato
• Handbok: Tildeling av tenester PLO Sogndal kommune, oppdatert 19.01.2021
• Kartleggingsverktøy for omsorgstenester, Sogndal kommune, sist endra 05.02.2020
• Kvalitetshandbok for Sogndal kommune, godkjend 14.09.2020
• Prosedyre for å melde avvik i kvalitetsystemet (TQM)
• Prosedyre: Korleis skrive avviksmeldingar, heimetenester Sone Fjøra, godkjend 20.04.21
• Oversikt over melde avvik 2020 og 2021
• Oversikt over tenestemottakarar i målgruppa for tilsynet
• Kopi av ti vedtak om hjelp til ernæring og/eller legemiddelhandtering

Vi har gjort stikkprøvar i 38 journalar i Gerica.

I tabellen under gjev vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå Statsforvaltaren:

• fylkeslege, Ingunn Eriksen, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• rådgiver, Mariken Wedervang, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• fylkeslege, Gudmund Øvsthus, Statsforvaltaren i Vestland, observatør
• seniorrådgjevar, Anne Eli Wangen, Statsforvaltaren i Vestland, revisjonsleiar